Alkuperäis­tutkimus 47/2009 vsk 64 s. 4033 - 4039

ST-nousuinfarktin hoito välittömällä pallolaajennuksella

Lähtökohdat

ST-nousuinfarktin suositeltavin hoitomuoto on välittömästi tehtävä pallolaajennus. Sen suunnitelmallinen järjestäminen edellyttää kaikkien mahdollisten viiveiden minimointia ja alueellisen yhteistyön toimivuutta hoitoketjun jokaisella tasolla. Seurantatutkimuksessa selvitettiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ST-nousuinfarktipotilaiden välittömään pallolaajennukseen tähtäävän hoitoketjun viiveitä ja tuloksellisuutta.

Menetelmät

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Sydänkeskuksessa on tehty sepelvaltimoiden välittömiä pallolaajennuksia vuodesta 2004 alkaen. Terveydenhuollon muut yksiköt, kuten terveyskeskus, aluesairaala ja sairaankuljetusyksiköt, ovat tulleet mukaan hoitoketjuun sitä mukaa kuin on sovittu menettelytavoista ja laadittu kirjallinen hoito-ohje.

Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki ST-nousuinfarktipotilaat, jotka tulivat kardiologin konsultaation perusteella välittömään pallolaajennukseen vuoden 2007 loppuun asti. Potilaita oli 288, joista naisia oli 78 (27 %). Potilaiden iän mediaani oli 68 vuotta (57-76 v).

Tulokset

EKG rekisteröitiin keskimäärin 1 t 58 min kuluttua oireiden alkamisesta. Diagnoosista eli EKG:n ottamisesta ensimmäiseen pallolaajennukseen kului aikaa 90 minuuttia (71-122 min). Viive Sydänkeskukseen saapumisesta ensimmäiseen pallolaajennukseen oli 29 minuuttia. Pallolaajennus onnistui ja sepelvaltimo saatiin avattua 93,7 %:lta potilaista. Sairaalavaiheen kuolleisuus oli 4,5 % ja keskimääräinen hoitoaika 3 vuorokautta.

Päätelmät

ST-nousuinfarktin hoitoketjussa on mahdollista minimoida välittömän pallolaajennushoidon viiveet hoitoketjun eri tasoilla ja saada erinomaiset hoitotulokset. Se edellyttää hyvää alueellista yhteistyötä ja potilaiden välitöntä kuljetusta katetrisaatiolaboratorioon toimenpidettä varten.

Jari MäkiläKjell NikusHeini HuhtalaKari NiemeläMarkku Eskola

ST-nousuinfarktin kajoavan hoidon kehittyminen asettaa erityiset vaatimukset potilaiden varhaiselle riskinarviolle. Noninvasiivisin menetelmin tulisi kyetä löytämään ne potilaat, jotka hyötyvät välittömästä pallolaajennuksesta ja ne, jotka voidaan hoitaa liuotushoidolla (1). Kansainväliset hoitosuositukset suosittelevat välitöntä pallolaajennusta ensisijaiseksi hoitomuodoksi aina, kun se on tietyin edellytyksin mahdollista (2). Ympärivuorokautisen invasiivisen kardiologipäivystyksen järjestäminen on suuri taloudellinen ja logistinen haaste. Erityisen vaativaa on toimivan hoitoketjun rakentaminen niin, että toimintatavat ovat kaikille osapuolille selvät. Ainoastaan siten voidaan hoitoketjun viiveet minimoida ja saavuttaa kriittisen tarkastelun kestäviä tuloksia ST-nousuinfarktin hoidossa.

Tässä artikkelissa kuvataan Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Sydänkeskuksen ST-nousuinfarktin hoitoketjun muodostumista ja välittömän pallolaajennushoidon tuloksia.

Aineisto ja menetelmät

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin Sydänkeskuksessa aloitettiin lokakuussa 2004 suunnitelmallinen ST-nousuinfarktin välitön pallolaajennushoito. Välittömällä pallolaajennuksella tarkoitetaan ilman edeltävää liuotushoitoa tehtävää sepelvaltimotukoksen pallolaajennusta ja/tai metalliverkkoputken laittamista (stenttausta). Muita pallolaajennusmuotoja ovat fasilitoitu pallolaajennushoito ja ns. rescue-pallolaajennushoito. Fasilitoidussa pallolaajennushoidossa potilaalle annetaan ensin liuotushoito, jonka jälkeen tukossuoneen tehdään suunnitellusti pallolaajennus lähituntien aikana. Rescue-pallolaajennushoidolla tarkoitetaan pallolaajennusta tilanteessa, jossa liuotushoito ei ole tehonnut. Tässä artikkelissa ei käsitellä näitä hoitoja.

