Ruoansulatuskanavan monet oireet ja maito

Maitoa pidetään usein vatsaoireiden aiheuttajana. Moni jättääkin maidon pois, kun kokee sen aiheuttavan oireita. Aikaisemmin maidon aiheuttamat ongelmat aikuisilla yhdistettiin lähes yksinomaan laktoosinsiedon heikentymiseen. Suomessa hypolaktasiaa esiintyy noin 17 %:lla väestöstä. Näistä oireilevia henkilöitä eli laktoosi-intolerantikkoja on kuitenkin vähemmän (1). Muualla Euroopassa hypolaktasian esiintyvyys vaihtelee Britannian 5 %:n ja Turkin 71 %:n välillä. Thaimaassa esiintyvyyden on arvioitu olevan maailman suurin, lähes 100 % (1).

Alle 3-vuotiailla lapsilla maitoallergian esiintyvyys on 2-3 % (2,3). Aikuisillakin on havaittu maitoallergiaa (4,5,6,7) ja sen esiintyvyydeksi on arvioitu jopa 3-6 % (8). Aikuisilla ruoka-allergioita pidetään kuitenkin ylipäätään melko harvinaisina; niiden esiintyvyys on luokkaa 1,1-2,4 % (9,10)

Maitoallergisilla lapsipotilailla on havaittu monenlaisia oireita (2,3,11), kuten myös aikuisilla (5,6,7). Iho- ja hengitystieoireet ovat yleisimpiä, kun on kyse IgE-välitteisistä reaktioista, kun taas yksittäiset ruoansulatuskanavan oireet ovat yleisempiä muissa kuin IgE-välitteisissä reaktioissa (12). Ruoansulatuskanavan oireet, turvotus, ilmavaivat, ripuli ja epämääräinen vatsakipu, ovat hyvin samantyyppisiä niin maitoallergiassa kuin laktoosi-intoleranssissakin. On viitteitä siitä, että maito voi aiheuttaa oireita, vaikka suolen laktaasientsyymin aktiivisuus ja laktoosin imeytyminen olisivat normaalit: joissakin tutkimuksissa on havaittu laktoosi-intoleranttien reagoivan niin laktoosia sisältävään kuin laktoosittomaankin maitoon (13,14).

Suomessa homogenoidaan lähes kaikki maito. Homogenoinnissa rasvapalloset pilkotaan, joten homogenoimattomassa maidossa rasvapallot ovat suurempia kuin homogenoidussa (15). Homogenoidun ja homogenoimattoman maidon eroja on tutkittu aikuisilla (15,16) ja maitoallergisilla lapsilla (17), mutta maidon sopivuudessa ei ole havaittu eroja.

Aiempien tutkimusten havainto laktoosi-intoleranttien reagoimisesta laktoosittomaankin maitoon herätti kysymyksen, mitkä maidon muut ominaisuudet aiheuttavat osalle aikuisista oireita. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kyselyn avulla selvittää maidon aiheuttamia oireita aikuisilla ja maidosta oireita saavien henkilöiden maitovalmisteiden käyttöä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimushenkilöt

Kaikki tutkimukseen osallistuvat rekrytoitiin keväällä 2001 samalta alueelta eteläsuomalaisesta maalaiskunnasta. Tutkimushenkilöt ja verrokit valitsi sama terveydenhoitaja: terveydenhoitajan aikaisemmissa tapaamisissa oman kertomuksensa mukaan maidosta oireita saaville ja vastaavasti oman kokemuksensa mukaan oireettomille lähetettiin kutsuja alkamassa olevasta tutkimuksesta yhteensä 75 ja vastauksia saatiin 53.

Yksi tutkittava vetäytyi tutkimuksesta ennen haastattelua, ja yksi jätettiin pois lopullisista analyyseistä vatsan alueen sairauden (syövän) vuoksi. Lopullisissa analyyseissä mukana oli 38 henkilöä, jotka kokivat saavansa maidosta oireita (72 % rekrytoiduista; 14 miestä, 24 naista) ja 13 verrokkia (59 % rekrytoiduista; 2 miestä, 11 naista).

Tutkimuksella oli Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan lupa.

Haastattelu

Tutkimushenkilöt ja verrokit kutsuttiin terveyskeskukseen haastatteluun. Haastattelijoina oli kaksi ravitsemustutkijaa, ja haastattelut tapahtuivat saman sovitun ja ennalta harjoitellun kaavan mukaan. Tutkimushenkilöiden haastattelu kesti 30-45 minuuttia, verrokkien 15-30 minuuttia. Haastattelut toteutettiin tähän tutkimukseen esitestatun lomakkeen avulla siten, että haastattelija kirjasi vastaukset lomakkeelle.

