Suomessa on toiminut väestöpohjaisia sydäninfarktirekistereitä eri muodoissa 1970-luvulta lähtien (1,2). Osana WHO:n MONICA-projektia sydäninfarktirekisterit toimivat entisissä Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä Itä-Suomessa sekä Turun ja Loimaan alueilla Lounais-Suomessa vuosina 1983-92. Näiden rekisterien tuloksia on esitelty laajalti myös Suomen Lääkärilehden palstoilla (3,4,5). Rekisterit dokumentoivat 35-64-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolleisuuden jyrkän pienenemisen ja osoittivat, että lasku johtui pääosin ensimmäisten ja uusintakohtausten ilmaantuvuuden vähenemisestä, kun taas kohtaustappavuuden muutosten osuus jäi vaatimattomaksi (6). MONICA-tulosten kansainvälisessä vertailussa on käynyt selväksi, että sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen Suomessa oli nopeimpia MONICAan osallistuneiden väestöjen keskuudessa (7).

Viime aikojen suotuisasta kehityksestä huolimatta sepelvaltimotauti on edelleen suomalaisten keskeinen kansanterveysongelma ja tärkein yksittäinen kuolemansyy. Keskimäärin joka neljäs kuolema johtuu sepelvaltimotaudista. Lisäksi on ilmeistä, että sepelvaltimotaudin terveydenhoitojärjestelmälle aiheuttama kuormitus on lisääntynyt taudin siirryttyä vanhempiin ikäluokkiin (8). Näin ollen FINMONICA-projektin loputtua katsottiin tarpeelliseksi jatkaa infarktirekisteröintiä hieman uudistetussa muodossa nimellä FINAMI. Tässä artikkelissa esitetään FINAMI-rekisterin keskeiset tulokset sepelvaltimotautikuolleisuudesta, ensimmäisten ja uusintakohtausten ilmaantuvuudesta, kohtaustappavuudesta ja hoitokäytännöstä ajanjaksolta 1993-97.

AINEISTO JA MENETELMÄT

FINAMI-tutkimuksen lähtökohtana on sepelvaltimotautitapahtumien väestöpohjainen rekisteröinti. Toisin sanoen rekisterin tavoitteena on löytää ja arvioida jokainen kohdealueiden väestöissä esiintyvä sepelvaltimotautikuolemaksi tai sydäninfarktiksi epäilty kohtaus. Erotuksena FINMONICA-projektista FINAMI-tutkimuksessa ei ole yläikärajaa, vaan rekisteröinti kattaa kaikki ikäluokat. Tässä raportissa käsitellään tuloksia 35-74-vuotiaiden sepelvaltimotautitapahtumista. Rekisteröinnin kohdealueita ovat Turun kaupunki, Kuopion kaupunki, Joensuun kaupunki ja eräät lähiympäristön maaseutualueet (Ilomantsi, Juuka ja Lieksa). Uutena rekisterialueena mukaan on liittynyt myös Oulu. Tähän raporttiin Oulusta on käytettävissä aineisto viisivuotisjakson ensimmäiseltä ja viimeiseltä vuodelta, 1993 ja 1997. Monitoroitavien alueiden yhteenlaskettu väestöpohja ikäluokassa 35-74 vuotta rekisteröintijakson puolivälissä (1995) oli 88 299 miestä ja 101 409 naista.

