Sairaalainfektioiden torjunta Suomen sairaaloissa

Tutkimukset eri maista osoittavat, että sairaalainfektioiden kansanterveydellinen merkitys on erittäin suuri (1,2). Osa infektioista on ehkäistävissä, ja torjuntatyöhön on inhimillisesti ja taloudellisesti kannattavaa panostaa (3,4,5). Suomessa arvioidaan esiintyvän vuosittain 50 000 sairaalainfektiota, ja ne ovat vaikuttamassa 2 000 henkilön kuolemaan (6).

Seuranta on välttämätön osa sairaalainfektioiden torjuntatyötä (7), ja tätä työtä tekevä henkilökunta on avainasemassa ongelman tuomisessa esille. Tietämys tämän henkilökunnan toiminnasta on varsin niukkaa, ja tämä vaikeuttaa toiminnan arviointia ja kehittämistä. Suomen sairaaloiden sairaalainfektioiden torjuntatyöstä vastaavaa henkilökuntaa ja sairaaloiden käyttämiä sairaalainfektioiden seurantamenetelmiä ei ole aiemmin kuvattu kansallisella tasolla.

Kansanterveyslaitoksen valtakunnallinen sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) kartoitti sosiaali- ja terveysministeriön tartuntatautien neuvottelukunnan toimeksiannosta Suomen akuuttisairaaloiden sairaalainfektioiden torjuntaan suunnattuja resursseja: henkilökuntaa, sen koulutusta ja työajan jakautumista eri torjuntatehtäviin sekä sairaalainfektioiden seurantamenetelmiä. Kysely tehtiin yhteistyössä Suomen Kuntaliiton ja Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen kanssa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Joulukuussa 2001 lähetettiin postitse kysely kaikkiin Suomen akuuttisairaaloihin. Kaksiosainen kyselylomake saatekirjeineen osoitettiin sairaaloiden johtaville lääkäreille ja ylihoitajille. Ensimmäinen osa, joka käsitteli sairaalan perustietoja, täytettiin sairaaloiden hallinnossa. Kyselyn toinen osa oli sairaalainfektioiden torjuntatyöstä käytännössä vastaaville. Lomakkeita lähetettiin yksi kuhunkin sairaalaan lukuun ottamatta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) sairaaloita, joissa jokaiseen maantieteellisesti erillään sijoittuvaan yksikköön, mukaan lukien Helsingin yliopistollinen keskussairaala (HYKS), lähetettiin erillinen lomake.

Kysely kohdistui pääasiassa vuoden 2000 toimintaan ja se oli luottamuksellinen eli sovittiin, ettei tuloksia julkaista muodossa, jossa yksittäisen sairaalan tiedot olisivat tunnistettavissa. Perustiedot koskivat sairaalan kokoa ja toimintaa (sairaalatyyppi, sairaansijat, hoitojaksot ja -päivät, tehohoito, leikkaustoiminta) sekä sitä, mihin ammattiryhmiin kuuluville ja mille yksiköille sairaalainfektioiden torjuntatyön käytännön vastuu oli delegoitu.

Sairaalainfektioiden torjunnasta vastaavan henkilökunnan kysymykset osoitettiin erikseen lääkäreille ja sairaanhoitajille tai hygieniahoitajille. Ne koskivat koulutusta, henkilöstön lukumäärää ja työajan jakautumista eri tehtäviin. Lisäksi tiedusteltiin heidän käytössään olevaa atk- ja sihteeritukea sekä hygieniatyöryhmän kokoonpanoa ja kokoontumistaajuutta.

Sairaalainfektioiden seurantaa koskevassa osiossa kartoitettiin seurantamenetelmiä (jatkuva ilmaantuvuuden seuranta, esiintyvyystutkimus, kotiutuksen jälkeinen seuranta), kohteena olevia erikoisaloja, rekisteriohjelmia, mikrobiologian laboratorion osuutta, mikrobilääkkeiden kulutuksen seurantaa ja osallistumista sairaalan laatuprojekteihin. Lisäksi pyydettiin arvioimaan asteikolla 1-5 (huono-erittäin hyvä) sairaalajohdon tukea sairaalainfektioiden torjuntatyöhön.

Tulokset analysoitiin EpiInfo-ohjelmalla sairaalatyypeittäin (yliopisto- ja keskussairaalat sekä muut yleissairaalat).

