Solumallisesta väestövastuusta hyviä kokemuksia Porvoossa

Perusterveydenhuollon kehitystä maassamme on viime vuosikymmenen alkupuolelta lähtien ohjannut niin sanottu väestövastuuideologia (1). Katsottiin, että kansanterveyslain myötä syntynyt terveyskeskusverkosto silloisessa muodossaan ei kyennyt tarjoamaan kyllin kattavia ja toimivia perusterveydenhuollon palveluja varsinkaan avosairaanhoidossa (2). Tällöin toiminnan kehittämisessä alettiin kokeilla erilaisia väestövastuumalleja, kuten omalääkärijärjestelmää eri versioina ja soluperiaatteella toteutettua väestövastuumallia. Yhteistä näille kokeiluille oli, että pyrittiin luomaan järjestelmä, jossa parannetaan potilaan hoitoon pääsyä sekä hoidon jatkuvuutta ja kokonaisvaltaisuutta. Asiakkaan tulisi mahdollisimman joustavasti tarpeen tullen päästä sen lääkärin vastaanotolle, joka huolehtii ja vastaa hänen hoidostaan. Tällaisen järjestelmän katsotaan parantavan hoidon tasoa, vähentävän turhia tutkimuksia, käyntejä ja kustannuksia sekä lisäävän asiakkaiden tyytyväisyyttä (3,4).

Omalääkärikokeiluissa väestövastuuta on toteutettu lääkärikohtaisena, jolloin lääkäri vastaa tietystä väestön osasta henkilökohtaisesti. Järjestelmä on samantyyppinen kuin esimerkiksi Hollannissa, Tanskassa ja Iso-Britanniassa. Solumallisessa väestövastuussa taas työryhmä, johon kuuluu lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa, vastaa tietyn väestönosan perusterveydenhuollosta. Erona on käytännössä ollut muun kuin vastaanottotoiminnan järjestäminen; omalääkärijärjestelmä soveltuu hyvin vastaanottotoimintaan, mutta ei ole yhtä helposti koordinoitavissa muihin terveyskeskuksen toimintoihin kuin solumallinen väestövastuu.

SOLUMALLIN ORGANISAATIO PORVOONSEUDUN TERVEYSKESKUKSESSA

Porvoonseudun terveyskeskus vastaa perusterveydenhuollon palveluista 50 000 asukkaan alueella Askolan ja Pornaisten kunnissa, Porvoon kaupungissa ja Porvoon maalaiskunnassa.

Vuonna 1985 alettiin Porvoonseudun terveyskeskuksessa suunnitella organisaatiouudistusta (5). Aikaisemmin keskitetysti hoidetut ajanvarausvastaanotot ja päivystysvastaanotto eivät tyydyttäneet henkilökuntaa eivätkä potilaita. Hoidon jatkuvuus koettiin huonoksi, jatkohoito päivystyskäynnin jälkeen toteutui harvoin samalla lääkärillä. Syntyi päällekkäisiä tutkimuksia, turhia käyntejä ja epäselvyyttä hoitovastuusta. Lisäksi erilaisten toimintojen ja käytäntöjen kustannusvaikutusten seuranta oli vaikeaa. Näin alettiin terveyskeskuksen toimintaa pilkkoa pienempiin toiminnallisiin yksiköihin, jotta vastuukysymykset, yhteistyö ja palvelujen tarjonta saataisiin jaettua toiminnallisesti ja taloudellisesti selkeisiin ja kooltaan helposti hallittaviin kokonaisuuksiin.

Porvoonseudun terveyskeskuksen perusterveydenhuollon organisaatio on vuosina 1986-1990 järjestetty uudelleen niinsanotun solumallin mukaisesti. Solumalli valittiin toisaalta siksi, että muutosvaiheen alkaessa vallinneen lääkäripulan takia väestölle ei voitu taata toimivaa omalääkärijärjestelmää, ja toisaalta siksi, että tiukan omalääkärijärjestelmän katsottiin voivan haitata väestön terveydenhoidossa välttämätöntä eri sektorien ja henkilöstöryhmien välistä yhteistyötä. Organisaatiomuutos seurantoineen liittyi WHO:n alulle panemaan ja EEC:n osaltaan rahoittamaan perusterveydenhuollon kehittämisprojektiin "Tipping the Balance" (6).

Muutos on tapahtunut vaiheittain. Lopputuloksena on syntynyt kahdeksan maantieteellisesti rajattua aluetta, joiden perusterveydenhuollon palvelut on järjestetty kunkin alueen omasta solusta käsin. Syntyneiden väestövastuualueiden asukasmäärä vaihtelee 3 500:sta 7 000:een.

