Sopiiko laparoskooppinen sappileikkaus päiväkirurgiaan?

Päiväkirurgian osuus kasvaa jatkuvasti kaikilla erikoisaloilla. Vuonna 1990 Suomessa vain 5 % leikkauksista tehtiin päiväkirurgisesti. Vuonna 1997 päiväkirurgian osuus oli jo 26 % ja vuonna 2003 arvioidaan jo yli 50 % leikkauksista tehtävän päiväkirurgisesti (1,2). Päiväkirurgian kasvun on mahdollistanut leikkaus- ja anestesiatekniikoiden kehitys viimeisen 15 vuoden aikana (3). Laparoskooppisen sappirakon poistotekniikan (LC) esitteli ranskalainen Philippe Mouret maaliskuussa 1987. Vuodesta 1988 se otettiin käyttöön Yhdysvalloissa ja nyttemmin 80-95 % sappirakon poistoista tehdään siellä laparoskooppisesti (4,5). On todettu, ettei potilaan selviytyminen LC:sta riipu sairaalaseurannan pituudesta. Arvioidaan, että jopa 70 % LC:sta voitaisiin tehdä päiväkirurgisesti (6). Päiväkirurginen LC on useissa tutkimuksissa havaittu turvalliseksi ja taloudelliseksi (4,5,6,7,6,8,9,10). Potilaiden asiantunteva ohjaaminen etukäteen ja leikkauksen jälkeen on kotona selviytymisen kannalta merkittävää (5,11).

Suurina ongelmina nähdään mm. leikkauksen jälkeinen pahoinvointi, kivut ja tukihenkilön järjestäminen leikkauspäivän illaksi ja yöksi (3, 8,12,13). Suomessa päiväkirurginen LC-toiminta on vasta alkamassa. Vaasan keskussairaalassa (VKS) ensimmäiset päiväkirurgiset LC:t tehtiin keväällä 1998 ja Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa (K-PKS) keväällä 1999. Tässä yhteydessä halusimme selvittää, miten potilaat kotona anestesian ja leikkauksen jälkeen selviytyivät ja mitä mahdollisia käytännön ongelmia päiväkirurginen toimenpide heille aiheutti.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kyselytutkimus tehtiin 1.4.-31.12. 99. Potilaina olivat ne VKS:n ja K-PKS:n päiväkirurgisten yksiköiden LC-potilaat, jotka kotiutettiin leikkauspäivänä. Potilaita kertyi VKS:ssa 36 ja K-PKS:ssa 16. Kirurgi valitsi potilaat päiväkirurgiseen LC:hen. Kirurgisina kontraindikaationa oli sappistaasi, akuutti kolekystiitti ja aikaisempi ylävatsaleikkaus. Potilaat täyttivät yleiset päiväkirurgiset kriteerit (taulukko 1). Kotimatka sai olla korkeintaan 50 km. Painoindexin (BMI) tuli olla alle 35. Potilaat pyydettiin preoperatiiviselle käynnille viikko tai kuukausi ennen toimenpidettä. Tällöin he olivat jo saaneet kirjallista leikkaukseen liittyvää informaatiota. He olivat myös täyttäneet anestesialääkärin laatiman haastattelukaavakkeen, joka tarkastettiin. Laboratoriokokeina otettiin tällöin seerumin alkaalinen fosfataasi, bilirubiini, pieni verenkuva, C-reaktiivinen proteiini, veriryhmä, sopivuuskoe ja potilaskohtaisesti muita verikokeita, ekg ja thorax-röntgen. Kirurgi tutki potilaan, tarvittaessa myös anestesialääkäri, ja hoitaja valmisti potilaan tulevaan leikkaukseen. Tällöin potilaita neuvottiin mm. varaamaan kotiin kipulääkettä ja varmistettiin, että heillä oli tiedossa saattaja kotimatkaa varten sekä vastuullinen valvova henkilö leikkauksen jälkeiseksi vuorokaudeksi.