TULOKSET

Sairaaloista 89 % (64/72) vastasi kyselyyn. Kyselyyn vastanneiden sairaaloiden perustiedot on esitetty sairaalatyypeittäin taulukossa 1. Kaikissa yliopisto- ja keskussairaaloissa sairaalainfektioiden torjuntatyöstä käytännössä vastaava henkilö oli koulutukseltaan lääkäri, mutta vajaassa kolmasosassa muista yleissairaaloista tämä henkilö oli muu terveydenhuollon ammattilainen. Lääkäreistä kymmenellä oli sairaalahygienian erityispätevyys ja puolet oli saanut täydennyskoulutusta sairaalainfektioiden torjunnasta. Lääkäreiden koulutusjaksojen pituus vaihteli viikosta kymmeneen (mediaani 3 viikkoa). Työnantaja oli suurelta osin (71 %) vastannut täydennyskoulutuksen kustannuksista.

Päätoimisia sairaalainfektioiden torjunnasta vastaavia sairaanhoitajia (ns. hygieniahoitajia) oli kaikkiaan 26. Nämä työskentelivät pääasiassa yliopisto- ja keskussairaaloissa. Muissa yleissairaaloissa sairaalainfektioiden torjuntatyö tehtiin suurelta osin oman työn ohella. Vuodepaikkojen lukumäärä sairaanhoitajaa kohti vaihteli vajaasta 400:sta lähes tuhanteen (taulukko 1). Vajaa puolet kaikista sairaanhoitajan pohjakoulutuksen saaneista henkilöistä oli saanut täydennyskoulutusta sairaalainfektioiden torjunnasta, pääasiassa työnantajan maksamana (97 %). Koulutusjaksojen pituudet vaihtelivat viikosta 35 viikkoon (mediaani 4 viikkoa). Vain noin joka neljännellä oli sihteeri- tai atk-apua saatavilla.

Sairaalainfektioiden torjuntaan liittyy monenlaista toimintaa (taulukot 2 ja 3). Suurimman osan torjuntatyön käytännön tehtävistä teki sairaanhoitajakoulutuksen saanut henkilö. Lääkärien panos oli pienempi, sillä muut tehtävät, kuten kliininen potilastyö ja hallintotehtävät, veivät pääosan lääkärien työajasta.

Lähes kaikissa kyselyyn osallistuvissa sairaaloissa oli hygieniatyöryhmä (taulukko 3), joka kokoontui keskimäärin neljä kertaa vuodessa (vaihteluväli 0-12). Samoin sairaalainfektioita seurattiin lähes kaikissa sairaaloissa. Seurantatyön apuna oli atk-pohjaisia rekisteriohjelmia lähinnä yliopisto- ja keskussairaaloissa. Tavallisin seurantamenetelmä oli jatkuva ilmaantuvuuden seuranta, joka perustui osastojen sairaala- infektioilmoituksiin (passiivinen). Osin käytettiin myös hyväksi mikrobiologian laboratorion viljelyvastauksia. Pieneltä osin sairaalainfektiotapauksia etsittiin aktiivisesti hygieniahoitajan työnä. Suurimmassa osassa sairaaloista jatkuva ilmaantuvuuden seuranta kattoi kaikki sairaalan osastot, ja vain joka neljännessä seuranta kohdennettiin tietylle erikoisalalle, kuten kirurgisille osastoille tai teho-osastolle. Kotiutuksen jälkeen ilmaantuvien sairaalainfektioiden seuranta oli myös yleistä (89 %). Noin neljännes sairaaloista oli tehnyt viiden viime vuoden aikana sairaalainfektioiden esiintyvyystutkimuksen, mutta vain 15 %:lla sairaaloista oli kirjalliset ohjeet näiden tutkimusten suorittamisesta. Henkilökunnan sairaalainfektioita seurattiin 63 %:ssa sairaaloista, pääosin (90 %) työterveyshuollon tehtävänä.

Noin puolessa sairaaloista mikrobilöydökset ja niiden herkkyysmääritykset analysoitiin säännöllisesti. Kolmannes sairaaloista sai analyysien tulokset erikseen avo- ja sairaalainfektioiden aiheuttajista. Noin puolessa sairaaloista oli erillinen järjestelmä ongelmamikrobien kuten metisilliinille resistentin stafylokokin (MRSA) tai vankomysiinille resistenttien enterokokkien (VRE) seuraamiseksi. Mikrobilääkekulutusta seurattiin 89 %:ssa sairaaloista, enimmäkseen apteekissa (75 %). Kulutustilastot saatiin useimmiten (71 %) osastoittain, vain kolmessa sairaalassa potilaittain.

Sairaalan johdon antama tuki sairaalainfektioiden torjuntatyölle luokiteltiin kohtalaisen hyväksi.