Sydänkeskuksen välittömän pallolaajennushoidon valmiutta laajennettiin asteittain. Vuosina 2004-2005 välitöntä pallolaajennustoimintaa oli arkisin virka-aikana ja se laajeni vuonna 2006 kattamaan arkipäivät klo 8-20 sekä viikonloput klo 9-16. Vuonna 2007 toiminta laajeni syyskuun alusta alkaen kattamaan viikonloput ympäri vuorokauden (lauantaiaamusta kello 8.00 maanantaiaamuun klo 8.00 asti).

Terveydenhuollon muita yksiköitä tuli hoitoketjuun mukaan vasta sitten, kun jokaisessa yksikössä oli sovittu kirjallisesti toimintatavoista yhdessä Sydänkeskuksen kanssa. Samalla kaikissa terveydenhuollon yksiköissä pidettiin koulutustilaisuus, johon osallistuivat Sydänkeskuksen kaksi kardiologia, sairaanhoitaja sekä paikallisen terveyskeskuksen tai aluesairaalan ja sairaankuljetusyksikön ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.

Hoitoketjuun tuli mukaan toimipisteitä pääosin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelta. Mukaan otettiin myös piirin ulkopuolisia yksiköitä, jolloin edellytyksenä oli korkeintaan noin 60 minuuttia kestävä kuljetusmatka Sydänkeskukseen. Terveydenhuollon yksikkö tai sairaankuljetusyksikkö konsultoi hoitopäätöksistä suoraan Sydänkeskuksen kardiologia, jonka kommunikaattoriin EKG lähetettiin joko faksina tai GSM-verkkoa pitkin EKG:n vastaanottoasemalle. Potilaat kuljetettiin suoraan Sydänkeskukseen toimenpidettä varten viiveiden minimoimiseksi. Vuoden 2007 loppuun mennessä koko sairaanhoitopiirin alue oli mukana hoitoketjussa, samoin Forssan sairaala ja Kanta-Hämeen Pelastuslaitoksen Forssan yksikkö sekä Jokilaakson sairaala ja sairaankuljetus.

Tutkimusaika oli 1.10.2004-31.12.2007. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat (n = 288), jotka tuotiin kardiologin konsultaation perusteella Sydänkeskukseen välitöntä pallolaajennustoimenpidettä varten. ST-nousuinfarktin kriteerinä oli sepelvaltimotautikohtauksen oirekuvan lisäksi EKG:n vähintään kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä todettu ST-segmentin nousu joko vähintään 2 mm (rintakytkennät V1-V3) tai vähintään 1 mm (rintakytkennät V4-V6 ja raajakytkennät) tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos (3). Jos potilaalla oli yleissairauksien, oirekuvan ja EKG:n perusteella välittömällä pallolaajennuksella hoidettava ST-nousuinfarkti, teki kardiologi päätöksen lähettää potilas suoraan Sydänkeskukseen ja antaa hänelle asianmukainen esilääkitys. Esilääkityksenä oli kaikille asetyylisalisyylihappo (ASA) 250 mg pureskellen, klopidogreeli 600 mg suun kautta ja enoksapariini 40 mg laskimonsisäisesti. Sydänkeskuksessa potilas pyrittiin saamaan toimenpiteeseen mahdollisimman lyhyellä viiveellä. Pyrkimyksenä oli tehdä potilaalle ensimmäinen pallolaajennus 90 minuutin kuluessa diagnoosin tekemisestä.

