Suomalaisten lääkärien tupakointi vuosina 1990-2001 sekä suhtautuminen tupakointiin potilastyössä

Suomessa lääkärien tupakointi on selvästi vähäisempää kuin muun väestön. Lääkäreistä alle kymmenesosa tupakoi säännöllisesti, kun 15-64-vuotiaista suomalaisista tupakoi 20-29 % (1). Suomalaisten lääkärien tupakointi on myös vähäisempää verrattuna eurooppalaisten lääkärien tupakointiin. Lääkärit tupakoivat enemmän esimerkiksi Tanskassa (33 %) (2), Ranskassa (33 %) (3,4), Hollannissa (38 %) (5) ja Kreikassa (44-54 %) (6). Lääkärien tupakointi kehittyneissä maissa on kuitenkin vähäisempää kuin koko väestön tupakointi (7).

Tupakoinnin vähentäminen on yksi tärkeimmistä terveyden edistämisen osa-alueista. Tupakoinnin lopettaminen vähentää erityisesti keski-ikäisten sairastavuutta ja kuolleisuutta (8). Terveydenhuollon johtavina ammattihenkilöinä lääkäreillä on keskeinen rooli terveyden edistäjinä, ja se, että lääkäri kehottaa lopettamaan tupakoinnin, vaikuttaa merkittävästi potilaan tupakointiin (9). Lisäksi lääkäreillä on tärkeä asema esimerkkeinä ja roolimalleina sekä asiantuntijoina yhteiskunnassa.

Tupakoinnin terveyshaitat on tieteellisesti todistettu ja tupakoinnin aiheuttamat kustannukset yhteiskunnalle ovat huomattavat, mutta siitä huolimatta lääkärit eivät aina nosta aihetta esiin vastaanotolla (10,11). Vaikka tupakoinnista kysyttäisiinkin, keskustelu ei aina johda siihen, että lääkäri kehottaisi lopettamaan (11,12,13). Lisäksi aiemmassa lääkärien tupakointitottumuksia kartoittaneessa tutkimuksessa havaittiin joitakin eroja tupakoivien ja tupakoimattomien lääkärien antamassa terveysneuvonnassa (14).

Suomessa lääkärien säännöllinen tupakointi väheni 1990-luvun alkupuolella (15). Vuonna 1995 lääkärien tupakointia selvittäneen tutkimuksen aikoihin astui voimaan uusi tupakkalaki, eikä tietoa siitä, onko lääkärien tupakointi sen jälkeen edelleen vähentynyt, ole ollut. Myös se, onko lisääntynyt kansainvälinen keskustelu tupakoinnista vaikuttanut myönteisesti lääkärien tapaan hoitaa tupakoivia potilaita, on ollut epäselvää. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko suomalaisten lääkärien tupakointi vähentynyt entisestään ja onko lääkärin oma tupakointi yhteydessä siihen, miten usein hän kehottaa potilasta lopettamaan tupakoinnin ja milloin hän nostaa tupakoinnin esiin vastaanotolla. Lisäksi pyrittiin selvittämään, kuinka aktiivinen on lääkärien rooli tupakanvastaisessa työssä ja minkälainen on lääkärien oma arvio tupakoinnin lopettamista koskevista tiedoistaan ja taidoistaan.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Suomalaisten lääkärien tupakointia on tutkittu kolmessa toisistaan riippumattomassa poikkileikkaustutkimuksessa vuosina 1990, 1995 ja 2001. Otokset on valittu satunnaisesti Suomen Lääkäriliiton rekisteristä ja tutkimuksissa on käytetty samankaltaista tiedonkeruumenetelmää. Kaksi ensimmäistä tutkimusta on kuvattu tarkemmin muualla (15,16).

