Sydäninfarktin liuotushoidon viiveet taajamassa ja haja-asutusalueella

Akuutin sydäninfarktin liuotushoidon vaikuttavuus on ensisijaisesti riippuvainen siitä, kuinka pian oireiden alusta liuotushoito annetaan (1). Oireiden alusta hoidon aloittamiseen kuluva aika, liuotusviive, on jaettu kolmeen osaan: potilaasta johtuvaan viiveeseen, kuljetusviiveeseen ja sairaalansisäiseen viiveeseen (2). Kuljetusviive on tarkoituksenmukaista jakaa edelleen ensihoitotoimintaa paremmin kuvaaviin osatekijöihinsä (taulukko 1). Tässä selvityksessä tarkastelun kohteena ovat potilaan tavoittamisesta, ensihoidosta ja siirtämisestä johtuvat viiveet.

Helikopterin käyttöä ensihoitotoiminnassa on tutkittu melko niukalti. Suomessa on hiljattain julkaistu lääkintähelikopterien vaikuttavuutta käsittelevä raportti, jonka aineistoon tämän tutkimuksen potilasjoukko osittain kuului (3). Tässä artikkelissa tarkastelemme liuotushoitoa vain lääketieteellisestä näkökulmasta.

Ennen sairaalaan kuljettamista annettavalla sydäninfarktin liuotushoidolla on Suomessa pitkät perinteet. Toiminta aloitettiin vuonna 1989 Helsingin lääkäriyksikössä. Suomessa toimii vakituisesti neljä lääkärijohtoista ensihoitoyksikköä. Vuonna 2001 ne aloittivat liuotushoitoja seuraavasti: HUS:n ensihoitoyksikkö 105 (Markku Kuisma, henkilökohtainen tiedonanto), Medi-Helin lääkärihelikopterit Turussa ja Helsingissä yhteensä 183 (Janne Reitala, henkilökohtainen tiedonanto) ja Oulusta käsin toimiva pelastushelikopteri SEPE 23 liuotushoitoa (Pekka Vuotikka, henkilökohtainen tiedonanto).

Potilaan luo viedyllä liuotushoidolla saavutettavaa ajansäästöä ei ole Suomessa aikaisemmin arvioitu. Vaikeiden kuljetusyhteyksien päässä sairastuville se on ainoa mahdollisuus saada liuotushoito ajoissa. Tässä tutkimuksessa arvioimme, kuinka paljon helikopterilla tai kaupunkialueella autolla liikkuva lääkärijohtoinen ensihoitoryhmä lyhensi liuotusviivettä verrattuna perinteiseen toimintamalliin, jolloin potilas olisi kuljetettu sairaalaan tai terveyskeskukseen hoidettavaksi.

VARSINAIS-SUOMEN LÄÄKÄRIHELIKOPTERI

Varsinais-Suomen lääkärihelikopteri Medi-Heli02 toimii Turun lentokentän alueella sijaitsevasta tukikohdasta käsin. Jos potilaan tavoittamiseen autolla arvioidaan kuluvan yli 8 minuuttia, kohteeseen lähdetään helikopterilla. Jos taas potilaan tavoittamiseen autolla arvioidaan kuluvan alle 8 minuuttia, kohteeseen lähdetään autolla. Mikäli sää asettaa esteen helikopterin käytölle, lähdetään kohteeseen niin ikään autolla riippumatta potilaan tavoittamiseen kuluvasta ajasta.

Helikopterin toiminta-alue käsittää noin 100 km:n säteen Turusta sen ympäristöön (kuva 1). Alueen väestöpohja on noin 523 000 asukasta. Alueeseen kuuluu useita pieniä kaupunkeja sekä Turku, jossa asuu runsaat 172 000 henkeä. Toisaalta toiminta-alueella on monia maaseutukuntia hajanaisine asutuksineen. Lomakausina toimintasäteen sisällä sijaitsevan saariston vapaa-ajanasutus ja huviveneily lisäävät Medi-Heli02:n toiminta-alueella oleskelevien määrää huomattavasti. Helsingin ja Tukholman välillä liikennöivät matkustaja-alukset kulkevat Medi-Heli02:n toiminta-alueen kautta.