Sydänkeskuksen henkilökunta on täyttänyt kaikista välittömään pallolaajennustoimenpiteeseen tulevista potilaista esitietolomakkeen. Lomakkeeseen on merkitty potilaan tunnistenumero, sukupuoli, lähettävä yksikkö, toimenpidepäivämäärä, kivun alkamisajankohta, EKG:n otto- ja lähettämisaika, EKG:n saapumisaika Sydänkeskukseen ja aika, jolloin kardiologi päätti välittömän pallolaajennustoimenpiteen tekemisestä. Lomakkeesta käy myös ilmi potilaan saama lääkitys, siirron aikaiset tapahtumat, tila saavuttaessa Sydänkeskukseen, saapumisaika, punktioaika, ensimmäinen pallolaajennusaika, pallolaajennuksen päättymisaika, sepelvaltimoiden TIMI-virtausluokitus ennen pallolaajennusta ja sen jälkeen ja mahdollisesti aloitettu GP IIb/IIIa -reseptorien estolääkitys. TIMI-virtausluokituksen arvo 0-1 tarkoittaa, että sepelvaltimo on tukossa. Sepelvaltimo on avoin, kun TIMI-virtausluokituksen arvo on 2-3.

Potilasasiakirjoista selvitettiin tapahtumat (kuolema, ohitusleikkaus, verenvuoto, verensiirto) kyseisen hoitojakson aikana TAYS:ssa sekä potilaiden hoitoaika ja jatkohoitopaikka.

Tilastomenetelmät

Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS for Windows 13.0 tilasto-ohjelmalla. Jatkuvien muuttujien suhteen tulokset esitetään mediaaneina ja kvartiilivälein, ja niiden vertailussa käytettiin Mann-Whitneyn U-testiä. Luokitellut muuttujat esitetään prosenttilukuina ja niiden vertailemiseen käytettiin khii-testiä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p:n arvoa 0,05.

Tulokset

Hoidettujen potilaiden määrä (n = 288) kasvoi asteittain sitä mukaa, kun uusia terveydenhuollon yksiköitä ohjeistettiin ja suunnitelmallinen toiminta laajeni. Vuonna 2004 oli 8 hoidettua potilasta, vuonna 2005 heitä oli 36 ja vuosina 2006 ja 2007 kumpanakin 122. Potilaista 3,5 %:lle oli edeltävästi tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Potilaiden iän mediaani oli 68 vuotta (57-76 v). Potilaista oli naisia 78 (27 %). Miehistä 55 % oli 65-vuotiaita tai alle. Naiset olivat iäkkäämpiä, heistä 86 % oli yli 65-vuotiaita (kuvio 1). Naisten iän mediaani oli 75 vuotta (69-81 v) ja miesten 64 vuotta (55-73 v). Suurin osa potilaista tuotiin Sydänkeskukseen ambulanssilla suoraan kohteesta (32 %) tai TAYS:n ensiavusta (30 %). Loput potilaat tulivat terveyskeskusten (20 %), aluesairaaloiden (15 %) tai keskussairaaloiden (3 %) lähettäminä. Eri yksiköistä lähetettyjen potilaiden iän tai sukupuolen välillä ei ollut tilastollista eroa.

Hoitoketjuohjeen mukainen esilääkitys toteutui hyvin. ASA-allergia oli 8 (3 %) potilaalla 288:sta. Lopuista 280 potilaasta 260 (93 %) sai esilääkkeeksi ASA 250 mg. Klopidogreelia 600 mg sai 245 (85 %) ja enoksapariinia 40 mg laskimonsisäisesti sai 248 (86 %) potilasta. Vertailtaessa ambulanssilla, TAYS:n päivystyspoliklinikalta, aluesairaaloista ja terveyskeskuksista tulleiden potilaiden esilääkityksen kattavuutta, havaittiin ASA:n (p = 0,009), klopidogreelin (p = 0,02) ja enoksapariinin (p = 0,004) kohdalla tilastollisesti merkitsevä ero. Esilääkitys toteutui parhaiten potilailla, jotka tuotiin Sydänkeskukseen ambulanssilla suoraan kohteesta. Heistä 96 % sai esilääkkeeksi ASA:n, 88 % klopidogreelin ja 93 % enoksapariinin. Paikalliseen hoito-ohjeistukseen kuulumaton GP IIb/IIIa -reseptorien salpaaja aloitettiin kaikkiaan 61 (21 %) potilaalle.

