Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vaikutus iäkkäiden potilaiden terveydentilaan ja sydänoireisiin

Iäkkäiden potilaiden sydänleikkaukset ovat 1980-luvulta lähtien jatkuvasti lisääntyneet. HYKS:n poistoilmoitusrekisterin mukaan sairaalassa sydänleikkauksessa olleista aikuispotilaista oli yli 70-vuotiaita vuonna 1990 vain 9 % mutta viisi vuotta myöhemmin 24 %, vuonna 1997 jo 29 % ja vuonna 1999 peräti 35 %. Nykyään Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa vähintään joka neljännessä aikuispotilaiden sydänleikkauksista potilas on näin iäkäs (1,2,3).

Muutos johtuu osittain ikärakenteen muutoksesta ja vanhusväestössä yleisen kalkkiutuneen aorttaläppävian leikkausten lisääntymisestä. Sepelvaltimotaudin ehkäisyn ja tehostuneen lääkehoidon myötä leikkausten tarve on siirtynyt aikaisempaa vanhempiin ikäryhmiin. Toisaalta kokemuksen kautta lisääntynyt tieto iäkkäiden ihmisten hyvästä primaariselviytymisestä suurista ja rasittavista leikkaustoimenpiteistä, tekniikan kehitys, aiempaa vähemmän rasittavat leikkausmuodot kuten ilman rintalastan halkaisua (mini-invasiivinen) ja ilman sydän-keuhkokonetta (off-pump) tehtävät leikkaukset, osittainen revaskularisaatio täydellisen revaskularisaation sijaan sekä voimavarojen lisääntyminen ovat mahdollistaneet leikkaushoidon ulottamisen yhä vanhempiin ikäryhmiin ja suuremman riskin potilaisiin. Potilaat toivovat yhä iäkkäämpinäkin tehokkainta mahdollista hoitoa, ja siksi hoitojen vaikuttavuutta tulee selvittää monesta näkökulmasta.

Sepelvaltimokirurgian pitkäaikaisvaikutuksesta iäkkäiden ihmisten terveydentilaan ja sydänoireisiin on toistaiseksi tietoa niukalti (4,5,6), eikä Suomesta tietoja ole käytettävissä käytännössä lainkaan. Koska sydänleikkaus on potilaalle raskas ja toisaalta runsaasti taloudellisia voimavaroja vaativa toimenpide, on hoidon nettovaikutuksen potilaan terveydentilaan oltava riittävä, jotta hoidon antaminen on perusteltua. Leikkauksella tulisi olla vaikutusta odotettavissa olevaan elinikään ja iäkkäiden potilaiden kohdalla ennen kaikkea jäljellä olevien elinvuosien elämänlaatuun (7).

Tässä retrospektiivisessä haastattelututkimuksessa, joka on osa laajempaa selvitystä, selvitimme ohitusleikkauksen pitkäaikaisvaikutuksia yli 70-vuotiaina leikkauksella hoidettujen sepelvaltimopotilaiden terveydentilaan ja sydänoireisiin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen kerättiin HYKS:ssa vuosina 1988-95 sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella yli 70-vuotiaina hoidetut potilaat (n = 676) (taulukko 1). Vuonna 1999 elossa olevien potilaiden osoitetiedot (n = 509) ja sitä ennen kuolleiden potilaiden (n = 155) kuolinajat saatiin Väestörekisterikeskuksesta.

Kirjekyselyssä selvitettiin yleistä terveydentilaa, oireistoa, toimintakyvystä erityisesti liikuntakykyä ja ulkopuolisen avun tarvetta sekä ennen leikkausta että haastatteluvuonna 1999. Haastattelulomakkeessa oireisto oli luokiteltu viiteen vaikeusluokkaan. Yksittäiset oireet oli luokiteltu dikotomisesti. Suorituskyvyn arvioinnissa käytettiin perinteistä New York Heart Associationin luokitusta (NYHA) (8). Potilaita pyydettiin myös arvioimaan saamaansa hoitoa.