FINAMIn rekisteröintimenetelmät on pyritty pitämään vertailukelpoisina FINMONICAn rekisteröintimenetelmien kanssa, jotka on aiemmin kuvattu Lääkärilehdessä (3,4,5). Ensisijaiset tiedonlähteet tapausten tunnistamisessa olivat kunkin alueen sairaaloiden lähetediagnoosit, poistodiagnoosit ja kuolintodistukset. Koulutetut rekisterihoitajat, yhteistyössä paikallisten rekisterilääkärien kanssa, keräsivät tiedot sairauskertomusasiakirjoista, kuolintodistuksista ja ruumiinavausraporteista käyttäen tiedonkeruulomaketta, joka on suunniteltu kannettaville tietokoneille. Paikalliset rekisterityöryhmät lähettivät määrävälein keräämänsä aineiston Kansanterveyslaitokseen, jossa se tarkistettiin mahdollisten loogisuus- ym. virheiden suhteen ja liitettiin yhteiseen tietokantaan. Vuosittain rekisteröinnin täydellisyys ja kattavuus tarkistettiin ajamalla tietokanta ristiin Tilastokeskuksen kuolinsyyrekisterin ja Stakesin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin kanssa. Kuolinsyyrekisteritarkistuksessa käytettiin ICD 9:n aikana diagnooseja 410-414 ja 798, ja ICD 10:n aikana diagnooseja I20-I25 ja R96, R98 sekä I46.1 ja I46.9. Ristiintarkistuksissa sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin kanssa käytettiin ICD 9:n aikana diagnooseja 410-411 ja ICD 10:n aikana diagnooseja I21, I22 ja I20.0. Näissä ristiintarkistuksissa todetut FINAMI-rekisteristä puuttuvat tapaukset toimitettiin paikalliselle rekisteriryhmälle, joka tarkisti sairauskertomustiedot ja arvioi tapaukset tutkimusprotokollan mukaisesti. Tapaus lisättiin rekisteriin, jos arvioinnin tulos sitä edellytti.

Tapaukset luokiteltiin oireiden, sydänlihasentsyymien, sarja-EKG:n Minnesota-koodauksen ja kuolemaan päättyneissä tapauksissa ruumiinavauslöydösten sekä sepelvaltimotautihistorian perusteella viiteen diagnostiseen luokkaan:

1) varma infarkti

2) todennäköinen infarkti tai sepelvaltimotautikuolema

3) iskeeminen sydämenpysähdys ja onnistunut elvytys

4) ei infarktia

5) kuolemat, jotka eivät ole luokiteltavissa.

Luokittelukriteerit olivat samat kuin aiemmin FINMONICA-projektissa (3,4,5). Sepelvaltimotautikuolleisuuteen luettiin kuuluviksi kuolemaan päättyneet tapaukset, joiden diagnostinen luokka oli 1 tai 2, sekä tapaukset, joiden diagnostinen luokka oli 5. Sepelvaltimotautitapahtumiin luettiin kuuluviksi sekä kuolemaan päättyneet että ei-fataalit tapaukset, joiden diagnostinen luokka oli 1 tai 2, sekä tapaukset, joiden diagnostinen luokka oli 5. Luokittelematta jääneitä kuolemantapauksia (luokka 5) oli hyvin vähän (n = 50, 0,9 % sepelvaltimotautitapahtumista). Ruumiinavauksia tehtiin FINAMI-alueilla suhteellisen paljon: miehistä 48 %:lle Pohjois-Karjalassa, 65 %:lle Kuopiossa, 68 %:lle Turussa ja 48 %:lle Oulussa, ja naisista 50 %:lle Pohjois-Karjalassa, 45 %:lle Kuopiossa, 66 %:lle Turussa ja 32 %:lle Oulussa. Ruumiinavauksia tehtiin erityisesti tapauksissa, joissa kyse oli ensi-infarktista tai potilas oli kuollut muualla kuin sairaalassa.

Sydänlihasvaurion merkkiaineista kreatiinikinaasin (CK) MB-fraktion massamääritys osittain korvasi vanhan CK-MB-isoentsyymimäärityksen tutkimuksen viimeisenä vuotena 1997. Troponiinimäärityksiä ei vielä tehty FINAMI-alueilla tämän tutkimuksen aikana.