Tutkittavilta kysyttiin lääkärin toteamista allergioista ja atooppisesta taipumuksesta, omista ja lähisukulaisten. Lisäksi kysyttiin, saivatko henkilöt oireita muista ruoka-aineista kuin allergiaa aiheuttavista. Mikäli tutkimushenkilöt saivat oireita maidosta, kysyttiin niistä tarkemmin edelleen: mm. millaisia oireita, ilmenemisajankohta suhteessa ruoan nauttimiseen, kesto, voimakkuus, miten ruoan käsittely vaikuttaa oireiden ilmenemiseen.

Ruoankäytön frekvenssilomake

Haastattelun lisäksi tutkimushenkilöt ja verrokit täyttivät ruoankäytön frekvenssilomakkeen, jonka avulla selvitettiin erilaisten maitovalmisteiden (nestemäiset, hapanmaito, homogenoimattomat, vähälaktoosiset) käyttömääriä päivittäin, viikoittain tai kuukausittain takautuvasti puolen vuoden ajalta. Lomakkeet ja täyttöohjeet annettiin haastattelun yhteydessä, henkilöt täyttivät lomakkeen kotona ja palauttivat postitse. Kolmen viikon jälkeen lähetettiin muistutuskirje ja uusi lomake. Tutkimushenkilöistä frekvenssilomakkeen palautti 34/38 (89 %) ja verrokeista kaikki 13 (100 %). Keskimääräinen päivittäinen maitovalmisteiden käyttö laskettiin Micro Nutrica -ravinnonsaantiohjelmalla.

TULOKSET

Tutkimushenkilöt ja verrokit olivat taustaltaan hyvin samankaltaisia (taulukko 1). Tutkimushenkilöiden keski-ikä oli 43 vuotta (18-65 vuotta) ja verrokkien 44 vuotta (35-52 vuotta). Tutkimushenkilöiden painoindeksin keskiarvo oli 25 kg/m2 ja verrokkien 26 kg/m2. Selvästi oireisia ruoansulatuskanavan sairauksia (mahakatarri, gastriitti tai mahahaava) oli vain yhdellä verrokeista.

Haastattelujen perusteella ruoka-allergioita, muita allergioita ja atopiaa oli varsin paljon sekä maidosta oireita saavilla että oireettomilla (taulukko 2). Sukulaisten ja sisarusten allergioiden ja atopian määrät olivat molemmissa ryhmissä prosentuaalisesti samaa luokkaa.

Mainintoja muista kuin allergiaa aiheuttavista ruoka-aineista oli 35 eri ruoka-aineesta. Maitovalmisteista sai varsinaisessa tutkimusryhmässä oireita 95 % (36/38). Ainoastaan maitovalmisteista oireita saavia oli 24 % (9/38) tutkimushenkilöistä, muut tutkimushenkilöt kokivat maidon lisäksi saavansa oireita yhdestä tai useammasta ruoka-aineesta. Muut haastatteluissa mainitut ruoka-aineet ryhmiteltiin. Maitovalmisteiden lisäksi oireita aiheuttaviksi koettiin seuraavat ruoka-aineryhmät: kasvikset 39 % (15/38), hedelmät ja marjat 26 % (10/38), vehnätuotteet 18 % (7/38), liha ja muut proteiinipitoiset ruoka-aineet 11 % (4/38), ruistuotteet 11 % (4/38) ja sekalaiset ruoka-aineet 50 % (19/38) tutkimushenkilöistä. Sekalaisiin ruoka-aineisiin koottiin yksittäiset mainitut ruoka-aineet, joita olivat paistettu ruoka, kahvi, kalja, erilaiset mausteet, etikka, suklaa, pähkinät, hiiva ja lisäaineet. Haittaavimmaksi ruoka-aineeksi maitovalmisteet nimesi 82 % (31/38) tutkimushenkilöistä. Vertailuryhmästä kukaan ei maininnut saavansa oireita maidosta, ja vain yksi koki ruistuotteet sopimattomiksi. Täysin oireettomia vertailuryhmästä oli 92 % (12/13).