Lomakkeen palautti täytettynä 80,2 % kirjekyselyn saaneista potilaista (n = 408). Leikkausajankohtana potilaiden keski-ikä oli 73,6 vuotta ja elossa olevien ikä oli haastatteluajankohtana 79,2 vuotta.

Tiedot tallennettiin Access-tietokantaohjelmalla ja analysoitiin NCSS 2000 -tilastoohjelmalla (Microsoft 1997, Jerry Hintze 1999).

TULOKSET

Kuolevuus

Yli 70-vuotiaina ohitusleikkauksessa olleiden potilaiden (n = 676) leikkauksenjälkeistä kuolevuutta ja myöhempää eloonjäämistä selvitettiin aluksi rekisteritietojen avulla (taulukko 2). Varhaiskuolevuus (30 päivää) oli koko potilasryhmässä 5,5 %. Naisilla se oli yli kaksinkertainen miesten kuolevuuteen verrattuna (8,7 % vs 3,4 %). Leikkauksesta selvinneistä 83 % oli hengissä viiden vuoden jälkeen, eikä sukupuolten kesken enää ollut eroja.

Terveydentilan muutokset

Haastatteluun vastanneet raportoivat voivansa selvästi paremmin kuin ennen sydänleikkausta, josta keskimäärin oli kulunut 5,5 vuotta (taulukko 3). Erityisen selvä muutos oli ennen leikkausta kaikkein vaikeimmin oireilleilla.

Ennen leikkausta terveydentilansa huonoksi kokeneiden osuus oli pienentynyt 35 %:sta 17 %:iin, sydänoireista kärsivien osuus 70 %:sta peräti 7 %:iin ja heikentyneestä liikuntakyvystä kärsivien osuus oli puolittunut. Samoin rintakivuista kärsivien osuus oli puolittunut (94 % vs 43 %). Samansuuntainen joskin lievempi paraneminen nähtiin hengenahdistusoireistossa. Tarkempi analyysi osoitti, että nämä oireet olivat helpottuneet erityisesti niistä kaikkein eniten ennen leikkausta kärsineillä.

Ennen leikkausta potilaista kolme neljäsosaa kuului NYHA-luokkiin III tai IV ja tutkimushetkellä heistä hieman yli puolet kuului luokkiin I tai II (taulukko 4).

Potilaiden arvio hoidosta

Keskimäärin 5,5 vuotta sydänleikkauksen jälkeen 98 % kyselyyn vastanneista koki leikkaushoidon parantaneen heidän vointiaan ja yhtä suuri oli niiden osuus, jotka ilmaisivat tyytyväisyytensä valittuun leikkaushoitoon (taulukko 5).

Avun saannin muutos

Sepelvaltimotaudin takia leikattujen yli 70-vuotiaiden ulkopuolisen avun saanti ei näytä vähentyneen vaan lisääntyi seuranta-aikana (taulukko 6). Sekä kotiavustajien ja kotisairaanhoitajien että omaisten antama apu näyttää lisääntyneen. Myös palveluasumisen käyttö on yleistynyt.

POHDINTA

Haastatteluun vastasi rekisteritietojen mukaan elossa olevista hoidetuista 80 %, mitä voi pitää varsin tyydyttävänä. Tulosten tulkinnassa tärkein ongelma on seuranta-aika, joka vaihteli 3 vuodesta 11 vuoteen. Aineiston kattavuuden ja riittävän koon turvaamiseksi tätä ei kuitenkaan ollut mahdollista välttää.