Vuoden 2001 tutkimuksen perusjoukon muodostivat Suomen Lääkäriliiton rekisterissä vuonna 2001 olleet lääkärit. Vuoden 2001 lääkärikyselyn mukaan 14.3.2001 päätoimisessa lääkärin työssä oli 14 854 lääkäriä. Tutkimusta varten tehtiin kaksi eri otosta: otos kaikista päätoimisessa työssä olevista lääkäreistä (n = 2 522) sekä otos terveyskeskuslääkäreistä (n = 535), yhteensä 3 057 henkilöä (taulukko 1). Otoksiin kuului vain Suomessa asuvia henkilöitä. Lisäksi edellytettiin, että henkilö oli alle 65-vuotias, hoiti päätoimista virkaansa eikä ollut kieltänyt mainospostin lähettämistä. Vuoden 2001 otos oli jonkin verran suurempi kuin aiempina vuosina (1 699 vuonna 1990 ja 1 600 vuonna 1995). Satunnaistaminen tapahtui käyttämällä henkilötunnuksen tunnusosan kahta ensimmäistä numeroa. Niiden muodostama luku jaettiin viidellä ja jakojäännöksen perusteella otettiin mukaan otokseen opiskelijoista ne, joilla jakojäännös oli yksi, kaikista päätoimisista lääkäreistä ne, joilla jakojäännös oli viisi, ja terveyskeskuslääkäreistä ne, joilla jakojäännös oli neljä. Tällä tavoin määritellyt otokset olivat toisensa poissulkevia, eli sama henkilö kuului vain yhteen otokseen.

Tiedonkeruumenetelmänä käytettiin postikyselyä. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa kyselylomakkeena oli Maailman terveysjärjestön WHO:n kehittämä malli sovellettuna Suomen terveydenhuoltojärjestelmään. Kahdessa ensimmäisessä tutkimuksessa kysymykset käsittelivät pääasiassa tutkittavien omaa tupakointia. Vuoden 2001 versioon liitettiin kysymyksiä myös tutkittavien tiedoista, taidoista ja asenteista tupakoinnin lopettamista kohtaan. Tupakoinnista kysyttäessä vastausvaihtoehdot olivat seuraavat: 1) ei ollenkaan, 2) kyllä, päivittäin ja 3) kyllä, satunnaisesti.

Kaikissa kolmessa tutkimuksessa lomakkeista palautettiin 70-76 %. Palauttamatta jättäneille lähetettiin uusintakyselylomake. Lomakkeen palauttaneet vastasivat ikä- ja sukupuolijakaumaltaan hyvin tutkimusten perusjoukkoja.

Tulosten analysointiin käytettiin SPSS-tilasto-ohjelmaa. Lääkärien päivittäisessä tupakoinnissa ilmenneiden erojen tilastollisen merkitsevyyden testaamiseksi laskettiin niille 95 %:n luottamusvälit ja p-arvot. Sukupuolten välisten erojen tilastollisen merkitsevyyden testaamisessa käytettiin khi2-testiä.

Tulokset on esitetty lukuarvoina (n) ja suhteellisina osuuksina (%). Taulukoissa on myös esitetty tilastollisiin testeihin liittyvät p-arvot.

TULOKSET

Suomalaisten lääkärien säännöllinen tupakointi on vähentynyt vuodesta 1990 lähtien (kuvio 1). Säännöllisesti tupakoivien mieslääkärien osuus pieneni 10 %:sta 7 %:iin vuosien 1990 ja 1995 välillä eikä sen jälkeen ei ole tapahtunut enää merkitsevää muutosta. Naislääkärien säännöllinen tupakointi vähentyi niin ikään 1990-luvun alkupuolella mutta on pysynyt sitten ennallaan. Vuonna 1990 naislääkäreistä tupakoi 6 %, kun taas vuonna 2001 tupakoivia naislääkäreitä oli 4 %. Satunnaisesti tupakoivien lääkärien osuus sen sijaan ei ole merkittävästi muuttunut 11 vuoden aikana. Vuonna 2001 mieslääkäreistä 15 % ja naislääkäreistä 5 % ilmoitti tupakoivansa satunnaisesti.

Terveyskeskuslääkärien säännöllinen tupakointi on vähentynyt (taulukko 2). Vuonna 2001 terveyskeskuksissa toimivien mieslääkärien säännöllinen tupakointi oli puolet ja naislääkärien alle puolet vuoden 1990 tasosta. Sen sijaan hallinnossa, opetuksessa tai tutkimustyössä työskentelevien lääkärien sekä säännöllinen että satunnainen tupakointi on lisääntynyt kymmenen viime vuoden aikana, niin miesten kuin naistenkin.

