Masennustilat ovat yleisiä häiriöitä, ja ne aiheuttavat huomattavasti työkyvyttömyyttä. WHO:n tuoreen selvityksen mukaan vakava masennus oli maailmanlaajuisesti arvioituna neljänneksi yleisin työ- ja toimintakyvyttömyyden syy (1). Suomessa masennustilojen perusteella myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on viime vuosina merkittävästi lisääntynyt. Niiden perusteella vuosittain myönnettyjen eläkkeiden määrä on nykyään suurempi kuin sydän- ja verenkiertoelinten sairauksien tai tuki- ja liikuntaelinsairauksien perusteella myönnettyjen eläkkeiden määrä (2). Lisäksi masennus on useitten somaattisten tautien riskitekijä ja heikentää niihin sairastuneitten paranemista ja kuntoutumista (3).

Akuutin masennusvaiheen ennustetta on totuttu pitämään suhteellisen hyvänä. Yksittäinen masennusjakso paranee useimmiten asianmukaisella psykoterapialla tai lääkehoidolla puolen vuoden kuluessa (4,5). Vain hieman yli 10 % masennuksesta kärsivistä potilaista kroonistuu (6). Viimeaikaiset pitkäaikaistutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että kolmannes - puolet potilaista toipuu vain osittain ja huomattava osa toipuneistakin sairastuu uudelleen (7,8). Depressiota onkin alettu pitää pitkäaikaissairautena, jossa oireettomat ja kestoltaan samoin kuin vaikeusasteeltaan erilaiset masennusvaiheet vuorottelevat (8,9,10).

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että paranemiseen ovat yhteydessä sosiodemografiset tekijät, kuten nuori ikä (11,12,13) ja kliiniset tekijät, kuten varhainen sairastumisikä (13), aiempien masennustilojen vähäinen määrä (11), muun samanaikaisen psyykkisen häiriön puuttuminen (14,15,16) ja masennusjakson lyhyt kesto ennen hoitoon hakeutumista (13,15). Hyvän ennusteen puolesta puhuu myös somaattisen sairauden puuttuminen (17). Mitä nopeammin potilas toipuu masennuksestaan ja mitä parempi hänen yleinen toimintakykynsä on ennen sairastumista ollut, sitä todennäköisemmin hän myös pysyy terveenä (18).

DEPRESSIO JA SEN YHTEYS TYÖ- JA TOIMINTAKYKYYN -TUTKIMUSOHJELMA

Kansaneläkelaitos tutki maaliskuusta 1995 kesäkuuhun 1996 165 vakavasta masennuksesta kärsivää sairauslomalla olevaa potilasta, jotka olivat saaneet sairausvakuutuksen päivärahaa vähintään kaksi kuukautta (2-12 kk) (19,20). Tästä aineistosta tehtiin vuoden kuluttua seurantatutkimus, johon osallistui 149 tutkittua (90,3 %). Tässä raportissa käsitellään seurantatutkimuksen tuloksia ja tarkastellaan erityisesti, kuinka yleistä työkyvyn palautuminen oli ja mitkä tekijät sitä selittivät. Tarkasteltavia tekijöitä ovat iän, sukupuolen, siviilisäädyn, peruskoulutuksen ja sosioekonomisen aseman lisäksi masennuksen vaikeusaste, masennusjakson kesto, sairausloman kesto tutkimukseen tullessa, ammatillinen ja sosiaalinen toimintakyky sekä samanaikaisen muun psyykkisen häiriön olemassaolo. Lisäksi on tarkasteltu aiempia masennusjaksoja ja somaattista terveydentilaa ja sen aiheuttamaa haittaa. Aikaisempien tutkimusten perusteella oletimme, että toipumiseen ovat yhteydessä nuori ikä, hyvä koulutus, hyvä sosioekonominen asema, muun psyykkisen häiriön puuttuminen, aiempien masennusjaksojen puuttuminen ja hyvä somaattinen terveydentila.