Tulokset antavat varsin myönteisen käsityksen HYKS:ssa leikattujen yli 70-vuotiaiden sydänpotilaiden selviytymisestä ja hoidon tuloksista. Varhaiskuolevuus (5,5 %) vastaa iäkkäiden potilaiden sepelvaltimoleikkauksista aiemmin raportoituja lukuja (3,5-11 %) (2,5,6,9,10,11,12, 13). Vertailututkimuksissa iäkkäiden potilaiden toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus on ollut yleensä pallolaajennushoidossa jonkin verran pienempi kuin ohitusleikkaushoidossa (2,0-4,1 %) (14,15,16,17). BARI-tutkimuksessa yli 65-vuotiailla potilailla oli molemmissa hoitomuodoissa sama poikkeuksellisen vähäinen varhaiskuolevuus (1,7 %) (18), ja yli 80-vuotiailla pallolaajennuspotilailla on ollut myös suurempia toimenpidekuolleisuuslukuja kuin leikkauspotilailla (8,6 vs 5,8 %) (19).

Aiemmissa tutkimuksissa on todettu naisten leikkauskuolleisuus selvästi suuremmaksi kuin miesten (2,20,21), vaikka tämä ei olekaan tullut täysin systemaattisesti esiin (6). Sen sijaan myöhäiskuolevuudessa ei iäkkäillä potilailla aiemmin ole joko todettu eroa miesten ja naisten välillä (20,22,23) tai naissukupuoli on ollut myöhäiskuolleisuudelta suojaava (21). Myöhäiskuolevuudessa oli tässä tutkimuksessa naisten eduksi selvä ero, joka tasoitti 5-vuotiseloonjäämisen miesten ja naisten välillä.

Kaikista yli 70-vuotiaina ohitusleikkauksella hoidetuista potilaista oli viiden vuoden jälkeen elossa 83%, mikä vastaa aiemmin raportoituja 5-vuotiseloonjäämislukuja (58-88 %) (4,6,11,12,24,25,26,27). Ohitusleikkausta ja pallolaajennushoitoa vertailevissa tutkimuksissa iäkkäillä potilailla ei ole todettu 5-vuotiseloonjäämisluvuissa merkittäviä eroja eri hoitomuotojen kesken (14,15,17,18). Toimenpiteestä hengissä selvinneistä potilaista ohitusleikkauksella hoidettujen myöhäiskuolleisuus on siis hieman pienempi kuin pallolaajennuksella hoidettujen. Tutkimuksessamme keski-iältään yli 73-vuotiaiden sepelvaltimoleikkauspotilaiden kumulatiivinen kuolleisuus on hieman pienempi kuin 74-vuotiaiden henkilöiden valikoimattomassa väestössä (Tilastokeskus, Väestötilastot). Myös aiemmissa tutkimuksissa iäkkäiden ohitusleikkauspotilaiden kumulatiivinen kuolleisuus on ollut samansuuruinen tai jopa pienempi kuin valikoimattomassa väestössä (4,24,25, 28). Tämä selittyy pitkälti sillä, että vaativimpiin sydänleikkauksiin ohjautuneet iäkkäät henkilöt ovat varsin valikoituneita, muutoin hyväkuntoisia eikä heillä ole muita vakavia henkeä uhkaavia sairauksia.

Tutkimushetkellä potilaista 60 % oli rintakipujen osalta oireettomia. Tämä vastaa aiemmissa vähintään neljän vuoden seurannoissa tehtyjä havaintoja (55-77 %) (10,29,30). Ohitusleikkausta ja pallolaajennushoitoa vertailevissa tutkimuksissa on pitkäaikaisseurannassa iäkkäillä pallolaajennuspotilailla todettu enemmän kipuoireita kuin ohitusleikkauksella hoidetuilla (15,16,18). Tutkimuksessamme hengenahdistusoireen osalta oireettomien osuus 40 % vastaa aiemmin Papworthin sairaalasta julkaistua tulosta (40 %) (29). Tässä tutkimuksessa NYHA-luokkiin I-II kuuluvien potilaiden osuus seurantahetkellä (52 %) oli hieman pienempi kuin aiemmin raportoiduissa tutkimuksissa (70-85 %) (10,12). Erot suorituskyvyssä selittynevät osittain sepelvaltimotaudin vaikeusasteen eroilla eri tutkimuksissa. Nyt tehdyssä tutkimuksessa myös seuranta-aika on pitempi kuin aiemmissa tutkimuksissa.