Yhden tapahtuman aikaikkuna oli 28 vuorokautta oireiden alusta. Vakavimpia sinä aikana todettuja löydöksiä käytettiin diagnostisen luokittelun perusteina. Jos oireet uusiutuivat myöhemmin kuin 28 vuorokautta ensimmäisten oireiden alkamisen jälkeen, katsottiin kyseessä olevan uusi kohtaus. Infarkti katsottiin ensimmäiseksi, jos potilaan sairauskertomus- tai kuolintodistusasiakirjoista ei löytynyt merkintää aiemmasta kliinisesti todetusta infarktista. Mykkiä infarkteja FINAMI-tutkimuksessa ei pyritty rekisteröimään. 28 päivän kohtaustappavuus määriteltiin kuolemaan johtaneiden tapahtumien prosenttiosuutena kaikista tapahtumista. Sairaalahoitoa edeltävä kohtaustappavuus määriteltiin niiden tapausten prosenttiosuutena kaikista tapauksista, joissa potilas ei ehtinyt sairaalaan hengissä tai kuoli tunnin kuluessa oireiden alusta. Sairaalahoitoon ehtineiden potilaiden 28 vuorokauden kohtaustappavuus määriteltiin niiden tapausten prosenttiosuutena, jotka ehtivät sairaalaan hengissä ja elivät enemmän kuin tunnin mutta vähemmän kuin 28 vuorokautta oireiden alusta, kaikista sairaalaan hengissä ehtineistä ja yli tunnin eläneistä tapauksista.

Tilastolliset menetelmät

Sepelvaltimotautitapahtumat ilmaistiin 100 000 asukasta kohti ja ikävakioitiin 5-vuotisikäryhmittäin suoralla menetelmällä Euroopan standardiväestöön (9). Nimittäjänä käytetyt vuosittaiset väestötiedot saatiin väestörekisteristä. 95 %:n luottamusvälit laskettiin olettaen vuosittaisten tapausmäärien noudattavan Poissonin jakaumaa. 28 päivän kohtaustappavuus ikävakioitiin 5-vuotisikäryhmittäin käyttäen standardina WHO:n MONICA-projektin infarkti- ja aivohalvausrekistereihin rekisteröityjen potilaiden ikäjakaumia. Sepelvaltimotautitapahtumien ja kohtaustappavuuden kehityssuunnat estimoitiin, kuten aiemmin on kuvattu (6), käyttäen log-lineaarisia Poissonin regressiomalleja, joissa vuosi oli selittäjänä. Vuoden regressiokerroin kerrottuna sadalla antaa keskimääräisen vuotuisen muutoksen prosentteina. Tilastoanalyysit suoritettiin käyttäen SAS-ohjelmistoa (10).

TULOKSET

Tutkimuksen viisivuotiskauden aikana FINAMI-alueilla sattui 35-74-vuotiaille yhteensä 9 763 sepelvaltimotautitapahtumaksi tai -kuolemaksi epäiltyä kohtausta. Tutkimusprotokollan mukaan arvioituna näistä yhteensä 5 362 täytti varman tai mahdollisen infarktin tai sepelvaltimotautikuoleman kriteerit. Ikävakioitu sepelvaltimotautikuolleisuus ja sen muutossuunnat on esitetty alueittain taulukossa 1. Odotetusti sekä miesten että naisten sepelvaltimotautikuolleisuus oli Itä-Suomessa, Joensuun alueella ja Kuopiossa suurempi kuin Turussa. Hieman yllättäen Oulussa kuolleisuus oli samaa tasoa tai miehillä jopa jonkin verran pienempi kuin Turussa.