Seurantatutkimus tehtiin Kansaneläkelaitoksen tutkimuskeskuksessa Turussa. Tutkimukseen sisältyi psykiatrin haastattelun lisäksi psykologin ja sosiaalityöntekijän tutkimukset. Diagnostisissa arvioissa käytettiin DSM-III-R:n mukaisia kriteereitä (21). Persoonallisuushäiriöt kartoitettiin strukturoidulla SCID-II-haastattelulla (22). Masennuksen vaikeusaste arvioitiin sekä Hamiltonin depressioasteikolla (23) että Beckin depressiokyselyllä (24). Ammatillinen ja sosiaalinen toimintakyky arvioitiin DSM-IV:ään sisältyvällä SOFAS-asteikolla (0 = äärimmäisen huono, 100 = erittäin hyvä). Kliininen työryhmä teki toimintakykyarvion konsensus-periaatteella samalla tavalla kuin alkututkimuksen yhteydessä. Potilaiden somaattisen terveydentilan tutki yleislääkäri, joka kirjasi kaikki diagnoosit. Työryhmä arvioi somaattisen sairauden vaikeusasteen neliportaisella asteikolla kiinnittämällä erityisesti huomiota siihen, missä määrin sairaus oli työllistymisen esteenä (ei estettä, lievä este, merkittävä este, ehdoton este). Sosioekonominen asema luokiteltiin Tilastokeskuksen ohjeiden mukaisesti (25).

Analyysissä on verrattu työkykyisiä ja työkyvyttömiä toisiinsa sosiodemografisten taustatekijöiden ja kliinisten tekijöiden suhteen. Työkykyisiksi luokiteltiin työssä olevat, työttömät ja opiskelijat. Tutkittavat, jotka olivat joko määräaikaisesti tai toistaiseksi myönnetyllä eläkkeellä tai saivat kuntoutustukea tai sairausvakuutuksen päivärahaa, luokiteltiin työkyvyttömiksi. Sosiodemografisina taustatekijöinä olivat ikä, sukupuoli, siviilisääty, peruskoulutus ja sosioekonominen asema. Kliinisinä tekijöinä olivat masennuksen vaikeusaste, masennusjakson kesto, sairausloman kesto tutkimukseen tullessa, ammatillinen ja sosiaalinen toimintakyky, muun psyykkisen häiriön olemassaolo, aiemmin sairastettujen masennusjaksojen olemassaolo ja somaattisesta terveydentilasta aiheutunut haitta työssä. Jakaumaltaan normaalit jatkuvat muuttujat testattiin Studentin t-testillä ja jakaumaltaan vinot Mann-Whitneyn U-testillä. Luokitteluasteikolliset muuttujat testattiin Pearsonin khi2-testillä. Monimuuttuja-analyysin (SAS 6.12, Catmod-proseduuri) avulla selvitettiin, mitkä tekijöistä ennakoivat masennuspotilaiden työkykyisyyttä.

TULOKSET

Seuranta-aineiston sosiodemografiset tiedot on kuvattu taulukossa 1 ja kliiniset perustiedot alkututkimuksessa taulukossa 2.

Alkututkimuksen aikaan kaikki 149 seurantaan osallistunutta henkilöä oli työkyvyttömiä, ja he saivat sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa. Vuoden kuluttua työkykyisiä eli työssä, työttöminä tai opiskelijoina olevia oli 68 tutkittavaa (46 % ) seurantaan osallistuneista. Eläkkeellä tai sairauslomalla oli 81 tutkittavaa (54 %). Toistaiseksi myönnetyllä eläkkeellä oli 42, määräaikaisella eläkkeellä tai kuntoutustuella 38 ja sairausvakuutuslain mukaisella päivärahalla yksi tutkittava. Miehistä oli työkykyisiä 49 % ja naisista 43 %. Työttömiä seurantaan osallistuneista oli 17 %; miehistä 19 % ja naisista 15 %.

Kliinisen arvion perusteella masennuksen aste oli koko aineistossa vuoden kuluessa lievittynyt 73 tapauksessa (49 %), pysynyt ennallaan 55 tapauksessa (37 %) ja vaikeutunut 21 tapauksessa (14 %).

TYÖKYKY JA SOSIODEMOGRAFISET TEKIJÄT

Vertailtaessa työkykyisiä ja työkyvyttömiä sosiodemografisten taustatekijöiden suhteen ilmeni, että työkykyiset naiset olivat nuorempia kuin työkyvyttömät naiset, mutta miehet eivät ikänsä puolesta poikenneet merkittävästi toisistaan. Työkyvyttömät miehet olivat jonkin verran nuorempia kuin työkyvyttömät naiset. Työkykyisten miesten sosio-ekonominen asema oli jo alunperin työkyvyttömiä parempi. Seurannassa ilmeni, että työntekijäryhmään kuuluneista miehistä 90 % oli edelleen työkyvyttömiä, kun taas toimihenkilöistä työkyvyttömiä oli vain 46 %. Naisten sosioekonominen asema ei ollut yhteydessä työkykyyn. Sen sijaan ylioppilasnaiset olivat useammin työkykyisiä kuin ei-ylioppilaat (taulukko 3).