Alueen väestön ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelut vaihtelevat olennaisesti niin saatavuudeltaan kuin laadultaankin. Taajamissa toimivat vakinaiset palo- ja pelastuslaitokset, mutta maaseudulla sairaankuljetus on pääosin yksityisten sairaankuljetusyritysten ja vapaaehtoisten sopimuspalokuntien varassa. Saaristossa voidaan joutua käyttämään sekä maa- että vesikulkuneuvoa potilaan tavoittamiseksi. Saaristomaanteillä liikennettä vaikeuttavat vielä lossit. Matkustajalaivoilla ensihoidon antaa laivan miehistön työterveysvastaanoton sairaanhoitaja, joka tarvittaessa konsultoi Medi-Heli02:n tai Turun yliopistollisen keskussairaalan päivystäviä lääkäreitä.

Alueella toimii neljä aluehälytyskeskusta, Rauma, Salo, Turku ja Turunmaa (Paraisilla). Lisäsi helikopteri toimii satunnaisesti Tammisaaren ja Maarianhaminan aluehälytyskeskusten alueella. Matkustajalaivoille suuntautuvia tehtäviä koordinoi Meripelastuskeskus.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistona käytettiin Turussa 21.05.1998-31.12.1998 kokeiluluonteisesti toimineen lääkärijohtoisen ensihoitoryhmän (Medi-Heli02) sydäninfarktipotilaille antamien liuotushoitojen (n = 25) viiveitä. Tehtäväalueittain liuotushoitoja annettiin Turun kaupungin alueella 12, maaseudulla saaristo mukaan lukien 10 ja erityisolosuhteissa 3 (laiva). Potilaiden kohtaamispaikat on merkitty kuvaan 1. Tehtävään lähdettiin 22 tapauksessa helikopterilla ja kolmessa tapauksessa autolla. Laivalla infarktin saaneet kolme tapausta on jätetty lopullisen tarkastelun ulkopuolelle, koska ilman Medi-Heli02:ta potilaiden hoitoon saaminen olisi viivästynyt niin paljon, että he olisivat olleet liuotushoidosta saatavan hyödyn ulottumattomissa laivan saapuessa satamaan. Tutkimusaineistoon jäi siten 22 liuotusta.

Tutkimusviive saatiin Medi-Heli02:n tehtäväraporttilomakkeista. Kaupunkialueella tapahtuneista hälytyksistä oli lisäksi käytettävissä tehtävässä olleiden sairaankuljetus- ja hoitoyksiköiden sairaankuljetusselvitykset. Dokumenteista koottiin tiedot rintakivun alusta, avun hälyttämisestä ja liuotushoidon aloittamisesta. Niiden avulla laskettiin tutkimusviive eli aika, joka kului yhtäjaksoisen rintakivun alusta tai sen muuttumisesta yhtäjaksoiseksi siihen, kun lääkärijohtoinen ensihoitoryhmä aloitti liuotushoidon.

Verrokkiviive muodostettiin haastattelututkimuksella. Haastattelu tehtiin tarkoitusta varten suunnitellulla lomakkeella, jolla pyrittiin selvittämään, mikä olisi ollut tapahtumien kulku, jos lääkäriyksikkö ei olisi ollut käytettävissä. Ensin selvitettiin tehtäväalueen hälytyskeskuksen vastaavalta hälytysmestarilta, mikä tai mitkä yksiköt tehtävään olisi hälytetty, jos lääkäriyksikkö ei olisi ollut käytettävissä. Haastattelun kohteena oli tehtäviin lähteneiden hoito- tai sairaankuljetusyksiköiden miehistö. Yksiköiden koko henkilökunta osallistui yhteisen haastatteluvastauksen antamiseen. Lääkäriyksikkö oli ollut ainoana yksikkönä paikalla kymmenessä tehtävässä, joista kolme suuntautui kansainvälisellä merialueella olevalle laivalle ja seitsemän saaristoon.

Haastattelulomake lähetettiin postitse sen jälkeen, kun haastateltuihin oli otettu yhteyttä puhelimitse ja kerrottu tutkimuksen tarkoitus ja selostettu lomakkeen täyttäminen. Samalla vastattiin esille tulleisiin kysymyksiin. Turun kaupungin alueella olleiden hälytysten osalta haastateltiin vain kahta ensihoitotasoista sairaankuljettajaa, koska heidän yksikkönsä oli ollut paikalla 9 tehtävässä 12:sta aineiston Turun kaupungin alueelle sijoittuneesta tehtävästä.