Maidon sopimattomaksi kokeneiden tutkimushenkilöiden maidosta saamat oireet olivat pääasiassa ruoansulatuskanavan oireita. Yleisimmin mainitut oireet olivat ripuli 55 %:lla (21/38) tutkimushenkilöistä, ilmavaivat 50 %:lla (19/38), vatsakipu samoin 50 %:lla (19/38), vatsan turvotus 34 %:lla (13/38) ja pahoinvointi 26 %:lla (10/38). Yleisimmin mainitut oireet oli myös usein mainittu yhdistelmänä: ripuli ja ilmavaivat 29 %:lla (11/38) tutkimushenkilöistä, ripuli ja vatsakipu 29 %:lla (11/38), ripuli ja turvotus 26 %:lla (10/38), ilmavaivat ja turvotus 21 %:lla (8/38) ja ilmavaivat ja vatsakipu samoin 21 %:lla (8/38) tutkimushenkilöistä.

Oireiden ilmaantuminen vaihtelivat verrattain paljon. Oireet alkoivat tunnin kuluessa maitovalmisteen nauttimisesta 47 %:lla (18/38) tutkimushenkilöistä (kuvio 1). Oireet kestivät muutamista minuuteista päiviin (kuvio 2). Kahdella kolmasosalla (25/38) tutkimushenkilöistä oireilu oli alkanut aikuisiässä ja kolmanneksella (13/38) lapsuudessa tai kouluiässä. Puolet (19/38) tutkimushenkilöistä ei ollut havainnut ulkoisia tekijöitä, jotka vaikuttaisivat oireisiin. Sen sijaan 39 % tutkimushenkilöistä (15/38) yhdisti oireiden voimistumisen stressiin.

Viimeksi kuluneen kuukauden aikana vertailuryhmässä täysin oireettomia ruoansulatuskanavan osalta oli 62 % (8/13), mutta tutkimusryhmässä vain 8 % (3/38). Tavallisimmat koetut ruoansulatuskanavan oireet tutkimusryhmässä olivat ilmavaivat, mahakivut, vatsan turvotus ja ripuli. Sen sijaan vertailuryhmässä mainittiin ilmavaivat ja närästys (kuvio 3).

Tutkimusryhmässä kaikki välttivät oireita aiheuttavia maitovalmisteita aina tai lähes aina. Oireita maitovalmisteista viikon sisällä oli kuitenkin kokenut saaneensa 47 % (18/38) tutkimushenkilöistä. Tutkimusryhmästä 63 % (24/38) koki homogenoimattoman maidon vähentävän oireita. Näistä 58 %:lle (14/24) sopivat ainoastaan homogenoimattomat maitovalmisteet ja 42 %:lle (10/24) homogenoimattoman lisäksi myös muut maitovalmisteet kuten hapanmaitotuotteet ja vähälaktoosiset tuotteet. Laktoosirasituskokeessa oli käynyt 26 % (10/38) tutkimusryhmästä. Todettu laktoosi-intoleranssi oli 13 %:lla (5/38). Vähälaktoosiset valmisteet vähensivät oireita 26 %:lla (10/38) tutkimushenkilöllä, näistä neljällä oli aikaisemmin tehdyn laktoosirasituskokeen tuloksen mukaan laktoosi-intoleranssi. Verrokeissa ei ollut yhtään laktoosi-intoleranttia. Maito-oireita vähensivät myös joillakin henkilöillä hapanmaitovalmisteiden käyttö, vähärasvainen maitovalmiste tai keitetty maito.

Tutkimusryhmän henkilöt käyttivät maitovalmisteita keskimäärin 350 g päivässä (taulukko 3). Maidon käyttö erosi tutkimusryhmässä sen mukaan, mitkä maitovalmisteet tutkimushenkilöt kokivat sopiviksi: homogenoimattomia maitovalmisteita käyttivät enemmän ne henkilöt, jotka kokivat yksinomaan homogenoimattomuuden vähentävän maidon aiheuttamia oireita.

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa lähes kaikki tutkimushenkilöt pystyivät käyttämään joitain maitovalmisteita ilman oireita. Tämä havainto sulkee IgE-välitteisen allergian ainoana mahdollisena oireiden aiheuttajana pois. Tutkimushenkilöiden allergiataustaa selvitettiin kyselyssä. Ruoka-aineallergioita oli niin tutkimusryhmässä kuin verrokkiryhmässä enemmän kuin keskimäärin aikuisväestössä (18). Tässä tutkimuksessa tutkittavia pyydettiin kertomaan ainoastaan lääkärin toteamista ruoka- ja muista allergioista. Silti yliraportointia on voinut tapahtua molemmissa ryhmissä. On havaintoja siitä, että henkilön omaa havaintoa ruoka-allergiasta tai intoleranssista ei aina voida altistuskokeella varmentaa (10).