TYÖKYKY JA MASENNUSOIREET

Kaikista seurantaan osallistuneista tutkituista oli Beckin depressiokyselyn mukaan täysin toipuneita (< 10 pistettä) 17 %. Lievästä depressiosta (10-18 pistettä) kärsi 23 % tutkituista, keskivaikeasta depressiosta (19-29 pistettä) 31 % ja vaikeasta depressiosta (30 pistettä tai enemmän) 29 %. Työkykyisten henkilöiden masennusoireet olivat alunperin lievempiä kuin työkyvyttömien. Vuoden kuluttua ne olivat edelleen lievittyneet, mutta eivät kokonaan hävinneet. Myös työkyvyttömien henkilöiden masennusoireet olivat vuoden kuluessa keskimäärin jonkin verran lievittyneet, mutta niiden määrä ja vaikeus oli edelleen niin suuri, että ne viittasivat keskivaikeaan-vaikeaan masennukseen (taulukko 4).

TYÖKYKY JA KLIINISET TEKIJÄT

Työkykyiset ja työkyvyttömät miehet eivät poikenneet toisistaan nykyisen masennusjakson keston suhteen, mutta työkyvyttömät naiset olivat sairastaneet masennusta selvästi pitempään kuin työkykyiset. Työkykyisten sairausloma oli jo tutkimukseen tullessa kestänyt molemmilla sukupuolilla selvästi lyhyemmän ajan kuin työkyvyttömien. Seurannassa todettu sairausloman kokonaiskesto oli puolella työkykyisistä ollut korkeintaan kuusi kuukautta, mutta neljännes työkykyisistä oli ollut sairauslomalla lähes vuoden. Työkykyisten ammatillinen ja sosiaalinen toimintakyky SOFAS-asteikolla arvioituna oli jo alkututkimuksessa merkittävästi parempi kuin niillä, jotka seurannassa osoittautuivat työkyvyttömiksi. Työkykyisten toimintakyky parani vuoden kuluessa selvästi, mutta työkyvyttömien kohdalla se ei muuttunut. Aiempien masennustilojen esiintyvyydessä ei työkykyisten ja työkyvyttömien naisten välillä ollut eroa, mutta työkykyisillä miehillä niitä oli ollut jonkin verran harvemmin kuin työkyvyttömillä miehillä (p = 0,06) (taulukko 5).

MUUT PSYYKKISET HÄIRIÖT

Masennuksen lisäksi lähes puolella (44 %) tutkittavista oli jokin muu kliininen psyykkinen häiriö. Niistä yleisimpiä olivat krooninen masennus (16 %), yleistynyt tuskaisuus (9 %) ja alkoholiriippuvuus ( 8 %). Vastoin odotuksia tällä komorbiditeetilla ei ollut yhteyttä naisten eikä miesten työkykyyn seurannassa.

Yleisimmät persoonallisuushäiriöt olivat estynyt persoonallisuus, vaativa persoonallisuus, riippuvainen persoonallisuus tai passiivis-aggressiivinen persoonallisuus. Koko aineistossa persoonallisuushäiriöiden yleisyydessä ei ollut eroa työkykyisten ja työkyvyttömien välillä. Miehet, joilla ei ollut persoonallisuushäiriötä, olivat useammin työkykyisiä kuin ne, joilla oli persoonallisuushäiriö (p = 0,03). Naisilla ei tällaista eroa ollut (taulukko 5).

