Sairaalan sisäiset elvytykset OYS:ssa

Nykyiset elvytysohjeet korostavat defibrilloitavan rytmin aikaista tunnistamista ja nopeaa defibrillaatiota. Oulun yliopistollisessa sairaalassa elvytystoiminta on jaettu kahteen vuoroon. Virka-aikana elvytyshälytys soitetaan keskusleikkausosaston valvomoon, josta käsin hälytetään yksi anestesialääkäri ja yksi sairaanhoitaja. Heillä ei ole välineitä tai lääkkeitä mukana, vaan elvytys tapahtuu kunkin osaston omilla varusteilla. Päivystysaikana elvytyshälytykseen vastaa postoperatiivinen teho-osasto, josta lähtee kaksi sairaanhoitajaa. Mukaan hälytetään päivystävä anestesialääkäri. Teho-osastolta otetaan puoliautomaattinen defibrillaattori ja elvytysvälineitä sisältävä rinkka mukaan. OYS:ssa ei ole määrättyä elvytystiimiä, joka hoitaisi kaikki elvytykset, vaan elvytykseen lähtevät ne, jotka voivat hälytyshetkellä irtautua. Hälyttävä osasto aloittaa puhalluspainantaelvytyksen. Elvytystilanne dokumentoidaan erilliseen elvytyskaavakkeeseen. Hälytysaikojen ym. aikojen dokumentoinnin tekee ko. osaston sairaanhoitaja.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on luoda katsaus vuosina 1994-1998 suoritettuihin OYS:n sairaalan sisäisiin elvytyksiin. Tärkeimpänä tarkastelun kohteena on OYS:ssa käytössä olleen elvytyskaavakkeen riittävyys elvytystehokkuuden tutkimisessa ja vertailussa. Lisäksi tarkastellaan elvytystilanteen dokumentointia sekä potilaiden primaariselviytymistä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa analysoitiin 144 OYS:n päivystys- ja vuodeosastoilla täytettyä elvytyskaavaketta. OYS:n postoperatiivisella teho-osastolla tapahtuneita elvytyksiä ei analysoitu. Vuonna 1994 elvytyksiä oli 38, vuonna 1995 31, vuonna 1996 27, vuonna 1997 24 ja vuonna 1998 24. Elvytyskaavakkeista jouduttiin hylkäämään kolme liian vähäisten merkintöjen vuoksi. Lisäksi kahdesta kaavakkeesta kävi ilmi, ettei kyseessä ollut varsinainen elvytystilanne. Nämä kaavakkeet jätettiin tarkastelun ulkopuolelle. Kaavakkeista tarkasteltiin elvytysmerkintöjä ja erityisesti kuinka hyvin kaavake oli täytetty (taulukko 1). Lisäksi tutkittiin ajat (milloin elvytystilanne oli todettu, viiveet, kuinka kauan elvytetty), elvytyspaikka, vuorokaudenaika, ikä, sukupuoli, alkurytmi, lääkitys, defibrillointi ja primaariselviytyminen. Tiedot käsiteltiin SPSS- ja Excel-tilasto-ohjelmilla.

TULOKSET

Elvytettyjen keski-ikä oli 64,7 vuotta (vaihteluväli 16-92 vuotta). Yli 85-vuotiaita elvytetyistä oli 8. Eniten elvytyksiä oli ikäryhmässä 65-75-vuotiaat (26 %) (kuvio 1). Elvytetyistä miehiä oli 95 (66 %). Kahdesta kaavakkeesta sukupuoli ei käynyt ilmi. Elvytystilanteen vakavuus vaihteli täydestä sydänpysähdyksestä bradykardiaan.

Potilaan spontaani verenkierto palautui 52 tapauksessa (36 %). Elvytys oli tulokseton 75 tapauksessa (52 %). 12 tapauksessa (8 %) elvytystulos ei käynyt ilmi kaavakkeesta. Parhaiten selvisivät 35-45-vuotiaat potilaat (43 %). Potilaista, jotka olivat iältään 75-85 vuotta, 34 %:lla saatiin verenkierto palautettua.

Havainnoinnissa sydänpysähdys oli yleisimmin nähty (76 tapausta, 53 %) ja tällöin elvytystoimenpiteet päästiin aloittamaan varhain. Potilas oli löydetty elottomana 13 tapauksessa (9 %). Jos potilas oli teho-osastolla, eikä muuta merkintää löytynyt, havainnointi käsiteltiin aina monitoroituna (12 tapausta, 8 %). Kahdessa kaavakkeessa elvytystilanne oli kuultu (1 %) Havainnoinnista ei ollut merkintää 41 kaavakkeessa (29 %) (kuvio 2).

Alkurytmi määrää elvytystoimenpiteet (1). Nykyisessä kaavakkeessa ei ole erikseen kohtaa, missä kysyttäisiin alkurytmiä. Kaavakkeissa, joista alkurytmi kävi ilmi, se oli merkitty tapahtumakertomukseen. Yleisin alkurytmi oli asystole (15 %). Kuitenkin yli puolet (57 %, 82/144) kaavakkeista oli ilman merkintää alkurytmistä (taulukko 2).