Miesten sepelvaltimotautikuolleisuus oli selvässä laskussa kaikilla alueilla, mutta tilastollisesti merkitseväksi muutos ylsi ainoastaan Joensuun alueella ja Turussa. Kun FINAMI-alueet yhdistettiin, oli ikä- ja aluevakioitu kuolleisuuden vähenemä miehillä keskimäärin 7,1 % vuodessa (95 %:n luottamusväli -10,7- -3,6 %). Myös naisilla laskusuunta todettiin kaikilla alueilla, joskin Turussa se jäi melko vaatimattomaksi. Kun kaikkien FINAMI-alueiden aineisto yhdistettiin, oli ikä- ja aluevakioitu kuolleisuuden lasku naisilla keskimäärin 5,9 % (-11,8- 0,0 %) vuodessa. Kaikista tutkimuksen viisivuotisjaksolla todetuista miesten sepelvaltimotautikuolemista 67 % ja naisten kuolemista 56 % tapahtui ennen sairaalaantuloa tai tunnin sisällä oireiden alusta. Näistä potilaista 62 %:lla miehistä ja 57 %:lla naisista oli sepelvaltimotauti ennestään tiedossa.

Ensimmäisen infarktin ilmaantuvuudessa todetut alue-erot olivat pääpiirteissään samanlaisia kuin kuolleisuuserot (taulukko 2). Ensikohtausten ilmaantuvuuden pieneminen oli jonkin verran vähäisempää kuin kuolleisuuden lasku. Kun kaikki FINAMI-alueet yhdistettiin, oli ikä- ja aluevakioitu ilmaantuvuuden vähenemä miehillä 3,5 % (-6,4- -0,7%) vuodessa ja naisilla 1,3 % (-5,3-+2,6 %) vuodessa, Ensimmäisen infarktinsa saaneista miehistä 37%:lla ja naisista 40 %:lla oli sepelvaltimotauti ennestään tiedossa.

Uusintakohtausten esiintyvyys väheni jyrkästi, lähes kaikilla alueilla ja molemmilla sukupuolilla toistakymmentä prosenttia vuodessa (taulukko 2). Kun FINAMI-alueet yhdistettiin, oli keskimääräinen uusintakohtausten esiintyvyyden vähenemä miehillä 11,9 % (-15,5- -8,3 %) vuodessa ja naisilla 13,1 % (-18,9- -7,4 %) vuodessa. Myös uusintainfarktien suhteellinen osuus kaikista infarktitapauksista pieneni merkitsevästi, miehillä keskimäärin 5,4 % (-9,0- -1,7 %) vuodessa ja naisilla 8,7 % (-14,4- -2,9%) vuodessa.

Merkitsevää 28 vuorokauden kohtaustappavuuden muutosta ei todettu millään alueella eikä kummallakaan sukupuolella (kuvio 1). Keskimääräinen ikä- ja aluevakioitu 28 vuorokauden kohtaustappavuuden muutos FINAMI-alueilla oli miehillä -0,7 % (-4,4-+2,9 %) vuodessa ja naisilla -0,6 % (-6,6- +5,4%) vuodessa. Kokonaisuutena 28 vuorokauden kohtaustappavuus oli miehillä suurempi kuin naisilla (p < 0,0001).

Revaskularisaatiotoimenpiteitä tehtiin yliopistosairaalapaikkakunnilla jonkin verran enemmän kuin Joensuun alueella (taulukko 3). Viimeisenä tutkimusvuonna 1997 Oulussa tehtiin revaskularisaatiotoimenpiteitä lähes 40 %:lle sairaalaan hengissä selvinneistä miespotilaista, mikä oli selvästi enemmän kuin muilla FINAMI-alueilla. Naisten revaskularisaatiotoimenpiteiden suhteen Oulu ei kuitenkaan erottunut muista yliopistosairaalapaikkakunnista. Kaiken kaikkiaan revaskularisaatiotoimenpiteitä tehtiin miehille useammin kuin naisille (p = 0,003).

Myös trombolyysihoidon saaneiden osuuksia tarkasteltaessa Oulu erottuu vuonna 1997 miehillä selvästi muita aktiivisempana (kuvio 2). Trombolyysihoidon sai tällöin 39 % oululaisista miespotilaista, kun muissa keskuksissa osuus oli 25 %:n luokkaa. Naispotilaista trombolyysihoidon sai viimeisenä tutkimusvuonna 17-21 %. Keskimäärin trombolyysiä käytettiin hoitona naisille harvemmin kuin miehille (p < 0,0001).

