Sukellusonnettomuuksien hoitotulokset

Valtaosa onnettomuuteen joutuneista on harrastelijoita. Pääasiallinen hoidon tai onnettomuuden aiheuttaja on ollut sukeltaja itse. Tyyppionnettomuus koostuu useista, samanaikaisesti vaikuttavista pienistä tekijöistä, joista harva yksittäisenä aiheuttaisi suurempaa harmia sukellettaessa. Nämä yhdistettynä vähäiseen kokemukseen ja vaihtelevaan koulutukseen sekä rajalliseen fyysiseen suorituskykyyn johtavat yleensä vakavaan, painekammiohoitoa vaativaan sukellusonnettomuuteen tai sukeltajan kuolemaan.

Maassamme on noin 9 000 Suomen Urheilusukeltajain Liittoon rekisteröitynyttä urheilusukeltajaa ja lisäksi koulutusmäärien perusteella ehkä sama määrä ns. "villejä" eli järjestäytymättömiä lajin harrastajia. Varsinaisia ammattisukeltajia siviilipuolella on vain muutamia kymmeniä. Ammattinsa yhteydessä jonkin verran sukeltavia on muutama sata. He toimivat sukellustehtävissä päätyönsä ohella esimerkiksi pelastuslaitoksissa, tie- ja vesirakennuslaitoksessa, jäänsärkijöillä, meribiologeina tai -arkeologeina ja veneenkorjaajina. Puolustusvoimilla on satakunta aktiivisukeltajaa ja rajavartiolaitoksella vajaa puolet tästä. Kaikista tietoon tulleista sukellusonnettomuuksista sattuu urheilusukeltajille sukeltajien lukumäärään ja sukellusmääriin nähden selkeästi odotettua enemmän.

Suomessa, kuten monessa muussakin maassa, sukellusonnettomuuksien hoito on keskittynyt merivoimien lääkäreille, jotka ovat saaneet tai itse hankkineet ylipaine- ja ylipainehappihoidossa tarvittavan ammattitaidon. Myös painekammiot on yleensä sijoitettu laivastoasemille tai puolustusvoimien sairaaloihin. Vuonna 1992 hoitovalmius parantui maassamme huomattavasti, kun Turun yliopistollinen keskussairaala sai käyttöönsä ajanmukaisen, monipaikkaisen ylipainehappihoitokammion.

MIKÄ ON SUKELTAJANTAUTI?

Sukeltajantaudilla (tryckfallsjuka, decompression sickness) tarkoitetaan äkillisestä paineen alenemisesta aiheutuvaa akuuttia sairaustilaa, jolle ovat tyypillisiä nivelkivut ja keskushermosto- sekä yleisoireet. Vanhemmassa kirjallisuudessa näitä kutsutaan usein nimellä "bends". Tässä lehdessä vuonna 1979 taudista esitetty katsaus on edelleen pääosin paikkansapitävä (1). Hengityskaasujen liukeneminen vereen ja edelleen muihin kudoksiin on suoraan verrannollinen ympäröivään paineeseen. Esimerkiksi normaalisti ilmaa hengitettäessä typpeä on elimistöön liuenneena noin yksi litra. Mentäessä 20 metrin syvyyteen, jossa paine on kolminkertainen pintaan nähden, typen määrä ajan myötä lisääntyy kolminkertaiseksi. Kaasujen liukeneminen ja poistuminen tapahtuvat elimistön erilaisissa kudoksissa hyvin eri nopeuksilla: nopeimmissa, kuten veressä, puoliintumisaika on 2,65 minuuttia, kun taas hitaammissa (rasva, nivelkalvot, luut) puoliintumisaika on 304-635 minuuttia (2). Typpi, kuten muutkin soluhengitykseen osallistumattomat eli "inertit" kaasut, poistuvat paineen alentuessa elimistöstä samalla tavalla kuin ovat tulleetkin; ne liukenevat verenkiertoon ja kulkeutuvat keuhkoihin ja edelleen uloshengityskaasuun. Poistumisnopeus on kuitenkin rajallinen, ja mikäli kyseinen raja ylitetään, alkavat inerttikaasut kuplia elimistössä kuten hiilidioksidi avatussa virvoitusjuomapullossa. Näin syntyneet kuplat aiheuttavat haitallisia hemodynaamisia muutoksia, aktivoivat hyytymisjärjestelmän ja vähentävät näin perifeeristen kudosten hapensaantia. Näin syntyy dekompressio- eli sukeltajantauti.

