Kuolemaan johtaneet sukellusonnettomuudet

Suomessa on noin 20 000 sukeltajaa, joista pääosa on harrastelijoita. Ainakin 15-20 sukeltajaa joutuu vuosittain vakavaan onnettomuuteen tai sairastuu painekammiohoitoa vaativaan sukeltajantautiin. Kuolemaan johtaneiden sukellusonnettomuuksien selvittely on onnettomuuksien ehkäisyn kannalta välttämätöntä. Tämä selvittely on kuitenkin sekä vaikeaa että vielä useilta osin puutteellista.

Sukeltaessa menehtyneen tutkintavastuu kuuluu paikalliselle poliisiviranomaiselle, jonka tehtävänä on ainoastaan selvittää, liittyykö tapaukseen syytteeseen johtava rikos. Yleensä poliisilla ei ole sukellustoimintaan koulutettua henkilöstöä, vaikka tehtävä tätä edellyttäisi; esimerkiksi Englannissa poliisisukeltajat muodostavat oman ammattikuntansa. Jo vainajan etsintään liittyvä virka-apupyyntö osoitetaan yleensä paikalliselle pelastuslaitokselle, joka saattaa ohjata pyynnön edelleen lähimpään pelastussukeltajayksikköön tai paikallisille harrastelijasukeltajille. Jos pelastuslaitoksen johtamat toimet eivät tuota tulosta, virka-apupyyntö osoitetaan edelleen useimmiten laivaston sukeltajille. Mikäli sukeltaja ei ole ollut vedessä yksin, sukeltajatoverit yleensä aloittavat välittömästi pelastustoimet tai etsinnät.

Vainajan löydyttyä oikeuslääketieteellisen avauksen tekee se lääninlääkäri, jonka alueella onnettomuus on tapahtunut. Avauspyynnön esittäjä on tutkinnan aloittanut paikallinen poliisiviranomainen, joka samalla antaa kirjallisina tarpeellisiksi katsomansa asiaa valaisevat taustatiedot. Usein nämä tiedot ovat tutkinnan kannalta epäolennaisia. Myös oikeuslääkärin perehtyneisyys sukellusonnettomuudessa mahdollisesti syntyviin vammoihin voi olla puutteellinen. Tapahtumatietojen selvittelyssä poliisi yleensä toimii hyvässä yhteistyössä paikalla olleiden sukeltajien ja pelastuslaitosten kanssa ja hankkii tarvittaessa teknistä apua merivoimista.

Sukellusonnettomuuden tutkinnasta on tehty kurssityö poliisiopistossa (1), mutta julkaisun levikki lienee rajallinen. Tämän artikkelin 1. kirjoittajalla on usein ollut mahdollisuus jo ennen itse avaustapahtumaa olla yhteydessä oikeuslääkäriin, mikä on parantanut tiedon kulkua. Kuolinsyy ja kuoleman aiheuttajat ovat selvinneet lähes aina. Vain runsaassa kymmenesosassa tapauksista on jouduttu tyytymään todennäköisiin syihin tai olettamuksiin.

TUTKIMUSAINEISTO JA ENSISIJAISET KUOLINSYYT

Tutkimusaineisto koostui kuuden vuoden aikana (17.6.1988-31.12.1993) suomalaisille tapahtuneista vakavista sukellusonnettomuuksista. Tuona aikana suomalaisille sattui 80 vakavaa onnettomuutta, joista 28 johti sukeltajan kuolemaan.

Merivoimien painekammioihin elossa saapuneet ja siellä hoidetut 46 tapausta on käsitelty aiemmin tässä lehdessä (11/94).

Kuuden vuoden aikana kuolleet 28 henkilöä olivat kaikki koulutustasoltaan harrastelijasukeltajia. Heidän ikänsä, sukupuolensa, sukelluskokemuksensa tai muut yleiset ominaisuudet eivät poikenneet aiemmin esitellyistä, painekammiossa hoidetuista potilaista. Ainutkaan ammatikseen sukeltava siviili tai puolustusvoimien palveluksessa oleva ei kuollut tai edes joutunut erityisen vakavaan sukellusonnettomuuteen tutkitulla aikavälillä. Tässä esiteltävä aineisto sisältää myös jo aiemmin julkaisussa käsitellyt 10 kuolemantapausta (2).