Yksikään potilaista ei kuollut siirron aikana. Kahdelle potilaalle tuli kammiovärinä ja heidän rytminsä palautettiin defibrillaatiolla. Kuljetuksen aikana ei kenelläkään esiintynyt hoitoa vaativaa kammiotakykardiaa. Bradykardiaa (syketaajuus alle 40/min) esiintyi kuljetuksen aikana 12 (4,2 %) potilaalla ja 28 (9,7 %) potilaan systolinen verenpaine oli matkan aikana alle 90 mmHg.

Potilaiden saapuessa Sydänkeskukseen todettiin kardiogeeninen sokki 19:llä (6,6 %). Sydänkeskuksessa 11 potilasta (3,8 %) jouduttiin elvyttämään.

Päivystysluonteinen varjoainekuvaus tehtiin 288 potilaalle, joilla epäiltiin ST-nousuinfarktia. Heistä 238:lle (83 %) tehtiin välitön pallolaajennus. Sepelvaltimotauti todettiin 256 (89 %) potilaalla. Taulukosta 1 ilmenevät syyt, miksi kaikille potilaille ei tehty pallolaajennusta.

Toimenpiteen onnistuminen

Välittömällä pallolaajennuksella hoidetuista potilaista (n = 238) 166:lla (69,7 %) todettiin varjoainekuvauksessa tukossa oleva sepelvaltimo (TIMI 0-1). Suonen tukkeutuminen oli yleisempää, mitä nuoremmasta potilaasta oli kyse (p = 0,03). Iän mediaani oli 66 vuotta (kvartiiliväli 56-75) TIMI 0-1 -luokan potilailla ja 72 vuotta (kvartiiliväli 60-79) TIMI 2-3 -luokan potilailla. Vertailtaessa potilaiden sepelvaltimokierron riittävyyttä (TIMI 0-1 vs. TIMI 2-3) havaittiin, ettei potilaiden sukupuolella tai potilaan lähettäneellä yksiköllä ollut vaikutusta ennen toimenpidettä todettuun TIMI-virtausluokitukseen. Tulovaiheen TIMI-virtausluokituksella ei myöskään ollut vaikutusta sairaalavaiheen kuolleisuuteen.

Käytettäessä TIMI-virtausluokitusta 2-3 onnistuneen pallolaajennuksen mittarina, saatiin 223 (93,7 %) potilaan sepelvaltimo auki. Sukupuolella tai potilaan lähettäneellä yksiköllä ei ollut vaikutusta toimenpiteen onnistumiseen. Tutkittaessa iän vaikutusta pallolaajennuksen jälkeiseen TIMI-virtausluokkaan havaittiin, että vanhemmille potilaille tehdyissä toimenpiteissä oli enemmän epäonnistumisia. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä.

Viiveet

Sydänsähkökäyrä (EKG) otettiin keskimäärin 1 t 58 min (52 min - 3 t 57 min) kuluttua kivun alkamisesta. EKG lähetettiin Sydänkeskukseen kardiologin arvioitavaksi 10 minuutissa (4-19 min) EKG:n ottamisesta. Lyhyin viive EKG:n ottamisen ja lähettämisen välillä oli ambulansseissa 5 min (2-12 min), seuraavina tulivat TAYS:n päivystyspoliklinikka 9 min (5-16 min), aluesairaalat 15 min (6-24 min) ja terveyskeskukset 17 min (10 min - 1 t 2 min), p < 0,01.

EKG:n ottamisen ja pallolaajennustoimenpiteestä päättämisen välillä kului 18 minuuttia (10-35 min). Kardiologi teki hoitopäätöksen 2 minuutissa (1-5 min) EKG:n saapumisesta Sydänkeskukseen. EKG:n ottamisen ja ensimmäisen laajennuksen välissä kului aikaa 1 t 30 min (1 t 11 min - 2 t 2 min). Potilaiden kuljetus Sydänkeskukseen kesti 58 minuuttia (40 min - 1 t 26 min) EKG:n ottamisesta ja 35 minuuttia (25-57 min) toimenpidepäätöksen tekemisestä. Taulukossa 2 on esitetty viiveet sen mukaan, mistä potilaat lähetettiin välittömään pallolaajennukseen.