Kotiutuessaan beetasalpaajalääkitystä sai yli 90 % mies- ja naispotilaista kaikkialla muualla paitsi Turussa, jossa beetasalpaajia käytettiin jonkin verran vähemmän (taulukko 4). Asetyylisalisyylihappoa kirjoitettiin 69-78 %:lle kotiutuvista miespotilaista ja 72-79 %:lle naispotilaista. Mielenkiintoista on, että kolesterolia alentavaa lääkitystä kirjoitettiin Turussa 34 %:lle miespotilaista, kun sen sijaan muilla alueilla sitä kirjoitettiin vain 15-17 %:lle. Naisilla kolesterolilääkityksen sai 21-29 %. Angiotensiinikonvertaasin estäjiä kirjoitettiin kotiutuessa noin kolmasosalle sekä mies- että naispotilaista.

POHDINTA

Nämä FINAMI-tutkimuksen ensimmäisen viisivuotiskauden tulokset osoittavat, että sepelvaltimotautikuolleisuuden jyrkkä väheneminen Suomessa on jatkunut. Muita tutkimusjakson keskeisiä piirteitä olivat uusintakohtausten voimakas väheneminen sekä 28 vuorokauden kohtaustappavuuden pysyminen jokseenkin ennallaan. Myös ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuus pieneni, mutta muutos oli selvästi vähäisempi kuin kuolleisuuden väheneminen. Nämä kehityssuunnat olivat hyvin samankaltaisia kuin jo FINMONICA-tutkimuksen aikana ajanjaksolla 1983-92 (6).

Tulostemme perusteella on ilmeistä, että uusintakohtausten esiintyvyyden pienenemisellä on ollut olennainen osuus sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemiseen. Tämä puhuisi hyvin toimivan sekundaariprevention puolesta. On kuitenkin syytä huomata, että tuoreen EUROASPIRE II -tutkimuksen valossa sekundaariprevention toteutumisessa näyttäisi edelleen olevan parantamisen varaa erityisesti elämäntapaohjauksessa (11). Lääkkein tapahtuva sekundaaripreventio toteutuu sen sijaan paremmin, ja tätä tukevat myös havainnot FINAMI-alueilla kotiutuvien infarktipotilaiden suhteellisen yleisesti saamista beetasalpaaja- ja asetyylisalisyylihappolääkityksistä samoin kuin angiotensiinikonvertaasin estäjistä. Kolesterolia alentavien lääkitysten käyttö oli tutkimuksen aikana vielä suhteellisen vähäistä, mutta se oli selvästi yleistymässä.

Ensikohtaukset muodostavat noin kaksi kolmasosaa kaikista sepelvaltimotautitapahtumista, joten myös niiden vähenemisellä on merkittävä osuus kuolleisuuden laskussa, vaikkakin ensikohtausten prosentuaalinen vähenemä oli selvästi pienempää kuin uusintakohtausten. Ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuuden muutosten katsotaan yleensä heijastavan primaariprevention tehokkuutta. FINAMI-tutkimuksessa kuitenkin selvästi yli kolmasosalla ensimmäisen infarktin saaneista oli ennestään tiedossa oleva sepelvaltimotauti, joten he olivat lääkärin hoidossa ja siten tavallaan myös sekundaariprevention piirissä.

28 vuorokauden kohtaustappavuus ei muuttunut tutkimusjakson aikana. Näin ollen on selvää, että akuuttivaiheen hoito ei ole vaikuttanut sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemiseen väestötasolla havaittavalla tavalla. Luonnollinen selitys tähän on, että suurin osa kuolleista ei ehtinyt sairaalahoidon piiriin. Miesten sepelvaltimotautikuolemista kaksi kolmasosaa ja naistenkin kuolemista yli puolet tapahtui muualla kuin sairaalassa. Yleensä katsotaan, että näitä kuolemia voidaan vähentää vain primaariprevention keinoin ja mahdollisesti tehostetun ensihoidon avulla. Merkillepantavaa on kuitenkin, että valtaosalla näistä potilaista (62 %:lla miehistä ja 57 %:lla naisista) oli tiedossa oleva sepelvaltimotauti. Näin ollen he olivat olleet lääkärin hoidossa ja myös tätä kautta heidän kohtaloonsa olisi periaatteessa ollut mahdollista vaikuttaa lääketieteellisin toimenpitein.