Elvytyksissä, joissa alkurytminä oli defibrilloitava rytmi (VF/VT), saatiin spontaani verenkierto palautettua 47 %:ssa (9/19). Asystoliassa vain noin joka neljäs (27 %, 6/22) elvytys oli tuloksekas. Kaavakkeissa, joissa alkurytmiä ei ollut merkitty, elvytys onnistui 34 %:ssa (28/82) tapauksista. Lisäksi 10 kaavakkeesta ei löytynyt merkintää elvytyksen tuloksesta.

Käsitellyissä elvytyksissä oli defibrilloitu 67 tapauksessa (47 %). Elvytyksistä, joissa defibrilloitiin, saatiin 18 tapauksessa (27 %) verenkierron takaava rytmi aikaiseksi. Defibrillaatioiden lukumäärät vaihtelivat yhdestä kerrasta 19 defibrillaatioon. Kaikkien defibrilloitujen potilaiden keskiarvo oli 4,1 defibrillaatiokertaa potilasta kohti. Yleisimmin potilasta oli defibrilloitu 2 iskulla (27 %, 18/68 tapausta). Yhdestä kaavakkeesta ei käynyt ilmi defibrillointikertojen lukumäärä. Elvytyskaavakkeen mukaan defibrillaatio jäi VT/VF-alkurytmillä suorittamatta kahdessa tapauksessa. Sen sijaan asystolen ollessa alkurytminä 48 %:ssa (10/21) tapauksista oli defibrilloitu. Puolessa näistä tapauksista oli defibrilloitu vähintään 4 kertaa. Kaavakkeissa, joista alkurytmi ei käynyt ilmi, defibrillaatio oli suoritettu 43 %:ssa (35/82).

Defibrillaatioviive vaihteli alle minuutista 37 minuuttiin. Mediaani viiveelle oli 4,0 minuuttia (SD 7,9). Viiveen ollessa alle 4 minuuttia spontaani verenkierto palautui 42 %:lla elvytetyistä (14/33). Defibrillaatioviiveen ollessa alle 8 minuuttia spontaani verenkierto palautui 34 %:lla (16/47). Yli 10 minuutin viiveitä oli 16 elvytyskaavakkeessa (24 %). Näistä suurin osa (11 tapausta) oli eri vuodeosastoilla. Kun viive oli yli 8 minuuttia, palautui verenkierto vain 10 %:lla elvytetyistä (2/20). Viiveen ollessa yli 10 minuuttia primaariselviytyminen oli 6 % (1/16).

Intubaatio suoritettiin 125 (86 %) tapauksessa. Viive sydänpysähdyksestä intubaatioon vaihteli alle minuutista enimmillään 22 minuuttiin mediaanin ollessa 3,0 minuuttia (SD 4,5). Täten intubaatio suoritettiin keskimäärin aiemmin kuin defibrillaatio. Elvytyslääkkeitä annettiin 138 (95 %) tapauksessa. Lääkkeiden annon viive vaihteli alle minuutista pisimmillään 32 minuuttiin. Ensimmäisen lääkeannoksen antoajan mediaani oli 1,0 minuuttia (SD 4,9) elvytystilanteen havaitsemisesta.

Suurin osa elvytyksistä tapahtui eri vuodeosastoilla (39 %) (kuvio 3). 5 kaavakkeesta ei käynyt paikka ilmi (5 %). Elvytystilanteet keskittyivät päivystysajalle (74 %, 106/144).

POHDINTA

Tutkimusaikana käytössä ollut elvytyskaavake on keskittynyt aikajanan ympärille. Se tarjoaa vain muutaman Utstein-menetelmän suositteleman muuttujan. Utstein-menetelmä on yleinen suositus elvytyskaavakkeen sisällöstä ja elvytystilanteen kirjaamisesta (2) (taulukko 3). Tämä menetelmä luotiin, koska elvytyksestä julkaistut tutkimustulokset vaihtelivat hyvinkin paljon tuloksiltaan ja tilastointimenetelmissä oli erilaisuutta. Tämän vuoksi sairaalan sisäisen elvytyksen tehokkuudesta ei ole ollut yhteneviä tutkimustuloksia. Tärkeimpinä tietoina European Resuscitation Councilin julkaisutoimikunta pitää neljää viivettä: kollapsista puhalluspainantaelvytykseen, kollapsista ensimmäiseen defibrillaatioon, kollapsista ventilointiin ja kollapsista ensimmäisen elvytyslääkkeen antamiseen (3). Tutkimuksessamme ilmenneinä tärkeimpinä puutteina olivat alkurytmin, tilanteen vakavuuden sekä potilaan aiemman toiminnallisen tilan merkinnän puuttuminen. Nämä muuttujat vaikuttavat lopputulokseen enemmän kuin muut muuttujat. Näiden tietojen saanti käytetystä kaavakkeesta on täysin riippuvainen tapahtumakertomuksesta. Alkurytmi kävi ilmi 62 kaavakkeesta eli vain 43 %:ssa tapauksista tiedettiin, mikä alkurytmi oli vallinnut elvytyksen alussa.

