Sisäsynnytintulehduspotilaiden akuutin vaiheen toimenpidelaparoskopia

Sisäsynnytintulehduksen (pelvic inflammatory disease, PID) diagnostiikka on tunnetusti vaikeaa, ja väärien positiivisten ja väärien negatiivisten diagnoosien osuus on suuri (1,2,3). Kliininen diagnoosi perustuu potilaan kliinisiin tutkimuslöydöksiin, yksinkertaisiin laboratoriotutkimuksiin sekä kaikututkimukseen. Sisäsynnytintulehduksen hoito aloitetaan yleensä kahden tai useamman mikrobilääkkeen yhdistelmällä (joko suun kautta tai suoneen). Väärän diagnoosinkin saaneita hoidetaan usein turhaan mikrobilääkityksellä.

Laparoskopiaa käytetään yleensä erotusdiagnostisissa ongelmatapauksissa, jos potilaan tila ei ole mikrobilääkityksellä kohentunut. Diagnostista laparoskopiaa on käytetty jo vuosikymmeniä. Toimenpidelaparoskopian käytöstä sisäsynnytintulehduspotilaiden hoidossa on toistaiseksi vain vähän tutkimuksia (4,5,6).

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää akuutin vaiheen laparoskopialla sisäsynnytintulehduspotilaiden kliinisen diagnoosin osuvuutta sekä toimenpidelaparoskopian soveltuvuutta akuutin vaiheen tutkimiseen. Lisäksi seurasimme hoitovastetta uusintalaparoskopialla.

POTILAAT JA AKUUTIN VAIHEEN TUTKIMUS

Aineisto koostui 24 peräkkäisestä potilaasta, jotka otettiin sairaalahoitoon sisäsynnytintulehduksen takia lokakuun 1996 ja kesäkuun 1997 välisenä aikana. Potilaiden keski-ikä oli 36,4 vuotta, nuorin potilas oli 15-vuotias ja vanhin 56-vuotias. Keskimääräinen hoitojakso osastolla oli 6,4 vrk (vaihteluväli 2-9 vrk).

Kliininen PID-diagnoosi perustui seuraaviin kriteereihin: 1) kohdun ja kohdun sivuelinten aristus gynekologisessa tutkimuksessa, 2) suurentunut seerumin CRP-pitoisuus (>= 40 g/l), 3) negatiivinen raskaustesti.

Kaikille tehtiin kohdunkaulakanavan Chlamydia trachomatis -antigeenitesti (Mikro Trak II Chlamydia EIA, Syva and Behring Diagnostic Products, Inc.) sekä gonokokkiviljely. Tästä aineistosta löytyi vain kaksi klamydiainfektiota eikä gonokokki-infektioita ollut lainkaan. Virtsan sedimenttitutkimus ei osoittanut virtsatieinfektiota yhdelläkään potilaalla. Kaikki potilaat otettiin sairaalahoitoon suoraan päivystyspoliklinikalta ja kaikille aloitettiin parenteraalinen mikrobilääkitys (yleensä doksisykliini 100 mg x 2 plus metronidatsoli 500 mg x 3 tai kefuroksiini 500 mg x 3 plus metronidatsoli 500 mg x 3). Kaikille potilaille tehtiin tulovaiheessa alavatsan kaikututkimus vagina-anturilla (7). Päivystyksenä tehty kaikututkimus varmistettiin vielä toisella kaikututkimuksella, jotta preoperatiivinen diagnoosi perustuisi kaikissa tapauksissa mahdollisimman yhdenmukaisiin kriteereihin. 21 potilaalle tehtiin myös pikkulantion magneettitutkimus ennen laparoskopiaa (Tukeva ym., julkaisematon).

Kaikille paitsi yhdelle potilaalle tehtiin videoitu toimenpidelaparoskopia joko samana tai seuraavana päivänä. Laparoskopia tehtiin yleisanestesiassa tavalliseen tapaan. Apupistot instrumenttien käsittelyä ja huuhtelukärkeä varten asetettiin keskiviivasta symfyysin yläpuolelta sekä vasemmasta suoliluun kuopasta. Laparoskopian yhteydessä tehtiin koko pikkulantion huuhtelun ohella seuraavia toimenpiteitä: genitaalialueen kiinnikkeiden irrottelu, absessin tai pyosalpinxin dreneeraus ja huuhtelu, koko infektiopesäkkeen poisto salpingektomialla tai salpingo-ooforektomialla. Yhdellä potilaalla pikkulantion absessi dreneerautui emättimen kautta spontaanisti, joten suunniteltua laparoskopiaa ei tehty. Kaikilta potilailta otettiin myös endometriumbiopsia Pipelle-kanyylillä (8) ennen kohdun liikutteluun tarvitun instrumentin viemistä kohtuonteloon.

