Omalääkäritoiminnalla on Suomessa pitkät juuret. Sitähän kunnanlääkäritoiminta parhaimmillaan oli. Yksi lääkäri hallitsi isonkin kunnan, eikä kuntalaiselle ollut epäselvää kuka oli hänen oma lääkärinsä. Sitten kansanterveyslaki teki lääkäreistä virkamiehiä, ja näitä virkamiehiä tuli kuntaan useampiakin. Vastaanottoavustajat antoivat potilaalle ensimmäisen vapaan ajan - keneltä lääkäriltä se kulloinkin sattui löytymään. Ensimmäiset sosiaali- ja terveysministeriön ideoimat omalääkärikokeilut käynnistettiin 1985. Kokeiluille asetettiin tavoitteeksi hoitoon pääsyn parantaminen sekä hoitosuhteen jatkuvuuden ja väestön tyytyväisyyden lisääminen (1). Valtakunnallisiin suunnitelmiin ilmestyi kehotus käynnistää väestövastuinen toiminta. Myös Kela käynnisti oman kokeilunsa, joka ei kuitenkaan jostain syystä johtanut pysyvään toimintamalliin. Lääkäriliitto ammattijärjestöistä ainoana jaksoi viedä neuvottelut päätökseen asti Kunnallisen työmarkkinalaitoksen kanssa. Syntyi väestö-VES. Vanha termi omalääkäri palasi viralliseksi lakon jälkeisessä virkaehtosopimuksessa. Useissa julkaisussa kuvattiin tavoitteiden saavuttaminen (2,3,4). Eräs aikanaan paljon tutkittu ja omalääkäritoiminnalle eväitä antanut hanke oli Espoon LEVIKE-projekti (5,6).

Liukko ym. selvittivät 1985 jonotusaikoja ja päivystyskäyntien määriä. Ilmeni, ettei henkilöstö- tai muut resurssit, terveyskeskuksen koko, vastaanottokäyntien määrä lääkäriä kohden, eikä tarjottavien palvelujen laajuus ole yhteydessä jonotusaikaan tai päivystyskäyntien suhteelliseen määrään. Erot vastaanotolle pääsyssä olivat ehkä riippuvaisia lääkäreiden erilaisista tavoista jakaa työaikansa lastenneuvolan, vuodeosaston, työterveyshuollon ja opiskelijoiden terveydenhuollon välillä (7).

Saarelma ja Kunnamo ovat Duodecimin pääkirjoituksessaan avohoidon päivystys on terveydenhuollon näyteikkuna todenneet päivystysjärjestelyjen elävän väestön tarpeiden mukana (8). Edelleen, kirjoittajat toteavat terveyskeskusten toiminnan muovautuneen 1980-luvulla sellaiseksi, että jopa 60 % sairaanhoitokäynneistä oli päivystyskäyntejä. Nykyään omalääkärijärjestelmä on tuonut potilaat takaisin päivävastaanotoille ja keskustelu turhista päivystyskäynneistä on hiljentynyt (9). Pitkäjärvi toteaa artikkelissaan Omalääkäritoiminnan vaikutukset palveluihin, että varsinaisena päivystysaikana eli iltaisin, öisin ja viikonloppuisin tapahtuvista käynneissä on todettu omalääkäritoiminnan aloittamisen myötä yleensä selvää vähentymistä jopa puoleen tai vielä enemmän (10). Tuoreessa Suomen Kuntaliiton Perusterveydenhuollon uudistuvat toimintatavat -julkaisussa on kuvattu kolme toimintamallia, joilla avosairaanhoidon päivystyspalveluita on uudistettu (11). Eräässä mallissa terveyskeskuslääkärit ovat siirtyneet päivystämään sairaalassa, toisessa mallissa yöaikaan ei ole terveyskeskuspäivystystä, vaan sairaalalääkärit huolehtivat siitä. Kolmannessa mallissa yöpäivystys on ulkoistettu ja sen hoitaa reppufirma. Lindén puolestaan on pohtinut, miten sairaala- ja terveyskeskuslääkärien erilaiset ammatilliset suuntautumiset ovat sovitettavissa yhteen yhteispäivystyksessä (12).