Sydänkeskukseen saapumisen jälkeen potilaille tehtiin valtimopunktio 12 minuutissa (10-15 min), ensimmäinen laajennus 29 minuutissa (24-37 min) ja toimenpiteen päättymiseen kului aikaa 57 minuuttia (44 min-1 t 10 min). Valtimopunktion ja ensimmäisen laajennuksen välinen aika oli 16 minuuttia (13-21 min). Aikaa kului toimenpiteestä päättämisen ja ensimmäisen laajennuksen välillä 1 t 7 min (51 min - 1 t 30 min).

Sairaalavaiheen päätetapahtumat

Potilaiden kuolleisuus sairaalavaiheessa oli 4,5 %. Taulukosta 3 käy tarkemmin ilmi kuolleisuus hoitomuodon ja potilaan tulovaiheen voinnin mukaan. Yksikään potilas ei saanut aivoverenvuotoa, mutta yhdellä potilaalla todettiin suolistoverenvuoto. Muu verensiirtoa vaatinut vuoto todettiin 4,9 %:lla potilaista: 29 % vuodoista liittyi ohitusleikkaukseen.

Ohitusleikkaus tehtiin 4,5 %:lle sairaalavaiheen aikana. Kun jätetään tulovaiheessa kardiogeenisessa sokissa olleet potilaat pois analyysista, ohitusleikkaus tehtiin 3,7 %:lle sairaalavaiheen aikana. Tulovaiheessa kardiogeenisessa sokissa olleista 19 potilaasta 15:lle (79 %) tehtiin välitön pallolaajennus, kolmelle (16 %) ohitusleikkaus ja yksi potilas hoidettiin konservatiivisesti.

Potilaista 95 (33 %) kotiutui suoraan Sydänkeskuksesta ja 180 (62,5 %) siirtyi jatkohoitoon toiseen terveydenhuollon yksikköön. Keskimääräinen hoitoaika Sydänkeskuksessa oli 3 (1-5) vuorokautta.

Pohdinta

Oikein valituille ST-nousuinfarktipotilaille tehty välitön pallolaajennus parantaa potilaiden ennustetta liuotushoitoon verrattuna (4). Reperfuusiohoidon mahdollisimman nopea aloitus on yhteydessä potilaiden vähentyneeseen kuolleisuuteen (5). Viiveiden minimoiminen hoitoketjun jokaisella tasolla on sen vuoksi äärimmäisen tärkeää. Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan välitöntä pallolaajennusta pidetään ensisijaisena hoitona, jos sen voi tehdä toimintaan rutinoitunut henkilökunta kahden tunnin sisällä ensimmäisestä kontaktista terveydenhuollon yksikköön. Aikaviive saa olla korkeintaan 90 minuuttia edellyttäen, että oireen alusta on kulunut aikaa alle kaksi tuntia, uhkaava infarkti on laaja ja vuotoriski on pieni (2). Yhdysvaltalaisessa rekisteritutkimuksessa todettiin, että ainoastaan 4 %:ssa välittömistä pallolaajennustoimenpiteistä aikaviive oli alle 2 tuntia (6). Omassa tutkimuksessamme totesimme pienet viiveet hoitoketjun kaikilla tasoilla. Aika diagnoosista ensimmäiseen pallolaajennukseen oli keskimäärin 90 minuuttia. Tähän vaikuttaa paljolti se, kuinka pitkän matkan päästä terveydenhuollon yksiköitä otetaan mukaan hoitoketjuun. Vaikka viive ensimmäiseen pallolaajennukseen oli pitkä potilailla, jotka tulivat hoitoon TAYS:n päivystyspoliklinikan kautta, vastasi 83 minuutin viive parhaimpia raportoituja tuloksia (7).

Tärkeäksi tekijäksi hoitotulosten vertailussa ovat nousseet muutkin aikaviiveet, kuten aika katerisaatiolaboratorioon saapumisesta ensimmäiseen pallolaajennukseen (8). Erään tutkimuksen mukaan tämä viive vaihteli melkoisesti eri sairaaloiden välillä. Kyseisessä tutkimuksessa oli mukana 340 sairaalaa, jotka luokiteltiin viiveiden mukaan eri luokkiin. Parhaiden sairaaloiden viive oli 28 minuuttia, keskitason sairaaloiden 35 minuuttia ja huonoimpien sairaaloiden 42 minuuttia. Kaikista sairaaloista 25 % saavutti alle 30 minuutin ajan katetrisaatioon saapumisesta ensimmäiseen pallolaajennukseen. Tulokset ovat samansuuntaiset omien tulostemme kanssa (viive 29 minuuttia).