SUKELTAJANTAUDIN OIREET

Oireet jaetaan yleisimmin I ja II tyypin oireisiin. Klassisen I tyypin pääoireita ovat kutina, "sukeltajan kirput", pistely ja läikät iholla sekä nivelkivut erityisesti isoissa nivelissä. Nämä oireet voivat ilmaantua niinkin myöhään kuin useita tunteja sukelluksen jälkeen, kuitenkin sitä nopeammin, mitä vaikeammaksi tila kehittyy. II tyypin tauti on vakavampi, ja sen ilmenemismuotoja ovat pääasiassa keskushermosto-oireet ja hengitysvaikeudet. Jälkimmäiset tulkitaan herkästi väärin rasituksen aiheuttamaksi hengästymiseksi, ja myös poikkeava väsymys pannaan usein erheellisesti huonon kunnon tiliin. Halvaantumiset, tunnottomuus ja näkö- sekä tasapainohäiriöt sen sijaan johdattavat sukeltajan ja lääkärin pian oikeaan diagnoosiin.

Hoitamattoman sukeltajantaudin seurauksena voivat olla keskushermostovauriot sekä aseptiset luunekroosit erityisesti nivelpinnoilla. Entisillä sukeltajilla halvaantumiset ja aseptiset lonkkanekroosit sekä psyyken muutokset olivat aiemmin tavallisia löydöksiä.

ENNALTAEHKÄISY JA HOITO

Ennaltaehkäisyn ja hoidon periaatteet edellä esitetyn perusteella ovat yksinkertaiset; noudatetaan sukeltajien nousutaulukoita eli annetaan liuenneelle typelle riittävästi aikaa poistua elimistöstä. Pintaannousua toisin sanoen hidastetaan pysähtymällä määrätyissä syvyyksissä ennalta laskettujen taulukoiden mukaisesti, jolloin kuplia ei pääse syntymään. Mikäli taulukoiden noudattaminen ei jostain syystä onnistu ja pintaannousu tapahtuu liian nopeasti, saa sukeltaja dekompressiotaudin.

Tautia hoidetaan pienentämällä kuplia ja liuottamalla ne takaisin verenkiertoon painekammiossa. Samanaikaisesti huonosta verenkierrosta kärsiviä kudoksia elvytetään korkealla hapen osapaineella. Runsas nesteytys parantaa verenkiertoa samalla tavoin kuin missä tahansa muussakin vakavassa onnettomuudessa. Paineen uudelleen alentaminen tehdään tilanteen korjauduttua niin sanottujen hoitotaulukoiden, esimerkiksi US Navy B5:n tai B6:n mukaisesti (kuviot 1 ja 2). Oireet häviävät yleensä jo parinkymmenen minuutin kuluessa hoidon aloittamisesta.

TUTKIMUSAINEISTO

Viiden vuoden aikana (17.6.1988-17.9.1993) olemme hoitaneet kahdessa keskuksessa eli Sotilaslääketieteen laitoksella Helsingissä ja Suomenlahden laivastossa Upinniemessä lähes kaikki suomalaisten painekammiohoitoa vaatineet sukellusonnettomuudet (46 henkilöä). Osana uutta valtakunnallista potilasjakoa on Turun yliopistollisen keskussairaalan kirurgisella teho-osastolla hoidettu lisäksi muutama potilas sekä tehty yksi hukkuneen sukeltajan elvytysyritys vuonna 1993. Myös merivoimiin painekammiohoitoon tulleet potilaat olivat lähes kaikki urheilusukeltajia. Joukossa on vain kaksi merivoimien ja kaksi muuten sivutöikseen sukeltavaa henkilöä.