Kolme solua sijaitsee terveyskeskuksen pääterveysasemalla, viisi solua omissa tiloissaan väestövastuualueilla. Solussa toimii väestöpohjan suuruudesta riippuen noin 10-20 hengen työryhmä, jonka toiminnasta vastaa solun vastaava lääkäri. Työryhmään kuuluu 2-5 lääkäriä. Kukin solu huolehtii paitsi alueensa väestön avosairaanhoitopalveluista päiväsaikaan, myös päivystyksestä. Lisäksi kukin solu vastaa alueensa neuvoloista, ala-asteiden kouluterveydenhuollosta, kotisairaanhoidosta sekä laboratorionäytteiden otosta. Vuodeosastot, vanhainkodit sekä muut solutoiminnan ulkopuoliset tehtävät on jaettu tasan eri solujen kesken, jotta solujen työmäärä jakautuisi tasaisesti ja jotta lääkärien työ säilyisi riittävän monipuolisena. Lääkärit noudattavat normaalia kunnallista virkaehtosopimusta.

Lääkäreiden tehtävät soluissa on jaettu siten, että normaalin vastaanottotoiminnan lisäksi jokaisella lääkärillä on vastuullaan myös muuta toimintaa. Tehtävät on jaettu henkilökohtaisten mieltymysten ja kiinnostuksen mukaan, yksi hoitaa lastenneuvolaa, toinen kouluterveydenhoitoa jne. Avosairaanhoitopalvelut on järjestetty siten, että potilas halutessaan pääsee samalle lääkärille, mutta lääkäreillä ei ole potilaslistoja, vaan vastuuväestönä on periaatteessa koko solun alueen väestö. Toiminta tapahtuu lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan ryhmätyönä, jolloin solun henkilökunnan tarkoituksenmukainen käyttö onnistuu parhaiten.

Jokaisella solulla on oma talousarvionsa, jonka puitteissa solu järjestää toimintansa terveyskeskuksen yleiset kehystavoitteet huomioiden.

SOLUMALLIN VAIKUTUSTEN ARVIOINTI

Organisaatiomuutoksen vaikutuksia on seurattu vuodesta 1985 alkaen seuraavasti:

1) Lääkärissäkäyntien osalta on seurattu

- palvelujen peittävyyttä eli palvelujen käyttäjien määrää suhteessa väestön määrään prosentteina vuosittain. Tiedot on kerätty FIN-STAR-järjestelmän avulla.

- hoidon jatkuvuutta, joka on laskettu kaavalla: käyntien määrä - lääkärien määrä + 1 jaettuna käyntien määrällä. Tulokseksi saadaan indeksi 0-1, jossa 1 ilmaisee tilannetta, jossa kaikki käynnit on tehty samalle lääkärille ja 0 tilannetta, jossa kaikki käynnit on tehty eri lääkäreille. Tiedot on kerätty FINSTAR-järjestelmän avulla vuosittain.

- hoidon saavutettavuutta, jota on epäsuorasti arvioitu seuraamalla päivystysaikaisten käyntien osuutta vuosittain sekä ajanvarausvastaanottojen jonokehitystä kuukausittain.

2) Taloustietojen avulla on seurattu käyntihintojen kustannuskehitystä (bruttomenot/käyntien määrä) verrattuna maan keskiarvoon vuosittain.

3) Väestön terveyskäyttäytymistä ja tyytyväisyyttä on seurattu kyselykaavakkeella soluittain ikä- ja sukupuolivakioidun satunnaisotoksen avulla vuosina 1988, 1989, 1990 ja 1992. Nämä tulokset tullaan esittämään eri yhteydessä.

TULOKSIA

Palvelujen peittävyys lääkärissäkäyntien osalta ei ole seuranta-aikana sanottavasti muuttunut. Peittävyyden kehitys on esitetty kuviossa 1.

Hoidon jatkuvuus on parantunut huomattavasti vuodesta 1986 vuoteen 1987, jolloin siirtyminen solumalliin alkoi, sekä edelleen vuodesta 1991 vuoteen 1992, jolloin järjestelmä on toiminut täydellä kapasiteetillaan (kuvio 2).

Päivystysaikaisten käyntien osuus lääkärien vastaanottokäynneistä nousi vuoteen 1989 saakka, jonka jälkeen se kääntyi laskuun (kuvio 3). Samalla lyhenivät odotusajat lääkärin ajanvarausvas- taanotolle selvästi: vuonna 1989 oli keskimääräinen odotusaika noin 10 vuorokautta, ja vuonna 1992 se oli alle 4 vuorokautta.

Terveyskeskuksen käyntihintojen kustannukset (bruttomenot/ terveyskeskuskäynti) ovat vuoteen 1989 saakka olleet selvästi valtakunnallista keskiarvoa korkeammat. Tämän jälkeen ero on nopeasti kaventunut, ja vuonna 1991 oli käyntihinta laskenut jo valtakunnallisen keskiarvon alapuolelle (kuvio 4).