SOMAATTISET SAIRAUDET

Suurimmalla osalla (89 %) niistä, jotka vuoden seurannassa osoittautuivat työkyvyttömiksi, todettiin alkututkimuksen yhteydessä ainakin yksi somaattinen sairaus, mutta myös työkykyisillä niitä oli runsaasti (71 %). Somaattisia sairauksia esiintyi erityisen paljon työkyvyttömillä naisilla (taulukko 5). Kolme yleisintä sairausryhmää olivat tuki- ja liikuntaelinten sairaudet (34 %), sydän- ja verenkiertoelinten sairaudet (27 %) ja neurologiset sairaudet (15 %). Kuitenkin vain 19 %:lla sairaudet olivat niin vakavia, että niiden arvioitiin olevan vähintään merkittävä työhön palaamisen este. Vaikeasti sairaiden ryhmään kuuluneista 71 % kasautui seurannassa työkyvyttömien ryhmään, kun taas työkykyisistä siihen kuului vain 29 % (p = 0,04). Sukupuolten välillä ei tässä suhteessa ollut eroa.

Työkykyisyyttä ennakoivien tekijöiden itsenäisen merkityksen selvittämiseksi tehtiin monimuuttuja-analyysi, johon valittiin sosiodemografisten tekijöiden lisäksi ne kliiniset tekijät, joiden oletettiin olevan yhteydessä työhön palaamiseen. Näistä tekijöistä työkykyisyyttä selittivät vuoden kuluttua nuori ikä (p = 0,001), parempi sosioekonominen asema (p = 0,04), masennuksen vähäinen vaikeusaste (p = 0,0008) ja sairausloman lyhyempi kesto tutkimukseen tullessa (p = 0,0008).

POHDINTA

Kyseessä on naturalistinen seurantatutkimus, jonka aineisto edustaa pitempään sairauslomalla olleita potilaita, jotka kärsivät vakavasta masennuksesta. Tutkimusohjelma oli kaikille sama, eikä se sisältänyt mitään varsinaista hoidollista interventiota.

Tulokset osoittavat, että yli puolet pitempään sairauslomalla olleista masennuspotilaista ei vuoden kuluessa toivu työkykyisiksi. Työkykyisistäkin moni oli vielä vuoden kuluttua vähintään lievästi masentunut. Tulos poikkeaa lyhytkestoisten hoitotutkimusten tuloksista, mutta se on yhdenmukainen viimeaikaisten kansainvälisten seurantatutkimusten kanssa, joiden mukaan vain noin puolet masennuspotilaista toipuu ja toipuneistakin suuri osa toipuu vain osittain (7,8).

Työkyvyttömien masennus jatkui usein suhteellisen vaikea-asteisena huolimatta siitä, että työn aiheuttamat rasitustekijät olivat poissa. Eläkeratkaisu ei siis yleensä paranna potilaan masennusta, vaikka aiemman tutkimuksemme mukaan masennuksen synnyssä on usein kyse työelämään liittyneistä vaikeuksista (20); masennuksesta toipumiseen näyttävät vaikuttavan monet muutkin tekijät. Työkyvyttömien kohdalla näyttäisi olevan kyse näiden ihmisten yleisestä toivottomuudesta ja muista elämäntilanteen vaikeuksista, jotka eivät eläkkeelle jäämisen myötä ratkenneet, vaan ylläpitivät masennusta.

Vaikka työkyvyttömien masennus jossain määrin lievittyi vuoden kuluessa, heidän ammatillinen ja sosiaalinen toimintakykynsä ei kohentunut. Masennusoireiden lievittyminen ja toimintakyvyn paraneminen eivät näytä tapahtuvan samassa tahdissa. Saman havainnon on tehnyt Mintz työtovereineen meta-analyysissä, jossa tarkasteltiin kymmentä kontrolloitua yhdysvaltalaista masennuksen hoitotutkimusta (26). Meta-analyysi osoitti, että potilaiden masennusoireet hävisivät usein jo parissa kuukaudessa, kun sen sijaan heidän toimintakykynsä normalisoitumiseen meni keskimäärin puoli vuotta. Erityisesti tunne-elämän normalisoituminen, häpeän tunteiden voittaminen ja itseluottamuksen palautuminen veivät aikaa ja haittasivat monen työsuorituksia (26). Tuoreet tutkimukset ovat osoittaneet, että masennuspotilaat kärsivät usein itsetunnon ongelmista myös depressiokausien väliaikoina (27,28). Masennuspotilas, joka tavanomaisessa kanssakäymisessä vaikuttaa toipuneelta, saattaa kärsiä edelleen arkuudesta ja itseluottamuksen puutteesta, jotka voivat haitata hänen työ- ja toimintakykyään.