POHDINTA

Selvityksemme mukaan Suomen akuuttisairaaloissa ei ole riittävästi sairaalainfektioiden torjuntatyöstä vastaavaa henkilökuntaa. Lisäksi vain puolet näistä tehtävistä käytännössä vastaavista sairaanhoitajista ja lääkäreistä on saanut alan täydennyskoulutusta. Selvitys koski vuoden 2000 toimintaa ja siihen vastasi lähes 90 % Suomen akuuttisairaaloista.

Tieteellinen näyttö sairaalainfektioiden seuranta- ja torjuntaohjelmien tehosta perustuu Yhdysvalloissa 1970- ja 80-luvulla tehtyyn SENIC-tutkimukseen (the Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Project) (3,4). Tutkimus osoitti, että kolmasosa sairaalainfektioista voitaisiin ehkäistä torjuntaa tehostamalla. Myöhemmin julkaistut tutkimukset ovat osoittaneet tämän panostuksen olevan myös taloudellisesti kannattavaa (5). Aivan viime aikoina torjuntatyössä käytettyjä epidemiologisia menetelmiä ja periaatteita on alettu hyödyntää sairaaloiden muissakin laadun parantamishankkeissa (8).

Selvityksemme osoitti, että sairaaninfektioiden torjunnasta vastaavien sairaanhoitajien määrä on riittämätön (yksi sairaalainfektioiden torjunnasta vastaava sairaanhoitaja 400-1 000 vuodepaikkaa kohti sairaalatyypin mukaan vaihdellen) eikä se vastaa kansainvälisiä suosituksia (Yhdysvallat 1/250, WHO 1/250- 1/400), jotka nekään nykyaikaisessa sairaanhoidossa eivät ole riittäviä (7,8,9,10). Huolimatta siitä, että infektiolääkäreitä ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäreitä on jo lähes kaikissa yliopisto- ja keskussairaaloissa, lääkäreillä on niukasti aikaa sairaalainfektioiden torjuntatyöhön. Myöskään sihteeri- ja atk-apua ei useinkaan ole saatavilla. Sekä sairaanhoitaja- että lääkärikoulutuksen saaneet työntekijät olivat saaneet vähän sairaalainfektioiden torjuntatyöhön suunnattua täydennyskoulutusta.

Sairaalainfektioiden seuranta ja torjunta eivät ole lakisääteisesti pakollisia Suomen terveydenhoitoalan laitoksissa. Suurin osa Suomen akuuttisairaaloista on kuitenkin viimeksi kuluneiden 30-40 vuoden aikana käynnistänyt sairaalainfektioiden ehkäisyyn tähtäävää toimintaa (11,12,13,14,15). Toimintaa ohjeisti aikanaan lääkintöhallitus. Nykyisin torjuntatyön suunnittelussa käytetään apuna Suomen Kuntaliiton julkaisemaa kirjaa Infektioiden torjunta sairaalassa (6). Torjuntatoimintaa on ollut aktiivisesti edistämässä myös Suomen Sairaalahygieniayhdistys mm. julkaisemalla alan tiedotuslehteä ja järjestämällä vuosittaiset koulutuspäivät (XXIX Valtakunnalliset Sairaalahygieniapäivät 24.-26.3.2003, www.sshy.fi). Vuonna 1998 käynnistynyt sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) on järjestänyt kahdesti sairaalainfektioepidemiologian täydennyskoulutuskurssin yhteistyössä erikoisalayhdistysten kanssa (www.ktl.fi/siro).

Jo 1980-luvun lopulla Suomen kaikissa suuremmissa sairaaloissa toimi sairaalahygieniatoimikunta (9,10). Vuonna 1996 kaikki osa-aika- ja sivutoimiset virat mukaan luettuna Suomessa arvioitiin olevan noin 80 hygieniahoitajaa (16). Sairaanhoitopiireissä sairaalahygieniasta on yleensä vastuussa tätä tehtävää hoitamaan määrätty infektiolääkäri tai kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri. Suomen Lääkäriliitto on myöntänyt vuodesta 1997 lähtien sairaalahygienian erityispätevyyksiä. Vuonna 2001 uudistetuissa vaatimuksissa painotetaan käytännön sairaalainfektioiden torjuntatyössä saavutettua kokemusta sekä opetustoimintaa ja aktiivista julkaisutoimintaa (17). Kouluttautumismahdollisuuksia on myös laajennettu aikaisempien infektiotautien ja kliinisen mikrobiologian erikoisalojen ulkopuolelle. Hygieniahoitajien tehtävissä toimiville sairaanhoitajille ei pätevöitymisvaatimuksia toistaiseksi ole, vaikka tarve on jo tiedostettu pitkään.