Ensimmäisen defibrilloinnin varhainen suorittaminen on ensiarvoisen tärkeää (4). Kammiovärinä tai kammiotakykardia alkurytminä, alle 3 minuutin defibrillaatioviive ja spontaanin verenkierron palatuminen alle 3 minuutin elvytyksen jälkeen ennustavat potilaan selviämistä sairaalasta (5). Aineistossamme noin puolet (49 %) defibrilloiduista saatiin defibrilloitua alle 4 minuutissa. Primaariselvityminen riippui defibrillaatioviiveestä. Yli 10 minuutin defibrillaatioviiveitä oli eniten vuodeosastoilla. Selviä virheitä elvytyksen taktisessa toteutuksessa tuli esille, sillä potilaan intubaatio suoritettiin useammin ja keskimäärin varhaisemmassa vaiheessa kuin ensimmäinen defibrillaatio. Elvytyslääkkeitä annettiin melkein jokaiselle, ja keskimääräinen viive oli pienempi kuin defibrillaatioviive. Valtaosa elvytyksistä tapahtui päivystysaikana (106/144), ja silloin henkilöstöresurssit ovat rajalliset. Monilla vuodeosastoilla on tuolloin kaksi hoitajaa vastaamassa kymmenistä potilaista. Voi olla mahdollista, että potilaan sydänpysähdystä ennakoivien vitaalitoimintojen heikkenemistä ei päivystysaikana kaikissa tapauksissa ehditä havaita ajoissa.

Sairaalan sisäisissä elvytyksissä keskitetyn elvytysryhmän on todettu parantavan elvytyksien onnistumista ja lisäävän kotiutettavien potilaiden määrää (6). Myös henkilökunnan elvytystaitojen ylläpitämisellä on ennustetta parantavaa vaikutusta. Erityisesti varhaisen defibrillaation merkitystä on korostettava koulutuksessa. Osastoille sijoitettavilla puoliautomaattisilla defibrillaattoreilla voidaan pienentää ensimmäiseen defibrillointiin kuluvaa viivettä (6). Tämä on erityisen tärkeää pyrittäessä parantamaan elvytyksien ennustetta (7,8). Elvytystoiminnan seuranta edellyttää luotettavaa dokumentointia Utstein-mallin mukaisesti.

OYS:n sisäinen elvytystoiminta on saanut uusia resursseja, sillä vuoden 2002 aikana elvytyskaavake on uusittu vastaamaan Utstein-mallin mukaista dokumentointia. Vuodeosastoille hankitaan talven 2002-2003 aikana puoliautomaattiset defibrillaattorit, jotka korvaavat vanhentuneet käsikäyttöiset laitteet. Henkilökunnan koulutusta tehostetaan peruselvytyksen ja varhaisen defibrilloinnin suuntaan. Pyrkimyksenä on päästä ympärivuorokautisen yhtenäisen elvytyshälytysnumeron ja tehoelvytysryhmän käyttöön.

ENGLISH SUMMARY: IN-HOSPITAL RESUSCITATION IN OULU UNIVERSITY HOSPITAL (OYS) IN 1994-1998

Introduction: Pre-hospital emergency care has been actively developed over the past few years. The new instructions for pre-hospital life support underline the quick assessment of the situation, an early call for help and the significance of initial rhythm in the management of advanced life support. The efficacy of life support within health care institutions has attracted less attention. The purpose of this study was to evaluate the documentation of life support measures in a hospital, the applicability of the life support document to instances of resuscitation and the primary survival rate of the patients resuscitated.

Methods: The life support documentation filled in at the OYS emergency unit and inpatient wards were reviewed. The instances of resuscitation performed in the OYS postoperative ICU were not included. The documents were reviewed for time (when did resuscitation take place, time lags, duration of resuscitation), place, age, gender, initial rhythm, medication, defibrillation and primary survival.

Results: There were 144 documents altogether: 38 in 1994, 31 in 1995, 27 in 1996, 24 in 1997 and 24 in 1998. The mean age of the patients resuscitated was 64,7 years (16-92). There were 95 men (66 %) and 47 women (33 %), and two documents did not indicate the patient's gender. Of the instances of on-call resuscitation, 32 % took place in the on-call ICU and 39 % in inpatient wards, while 5 % of the documents failed to indicate the place of resuscitation. The primary survival rate was 36 % (52/144). No data on survival were given in 8 % of the documents. Initial rhythm had not been recorded in 57 % of the cases. The median lag to first defibrillation was 4,0 min (SD 7,9 min). Most life support situations occurred during the on-call hours (74 %, 106/144).

Conclusions: The data on the documents reviewed here were seriously inadequate: the outcome of resuscitation was not mentioned in 12 cases, and the initial rhythm was not given in the majority of cases (57 %). Primary survival was low, and the lag preceding the first defibrillation long. The tactical implementation of life support was inadequate (e.g. intubation before rhythm analysis). Life support within the hospital should be improved. The importance of initial rhythm and time lags should be underlined and the lag preceding the first defibrillation should be shortened