Haastateltuja pyydettiin arvioimaan verrokkiviive eli hälytyksestä potilaan tavoittamiseen kuluva aika, potilaan luona käytetty aika ja potilaan sairaalaan siirtämiseen kuluva aika kyseisessä yksittäisessä tehtävässä. Potilaan luona käytetty aika arvioitiin tarkemmin selvittämällä yksiköiden hoitovelvoitteet ja jakamalla käytetty aika rintakipuisen potilaan suomalaisen sairaankuljetus- ja ensihoitokäytännön mukaisiin osatekijöihinsä (taulukko 2). Lisäksi potilaan siirto sairaalaan oli jaettu kahteen osaan:

1) aika, joka olisi kulunut tutkimus- ja ensihoitotoimien päättymisestä siihen, kun potilas olisi ollut kuljetusvalmiina autossa (tai muussa ajoneuvossa)

2) siirto sairaalaan maitse tai meritse ilman potilaan tilasta johtuvia pysähdyksiä.

Lisäksi haastateltuja pyydettiin tarvittaessa tarkistamaan potilaan autoon siirtämiseen kulunut aika käymällä hälytysosoitteessa tutkimassa paikalliset olosuhteet, kuten kerrostalon kerros ja hissin soveltuminen potilassiirtoon.

Verrokkiviiveet muodostettiin haastateltujen palauttamien kirjallisten vastausten perusteella. Suomessa kaksi vuotta sitten julkaistussa tutkimuksessa sairaalansisäinen hoitoviive oli keskimäärin 40 minuuttia (4). Tätä aikaa käytimme sairaalansisäisen viiveen arviona.

TULOKSET

Tutkimuksen tulokset on koottu taulukoihin 3, 4 ja 5. Liuotukset on ryhmitelty Turun kaupungin alueella annettuihin (n = 12) ja maaseudulla tai saaristossa annettuihin (n = 10). Potilaista vain kaksi oli naisia.

Kaupunkialueella liuotettujen potilaiden keski-ikä oli 67 vuotta (vaihteluväli 42-80 v). Avun hälyttämisen viive (aika oireiden alusta tai niiden muuttumisesta yhtäjaksoiseksi avun hälyttämiseen) oli 70,0 minuuttia (vaihteluväli 3-321 min). Ensihoitoyksikkö olisi tavoittanut potilaan Turun kaupungin alueella keskimäärin 8,8 minuutissa (mediaani 7,5 min). Potilaan luona olisi käytetty keskimäärin 32 minuuttia, ja potilaan siirtäminen ajoneuvoon olisi kestänyt keskimäärin 15,7 minuuttia (mediaani 16,0 min). Kuljettaminen sairaalaan olisi kestänyt keskimäärin 8,75 minuuttia (mediaani 6,5 min). Kaupunkialueella verrokkipotilaiden liuotusviiveeksi olisi muodostunut keskimäärin 218,1 minuuttia (mediaani 171,0 min). Potilaan luo viedyn liuotushoidon arvioitiin lyhentäneen liuotusviivettä kaupunkialueella keskimäärin 73,5 minuuttia (mediaani 71,5 min).

Maaseudulla ja saaristossa toteutuneiden tutkimusviiveiden ja arvioitujen verrokkiviiveiden erotukseksi tuli keskimäärin 120,0 minuuttia (mediaani 92,5 min). Tässä potilasryhmässä suurin yksittäinen aikaa säästänyt tekijä oli ymmärrettävästi pitkän kuljetusmatkan jääminen pois.

Lääkärijohtoisen ensihoitoryhmän viive potilaan kohtaamisesta liuotuksen aloittamiseen (door-to-needle) oli keskimäärin 18,3 minuuttia (mediaani 20 min).

POHDINTA

Selvityksemme kaltainen pohdinta on tarpeen, kun rakennetaan paikallista sydäninfarktin hoitoketjua, keskitetään sydäninfarkteja hoitavia päivystyksiä tai punnitaan invasiivisen hoidon järjestelyjä.

Haastatteluihin liittyy aina haastateltavan subjektiivisuuden vaara. Niinpä haastateltavat ovat saattaneet arvioida toimenpiteisiin käyttämänsä ajat itselleen edullisiksi. Todellisuudessa ajansäästö olisi tällöin ollut tutkimuksessa ilmennyttä suurempi.