Tutkimuksemme potilaat olivat varsin tyytyväisiä saamaansa leikkaushoitoon ja valtaosa potilaista ilmoitti voinnin parantuneen leikkaushoidon myötä. Vain alle 2 % potilaista ei kokenut leikkauksen tuoneen oleellista muutosta vointiinsa ja yksi potilaista arvioi sen huonontaneen hänen vointiaan. Leikkaushoitoon tyytymättömyyden syyksi vain kaksi potilasta (0,5 %) ilmoitti hoidon huonon vaikuttavuuden. Pääosin tyytymättömyys (2 %) liittyi pitkäaikaisia oireita aiheuttaneisiin komplikaatioihin (mm. aivorunkoinfarkti, leikkaushaavatulehdukset, arven seudun krooninen kipu). Aiemmissa tutkimuksissa hieman pienempi osa potilaista (70-81 %) on kokenut hyötyneensä selvästi leikkauksesta. Vastaavasti niiden potilaiden osuus, joiden mielestä leikkaus ei ole oleellisesti muuttanut vointia (3-18 %) tai jotka ovat kokeneet leikkauksen huonontaneen sitä (12-13 %), on ollut jonkin verran suurempi kuin meidän tutkimuksessamme (6,27). Silti olisi rohkeaa väittää, että hoitotulokset olisivat parempia kuin vertailtavissa tutkimuksissa. Retrospektiivinen asetelma ja vaihtelevat seuranta-ajat vaikeuttavat tutkimusten tarkempaa vertailua.

Haastattelututkimukseen vastanneet saavat ulkopuolista apua jonkin verran enemmän kuin valikoimaton vastaavanikäinen (80 v) kotona asuva väestö (omaisapu 50,9 % vs 33,6 %, kotisairaanhoitaja 18,9 % vs 6,6%, kotiavustaja 19,0 % vs 20,4 %) (31). Tutkittavien avunsaannin lisääntyminen samanaikaisesti, kun oireet ovat helpottaneet, on mielenkiintoinen ja paradoksaalinen ilmiö. Luontevimpana selityksenä tälle voitaneen pitää ikääntymisen ohessa sitä, että vakavan sairauden kohdatessa nämä henkilöt ovat päässeet optimaalisen hoidon piiriin ja myös tämän etuutensa säilyttäneet. Epäselväksi tässä jää luonnollisesti se, miten avuntarve olisi muuttunut ilman leikkausta. Kuitenkin valtaosa iäkkäistä sepelvaltimoleikkauksella hoidetuista näyttää selviytyvän itsenäisesti tai omaisavun turvin omassa kodissaan tyytyväisenä saamaansa hoitoon. Sen perusteella leikkauksen voi olettaa turvanneen näiden potilaiden toimintakyvyn säilymistä.

Jatkossa on välttämätöntä seurata säännöllisesti hoidon tuloksia. Vain siten voidaan varmistaa hoidon aiheiden osuvuus.

PÄÄTELMÄT

Tutkimukseen vastasi yli 80 % elossa olleista hoidetuista, mitä voidaan pitää varsin hyvänä kirjekyselyn tuloksena. Vastanneista 98 % arvioi hyötyneensä leikkauksesta. Potilaat kokivat terveydentilansa ja vointinsa sydänoireiden suhteen valtaosin vähintään tyydyttäväksi. Tältä osin tulokset, jotka vastaavat ulkomaisia tutkimustuloksia, antavat selvästi tukea sepelvaltimoleikkausten kohdentamiselle yhä iäkkäämpään väestöön.