Äskettäisessä suomalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa todettiin, että masennusoireilun vaikeusaste ei ollut yhteydessä työkyvyttömyyteen (29). Omassa tutkimuksessamme saatiin päinvastainen tulos. Ne, jotka olivat työkyvyttömiä, olivat seurantahetkellä selvästi vaikeammin masentuneita kuin työkykyiset. Masennuksen vähäinen vaikeusaste tutkimukseen tullessa ennusti selvästi työkykyisyyttä vuoden kuluttua.

Masennuksen vaikeusasteen ohella työhön palaamiseen vaikuttivat myös hyvä sosioekonominen asema, nuori ikä ja sairausloman lyhyt kesto tutkimukseen tullessa. Sosioekonomisen aseman vaikutuksen selittää se, että työntekijät palasivat harvoin töihin, kun taas yrittäjät tekivät niin usein. Työhönpaluumahdollisuuksiin näyttäisi muiden tekijöiden ohella vaikuttavan realististen työllistymisvaihtoehtojen väheneminen keski-iässä, kuten ilmeisesti myös motivaatiotekijät. Iän vaikutusta selitti vielä se, että monet nuorimmista tutkituista olivat opiskelijoita, jotka voinnin kohennuttua saattoivat jatkaa opintojaan. Keski-ikäiset eivät useinkaan jaksaneet suunnitella mitään uutta koulutusta, eikä se olisi ollut usein realististakaan. Pitkä sairausloman kesto ennen tutkimukseen tuloa puhuu sen puolesta, että masennus oli hoidosta huolimatta kroonistunut ja sen myötä toivo paranemisesta olennaisesti hiipunut.

Tutkimuksessa ilmeni, että samanaikaisen muun kliinisen psyykkisen häiriön olemassaolo ei ollut yhteydessä työkyvyttömyyteen. Tämä on odotusten vastainen tulos, sillä monet muut tutkimukset ovat puhuneet sen puolesta, että jos potilaalla on masennuksen lisäksi jokin muu psyykkinen häiriö, hän paranee huonommin (14,15,16,30). Syynä siihen, että tuloksemme poikkeavat aiemmista tutkimuksista on ehkä se, että aineistomme koostui pelkästään sairauslomalla olevista potilaista.

Depressiopotilaiden ruumiilliseen terveyteen on aiemmissa tutkimuksissa kiinnitetty vain vähän huomiota. Ne harvat tutkimukset, joita on tehty, ovat osoittaneet, että masennuspotilailla on usein erilaisia somaattisia sairauksia (31,32). Huonon somaattisen terveydentilan on todettu vaikeuttavan masennuksesta toipumista (17). Myös oma tutkimuksemme osoitti, että somaattiset sairaudet ovat masennuspotilailla tavattoman yleisiä, joskin useimmiten lieviä. Erityisen paljon somaattisia sairauksia oli masentuneilla naisilla. Somaattinen sairastavuus ennakoi heidän kohdallaan selvästi työkyvyttömyyttä vuoden kuluttua sitä selvemmin, mitä vaikeampi sairaus oli. Miehillä somaattinen sairastavuus sinänsä ei ennakoinut työkyvyttömyyttä, ellei se ollut vaikea-asteinen. Somaattinen sairastavuus ei kuitenkaan ollut työkyvyttömyyden itsenäinen riskitekijä, kun otettiin huomioon potilaiden ikä. Työkyvyttömät masennuspotilaat olivat työkyisiä vanhempia, ja juuri heillä oli myös enemmän somaattisia sairauksia. Tulos puhuu sen puolesta, että etenkin iäkkäämpien masennuspotilaiden työkykyä arvioitaessa on tarpeen kiinnittää huomiota myös heidän ruumiilliseen terveydentilaansa.

Tutkimusaineistomme edustaa pitkään sairauslomalla olleita lounaissuomalaisia masennuspotilaita ja osoittaa, että kuukausien mittaiseen sairauslomaan johtanut vakava masennustila ennakoi erittäin usein työkyvyttömyyttä ja eläkkeelle siirtymistä vuoden kuluttua. Vaikka masennuksen puhkeamista edeltävät usein työelämän vaikeudet, eläkeratkaisu ei näytä parantavan potilaiden masennusta. Potilaiden auttaminen edellyttää nimenomaan masennukseen kohdistuneita erityisiä hoito- ja kuntoutustoimenpiteitä. Niiden avulla voidaan potilaan työkyky parhaiten säilyttää tai palauttaa.