Taulukossa 1 on esitetty yleisimmät kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien syyt. Peräti viisi tärkeintä liittyi tavalla tai toisella koulutukseen ja asenteisiin. Lähes joka toinen uhri oli joutunut ilmeiseen paniikkiin, mikä joudutti huonoa lopputulosta. Pysyvän tai tilapäisen terveyteen liittyvän esteen ja puhtaan laitevian merkitys onnettomuuksien aiheuttajana oli odotettua vähäisempi; nämä syyt vaikuttivat onnettomuuden tapahtumiseen vain vajaassa neljänneksessä tapauksista. Tärkeimmät yksittäiset kuolemaan johtaneet syyt on esitelty tapauskohtaisesti taulukossa 2.

POHDINTA

Kuolemaan johtaneiden sukellusonnettomuuksien kokonaismäärä seuranta-aikana oli kohtuuttoman suuri verrattuna sukellusta harrastavien, periaatteessa terveiden henkilöiden lukumäärään. Erityisesti vuosi 1993 oli poikkeuksellisen surullinen: tuolloin kuoli 12 sukeltajaa. Vaikka muissa paitsi kahdessa tapauksessa onnettomuuteen johtaneita syitä oli useita, niitä on selkeämpi tarkastella erikseen.

Koulutuksen puute ja turha riskinotto

Koulutuksen puute tarkoittaa tässä sitä, että sukelluskoulutus joko oli kesken, se oli annettu Suomen oloista selvästi poikkeavissa oloissa, kuten koralliriutoilla, tai ääritapauksessa koulutus puuttui täysin. Myös erilaiset varusteet vaativat oman, laitekohtaisen lisäkoulutuksen, ja se oli useimmilta onnettomuuteen joutuneilta jäänyt hankkimatta. Ns. kuivapuku, joka ei laske vettä sisäpuolelle, käyttäytyy täysin eri tavoin kuin märkäpuku, jossa lämpöeristeenä toimii ihoa vasten oleva ohut vesikerros. Ilmalla täytetyn kuivapuvun nostetta kumoamaan tarvitaan enemmän lyijypainoja. Puvun aiheuttama suurempi veden vastus puolestaan tekee liikkumisen kömpelömmäksi ja vaatii myös toisenlaisen tasapainotustekniikan kuin ohuessa märkäpuvussa liikkuminen. Molemmissa asuissa painovyö tulisi aina kiinnittää päällimmäiseksi siten, että sen voi hätätilanteessa helposti pudottaa. Yksikään uhreista ei ollut sitä irrottanut, ja vääränlaisen pukeutumisen takia irrottaminen olisi monella ollut käytännössä mahdotonta. Lisäksi painoa oli useimmilla uhreilla liikaa, jopa toistakymmentä kiloa.

Sukellukseen liittyvää turhaa riskinottoa kuvannee parhaiten tapaus, jossa harrastelija meni sukeltamaan kaivoskuiluihin ilman minkäänlaisia hengityslaitteita, varustautuneena pelkillä räpylöillä ja silmikolla sekä snorkkelilla eli lyhyellä hengitysputkella. Vanhat veden täyttämät kaivokset ovat muutenkin osoittautuneet odotettua vaarallisemmiksi - niihin menehtyi puolet viime vuonna kuolleista sukeltajista. Kaivosten kirkas vesi ja virtausten ja merenkäynnin puuttuminen houkuttelevat käyttämään kaivoksia "helppoina" avoveden koulutuspaikkoina.