Potilaat tulivat sairaalaan porrastetusti, joten odotusaika leikkaukseen jäi lyhyeksi. Pääsääntöisesti potilaat eivät saaneet esilääkettä. Vähintään kuuden tunnin postoperatiivisen seurannan jälkeen hoitaja kotiutti potilaat yleisten kotiutuskriteereiden mukaan (14). Kotihoito-ohjeet ja yhteystiedot käytiin vielä läpi suullisesti ja ne annettiin myös kirjallisina. Potilaat saivat mukaansa epikriisikopion, tarvittavat reseptit ja todistukset. Sairauslomaa kirjoitettiin yleensä viikko. Leikkauksen jälkeisenä päivänä hoitaja soitti potilaille. Kyselytutkimuksessa mukana olleisiin potilaisiin liittyviä tietoja on koottu taulukkoon 2.

Leikkaustekniikka

Leikkaus tehtiin tavallisella laparoskooppisella kolekystektomiatekniikalla kahden 5 mm:n ja kahden 10 mm:n portin kautta. Portteina käytettiin kärjestään dilatoivaa mallia vuotoriskin vähentämiseksi. Porttien paikat olivat keskiviivassa ja sen oikealla puolella ns. amerikkalaisen tyylin mukaisesti. Ligeeraukseen käytettiin metalliklipsejä ja sappirakon irroitukseen diatermiaa. Haavat puudutettiin bupivakaiini-adrenaliiniliuoksella välittömän postoperatiivisen kivun vähentämiseksi ja hemostaasin varmistamiseksi. Toimenpide tehtiin laparotomiavalmiudessa.

Anestesia

Anestesiamenetelmää ei standardoitu, koska halusimme selvittää sairaaloissamme käytössä olevien päiväkirurgisten anestesiamenetelmien toimivuuden. Potilaat nukutettiin propofolilla ja fentanyylilla. Lihasrelaksanttina käytettiin cisatrakuuria tai rokuronia. Anestesiaa ylläpidettiin propofoli-infuusiolla, sevofluraanilla, fentanyyli-lisäboluksilla sekä happi-ilma- tai happi-ilokaasuseoksella. Leikkauksen lopussa potilaat saivat ennakoivaksi kipulääkkeeksi ketoprofeenia, propasetamolia tai tramadolia. Osa potilaista sai ennakoivan pahoinvoinnin estolääkkeen. Heräämössä potilaiden kipua hoidettiin yksilöllisesti päiväkirurgisten periaatteiden mukaan. Vähäinenkin pahoinvointi lääkittiin ondansetronilla, metoklopramidilla tai droperidolilla.

Potilaskysely

Potilaiden leikkauksen jälkeistä selviytymistä kartoitettiin kyselykaavakkeella, jossa kysyttiin kipua, pahoinvointia, väsymystä ja haavaongelmia sekä jalkeilla oloa ja avun tarvetta kotiaskareissa. Potilaat valitsivat yhden vaihtoehdoista: ei lainkaan, vähän, kohtalaisesti ja paljon. Ensimmäisen kerran kyselykaavake täytettiin heräämössä hoitajan kanssa harjoitukseksi. Tämän jälkeen potilaat täyttivät kaavakkeen leikkauspäivänä kotiin saavuttuaan, leikkauspäivän iltana sekä ensimmäisenä ja toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä aamuin illoin.

Heiltä kysyttiin lisäksi mm. kipulääkkeen kulutusta päivittäin sekä kuinka muuten he hoitivat kipua. Lopuksi kysyimme potilaiden mielipiteitä leikkausta edeltävästä informaatiosta, kotihoito-ohjeista, hoidon järjestelyihin liittyvistä ongelmista sekä yleensä tyytyväisyyttä hoitoon. Varasimme kaavakkeeseen tilaa myös vapaille kommenteille. Kotona täyttämänsä kyselykaavakkeen palautti 48 potilasta eli 92 % (48/52).