Ylipaine- ja ylipainehappihoito toteutettiin useimmiten Yhdysvaltain laivaston vakiintuneilla hoitokaavioilla B5 tai B6 (kuviot 1 ja 2). Painekammiossa hoidettujen tiedot ja hoitotulokset perustuvat joko potilaan omaan tai sukeltajatoverien ilmoitukseen, sukeltajien henkilökohtaisiin "lokikirjamerkintöihin" tai painekammion hoitopöytäkirjoihin. Noin kolmen kuukauden kuluttua hoidosta sukeltajilta tiedusteltiin puhelimitse jälkioireita. Heitä myös pyydettiin aktiivisesti ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan, mikäli heillä oli vielä mitä tahansa poikkeavia tuntemuksia. Useimmat jälkioireista tulivat tutkijoiden tietoon potilaiden aktiivisen raportoinnin ansiosta.

HOITOTULOKSET

Primaarinen tulos heti ensimmäisen painekammiohoidon jälkeen on ollut hyvä, kun viive otetaan huomioon (taulukko 1). Puolet potilaista oli täysin oireettomia eivätkä oireet uusineet. Aineiston toiselle puolikkaalle hoitoja jatkettiin päivittäin, kunnes potilaat tulivat subjektiivisesti oireettomiksi tai tila ei enää muuttunut. Lisähoitoja annettiin yleensä yksi, ei juuri yli kolmea.

Varmistettujen tapahtumatietojen mukaan hoitoviive oli keskimäärin miltei neljä vuorokautta. Vain neljä hoidettiin Sotilaslääketieteen laitoksella kahden tunnin kuluessa sukeltajantaudin alkamisesta. Heidän hoitonsa toteutettiin "kevennettynä", ja oireet häipyivät heti ja pysyvästi. Lisäksi ainakin toiset neljä paineistettiin muutaman tunnin tai yhden vuorokauden kuluessa sukelluksesta, myös hyvin tuloksin.

MIKROT UUSI RISKITEKIJÄ

Sukellusonnettomuuksien esiintyminen ei ole juuri muuttunut siitä, kun asiasta raportoitiin Suomessa viimeksi (3). Hoidon periaatteet Sotilaslääketieteen laitoksen ja Upinniemen painekammiokeskuksissa ovat olleet koko tämän aineiston keruuajan yhdenmukaiset, mikä on mahdollistanut aineiston samanaikaisen käsittelyn.

Suurin sukellussyvyys aineistossamme oli noin 39 metriä ja keskimääräinen sukellusaika noin 34 minuuttia, minkä pitäisi sisältää jo 25 minuuttia paineentasausaikaa (etapissaolo- eli dekompressioaikaa). Näin pitkiä etappeja ei yleensä ollut noudatettu, eivätkä tällaisia paineentasausaikoja ole halukkaita noudattamaan edes ammattisukeltajat omavaraisilla laitteilla sukeltaessaan. Yksi selkeä onnettomuuksien syy on siis dekompression (usein tahaton) laiminlyönti tai paineentasausajan liika lyhentäminen.

Keskimääräinen dekompressioajan tarve olisi tässä aineistossa ollut noin 15 minuuttia. Tätäkin pidetään vielä liian pitkänä useimmissa sukellusolosuhteissa mm. veden kylmyyden ja merenkäynnin takia. Sukeltajantaudin riski on vähäisin silloin, kun etappeja ei tarvitse suorittaa lainkaan eli tehdään vain ns. suoranoususukelluksia.

Aktiivista sukellusaikaa pidentämään on keksitty nk. "mikro" eli vedessä mukana kuljetettava pienoistietokone. Mikro laskee todellisen syvyyden ja alttiinaoloajan perusteella sallitun nousuajan ja -nopeuden esimerkiksi minuutin välein. Näin saadaan nousutaulukoihin verraten pidempiä sukelluksia ja lyhyempiä nousuaikoja.

Laitteet ovat vielä verrattain kalliita ja siksi harvoilla käytössä. Kuitenkin useampi kuin joka kymmenes oman aineistomme sukeltajantaudeista oli tullut mikron käyttäjälle; mikrot joko eivät olleet luotettavia tai niitä oli käytetty väärin. Painekammioon joutuneista mikron käyttäjiä oli 13 %, ja tämä ylittää selvästi käyttäjien osuuden kaikista sukeltajistamme.