Myös lähes kokemattomien sukeltajien yö- ja hylkysukellukset, henkilökohtaisten syvyysennätysten tekeminen ja koulutussyvyyksien tietoinen ylittäminen kuvaavat sitä asennetta, jolla riskeihin on suhtauduttu. Näin syntyneistä onnettomuuksista ei voi syyttää yksittäisiä kouluttajia tai koulutusjärjestelmiä, kuten valitettavan usein on julkisuudessa esitetty. Syytä on myös sukeltajissa itsessään.

Sukelluskouluttajat ovat lähes poikkeuksetta myös itse lajin harrastajia, joilla ei tavallisesti ole erityistä opettajakoulutusta takanaan, saati sitten varsinaista sukellusalan ammattikoulutusta. Myös itseään ammattikouluttajina ja ammattimaisena koulutusjärjestelmänä Suomessakin markkinoiva PADI on kouluttajien etujärjestö, johon liitytään tulojen varmistamiseksi (Professional Association of Diving Instructors). PADI:iin voi liittyä maksamalla etujärjestölle kiinteän osan tuloistaan. Urheilusukelluksen opetuksessa on pääasiassa kyse vapaaehtoisesta harrastustoiminnasta, joten on ymmärrettävää, että virhearvioita sattuu ja kouluttajat joutuvat tällöin ikävään välikäteen.

Puutteellinen varustus

Varustuksen määrän ja laadun on vastattava niitä oloja, joissa sukelletaan. Esimerkiksi märkäpuku on täysin soveltumaton jäätäviin olosuhteisiin, onhan sen lämmöneristyskyky huomattavasti huonompi kuin kuivapuvun. Koska märkäpuku kuitenkin on halvin ja helppokäyttöisin, se yleensä on aloittelijan ensimmäinen hankinta. Siirtyminen kuivapukuun tapahtuu tavallisesti muutaman jää- tai syväsukelluksen jälkeen, kun on tullut paleltua riittävästi.

Sukeltajan turvaköydeksi kutsutaan narua, joka sidotaan kiinni sukeltajan vyötäisille tai käsivarteen. Sillä hän on yhteydessä joko pintaan tai toiseen sukeltajaan. Tarkastelujakson alkupuolella köysi puuttui lähes kaikilta. 90-luvulla sen käyttö oli jo yleistynyt, mutta erityisesti urheilusukeltajien suosimaa sukeltajien välistä yhdysköyttä ei vielä osattu hyödyntää. Ammattisukeltajat sitävastoin käyttävät lähes yksinomaan turvaköyttä, jonka toinen pää on pinnalla olevalla avustajalla.

Sukeltaminen tapahtuu yleensä aina pareittain, jolloin apu on ilman loppuessa tai jonkin yllätyksen sattuessa lähellä. Yksin sukeltamisen riskejä voi verrata lähes hyppäämiseen ilman laskuvarjoa. Sama koskee sukeltamista ns. kolmen hengen parina; ryhmän kolmas jäsen on yleensä joutunut selviytymään käytännössä yksin. Kummankintyyppisiä yksinsukeltamistapauksia on kuolemantapausten joukossa useita. Jos parilla on erilainen sukellusvarustus (esimerkiksi toisella hengityslaitteena kokokasvonaamari ja toisella vain suukapula), vuorohengitys samasta hengityslaitteesta on mahdotonta, mikäli ilma sattuu toiselta loppumaan. Näinkään yksinkertaista asiaa ei muutamassa tapauksessa ollut joko tiedostettu tai siitä ei vain ollut välitetty.

Väärät työmenetelmät

Tehdessään työtä veden alla ammattisukeltaja valitsee kulloinkin sopivat varusteet ja oikeat työmenetelmät. Urheilusukeltaja sitävastoin käyttää niitä varusteita, jotka sattuu omistamaan. Turvallisista työmenetelmistä tai tehtävän edellyttämistä varotoimista ei kuolemaan johtaneissa tapauksissa ole ilmeisesti tiedetty riittävästi. Tämä on koskenut sekä sukeltajia että työsuorituksen pyytäjiä. Viisi sukeltajaa 28:sta oli kuollut yrittäessään tehdä niin vaikeaa työtä, että se aivan ilmeisesti olisi kuulunut ammattiin koulutetulle henkilölle, ammattisukeltajalle.