Vain 26 % tutkimushenkilöistä oli käynyt laktoosirasituskokeessa. Kyselyn mukaan ne tutkimushenkilöt, jotka oli diagnosoitu laktoosi-intoleranteiksi, myös hyötyivät vähälaktoosisista maitovalmisteista. Osa niistä, jotka eivät olleet käyneet laktoosirasituksessa, kertoi kuitenkin vähälaktoosisten maitovalmisteiden sopivan laktoosia sisältäviä valmisteita paremmin. Kaikki eivät kuitenkaan olleet kokeilleet vähälaktoosisia maitovalmisteita eivätkä näin ollen pystyneet sanomaan valmisteiden sopivuudesta. Tutkimuksessa ei tehty laktoosirasituskoetta tutkittaville. On siis mahdollista, että osalla henkilöistä on laktoosi-intoleranssi ja oireet johtuvat laktoosista. Toisaalta laktoosi-intoleranssin esiintyminen ei sulje pois mahdollisuutta muusta samanaikaisesta maidon aiheuttamasta yliherkkyydestä.

Maidosta saadut oireet, oireiden ilmaantuminen ja kesto vaihtelivat hyvin paljon. Oireet olivat pääosin ruoansulatuskanavan oireita. Haastateltavilla oireet ilmenivät minuuteista jopa päiviin ja kestivät samoin minuuteista päiviin. Tämä voi kertoa erilaisista reaktiotavoista eri henkilöillä tai erilaisesta oireiden kokemisesta. Kuten lapsilla, myös aikuisilla maitoallergia on varmennettu sokkoaltistuskokeella (6). Näin todennetuissa maitoallergiatapauksissa aikuisilla oireet ovat olleet pääasiassa ruoansulatuskanavan oireita (6). Oireiden on havaittu alkavan muutamista minuuteista pariin tuntiin syömisen jälkeen (5,6,19) ja kestävän 12-36 tuntia (6), joka on melko lähellä tämän tutkimuksen henkilöiden kokemusta oireiden alkamisesta ja kestosta. Lisäksi yksittäisissä tapaus-verrokkitutkimuksissa on aikuisilla havaittu astman ja maitoyliherkkyyden liittyvän toisiinsa (20,21).

Haastattelujen perusteella tutkimushenkilöillä oli ollut runsaasti ruoansulatuskanavan oireita viimeisen kolmen kuukauden aikana. Useat henkilöt myös kertoivat oireiden olevan voimakkaampia vatsan ollessa muutenkin huonossa kunnossa tai he pitivät itseään vatsalla reagoivina. Kyselymme perusteella osa tutkimusryhmästä koki oireiden pahenevan stressin aikana. Myös aikuisten maitoallergiassa potilaat ovat kokeneet psyykkisesti stressaavan ajankohdan ajoittuvan oireiden alkamiseen (5). Aikaisemmin ärtyvän suolen oireyhtymään yhdistettiin psyykkiset tekijät yhtenä pääsyynä. Nykykäsitys ei sulje stressiä pois, mutta oireyhtymä nähdään monien eri tekijöiden summana (22).

Tässä tutkimuksessa oireilevat henkilöt saivat runsaasti oireita myös muista ruoka-aineista. Ero oli selvä verrattuna verrokkeihin, joista vain yksi oli kokenut saavansa oireita ruoka-aineista. Syynä voi jälleen olla erilainen tapa kokea oireita. Enemmistö tutkimushenkilöistä pyrki aina tai lähes aina välttämään maitovalmisteita, joista he kokivat saavansa oireita. Tästä huolimatta lähes puolet tutkimusryhmästä oli saanut oireita maidosta haastattelua edeltävän viikon aikana. Tämä kertoo ehkä siitä, että kaikesta huolimatta ihmiset sietävät oireita, jos he haluavat pitää ruokavalion vaihtelevana tai katsovat täysin maidottoman ruokavalion noudattamisen vaikeaksi.

On havaittu, että aikuisilla maitoallergian diagnoosimäärä pienenee, kun avoimen altistuksen sijaan käytetään sokkoaltistusta (6,23). Tämän tutkimuksen kyselyn perusteella osa tutkimushenkilöistä koki homogenoimattomat maitovalmisteet sopivammiksi kuin homogenoidut. Sokkoaltistus olisi kuitenkin paikallaan homogenoinnin mahdollisesti aiheuttamien oireiden varmistamiseksi. Vähälaktoosisia maitovalmisteita kaikki tutkimushenkilöt eivät olleet edes kokeilleet eivätkä osanneet sanoa niiden sopivuudesta omalla kohdallaan. Kaiken kaikkiaan tutkimushenkilöt käyttivät maitovalmisteita vähemmän kuin keskimäärin Suomessa (24). Verrokkiryhmässä maitovalmisteiden käyttö vastasi nykyisiä kulutuslukuja.