Naislääkärit neuvoivat potilastaan lopettamaan tupakoinnin tiettyjen terveysongelmien tai tilojen yhteydessä aktiivisemmin kuin mieslääkärit (taulukko 3). Suurin ero oli suhtautumisessa raskaana oleviin tai ehkäisypillereitä käyttäviin potilaisiin. Vain 45 % mieslääkäreistä ehdotti tupakoinnin lopettamista valtaosalle ehkäisypillereitä käyttävistä potilaista. Naislääkäreistä sen sijaan 64 % yritti vaikuttaa ehkäisypillereitä käyttävän potilaan tupakointiin. Mieslääkäreistä viidesosa ja naislääkäreistä kymmenesosa ei pääsääntöisesti kehottanut raskaana olevia naisia lopettamaan tupakointia. Muiden potilasryhmien neuvonnassa erot mies- ja naislääkärien välillä olivat 5-8 %:n luokkaa. Tupakoivat mieslääkärit kehottivat harvemmin kuin tupakoimattomat potilaitaan lopettamaan, kun potilas oli raskaana, käytti ehkäisypillereitä tai kärsi joistakin psyykkisistä oireista. Naislääkärien käyttäytyminen oli samansuuntaista, mutta lääkärin oma tupakointi ei vaikuttanut raskaana olevien potilaiden neuvontaan.

Vuonna 2001 mieslääkäreistä 88 % ja naislääkäreistä 92 % neuvoi aina potilastaan lopettamaan tupakoinnin, kun potilaalla oli tupakointiin liittyvä sairaus (taulukko 4). Tupakoivat mieslääkärit kehottivat harvemmin potilaitaan lopettamaan polttamisen kuin tupakoimattomat mieslääkärit. Säännöllisesti tupakoivista mieslääkäreistä 79 % katsoi tarpeelliseksi yrittää vaikuttaa potilaan tupakointiin, kun potilaalla oli tupakointiin liittyvä sairaus. Naislääkäreillä tupakointi ei ollut yhteydessä neuvontaan tässä potilasryhmässä. Kuitenkin oma tupakointi vaikutti sekä mies- että naislääkärien antamaan neuvontaan tilanteissa, joissa potilas toi itse esille tupakointinsa. Päivittäin tupakoivista mieslääkäreistä 63 % ja päivittäin tupakoivista naislääkäreistä 54 % neuvoi kaikkia potilaitaan, jotka toivat itse esille tupakointinsa, lopettamaan, mutta tupakoimattomista mieslääkäreistä 73 % ja naisista 69 %.

Lääkärien osallistuminen terveyttä edistävään työhön oli melko vähäistä. Noin puolet mies- ja naislääkäreistä ei ole koskaan jakanut kirjallista aineistoa tupakoinnista (taulukko 5). Lääkäreistä 56 % ei ole koskaan asettanut potilastiloihin julisteita tai vastaavaa tietoa tupakoinnista. Vain noin 30 % mieslääkäreistä ja 20 % naislääkäreistä on joskus puhunut tupakoinnin haitoista terveyskasvatustilaisuuksissa. Tupakoivista mieslääkäreistä 76 % ja tupakoivista naislääkäreistä 74 % oli sitä mieltä, että heidän tupakoinnin lopettamista koskevat tietonsa ja taitonsa ovat riittävät (taulukko 6), tupakoimattomista selvästi harvemmat (66 % mieslääkäreistä ja 57 % naislääkäreistä). Joka viides satunnaisesti tupakoivista tai tupakoimattomista naislääkäreistä arvioi taitonsa ja tietonsa tupakoinnin lopettamisesta puutteellisiksi.