TULOKSET

Sairaalaan yön yli jääminen

Kyselytutkimuksen aikana päiväkirurgisissa yksiköissämme oli suunniteltu 71 LC:a päiväkirurgisesti tehtäväksi. Näistä leikkauspäivänä kotiutui 53 eli 75 %. Sairaalaan jääneistä 18 potilaasta seitsemällä oli kirurginen syy, seitsemällä anestesiologinen syy ja neljä potilasta ei itse halunnut tai heidän omaisensa eivät halunneet heidän kotiutuvan leikkauspäivänä. Kirurgisista syistä sairaalaan jääneistä yhdelle tehtiin avoin sappileikkaus, kahdella esiintyi leikkauksen aikana vuotoa, minkä vuoksi heille laitettiin dreeni, yhdellä oli sappirakontulehdus, joka vaati iv-antibioottihoidon ja kolmen potilaan leikkauksessa oli tihkuvuotoa tms., jonka vuoksi katsottin paremmaksi pitää heidät osastolla yön yli. Anestesiologisista syistä sairaalaan yön yli jääneistä neljällä oli pahoinvointia ja kolmella kipua tai väsymystä. Yhtä potilasta lukuun ottamatta kaikki kotiutuivat ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä kotiutunut potilas oli seurattavana toisen vuorokauden hartiapistoksen vuoksi, mutta mitään komplikaatioita hänellä ei tutkimuksissa havaittu.

Kipu

Kipua leikkauspäivän iltana oli 63 %:lla potilaista (30/48) vähän tai ei lainkaan. Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aamuna kipua oli vähän tai ei lainkaan 52 %:lla potilaista (25/48). Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän iltana 71% potilaista (34/48) ilmoitti, että heillä oli vähän tai ei lainkaan kipuja. Toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä vastaavat luvut olivat 88 % (42/48) ja 94 % (45/48) (kuvio 1). Useat potilaat kuvasivat kivun tyypilliseksi hartiapistokseksi. Kipua hoidettiin lääkkeiden lisäksi kivuttomimpaan asentoon etsiytyen, hieromalla tai vain leväten.

Pahoinvointi

Pahoinvointia potilailla esiintyi vähän. Operaatiopäivän iltana 78 % (36/46) potilaista ei ollut lainkaan pahoinvointia. Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aamuna 89 % (41/46) ja iltana 93 % (43/46) ei ollut pahoinvointia. Toisena leikkauksen jälkeisen päivän iltana enää 4 % (2/46):lla oli vähän pahoinvointia. (kuvio 2)

Jalkeilla olo

Potilaista oli leikkauspäivänä 88 % (42/48) jalkeilla vähän tai kohtalaisesti. Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä 71 % potilaista (34/48) oli jalkeilla kohtalaisesti tai paljon. Toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä jo 94 % potilaista (45/48) oli ollut kohtalaisesti tai paljon liikkellä (kuvio 3).

Avuntarve kotiaskareissa

Vastanneista 20 % (9/45) ei tarvinnut omasta mielestään lainkaan apua kotiaskareissa leikkauspäivänä. Potilaista 49 % (22/45) ilmoitti tarvinneensa kohtalaisesti tai paljon apua kotiaskareissa leikkauspäivänä. Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä 44 % (20/45) tarvitsi kohtalaisesti tai paljon apua kotiaskareissa. Potilaista 77 % (34/44) tarvitsi vähän tai ei lainkaan apua kotiaskareissa toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä (kuvio 4).

Kipulääkkeiden käyttö

Kipulääkkeitä oli kirjattu otetuksi kotona ensimmäisenä ja toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä vähän. Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä 13 % (6/48) ei ollut merkinnyt ottaneensa yhtään lääkeannosta, 19 % ( 9/48) potilaista oli ottanut yhden lääkeannoksen ja 19 % (9/ 48 ) potilaista oli ottanut kaksi kipulääkeannosta. Potilasta 42 % (20/48) oli ottanut kolme kipulääkeannosta. Toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä 31 % (15/48) ei ollut merkinnyt ottaneensa lainkaan kipulääkettä, 19 % (9/48) oli kirjannut ottaneensa yhden kipulääkeannoksen, 29 % (14/48) oli ottanut kaksi kipulääkeannosta. Potilasta 7/48 eli 15 % oli ottanut kolme kipulääkeannosta.