On hämmästyttävää, että puolet hoitoon tulleista ei tiennyt tai muistanut sukellussyvyyksiä tai -aikoja lainkaan ja osa oli sukeltanut ilman syvyysmittaria ja/tai kelloa. Näin ollen asiaankuuluvien etappien teko on myös ollut mahdotonta. Osa sukelluksista oli tehty suuressa ryhmässä, jossa vain yhdellä on ollut mikro ja muut ovat liikkuneet ryhmän mukana. Tämä puutteellisten tietojen osuuden suuruus on ilmennyt suurissakin aineistoissa, mm. DAN:n tilastoissa (Divers Alert Network 1987-90), jossa 2 605 tapauksesta saatiin raportti 2 174:ltä (83 %). Näistäkin vain 1 388 (53 %) sisälsi riittävät tiedot tilastointia varten (4).

Mikrojen osuuteen vakavien, keskushermosto-oireita aiheuttaneiden sukeltajantautien lisääntymisessä on kiinnitetty huomiota jo aiemmin (5). Englantilaisessa urheilusukeltaja-aineistossa tämä uusi riskitekijä todettiin vuonna 1988 osasyyksi sukeltajantautiin 42 %:ssa tapauksista. Espanjassa mikron käyttäjien osuus oli peräti 80 % kaikista sukellusonnettomuuksiin joutuneista vuonna 1990 (6), ja Italiassa sitä oli vuonna 1991 käyttänyt 34,9 % onnettomuuksiin joutuneista (7). Samoihin aikoihin eli vuosina 1985-1988 vakavien tautien osuus kasvoi tasaisesti 51 %:sta 87 %:iin englantilaisilla urheilusukeltajilla (5). Ammattisukeltajien ja ylipainetyöntekijöiden taudinkuvan kehitys oli ollut päinvastainen eli tapauksia on ollut vähemmän ja ne olivat olleet lievempiä (5).

Suomessa vuosi 1989 oli sukeltamisen kannalta turvallinen: ei ainuttakaan vakavaa tai painekammiohoitoa vaatinutta sukellusonnettomuutta. Sen jälkeen hoidetuista sukeltajantaudeista oli vakavia kahdeksan tapausta 12:sta v 1990, neljä 12:sta v 1991 ja yksi 10:stä v 1992. Tämä on osoittautunut valitettavasti vain normaaliksi vaihteluksi, ei todelliseksi kehityssuunnaksi. Vuosi 1989 lienee sujunut vähin onnettomuuksin ainakin osittain siksi, että edellisten vuosien lukuisista kuolemantapauksista tiedotettiin ja tehtiin julkaisuja. Lisäksi Urheilusukeltajaliitto järjesti yhdessä erään henkivakuutusyhtiön kanssa ns. turvaköysikampanjan.

Sukeltajantaudin hoitotulokseen vaikuttaa taudin vakavuuden lisäksi aina aikafaktori eli viive taudin toteamisesta hoidon aloitukseen. Tästä kaikki asiantuntijat ovat yhtä mieltä, ja asia on esitetty myös meillä jo aiemmin (1,3). Tässä viiden vuoden aineistossa keskimääräinen hoitoviive oli lähes neljä vuorokautta. Maantieteelliset etäisyytemme viivästyttivät hoidon aloitusta useilla tunneilla. Viiveen pääsyy ei kuitenkaan ole painekammiokeskuksen kaukainen sijainti vaan sukeltajan viivyttely.

Pienessä saarivaltiossa Maltassa voitiin ylipainehappihoito käynnistää 40 minuutin kuluttua saadusta onnettomuusilmoituksesta (8). Tosin vain vakavissa tapauksissa yhteys hoitopaikkaan otettiin noin puolen tunnin kuluessa ja lievemmissä tapauksissa vasta noin 12 tunnin viiveellä.