POHDINTA

Tutkimuksessamme on tietoa suomalaisten lääkärien tupakointitottumuksista 11 vuoden ajalta. Pääkysymykset ovat olleet samanlaiset kaikissa kolmessa poikkileikkaustutkimuksessa. Vastausosuudet kyselyissä ovat olleet myös riittävän suuret ja otokset edustavat, joten otantaharhan todennäköisyys on vähäinen. Kyselytutkimuksissa on kuitenkin usein ongelmana kato, ja tutkimuksen ulkoinen luotettavuus kärsii, mikäli kato on valikoitunutta eikä satunnaista. Tutkimuksessamme uusintakyselyyn vastanneista mieslääkäreistä tupakoi tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa kuin ensimmäiseen kyselyyn vastanneista (tuloksia ei ole esitetty). Kadon vaikutusta tupakoinnin yleisyydestä saatavaan kuvaan voidaan tutkimuksessamme arvioida vain epäsuorasti, koska tarkempia tietoja vastaamatta jättäneistä ei ole käytettävissä. On esitetty, että hitaasti vastanneet muistuttavat ominaisuuksiltaan katoa (17). Näin ollen mieslääkärien tupakoinnin esiintyvyydestä on tutkimuksessamme ehkä saatu liian pieni luku. Todellinen päivittäinen ja satunnainen tupakointi on todennäköisesti hieman yleisempää. Naislääkärien tupakointi sen sijaan lienee melko lähellä todellista esiintyvyyttä.

Vaikka vuoden 1995 jälkeen suomalaisten lääkärien tupakointi ei ole enää vähentynyt, suomalaislääkärit tupakoivat silti vähemmän kuin muualla Euroopassa (2,3,4,5,6). Kansainväliset erot johtuvat todennäköisesti monista syistä. Kansallinen tupakkalaki ja sen toteuttaminen ovat eri maissa selvästi erilaiset, ja tupakoinnin käsittely sairauksien riskitekijänä lääketieteen perusopinnossa ja jatkokoulutuksessa saattaa vaikuttaa lääkärien omaan tupakointiin ja tupakkavalistustyöhön vastaanotolla.

Van Reek ennusti vuonna 1991, että suomalaisten lääkärien tupakointi olisi vuonna 2001 lähellä nollaa, jos vuosikymmenen alun kehityssuunta jatkuisi samanlaisena kymmenen vuoden ajan (18). Näin ei valitettavasti ole käynyt, sillä tupakointi ei ole vähentynyt enää vuoden 1995 jälkeen. Tänä aikana Suomessa ei ole ollut mitään erityisesti lääkäreille suunnattua tupakoinnin vähentämisohjelmaa. Tämän perusteella voidaan päätellä, että mikäli halutaan saada lääkärien päivittäinen tai satunnainen tupakointi vähentymään, tarvitaan erityisesti lääkäreille suunnattuja toimenpiteitä.

Suomessa terveyden edistämisen opetus on lääketieteellisissä tiedekunnissa lähes olematonta. Sairauksien ehkäisyyn ei myöskään panosteta riittävästi. Sama ongelma on havaittu myös muualla Euroopassa (3,19,20). On erittäin tärkeää antaa lääkäreille riittävät valmiudet toimia potilastyössä tupakoinnin vähentämiseksi parhaalla mahdollisella tavalla. Teknisen tietämyksen ohella lääkärin ensiarvoisen tärkeää roolia tupakkavalistustyöstä on aiheellista vahvistaa lääkärien jatkokoulutuksessa, varsinkin kun tutkimustuloksemme osoittavat, että suuri osa lääkäreistä on melko passiivisia valistustyön suhteen.

Kuitenkin enemmistö lääkäreistä arvioi tupakoinnin lopettamista koskevat tietonsa ja taitonsa riittäviksi. Tämä tulos on hieman yllättävä kahdestakin syystä. Ensiksi tupakkavalistustyön käsittely lääketieteen peruskoulutuksessa on hyvin vähäistä eikä lääkärien jatkokoulutuksessa myöskään erityisesti panosteta terveyden edistämiseen. Toiseksi, kuten tutkimuksessamme käy ilmi, liian harva lääkäri neuvoo potilastaan olemaan tupakoimatta, kun potilas tuo itse esille tupakointinsa tai jopa kun potilailla on tupakointiin liittyvä sairaus. Myös lääkärien osallistuminen terveyskasvatukseen voisi olla aktiivisempaa. Lääkärien mahdollisuudet vaikuttaa terveyttä edistävään ja sairauksia ehkäisevään toimintaan jäävät nykyisellään osittain käyttämättä.