Tutkimusasetelma on vaikea. Käytettäessä vertailuun historiallisia verrokkeja ongelmaksi muodostuu potilaiden valinta. Olisi löydettävä verrokeiksi oireiltaan ja taudinkuvaltaan tutkimuspotilaita vastaavat henkilöt. Tällöin he saisivat ensihoito-organisaatiossa samanlaisen kohtelun kuin tutkimuspotilaat. Lisäksi heidän tulisi asua samoissa osoitteissa kuin tutkimuspotilaat, jotta siirto- ja kuljetusviiveet olisivat vertailukelpoisia. Toisena vaihtoehtona olisi koota niin suuri aineisto, että potilaskohtaiset erot tasoittuisivat. Aineistomme osalta historiallisten verrokkien käyttöä vaikeuttaa vielä se, että aineiston alueen ensihoito-organisaatio muuttui tutkimusjaksomme alussa, sillä Turun kaupungin alueella aloitti toimintansa erityinen ensihoitoyksikkö kutakuinkin samaan aikaan kuin lääkärihelikopteri.

Vaikka akuutin sydäninfarktin liuotushoidon viiveen on todettu vaikuttavan voimakkaasti hoidon tuloksellisuuteen ja siis potilaan ennusteeseen, ennen sairaalaan tai terveyskeskukseen saapumista annetun liuotushoidon hyödyllisyydestä on julkaistu osin ristiriitaisia tuloksia.

MITI-tutkimuksessa verrattiin potilaan luo vietyä liuotushoitoa sairaalassa annettuun. Liuotushoidon aloittaminen ennen sairaalaantuloa ei vähentänyt kuolleisuutta tilastollisesti merkitsevästi. Tutkimuksen aikana sairaalansisäinen liuotusviive kuitenkin lyheni siihen osallistuneissa sairaaloissa merkittävästi, minkä tutkimusryhmä esitti olleen negatiivisen tutkimustuloksen syy. Tutkimuksessa havaittiin silti varhaisen liuotushoidon ennusteellinen hyöty: alle 70 minuutissa sepelsuonen tukkeutumisesta liuotettujen potilaiden kuolleisuus oli 1,2 %, myöhemmin hoidettujen 8,7 % (p = 0,04) (5).

Tuore meta-analyysi kokosi kuuden satunnaistetun ja vertaistetun tutkimuksen potilaat (n = 6 434) yhteen aineistoon. Tutkimuksissa verrattiin potilaan luona annettua liuotushoitoa sairaalassa annettuun. Keskimäärin hoito aloitettiin potilaan luona 60 minuuttia aikaisemmin kuin sairaalassa. Tämä vastaa oman selvityksemme tulosta. Meta-analyysin mukaan sydäninfarktipotilaan luo viety liuotushoito vähentää sekä tilastollisesti että kliinisesti merkitsevästi hoitoviivettä ja sairaalakuolleisuutta, eikä liuotushoidolla saatava hyöty ole riippuvainen hoidon antajasta (6).

Viiveen lyhentämisen vaikutukset riippuvat infarktin kehittymisen dynaamisen luonteen johdosta siitä, missä infarktin vaiheessa ajansäästö tapahtuu. Kokeellisissa töissä infarkti on kehittynyt täyteen mittaansa kuuden tunnin kuluttua suonen tukkeutumisesta (7). Sen sijaan infarktin varhaisessa vaiheessa ajansäästöllä voidaan vaikuttaa infarktin kokoon, mahdollisesti jopa estää sen kehittyminen (8). Boersma ym. ovat esittäneet kuvaajan infarktin jälkeisen kuolleisuuden ja liuotushoidon viiveen välisestä yhteydestä (9). Tämän tutkimuksen mukaan 1 kuukauden kuolleisuuden arvioitiin vähenevän 30-60 minuutin kuluessa oireiden alusta liuotushoidon saaneiden ryhmässä 60-80:llä ja 1-3 tunnin sisällä liuotettujen ryhmässä 30-50:llä tuhatta potilasta kohden.