Kuudelle potilaalle on toistaiseksi tehty uusintalaparoskopia keskimäärin neljän kuukauden kuluttua akuutin vaiheen laparoskopiasta (9). Lisäksi kahdelle potilaalle on tehty laparotomia eli ns. saneerausleikkaus.

TULOKSET

Kuudellatoista (67 %) potilaalla laparoskopia vahvisti preoperatiivisen sisäsynnytintulehdusdiagnoosin (taulukko 1).Yksi tai useampi laparoskopiatoimenpide tehtiin 15 potilaalle. Vain yhdessä tapauksessa toimenpiteitä ei tehty, koska jo akuutissa vaiheessa suolet muodostivat tiukan kiinnikepaketin sisägenitaalien päälle. Laparoskopialöydösten perusteella potilaat jakautuivat kolmeen ryhmään (kiinnikkeitä esiintyi kaikissa ryhmissä vaihtelevasti):

1) tubo-ovariaalinen absessi (kuva 1), joka tyhjennettiin ja huuhdeltiin ja jonka poisto ei ollut mahdollinen (dreeni jätettiin ontelon sisälle) (potilaat 11, 17, 18 ja 21)

2) pyosalpinx, joka avattiin distaalisesti ja munanjohdin huuhdeltiin runsaalla keittosuolaliuoksella (kuvat 2 ja 3) (kahdessa tapauksessa koko tulehdusmuutos poistettiin akuutissa vaiheessa) (potilaat 1, 2, 3, 5, 6, 7, 22 ja 23)

3) salpingiitti (kuva 4), jolloin kiinnikkeet purettiin, adneksit vapautettiin tekemällä ovariolyysi ja salpingolyysi ja pikkulantio huuhdeltiin 1-2 litralla keittosuolaa (potilaat 8, 12, 14 ja 19).

Koko tutkimusjoukosta kahdeksan potilaan lopullinen diagnoosi muuttui laparoskopian yhteydessä. Kolmelta potilaalta löytyi endometrioosi (kahdelta endometriooma ja yhdeltä kohdun ja virtsarakon välissä oleva laaja kystinen endometrioosipesäke). Kolmelta potilaalta löytyi torsiossa oleva munanjohdin ja yhdeltä kystaruptuura. Näissä tapauksissa mikrobilääkitys voitiin lopettaa diagnoosin selvittyä. Näiden seitsemän potilaan tauti voitiin hoitaa primaarilaparoskopian yhteydessä. Yksi potilas lähetettiin sisätautiklinikkaan jatkohoitoon paksusuolitulehdusepäilyn takia. Löydöksenä oli laaja ilmatäyteinen paksusuoli ja potilaalle ilmaantui pitkittynyt ripuli.

Primaarivaiheen laparoskopioihin ei liittynyt yhtään hoitoa vaativaa komplikaatiota. Yksi todettu haavahematooma ei vaatinut hoitoa tai ylimääräisiä poliklinikkakäyntejä. Uusintalaparoskopioiden jälkeen kehittyi yksi lievä haavainfektio, josta seurasi yksi ylimääräinen poliklinikkakäynti.

Kuudelle potilaalle on tehty uusintalaparoskopia keskimäärin neljä kuukautta primaarilaparoskopian jälkeen (potilaat 1, 3, 5, 8, 11 ja 14). 26-vuotiaan tubo-ovariaaliabsessipotilaan sekä kahden pyosalpinxpotilaan tila oli muuttunut akuutista vaiheesta niin, että koko infektiopesäke voitiin poistaa. 41-vuotiaalla salpingiittipotilaalla (potilas 14) oli ollut toistuvia infektioepisodeja, jonka seurauksena oli muodostunut tiukkoja paksuja kiinnikkeitä, joita ei myöskään uusintalaparoskopiassa voitu purkaa, joten potilaalle ohjelmoitiin laparotomia. Nuorimmalla, 15-vuotiaalla potilaalla (potilas 8) pikkulantiossa ei uusintalaparoskopiassa todettu kiinnikkeitä ja kromopertubaatiossa todettiin vapaa läpikulku.