Viiveet saadaan pieniksi ammattitaitoisen henkilökunnan avulla, kun jokaisella työntekijällä on tarkoin ennalta määritelty tehtävänsä jo siinä vaiheessa, kun potilas ilmoitetaan tulevaksi välittömään pallolaajennukseen. Myös muilla pienillä asioilla voidaan viiveitä minimoida. Yksi esimerkki on ennalta sovittu punktioreitti. Välitön pallolaajennus ei ole mahdollista tehdä rannevaltimon kautta 8 %:ssa tapauksista, jolloin viive ensimmäiseen pallolaajennukseen pitenee tarpeettomasti (61 min epäonnistunut radialisreitti vs. 39 min reisivaltimoreitti) (9). Sydänkeskuksessa on ennalta sovittu toimenpidereitiksi reisivaltimo. Vuotojen määrä on pysynyt pienenä huolimatta varsin runsaasta antitromboottisesta lääkityksestä.

Ensihoitoyksiköiden ohjeistaminen ja koulutus akuutin sydäninfarktin hoidossa on keskeistä hoitotulosten optimoimiseksi. Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta verrattuna tilanteeseen, jossa potilas kuljetetaan sairaalaan fibrinolyysin aloittamiseksi (10). Omassa tutkimuksessamme ei tullut eroa sairaalavaiheen tapahtumissa sen suhteen, mistä potilaat tulivat välittömään pallolaajennustoimenpiteeseen. Kuitenkin, viiveet EKG:n rekisteröimisestä sen lähettämiseen olivat pienimmät sairaankuljetusyksiköillä ja ajat EKG:n ottamisesta Sydänkeskukseen saapumiseenkin samaa tasoa kuin sairaalan sisällä. Tämä osoittaa tehostamisen tarvetta sairaalan sisäisessä logistiikassa.

Lue myös

Normaali sepelvaltimoiden varjoainekuvauslöydös on harvinaista sydänlihaksen merkkiaineella varmennetussa sydäninfarktissa. Sokkoutetussa PRAGUE-tutkimuksessa rintakivun ja ST-nousun vuoksi tehdyissä varjoainekuvauksissa todettiin avoimet sepelvaltimot 2,6 %:lla potilaista (11). Valikoimattomassa aineistossa avoimet sepelvaltimot on todettu 13 %:lla välittömään pallolaajennukseen lähetetyistä potilaista (12). Tämä vastaa oman tutkimuksemme löydöstä, jossa 11 %:lla ei ollut varjoainekuvauksella todettavaa sepelvaltimotautia. Rajatapauksissa kynnys päivystysluonteiseen varjoainekuvaukseen tulisikin pitää matalana, jotta vältettäisiin liuotushoidon aiheuttamia vakavia verenvuotokomplikaatioita väärien positiivisten EKG-löydösten kohdalla.

Sokkoutetuista hoitotutkimuksista tehdyn meta-analyysin mukaan välittömän pallolaajennuksen 30 vuorokauden kuolleisuus on ollut 7-9 %:n luokkaa (4). Tässä tutkimuksessa välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden sairaalavaiheen kuolleisuus oli 4,5 %. Se on samansuuntainen kuin raportoitu 4,5 %:n sairaalavaiheen kuolleisuus, joka saatiin 259 perättäisen ST-nousuinfarktipotilaan tutkimuksessa yhdessä keskuksessa (13). Siinä tutkimuksessa aika sairaalaan tulosta ensimmäiseen pallolaajennukseen oli 98 minuuttia verrattuna oman tutkimuksemme 29 minuutin viiveeseen. Kyseiset kuolleisuusluvut ovat huomattavasti pienemmät kuin valikoimattomissa aineistoissa aiemmin esitetyt kuolleisuusluvut liuotushoidon aikakaudella. Oman sairaalamme sairaalavaiheen kuolleisuus ennen välittömän pallolaajennuksen käyttöönottoa oli 9,6 % (14). Tämän perusteella voidaan arvioida, että ST-nousuinfarktiin sairastuneiden potilaiden ennustetta kyetään parantamaan välittömällä pallolaajennuksella, kunhan toiminta on hyvin suunniteltua ja ohjeistettua.