Esimerkkinä mainittakoon palomiessukeltaja, joka yritti avata kiinni juuttuneita matalassa padossa olevia virtausluukkuja. Hän meni liian lähelle kohdetta, imeytyi kiinni luukkujen rakoon ja jäi vesimassojen puristuksiin. Virtauksiin on Suomessa kuollut sukeltajia myös ennen tämän aineiston keruuaikaa. Tiedetään, että pienikin virtaus tekee vedenalaisen työn lähes mahdottomaksi (3). Toisena varoittavana esimerkkinä oli urheilusukeltaja, joka otti vastaan työtehtävän, josta ammattisukeltaja oli juuri kieltäytynyt sen vaarallisuuden takia.

Suomessa ei ole minkäänlaista varsinaisesti sukeltamista tai sukellustyötä koskevaa lainsäädäntöä, kuten useimmissa muissa maissa. Sukellustyö on määritelty työturvallisuuslaissa (299/58 ja 27/87) sekä valtioneuvoston päätöksessä (1672/92) erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavaksi työksi (4). Puutteellista asiantilaa on jo vuosia yritetty tuloksetta korjata. Ilmeisesti vainajien lukumäärä ei ole vastuullisille viranomaisille vielä riittävä.

Järjestäjien vastuuttomuus

Sukellusretkien järjestäjät haluavat luonnollisesti tarjota mahdollisimman erikoisia ja ennen kokemattomia seikkailuja. Sukellusryhmän jäsenten tarkempi tuntemus, erityisesti kaupallisissa yrityksissä, on osoittautunut usein varsin puutteelliseksi. Siten osanottajien valinnassa ei aina ole oltu riittävän kriittisiä. Matkojen osallistujat eivät olleet täyttäneet lähellekään kohteiden edellyttämiä vaatimuksia. Onnettomuuksia on myös selvästi kertynyt tietyille yksittäisille yrityksille ja matkanjohtajille. Vain kerran matkan järjestäjän aiheuttama kuolemantuottamus on johtanut alioikeudessa tuomioon heitteillejättöpykälän perusteella. Tämäkin tuomio kumottiin hovioikeudessa lainsäädännön puuttumisen takia.

Paniikki

Kokematon sukeltaja joutuu väistämättä paniikkiin, jos veden alla tapahtuu jotain ennalta arvaamatonta. Paniikkiherkkyyden arviointi on huolellisessakin lääkärintarkastuksessa vaikea tehtävä. Vedenalaisten olojen ja sukellustapahtuman tuntemuksesta on luonnollisesti hyötyä, mutta yksittäisen henkilön käyttäytymistä todellisessa tilanteessa on silti aina mahdotonta ennustaa. Parhaat vinkit paniikkiherkkyyden arviointiin saa usein kokeneilta sukelluskouluttajilta, joiden "vainu" on yleensä hyvä. Tosin myös kokenut sukeltaja voi joutua paniikkiin tilanteen kärjistyessä riittävästi.

Tässä aineistossa lähes puolet uhreista joutui paniikkiin ennen kuolemaansa. Kolmasosassa tapauksista paniikki oli ilmeisesti tärkein syy sukeltajan menehtymiseen. Tavalliseen sukelluskoulutukseen ei juuri kuulu paniikkiherkkyyden vähentämiseen tähtäävää vaara- ja hätätilanteiden harjoittelua, koska jo asiaa koskeviin harjoituksiin liittyy melkoisia riskejä. Varomääräysten noudattaminen onkin edelleen paras keino ehkäistä vaaratilanteita.