Potilaat, jotka eivät olleet merkinneet käyttäneensä kipulääkkeitä, olivat olleet vähän tai ei lainkaan kipeitä. Kuitenkin aineistosta löytyy muutamia potilaita, jotka ilmoittivat ollensa kohtalaisesti kipeitä, mutta olivat ottaneet kipulääkkeksi vain parasetamolia 500 mg kerran tai kahdesti! Vapaissa kommenteissa eräs potilas olikin kirjoittanut toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä kipulääkekulutuksen kohdalle: 2 kpl Panadol 500 mg. Päätettiin hakea lääkärin määrämät lääkkeet huomenna, jos se auttaisi paremmin kurjaan oloon. Kaavakkeen lopusta löytyi maininta, että lääkkeet oli noudettu ja ne olivat tehonneet!

Osa potilaista selviytyi yllättävän hyvin. Eräs potilas kirjoitti toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä: Olen ollut koko päivän ylhäällä, iltapäivällä Vaasassa etsimässä uutta autoa. Ruumis sanoi kyllä, kun oli aika levätä.

Mitään merkittäviä haavaongelmia ei potilailla ollut.

Potilaiden tyytyväisyys

Leikkausta edeltävä informaatio oli 94 %:n ja kotihoito-ohjeet 96 %:n mielestä riittävät. Potilaista 40 % myönsi jännittäneensä päiväkirurgiseen toimenpiteeseen tulemista. Vain 4 % heistä kertoi olleen ongelmia kotihoidon järjestämisessä. Potilaista 96 % oli tyytyväisiä päiväkirurgiseen leikkausmahdollisuuteen. Kaikki kyselytutkimuksen potilaat tulisivat vastaavanlaiseen toimenpiteeseen uudelleen päiväkirurgisesti.

POHDINTA

Kaikki leikkauspäivänä kotiuttamamme potilaat selviytyivät kotona hyvin. Vaikka emme halunneet ottaa riskejä potilaiden kotiutuksessa, kotiutusprosentti oli seuranta-aikana 75 (53/71). Emme myöskään halunneet ylipuhua vastahakoisia potilaita. Nämä ns. sosiaaliset sairaalaan yön yli ottamisen syyt muodostivat 6 % (4/71) kaikista päiväkirurgiseksi suunnitelluista LC:sta. Yhtä lukuun ottamatta sairaalaan yöksi jääneet potilaat kotiutuivat leikkauksen jälkeisenä päivänä. Kotiutetuista potilaista ei ketään otettu uudelleen sairaalaan.

Pahoinvointi ei osoittautunut niin suureksi ongelmaksi kuin etukäteen olimme pelänneet. Potilailla ei tuntunut myöskään olevan vaikeuksia tukihenkilön saamisessa.

Vaikka jotkut potilaat olivat lähes kivuttomia, on leikkauksen jälkeistä kipulääkitystä kehitettävä kirurgien ja anestesiologien yhteistyönä. Kipulääkkeitä ei käytetty riittävästi, eikä niitä aina edes haettu apteekista. Päiväkirurgiaan siirtyminen on luonut vääränlaisen mielikuvan siitä, että kokonaistoipuminenkin on nopeutunut. Informaatiota kipulääkkeiden käytöstä ja hyödyllisyydestä olisi ilmeisesti lisättävä jo leikkausta edeltävässä vaiheessa.

Potilaat tarvitsevat myös riittävästi ohjausta motivoituakseen uuteen päiväkirurgiseen hoitomuotoon. Ammattitaitoisen hoitohenkilökunnan rooli potilaan valmistamisessa päiväkirurgiseen toimenpiteeseen onkin merkittävä. Uutta toimintaa aloitettaessa hoitohenkilökunnan kouluttaminen ja mukaan saaminen on ensiarvoisen tärkeää. Kyselytutkimuksemme innosti ja motivoi henkilökuntaa. Jo kyselytutkimuksen alkuvaiheessa näimme, että potilaat selviytyvät päiväkirurgisen LC:n jälkeen kotona hyvin. Sairaaloiden välinen yhteistyö koettiin virkistäväksi, ja potilailta saatu runsas spontaani positiivinen palaute lisäsi luottamusta omaan työhömme.

Kun toimenpiteen tekee huolellisesti valituille potilaille kokenut ja varma kirurgi, sopii LC hyvin päiväkirurgiseksi toimenpiteeksi.