Sairaalainfektioiden torjunnasta vastaavan henkilökunnan tehtävät sairaaloissa olivat moninaisia. Osastojen konsultaatioiden ja koulutuksen lisäksi kokopäivätoimisten hygieniahoitajien työajasta kului eniten aikaa sairaalainfektioiden seurantaan. Seurantaa tehtiin yleensä kaikilla sairaalan erikoisaloilla potilasta hoitavien lääkärien ja osastojen tekemillä ilmoituksilla. Osastojen oma-aloitteiseen ilmoittamiseen perustuvan seurannan ongelma on tiedon huono kattavuus (6). Yleensä noin puolet todellisista tapauksista tulee ilmoitetuksi. Aktiivisella seurannalla tarkoitetaan tähän tehtävään osoitettujen, koulutettujen asiantuntijoiden suorittamaa seurantaa (18). Seurannasta vastaaville hygieniahoitajille, mikrobiologeille, infektiolääkäreille ja muille lääkäreille pitää järjestää riittävää, jatkuvaa täydennyskoulutusta. Useissa Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa valtakunnallisten sairaalainfektio-ohjelmien seurantajärjestelmät sisältävät leikkausalueen infektioiden lisäksi vain teho-osastojen infektiot (19,20). Suuntaamalla seuranta tiettyihin suuren riskin yksiköihin ja toimenpiteisiin säästetään resursseja. Tämä mahdollistaa kattavamman tiedonkeruun infektiolle altistavista tekijöistä, esimerkiksi vierasesineiden käytöstä.

Seuranta- ja torjuntatyön ulottaminen akuuttisairaaloiden ulkopuolelle on tullut merkitykselliseksi mm. ehkäistäessä mikrobilääkeresistenttien taudinaiheuttajien leviämistä pitkäaikaishoitolaitoksien ja akuuttisairaaloiden välillä sekä avohoidossa. Myös kotiutuksen jälkeen ilmaantuvien leikkausalueen infektioiden seuranta vaatii hyvää yhteydenpitoa jatkohoitopaikkojen ja avohoidon kanssa, vastaavasti kuin potilaiden valmisteleminen leikkauksiin lähettävien yksiköiden kanssa.

Infektioiden ehkäisy ja torjunta sairaalassa lyhentää hoitoaikoja, vähentää sairastuvuutta ja kustannuksia, maksimoi vuodepaikkojen asianmukaisen käytön ja lisää potilastyytyväisyyttä. On odotettavissa, että myös Suomen sairaaloihin kohdistuu yhä enemmän sosiaalisia, poliittisia ja taloudellisia vaatimuksia maallikoiden, potilaiden, median ja poliitikkojen taholta. Terveydenhuollon henkilökunta ja sairaalat joutuvat raportoimaan antamastaan hoidosta, sen laadusta ja tehtävistään. Riittävä määrä koulutettua henkilökuntaa on tehokkaan sairaalainfektioiden torjuntatoiminnan perusedellytys. Sairaanhoitopiiritasolla tarvitaan vähintään infektiolääkäri, kliinisen mikrobiologian erikoislääkärin johtama mikrobiologian laboratorio ja yksi hygieniahoitaja 250 vuodepaikkaa kohti. Lisäksi sairaaloissa tulee olla aktiivisesti toimiva hygieniatoimikunta, jolla on riittävät resurssit ja riittävä edustus kaikilta sairaalainfektioiden kannalta keskeisiltä osastoilta. Täydennyskoulutuksen järjestämisessä laaja-alainen yhteistyö kansallisten erikoisalayhdistysten ja muiden organisaatioiden välillä on välttämätöntä.

ENGLISH SUMMARY: INFECTION CONTROL IN FINNISH ACUTE CARE HOSPITALS

To investigate infection control (IC) personnel resources, their workload and surveillance activities, we undertook a national survey by mailing a questionnaire to all Finnish acute care hospitals. Of the hospitals, a response was received from 56 (89 %); 5 tertiary, 15 secondary, and 36 primary care hospitals. The number of hospital beds per nurse varied from 394 to 953 depending on hospital type. Most IC activities were performed by IC nurses (the median percentage of work time spent in IC activities by nurses was 95 %, versus 32 % by physicians). One half of the staff had received specific training in IC.

Almost all hospitals reported to have IC committees. Most of the hospitals ran incidence surveillance in all specialty services, and included post-discharge surveillance; only one quarter focused surveillance activities on specific target groups. Our results illustrate a general shortage of IC nurses and too little contribution to IC activities by physicians. Taking into account the shortage of staff, surveillance and IC activities should be more targeted than those observed.