Aiemmissa tutkimuksissa on todettu lääkärin sukupuolen olevan yhteydessä siihen, miten aktiivisesti hän kehottaa potilasta lopettamaan tupakoinnin (21). Mieslääkärit neuvoivat jo kymmenen vuotta sitten raskaana olevia tai ehkäisypillereitä käyttäviä potilaita lopettamaan tupakoinnin harvemmin kuin naislääkärit (14). On kiistatonta, että tupakointi raskauden aikana on sikiölle haitallista. Sitä huolimatta vain 79 % mieslääkäreistä neuvoo suurinta osaa raskaana olevista potilaista olemaan tupakoimatta. Suhtautumisessa ehkäisypillereitä käyttäviin potilaisiin mies- ja naislääkärien ero on vielä suurempi. Vaikka tupakointi on selvä ehkäisypillerien vasta-aihe, vain 45 % mieslääkäreistä ja 64 % naislääkäreistä neuvoo ehkäisypillereitä käyttäviä potilaitaan lopettamaan tupakoinnin.

On hälyttävää, että vain 13 % suomalaisista lääkäreistä neuvoo tupakoivia potilaita, joilla ei ole tupakointiin liittyvä sairautta, lopettamaan tupakoinnin. Esimerkiksi australialaisista lääkäreistä vastaava osuus on noin 35 % (22). Tutkimuksestamme käy ilmi, samoin kuin aiemmista tutkimuksista, että lääkärit neuvovat useammin potilasta olemaan tupakoimatta, kun tupakoinnista on jo aiheutunut terveysongelma (23). Terveiden potilaiden tupakointiin puututaan sairauksia ehkäisevässä tarkoituksessa huomattavasti harvemmin. Lääkärit näyttävät välttävän negatiivisen palautteen antamista potilailleen, sillä he pelkäävät sen vaikuttavan epäsuotuisasti potilas-lääkärisuhteeseen (24). On myös havaittu, että lääkärit ehdottavat tupakoinnin lopettamista mieluiten nuorille potilaille sekä niille, jotka ovat jo aiemmin yrittäneet lopettaa tupakoinnin, tai kun kyseessä on korjautuva tautitila (25). Suositus neuvoa rutiininomaisesti kaikkia potilaita on kyseenalaistettu nimenomaan potilas-lääkärisuhteen hankaloitumisen vuoksi (26). Kuitenkin potilaat itse ovat usein huolissaan omasta terveydestään ja sairauksien vaaratekijöistä ja kaipaavat lääkärin tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden asiantuntemusta ja ohjeita (27).

On myös huolestuttavaa, että joissakin tapauksissa lääkärin oma tupakointi näyttäisi estävän tupakoinnin lopettamiskehotuksen antamisen. Tupakoivat mieslääkärit neuvoivat raskaana olevia, ehkäisypillereitä käyttäviä ja psyykkisistä ongelmista kärsiviä potilaita harvemmin kuin tupakoimattomia. Lisäksi tupakoivat lääkärit neuvoivat harvemmin potilasta lopettamaan tilanteissa, joissa potilas toi itse esille tupakointinsa. Tupakointi on kuitenkin vakava terveysvaara, joten lääkärin eettinen velvollisuus olisi neuvoa potilastaan tupakoinnin lopettamisen edullisista vaikutuksista kaikissa tilanteissa.

ENGLISH SUMMARY: PREVALENCE OF SMOKING AMONG FINNISH PHYSICIANS 1990-2001 AND ATTITUDES TOWARDS PATIENTS' SMOKING

The aim of the study was to investigate the changes in smoking habits among Finnish physicians and to investigate how much they are involved in smoking cessation activities. Three independent cross-sectional surveys using a self-administered questionnaire regarding smoking behaviour as well as knowledge, skills and attitudes towards smoking were carried out by mail among physicians in 1990, 1995 and 2001.

The prevalence in daily smoking decreased in both men and women between 1990 and 1995, but did not decrease any further between 1995 and 2001. Compared with their female colleagues, male physicians gave less smoking cessation advice to their patients. Physicians seem to advice to stop smoking when the patients have a smoking-related disease or when the topic has been brought up by the patients themselves.

Most of the Finnish physicians believe their skills in advicing on smoking cessation, are sufficient. However, only a few are actively involved in health promotion activities reducing smoking prevalence.