Teoriassa laktoosi voi olla paremmin siedettyä rasvaisen aterian osana kuin vähärasvaisen. On havaittu, että hidastunut mahalaukun tyhjeneminen parantaa laktoosinsietoa (25). Laktoosi-intolerantit sietävät kuitenkin samalla tavoin erittäin runsasrasvaista (rasvaa 8 %) maitoa ja rasvatonta maitoa (26). Homogenoimattoman maidon paremman siedon takana tutkimushenkilöillämme saattaisi olla rasva: ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla ruoansulatauskanavaan annetun rasvainfuusion havaittiin madaltavan kynnystä ensimmäisiin aterianjälkeisiin tuntemuksiin, kuten ilmavaivoihin, epämiellyttävään tunteeseen ja kipuun, kun taas verrokeilla samanlainen rasvainfuusio laski vain kynnystä ilmavaivojen kokemiseen (27). Runsasrasvaisen maidon ja rasvattoman maidon siedossa aikuisilla ei ole havaittu eroja (26). Aikaisemmat tutkimukset eivät ole myöskään vahvistaneet havaintoa homogenoimattoman (Suomessa käytännössä luomumaitovalmisteet) maitovalmisteiden hyödyistä oireiden vähentämiseksi aikuisilla (15) tai lapsilla, joilla on maitoallergia (17). Laktoosirasituskokeiden käytännöt vaihtelevat Suomessa (28). Tämän lisäksi myös sekundaarinen laktoosi-intoleranssi voi yliarvioida laktoosi-intoleranssin määrää Suomessa (25).

Mm. ärtyvän suolen oireyhtymässä ja dyspepsiassa oireet ovat pääasiassa ruoansulatuskanavan oireita. Maidottoman ruokavalion on havaittu auttavan osaa ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista (22). Toisaalta taas ruoka-aineista myös maitovalmisteet on yhdistetty tähän oireyhtymään, sillä eräässä tutkimuksessa kolmasosa potilaista sai oireita maitovalmisteista (29). Oireiden perusteella joillakin tämän tutkimuksen henkilöillä voisi mahdollisesti olla kyse toiminnallisesta vatsavaivasta.

Lähes kaikki tutkimushenkilöt pystyivät käyttämään joitain maitovalmisteita. Tämän kyselytutkimuksen perusteella vaikuttaa siltä, että maidosta oireita saavat ennemminkin vähentävät maitovalmisteiden käyttöä kuin kokeilevat esimerkiksi vähälaktoosisia valmisteita. Osalle maidosta oireita saavista aikuisista homogenoimattomat maitovalmisteet tuntuivat sopivan paremmin kuin homogenoidut. Mekanismi on kuitenkin epäselvä, joten jatkotutkimuksia tarvitaan. Ravitsemuksellisesti on merkittävää, että oireita aiheuttavan maitovalmisteen tilalle löytyy toinen sopiva maitovalmiste, koska esimerkiksi vilja- tai soijapohjaiset juomat eivät vastaa ravintoainesisällöltään maitovalmisteita. Maitovalmisteet ovat suomalaisessa ruokavaliossa merkittäviä kalsiumin, fosforin ja riboflaviinin lähteinä sekä tärkeitä myös muiden B-ryhmän vitamiinien ja kivennäisaineiden saannin kannalta. Turhan maitovalmisteiden rajoittamisen välttämiseksi on tärkeää selvittää oikea diagnoosi.

ENGLISH SUMMARY: GASTROINTESTINAL DISORDER AND MILK CONSUMPTION

Milk might cause various symptoms for adults as well as children: usually these symptoms have been related to lactose intolerance. Cow's milk allergy has been thought to be rare in adults, unlike in children. In children, symptoms are often caused by an IgE mediated milk allergy. However, it has been stated that in some adults causes other than lactose intolerance may be behind the symptoms.

The goal of the study was to characterize the symptoms related to milk consumption and to assess the milk product consumption of subjects who have experienced problems following it. In the group with symptoms following milk consumption, gastrointestinal symptoms were experienced most often. much variation was observed in the time of first occurance and the duration of symptoms. also many different food items in addition to milk were reported as a cause of symptoms. Indeed, in the group that reported having symptoms, the consumption of milk products was less than in the control group. However, almost all subjects with symptoms could use some milk products without symptoms.