POHDINTA

Vaikka sisäsynnytintulehdusdiagnoosi varmistuikin laparoskopiassa vain 16 potilaalla (67 %), diagnoosi selvisi kaikilta yhtä potilasta lukuun ottamatta. Seitsemällä niistä kahdeksasta potilaasta, joilla todettiin muu tauti kuin sisäsynnytintulehdus, muutos voitiin hoitaa primaarilaparoskopian yhteydessä, jolloin vältyttiin uusintaleikkaukselta. Myös mikrobilääkitys voitiin näiltä potilailta lopettaa tarpeettomana.

Sisäsynnytintulehdusta epäiltäessä akuutin vaiheen laparoskopialla saavutetaan siis useita tavoitteita. Oikeaan diagnoosiin päästään suurimmassa osassa tapauksista. Lisäksi väärät positiiviset eli muut taudit voidaan hoitaa samassa yhteydessä, jolloin säästytään ylimääräisiltä sairaalahoitojaksoilta. Taustalta löytyy usein muu sairaus, esimerkiksi endometrioosi. Toimenpidelaparoskopia ei näyttänyt pidentävän sisäsynnytintulehduspotilaan sairaalahoitojaksoja. Laparoskopian perusteella voidaan myös suunnitella potilaan jatkohoito (esim. saneerausleikkaus tai uusintalaparoskopia). Tuoreen infektion muodostamat kiinnikkeet on yleensä helppo purkaa akuutissa vaiheessa, kun taas myöhemmässä vaiheessa kiinnikkeiden purku voi olla hyvinkin työlästä ja aiheuttaa verenvuotoja (10).

Tulokset ovat rohkaisevia, vaikka tässä tutkimuksessa ei ollutkaan verrokkiryhmää, jolle ei tehty akuutin vaiheen toimenpiteitä. Emme voi siis varmuudella arvioida toimenpiteiden vaikutusta suhteessa pelkän mikrobilääkityksen vaikutukseen sisäsynnytintulehduksen kulkuun. Koska tutkimusaineisto on pieni ja tutkimus on kontrolloimaton, akuutin vaiheen hoidon vaikutusta hedelmällisyyteen ei voida arvioida. Aineisto antaa kuitenkin viitteitä myös siihen suuntaan, että akuutin vaiheen hoidolla voidaan parantaa myöhempää hedelmällisyyttä ja näin välttää kalliita lapsettomuushoitoja (11,12). Tässä mielessä erityisen kiinnostavia ovat salpingiittipotilaat, jotka yleensä ovat nuoria fertiili-ikäisiä naisia. Vertailuja esimerkiksi hoitojakson pituuden tai infektioparametrien normalisoitumisen suhteen ei myöskään voida tehdä. Kuitenkin on ilmeistä, että jos patologinen muutos (esim. pyosalpinx, absessi, endometrioosi) voidaan poistaa heti akuutissa vaiheessa, potilas hyötyy toimenpiteestä ja kustannuksia säästyy. Sekä akuutin vaiheen laparoskopia että uusintalaparoskopia siis selkeyttivät sekä potilaiden seurantaa ja jatkohoitoa. Klamydiainfektioiden pieni määrä selittynee osin sillä, että nuoria salpingiittipotilaita aineistossa oli vain viisi. Käyttämämme testi ei myöskään ole niin herkkä kuin uudemmat geenimonistustestit (13,14).

Tämän tutkimuksen perusteella voimme suositella, että akuutin sisäsynnytintulehduksen yhteydessä kannattaa tehdä laparoskopia liitännäistoimenpiteineen useammin kuin nykyisin on tapana. Havaintomme ovatkin nyt johtaneet satunnaistettuun kontrolloituun kliiniseen kokeeseen, jossa tehdään akuutissa vaiheessa systemaattisesti joko diagnostinen laparoskopia tai toimenpidelaparoskopia.

KIRJALLISUUTTA