Tuloksemme ovat samansuuntaiset kuin ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission, RIKS-HIA), jossa olivat mukana vuosina 1999-2004 hoidetut potilaat (15). RIKS-HIA:ssa välittömällä pallolaajennuksella hoidetut potilaat olivat nuorempia kuin Sydänkeskuksessa hoidetut potilaat (64 vs. 68 vuotta). Molemmissa tutkimuksissa potilaista 27 % oli naisia. Viive oireiden alkamisesta pallolaajennukseen oli ruotsalaisten aineistossa 3 tuntia 30 minuuttia eli 6 minuuttia lyhyempi kuin omassa aineistossamme. Tulovaiheessa kardiogeeninen sokki oli 8,8 %:lla (Killip IV) RIKS-HIA:n potilailla verrattuna oman tutkimuksemme 6,6 %:n osuuteen. Sairaalahoitojakso oli Ruotsissa keskimäärin neljä päivää, eli päivän pidempi kuin Sydänkeskuksessa. Sairaalakuolleisuus oli ruotsalaistutkimuksessa 3,5 % ja tässä tutkimuksessa 4,5 %.

Tämä tutkimus osoitti, että viiveet hoitoketjun eri vaiheissa on mahdollista minimoida huolellisella ja järjestelmällisellä logistiikan suunnittelulla ja hoito-ohjeistuksen paikallisella sopimisella. Se mahdollistaa erinomaiset hoitotulokset ja sairaalavaiheen vähentyneen kuolleisuuden, kunhan voidaan varmistua, että hoitoketjun portailla toimii ammattitaitoinen henkilökunta. Erityisen tärkeää hoitoketjussa on potilaiden kuljetus suoraan kardiologiseen toimenpiteeseen, jolloin lisäviiveitä aiheuttavat pysähtymiset päivystyspoliklinikoilla voidaan välttää. Erinomaisten hoitotulosten vuoksi välitön pallolaajennushoito laajeni Sydänkeskuksessa ympärivuorokautiseksi kattamaan kaikki viikonpäivät vuoden 2008 alusta alkaen.

Tutkimuksen rajoitukset

Seurantatutkimuksessa ei kerätty tietoa potilaista, joilla kardiologi ei konsultaation perusteella epäillyt ST-nousuinfarktia. Siten tietoa tämän potilasryhmän tapahtumista ei ole saatavilla. Tietoa sydäninfarktin anatomisesta sijainnista ei kerätty. Välittömällä pallolaajennuksella hoidetuista potilaista yli 60 % siirtyi Sydänkeskuksesta jatkohoitoon toiseen terveydenhuollon yksikköön. Artikkelissamme esiintyvä hoitoaika ja sairaalakuolleisuus tarkoittaa ennemmin hoitoaikaa Sydänkeskuksessa ja kuolleisuutta tämän hoitojakson aikana. Nyt esitetyssä aineistossa vain pieni osa edustaa potilaita, joille hoitoketjun toimivuutta ja pallolaajennushoidon tuloksellisuutta on testattu yöaikaan. Se on syytä ottaa huomioon verratessamme tuloksia kansainvälisiin raportteihin.

Tästä asiasta tiedettiin

- ST-nousuinfarktin hoito välittömällä pallolaajennuksella oikein valituille potilaille parantaa potilaiden ennustetta liuotushoitoon verrattuna.

- Hoidon nopean aloituksen ja potilaiden vähentyneen kuolleisuuden välillä on yhteys.

- Kansainvälisten rekisteritutkimusten mukaan vain harvassa keskuksessa pystytään välittömään pallolaajennushoitoon hoitosuositusten mukaisten viiveiden rajoissa. Suomessa asiaa ei ole aiemmin tutkittu.

Tämä tutkimus opetti

- Alueellinen hoitoketju tulee luoda asteittain yhteistyössä kaikkien ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoon osallistuvien tahojen kesken.

- Hyvin organisoidussa hoitoketjussa on mahdollista toteuttaa ST-nousuinfarktin välitön pallolaajennushoito vähäisin viivein ja hoitosuositusten mukaisissa aikarajoissa.

- ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen tulokset ovat erinomaisia

Kirjoittajat

Jari Mäkilä
LK
Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos
Kjell Nikus
LL, erikoislääkäri
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Sydänkeskus
Heini Huhtala
FM, lehtori
Tampereen yliopisto, Terveystieteen laitos
Kari Niemelä
dosentti, johtava ylilääkäri
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Sydänkeskus
Markku Eskola
LT, apulaisylilääkäri
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Sydänkeskus
markku.eskola@pshp.fi


Sidonnaisuudet
Markku Eskola on toiminut lääkeyritysten AstraZeneca Oy ja Novartis Finland Oy tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten Boehringer Ingelheim Finland Ky ja AstraZeneca Oy kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Kjell Nikus on toiminut lääkeyritysten MSD Finland Oy, Sanofi Aventis, Novartis Finland Oy, Bristol-Myers Squibb Finland tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut laite- ja lääkeyritysten Boston Scientific ja Novartis Finland Oy kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Jari Mäkilä, Heini Huhtala ja Kari Niemelä: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28:2985-91.
2
Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-45.
3
Myocardial infarction redefined - A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000;21:1502-13.
4
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.
5
McNamara RL, Wang Y, Herrin J ym. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006;47:2180-6.
6
Shavelle DM, Rasouli ML, Frederick P, Gibson CM, French WJ, National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Outcome in patients transferred for percutaneous coronary intervention (a national registry of myocardial infarction 2/3/4 analysis). Am J Cardiol 2005;96:1227-32.
7
Gibson CM, Pride YB, Frederick PD ym. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1035-44.
8
Bradley EH, Herrin J, Wang Y ym. Door-to-drug and door-to-balloon times: where can we improve? Time to reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Am Heart J 2006;151:1281-7.
9
Ziakas A, Gomma A, McDonald J, Klinke P, Hilton D. A comparison of the radial and the femoral approaches in primary or rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in the elderly. Acute Card Care 2007;9:93-6.
10
Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30:1181-6.
11
Widimsky P, Stellova B, Groch L ym. Prevalence of normal coronary angiography in the acute phase of suspected ST-elevation myocardial infarction: experience from the PRAGUE studies. Can J Cardiol 2006;22:1147-52.
12
Prasad SB, Richards DA, Sadick N, Ong AT, Kovoor P. Clinical and electrocardiographic correlates of normal coronary angiography in patients referred for primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2008;102:155-9.
13
Dorsch MF, Blackman DJ, Greenwood JP ym. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST elevation myocardial infarctionfirst year's experience of a tertiary referral centre in the UK. Clin Med 2008;8:259-63.
14
Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK ym. Mortality of patients with acute coronary syndromes still remains high: a follow-up study of 1188 consecutive patients admitted to a university hospital. Ann Med 2007;39:63-71.
15
Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L for the RIKS-HIA Registry. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006;296:1749-56.


English summary

English summary: PRIMARY PCI FOR ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

Current ST-elevation myocardial infarction (STEMI) guidelines recommend primary percutaneous coronary intervention (PCI) as the treatment of choice whenever feasible. Establishing around-the-clock availability of invasive procedures is a considerable logistic and economic challenge. This study evaluated the first years' results of the Pirkanmaa Hospital District Heart Center primary PCI programme. The ECG from the pre-hospital interaction site was transmitted to the on-call cardiologist with authority to activate the catheterization suite with the patient bypassing the emergency room. Over a 3-year period, 288 patients were diagnosed with STEMI and accepted for primary PCI. Median door-to-balloon time was 29 minutes. The success rate, the proportion of patients with a TIMI flow of 2 or 3 at the end of the procedure, was 93.7%. In-hospital mortality was 4.5%, which was reduced from the 9.6% previously reported by our hospital in the fibrinolysis era. Median length of stay in the Heart Center was 3 days. In conclusion, primary PCI can be delivered with only short delays and low mortality if the logistics are well organized and the catheterization laboratory can be activated by a single call from the paramedics in the field.

Kiitämme Sydänkeskuksen kardiologisen yksikön henkilökuntaa tiedonkeruulomakkeiden huolellisesta täyttämisestä.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030