Terveysvaatimusten laiminlyönti

Sukeltamisen terveysvaatimukset kuuluvat sukeltajan perusopetuksen alkeisiin ja niitä kerrataan myös jatkokoulutuksessa. Silti flunssan yllättäminen kesken pitkään odotetun tai jo ennalta maksetun sukellusmatkan saattaa johtaa kiusaukseen; jospa paineiden tasaus ja sukeltaminen sittenkin onnistuisi. Joka neljäs menehtynyt ei ollut sukelluskelpoinen onnettomuuden sattuessa. Tässä ryhmässä tosin olivat myös ne ainoat kaksi vain yhden syyn aiheuttamaa onnettomuutta: kaksi nuorehkoa miestä sai ennalta odottamattoman sydäninfarktin. Yleiskunnon tiedetään joutuvan koetukselle sukelluksen aikana (3), mutta yleiskunto oli merkitsevän huono yllättäen vain kolmella kuolonuhrilla. Kaikkien muiden terveyteen liittyvä este oli tiedostettu, mutta sitä ei ollut huomioitu. Esimerkistä käy diabeetikko, jota asiansa osaava lääkäri oli vain kaksi viikkoa ennen onnettomuutta ehdottomasti kieltänyt sukeltamasta. Alkoholin osuus näissä kuolemantapauksissa oli vähäinen; sitä oli veressä vain kahdella koko joukosta. Tämä kumoaa yleisen käsityksen urheilusukeltajien alkoholinkäytöstä. Toisella uhrilla veren vähäinen alkoholimäärä lienee ollut merkityksetön, toisella se taas oli hukkumisen pääsyy.

Laiteviat

Laiteviat ovat harvoin välineiden valmistajien syytä. Markkinoilla olevat tuotteet ovat teknisesti luotettavia, jollei maamme arktisille sukellusolosuhteille tyypillistä jäätymistaipumusta oteta lukuun. Yleisimmin onnettomuuksissa on kyse laitteen huollon laiminlyönnistä ja erityisesti siitä, ettei laitetta ole tarkastettu juuri ennen veden alle menoa ja heti pinnan alle mentyä. Valtaosa laitehäiriön seurauksena kuolleista sukeltajista olisi selvinnyt hengissä yksinkertaisesti pintaan nousemalla, mikäli he olisivat säästyneet paniikilta ja muilta virheiltä.

Sukellusonnettomuuksien syyt Pohjoismaiden epävirallisissa, urheilusukeltajien liittojen sisäisissä viime vuosia koskevissa tilastoissa ovat hyvin samankaltaisia tässä esitettyjen kanssa (5). Sama koskee myös monien muiden maiden, myös lämpimien merialueiden kuolemaan johtaneita sukellusonnettomuuksia (6). Kanadan Brittiläisessä Kolumbiassa - Suomen olosuhteita muistuttavissa oloissa - tehtiin vastaavanlainen vuosia 1983-1988 koskenut selvitys, jossa analysoitiin yhteensä 25:tä kuolemaan johtanutta onnettomuutta. Tutkimuksen seuraus oli, että ammattimainen työnteko kiellettiin pikaisesti urheilusukeltajilta (7). Myös Suomessa asiaa on yritetty viedä eteenpäin laatimalla sekä sukellusta koskeva alustava asetusteksti että valtioneuvoston päätösluonnos. Päättäjillä ei kuitenkaan ole toistaiseksi ollut halukkuutta minkäänlaisen ratkaisun tekoon.

YHTEENVETO

Kuuden viimeksi kuluneen vuoden aikana 80 sukeltajaa joutui maassamme vakavaan sukellusonnettomuuteen. 28 onnettomuuksista johti kuolemaan. Pääasiallisia syitä olivat sukeltajien itsensä tekemät virheet tai laiminlyönnit, joita tapahtui lähes kaikilla sukellusturvallisuuden osa-alueilla: koulutuksessa, riskinotossa, varustuksessa, työmenetelmissä, sukelluksien järjestäjien arvioinneissa ja paniikin ennakoinnissa. Kaikille edellä mainituille onnettomuuksien syille voidaan antaa yksi yhteinen nimittäjä: asenteet. Edessä olevaan sukellukseen ei suhtauduta riittävän vakavasti. On yleisesti tiedossa, että sukelluksen valmistelu laiminlyödään usein, vaikka näitä laiminlyöntejä ei enää veden alla voi korjata.

KIRJALLISUUTTA