USA:ssa vuoden 1989 DAN-raportin mukaan (553 tapausta vuonna 1988 ja 678 tapausta vuonna 1989) yli puolet sukeltajantautipotilaista hakeutui hoitoon ensimmäisen 24 tunnin kuluessa. Lähes kaikki ilmaembolian saaneet hakeutuivat hoitoon 12 tunnin sisällä (9). Uudemmassa DAN:in aineistossa tosin enää 16 % tapauksista oli hoidettu kuuden tunnin sisällä (4).

Italiassa DAN-Europen aineistossa vuodelta 1991 yhteydenottoviive painekammioon oli keskimäärin yhdeksän tuntia (1-36 tuntia) (7). Katalonian rannikolla Espanjassa jo kuljetukset yksin kestivät yleensä yli 22 tuntia ja ennen hoitoonhakeutumista aikaa oli hukattu yli vuorokausi (6).

Etelässä sukeltavilla urheilusukeltajilla viivettä ja taudin vakavuutta pahentaa myös taudin hoidattaminen vasta kotimaassa. Kreikassa kaikki tapaukset hoitaa laivasto, ja siellä hoitoon tulee vain vaikeita, keskushermostoa vahingoittaneita eli II tyypin tapauksia (10). Ilmeisesti turistit muuallakin hoidattavat lievemmät tapaukset kotimaassaan, mikä on ollut nähtävissä meidänkin aineistossamme: 27 % potilaistamme oli lentänyt ennen painekammioon tuloa. 27 % (ei aina samat kuin edellä) oli myös tuntenut sukeltajantaudin oireita jo ennen paluumatkaa. Lentäminen sukelluksen jälkeen pahentaa sukeltajantautia, koska lentokoneessa vallitseva kabiinipaine voi laskea maan pintaan verrattuna jopa lähes kolmanneksen, mikä näkyy myös muiden havainnoissa (4,9). Lisäksi hoidon aloitus viivästyy näissä tapauksissa yleensä aina vähintään yhdellä lisävuorokaudella.

HOITOTULOSTEN ARVIOINTI

Koska hoitoviive oli usein melkoinen, ei ole lainkaan yllättävää, että yli puolella potilaistamme oli sukeltajantaudin oireita vielä ensimmäisen hoitokerran jälkeen. Hoitokertoja jatkettiin päivittäin kunnes oireet poistuivat tai eivät enää muuttuneet. Yleensä lisähoitoja ei tarvittu kuin yksi tai kaksi. Tämä vastaa täysin DAN:n aineistoa vuosilta 1987-90; siinä 56 % potilaista tarvitsi enemmän kuin yhden hoidon (4). Jälkioireista raportoi tutkimuksessamme vain 2,4 % (em. raportissa 18 %), mitä voidaan pitää poikkeuksellisen hyvänä tuloksena. Ne sukeltajat, joiden hoito voitiin aloittaa välittömästi tai vain muutaman tunnin hoitoviiveellä, olivat oireettomia ja pysyivät oireettomina jo ensi hoidon jälkeen. Jo yli kahdentoista tunnin hoitoviiveen on äskettäin raportoitu merkittävästi huonontavan hoitotuloksia keskivaikeissa, selkäytimeen kohdistuvissa sukeltajantaudeissa. Lievät sukeltajantautitapaukset sen sijaan paranevat 94 %:ssa tapauksista hoitoviiveestä huolimatta (11). Tämä sopii hyvin myös omiin kokemuksiimme.

Sukeltajantaudin tiedetään aiheuttavan EEG-muutoksia ja neuropsykologisia häiriöitä erityisesti, jos ylipainehappihoitoa ei ole annettu (12,13). Emme ole suorittaneet systemaattisia neurologisia tai neuropsykologisia jälkitutkimuksia, vaan raportoidut oireet perustuivat potilaiden subjektiivisiin tuntemuksiin. Todellisuudessa jälkioireita lieneekin ollut suuremmalla joukolla kuin tietoomme tulleella 2,4 %:lla.

Suomessa olevat sukeltajantaudin hoitopaikat piirteineen on esitetty taulukossa 2.

KIRJALLISUUTTA