Yleisesti tunnutaan ajattelevan, että potilaan etäisyys sairaalasta olisi merkittävin liuotusviiveen osatekijä. Esimerkiksi Morrison tutkimusryhmineen päätyy suosittelemaan potilaan luo vietyä liuotushoitoa tilanteissa, joissa kuljetusmatkat ovat pitkät, ja suosittelee potilaan siirtoa sairaalaan kaupunkiolosuhteissa lyhyen kuljetusmatkan perusteella (6). Kuitenkin pidetään hyväksyttävänä, että ensihoitohenkilöstö käyttää kohtaamispaikalla riittävästi aikaa potilaan haastattelemiseen ja oireen arvioimiseen sekä peruselintoimintojen (syke, rytmi, verenpaine, hengitys ja kaasujenvaihto) mittaamiseen. Samoin hapen, nitraatin ja asetyylisalisyylihapon annostelun sekä suoniyhteyden avaamisen katsotaan kuuluvaksi perustasoiseenkin ensihoitoon iskeemisestä rintakivusta kärsivälle. Paikallisesti on annettu myös erilaisia ohjeita 12-kanavaisen EKG-tutkimuksen tekemisestä ja saadun käyrän siirtämisestä lääkärin katsottavaksi. Lisäksi on annettu velvoitteita konsultoida lääkäriä puhelimitse. Hoitotason yksiköiden ensihoitovelvoitteisiin saattaa kuulua vielä suonensisäisen nitraatin ja beetasalpaajan anto konsultaation perusteella. Ohjeita noudattaen näihin ensihoidon toimenpiteisiin kuluu yleensä 20-40 minuuttia. Tämän vallitsevan ensihoitokäytännön vaikuttavuudesta ei ole näyttöä, mutta sydäninfarktipotilaan menehtyminen rytmihäiriöihin tai sydänperäiseen sokkiin ennen sairaalaa on lääkärijohtoisessa ensihoitojärjestelmässä nykyisin harvinaista.

Potilaan siirtäminen kohtaamispaikalta sairaankuljetusajoneuvoon voi joissakin olosuhteissa olla tärkein osa koko viiveestä ennen sairaalaantuloa. Peruselintoimintojen tarkistamista kantamisen jälkeen pidetään perusteltuna. Tässä tutkimuksessa kaupunkiolosuhteissa tapahtuneen siirron pitempi kesto kuvastanee sitä, että kerrostaloissa siirrot voivat olla vaikeita.

Sairaalansisäisen viiveen lyhentäminen ei ole onnistunut helposti, ilmeisesti hallinnollisista ja asenteellisista syistä. Viive on suomalaisissa sairaaloissa edelleen tarpeettoman pitkä (4). Lääkärilehdessä viime vuonna julkaistussa artikkelissa kuvattiin, miten sairaalansisäinen viive saatiin lyhenemään 10 minuutilla 40 minuutista 30 minuuttiin (10).

Lääkärijohtoisella ensihoitoryhmällä viive potilaan kohtaamisesta liuotuksen aloittamiseen (door-to-needle) oli meidän tutkimuksessamme lyhyt. Osaltaan tämä johtuu siitä, että Turussa aloitti samoihin aikoihin lääkäriyksikön kanssa ensihoitoyksikkö (T190), joka oli paikalla ennen lääkäriyksikköä. Sen miehistö teki liuotushoidon valmistelut konsultoituaan Medi-Heli02:n lääkäriä jo ennen lääkärin paikalletuloa. Liuotus aloitettiin aina lääkärin valvonnassa.

On siis mahdollista, että kaupunkioloissakin, joissa ajomatka potilaan kohtaamispaikalta sairaalaan on alle 15 minuuttia, liuotusviiveeseen voi syntyä merkittäviä eroja sen mukaan, antaako liuotushoidon lääkärijohtoinen ensihoitoyksikkö jo kohtaamispaikalla vai käynnistetäänkö liuotus vasta sairaalassa. Lääkärijohtoinen ensihoitoyksikkö voi nopeuttaa kaupunkioloissakin hoidon aloitusta yli 70 minuuttia. Tämä ajansäästö on kiistatta merkityksellinen (6,10).

Maaseudulla ja saaristossa ajansäästön hajonta on suurempi. On kuitenkin ilmeistä, että mikäli liuotushoitoa ei niissä olosuhteissa viedä potilaan luo, pitkät kuljetusmatkat lisäävät kokonaisviivettä niin, että liuotushoidon suotuisa vaikutus menetetään.

Maaseudulla hoito-organisaatio saa harvoin hoidettavakseen liuotettavan sydäninfarktin. Sydäninfarktin diagnostiikka saattaa hoitolaitoksen ulkopuolella olla monin tavoin vaikeampaa kuin hoitolaitoksessa, jossa EKG-muutosten arvioinnissa voidaan usein hyödyntää potilaasta aiemmin tehtyjä rekisteröintejä. Trombolyyttisen lääkeaineen hankkiminen ei tarkoita valmiutta antaa liuotushoito hoitolaitoksen ulkopuolella. Vain riittävän suurella väestöpohjalla toimiva lääkärijohtoinen tai lääkärin hoitomääräyksin ohjaama ensihoitoryhmä voi saavuttaa ja ylläpitää sydäninfarktin varhaisen diagnostiikan osaamisen.