Tutkimuksemme tulosten perusteella maassamme hyvin tunnettu itä-länsi-ero on säilynyt niin sepelvaltimotautikuolleisuudessa kuin ensikohtausten ilmaantuvuudessakin. Joensuun alueella tosin taso on korkeampi kuin muualla osittain myös siksi, että Joensuun rekisteri oli ainoa, jossa oli myös maaseutualueita mukana. Ilomantsin, Juuan ja Lieksan alueilla sepelvaltimotautikuolleisuus oli suurempi kuin Joensuun kaupungissa ja muilla osallistuneilla kaupunkialueilla. Maaseutualueiden vähäisyys onkin ilmeinen rajoite FINAMI-rekisterin edustavuudelle. Lähes yksinomaan kaupunkiväestöihin kohdistuva rekisteri antanee hieman liian valoisan kuvan suomalaisten sepelvaltimotautitilanteesta. Mielenkiintoista oli havaita, että Oulun kuolleisuus- ja sairastuvuusluvut olivat samaa tasoa kuin Turun. Kuolinsyytilastojen valossa on selvää, että tilanne Oulun läänin itäosissa on erilainen kuin Oulun kaupungissa (12).

Sepelvaltimotautitapahtumien hoitokäytännöissä näytti vallitsevan selviä eroja siten, että yleisesti ottaen miespotilaita hoidettiin selvästi aktiivisemmin kuin naispotilaita. Alueellisessa vertailussa erottui lähinnä Oulu muita aktiivisemman hoitolinjansa takia. Joensuussa tehtiin pallolaajennuksia ymmärrettävästi jonkin verran vähemmän kuin yliopistosairaalapaikkakunnilla. Hiljattain julkaistun raportin mukaan kuitenkin myös siellä on viime vuosina pallolaajennuksien määrä lisääntynyt merkittävästi (13). Hieman yllättäen kolesterolia alentavia lääkkeitä käytettiin eniten Turussa; esimerkiksi miehille kirjoitettiin Turussa reseptejä kolesterolilääkityksestä lähes kaksi kertaa enemmän kuin muualla. Kuitenkin väestötutkimusten perusteella tiedetään kolesterolitasojen olevan yleensä Itä-Suomessa korkeampia kuin Lounais-Suomessa (14). Todetut hoitokäytäntöerot eivät kuitenkaan selkeästi heijastuneet kohtaustappavuuteen, sillä 28 vuorokauden kohtaustappavuudessa ei alue-eroja todettu. Naisten 28 vuorokauden kohtaustappavuus oli jopa merkitsevästi alempi kuin miesten.

Yhteenvetona voidaan todeta, että sepelvaltimotautikuolleisuuden jyrkkä väheneminen Suomessa on jatkunut ajanjaksolla 1993-97. Siihen näyttävät eniten vaikuttaneen uusintakohtausten väheneminen onnistuneen sekundaariprevention ansiosta ja ensikohtausten väheneminen, joka on sekä primaariprevention että oireisen sepelvaltimotaudin hoidon ansiota. Merkillepantavaa on, että pääosa sepelvaltimotautikuolemista tapahtuu ennen sairaalaantuloa. Näiden kuolemien vähentäminen on mahdollista primaariprevention keinoin, mutta myös parantamalla kroonista sepelvaltimotautia sairastavien tutkimus- ja hoitomahdollisuuksia.

FINAMI-tutkimus on saanut taloudellista tukea Sydäntutkimussäätiöltä.