POHDINTA

Porvoonseudun terveyskeskuksessa siirryttiin ensimmäisten joukossa maassamme asteittain koko terveyskeskuksen kattavaan solumalliseen väestövastuuseen vuonna 1987-1990 (5,7). Organisaatiomuutoksella pyrittiin parantamaan mm. hoidon saavutettavuutta ja jatkuvuutta sekä taloudellisuutta. Siirtymäkauden keskivaiheilla toimintaa hankaloitti lääkäripula, joka Porvoossa näkyi lähinnä sijaisten saannin vaikeutena. Näin ollen koko vuoden käytössä olleiden lääkärinvirkojen määrä vaihteli vuosittain melko huomattavasti (kuvio 5). Lääkäriresurssien vaihtelusta huolimatta organisaatiomuutos vietiin läpi koko terveyskeskuksen alueella suunnitelmien mukaisesti. Organisaatiomuutoksen vaikutuksia arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon, että osa vaikutuksista on voinut johtua lääkäriresurssien vaihtelusta.

Lopputuloksena voidaan todeta, että lääkäripalvelujen saavutettavuus on parantunut huomattavasti. Odotusajat vastaanotolle ovat lyhentyneet samalle tasolle kuin omalääkärikokeiluissa. Myös päivystysaikaiset käynnit päivystysvastaanotolla ovat vähentyneet lähes samalle tasolle kuin omalääkärikokeiluissa.

Hoidon jatkuvuus on selkeästi parantunut, joskaan ei samalle tasolle kuin omalääkärikokeiluissa. Lääkärikohtainen hoidon jatkuvuuden maksimointi ei ole ollut organisaatiomuutoksen tavoitteena, koska potilaan siitä saama hyöty ei kaikissa tapauksissa ole kiistaton. Tosin siitä ei luonnollisesti ole potilaalle myöskään haittaa. On kuitenkin kyseenalaista, kuinka paljon hyötyä työikäiselle potilaalle on siitä, että hänen ainoan vuosittaisen hengitystieinfektionsa hoitaa aina sama lääkäri. Solumallisen väestövastuun etuna on, että lomista ja muista poissaoloista huolimatta solun tuttu henkilökunta ryhmänä hoitaa potilaan, jolloin hoidon jatkuvuus toteutuu. Omalääkärijärjestelmässä jatkuvuus kärsii oman lääkärin ollessa poissa - sijainen ei ole omalääkäri.

Solun henkilökunnan ryhmätyön tuloksena on saavutettu selvää etua kunkin solun vastuualueen väestön kokonaisterveydentilan hallinnassa. Neuvolatoiminnan, kouluterveydenhuollon, vastaanottotoiminnan ja kotisairaanhoidon yhteinen arviointi ja kehittäminen ovat antaneet mahdollisuuden yhdistää sairaanhoitopalvelut joustavaksi kokonaisuudeksi, jossa eri henkilöstöryhmien resurssit voidaan tarkoituksenmukaisesti yhdistää. Tällöin myös taloudelliset näkökohdat tulevat kokonaisvaltaisemmin huomioiduiksi.

Kukin solu on vuodesta 1991 alkaen muodostanut oman tulosyksikkönsä, jolla on ollut oma määrärahansa. Talousarviota on tähän saakka käytetty lähinnä seurantavälineenä lukuun ottamatta yhtä solua, joka vuonna 1992 kokeiluluontoisesti sai valtuuden itsenäisesti päättää määrärahojensa käytöstä ja henkilöstöhallinnostaan. Vuoteen 1993 mennessä on sisäisen laskutuksen keinoin kullekin solulle siirretty vastattavaksi suoranaisesta solun toiminnasta johtuvien menojen lisäksi myös väestön käyttämistä laboratorio-, röntgen- ja päivystyspalveluista johtuvat kustannukset sekä kiinteistö- ja hallintokustannukset.

Tällaisen taloudellisen seurannan yhdistäminen toiminnalliseen seurantaan on huomattavasti lisännyt kustannustietoisuutta henkilökunnan keskuudessa. Tämän seurauksena terveyskeskuksen käyntihinnat ovat kehittyneet selvästi koko maan hintoja edullisempaan suuntaan (kuvio 4). Vuoden 1992 valtakunnalliset vertailuluvut eivät vielä ole käytettävissä, mutta terveyskekuksen jäsenkunnaltaan laskuttama käyntihinta on vuodesta 1991 vuoteen 1992 laskenut 216 markasta 198 markkaan. Tällöin rahan arvon muutosta ei ole huomioitu. Myös terveyskeskuksen kokonaiskustannukset ovat samana aikana laskeneet sata markkaa asukasta kohden.

Terveyskeskuksen kustannukset asukasta kohti ovat vuonna 1991 olleet 1 960 mk kun maan terveyskeskusten kustannusten keskiarvo on ollut 2 340 mk (jos terveyskeskuksia, joissa on erikoislääkärijohtoisia sairaaloita, ei huomioida). Kaikkien terveyskeskusten kustannusten keskiarvo oli 2 735 mk asukasta kohden (8).

Seurannan perusteella näyttää siltä, että solumallisen väestövastuujärjestelmän avulla voidaan perusterveydenhuollossa päästä toiminnallisesti ja taloudellisesti edulliseen lopputulokseen.

KIRJALLISUUTTA