Myös Satakunnassa on pohdittu sairaala- ja terveyskeskuspäivystyksen yhdistämistä. Sairaalalääkäreiden ajatuksena on, että yksi terveyskeskuslääkäreistä päivystäisi sairaalassa ja seuloisi sinne hakeutuvat yleislääkäritasoista hoitoa vaativat potilaat. Iso osa terveyskeskuslääkäreistä puolestaan ajattelee, ettei sairaalassa tarvita yöaikaan terveyskeskuslääkäriä, koska yleislääkäritasoista hoitoa tarvitsevia potilaita on vähän ja sairaalalääkäri voisi hoitaa kaikki yöaikaan apua tarvitsevat. Tämän selvittämiseksi päätettiin kartoittaa, minkälaista apua tarvitsevat potilaat käyttävät yöllä terveyskeskuspäivystystä Luoteis-Satakunnan terveyskeskuksen alueella. Samalla selvitettiin myöhäisillan ja viikonlopun päivystyspalvelujen käyttöä.

LUOTEIS-SATAKUNNAN TERVEYSKESKUS

Luoteis-Satakunnan terveyskeskuksen jäsenkuntina ovat neljä Porin pohjoispuolella olevaa kuntaa: Merikarvia (3 750 asukasta, etäisyys Porista 55 km), Noormarkku (6200 asukasta, etäisyys Porista 15 km), Pomarkku (2 600 asukasta, etäisyys Porista 30 km) ja Siikainen (1900 asukasta, etäisyys Porista 60 km).

Terveyskeskus siirtyi omalääkärijärjestelmään ja otti sitä koskevan virkaehtosopimuksen käyttöön helmikuussa 2000. Jo ennen omalääkärijärjestelmään siirtymistä oli jonotusaika lääkärin vastaanotolle lyhyt - vuositason keskiarvona edeltäneen kolmen vuoden aikana kiireettömissä asioissa 4-5 vrk. Suurelta osin voidaan omalääkärijärjestelmän katsoa toteutuneen jo ennen sitä koskevan virkaehtosopimuksen käyttöön ottoa. Terveyskeskuksen oma päivystys on keskitetty Noormarkkuun arkisin kello 16-20 ja viikonloppuisin kello 10-14. Muina aikoina eli arkisin kello 20-08 ja viikonloppuisin perjantaista kello 20 maanantaihin kello 8 kiireelliset terveyskeskuslääkäripalvelut on haettava Porin yhteispäivystyspisteestä lukuun ottamatta neljän tunnin jaksoa (kello 10-14) lauantaisin ja sunnuntaisin, jolloin terveyskeskuksella on oma päivystys Noormarkussa.

Porin seudun yhteispäivystyspiste on Porin pääterveysasemalla. Porissa on myös Satakunnan Keskussairaala, jossa toimii oma ympärivuorokautinen sairaalapäivystys. Näiden yksiköiden välimatka on vain pari kilometriä. Yhteispäivystykseen tukeutuu Porin (76 000 asukasta) ja Luoteis-Satakunnan (14500 asukasta) lisäksi Kullaa (1650 asukasta), Luvia (3300 asukasta) ja Ulvila (12400 asukasta). Päivystävien terveyskeskuslääkäreiden lukumäärä vaihtelee suunnitellusti yhden ja kolmen välillä, esim. sydänyöllä on vain yksi päivystävä lääkäri. Yhteispäivystys toimii jonotusperiaatteella.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tässä artikkelissa tarkastellaan Luoteis-Satakunnan terveyskeskuksen alueen asukkaiden käyntejä yhteispäivystyspisteessä Porin pääterveysasemalla neljän kuukauden (elo-, loka-, marras- ja joulukuu) aikana 2001. Porin kaupunki järjestää yhteispäivystyksen ja laskuttaa sen käytöstä muita kuntia kuukausittain. Laskusta näkyy potilaan nimi (eli myös käytännössä sukupuoli), syntymäaika, kotikunta, päivystyksessä käyntipäivä (arki vai viikonloppu) ja kellonaika.

Päivystyksessä käynnin syyn ja jatkohoidon selvittämiseksi tehtiin otanta, jossa katsottiin joka toisen kävijän osalta löytyikö potilasarkistosta tietoa näistä asioista ja myös mahdollista merkintää alkoholin vaikutuksen alaisena olosta. Näistä kahdesta lähteestä saadut tiedot tallennettiin SPSS:lle. Tuloksista laadittiin yksiulotteiset jakaumat ja ristiintaulukoinnit. Tilastollinen merkitsevyys laskettiin khi2-testillä. Yhteispäivystyksessä käyntimääriä verrattiin Luoteis-Satakunnan terveyskeskuksen omiin tilastoihin, joista saatiin omana palvelutuotantona vastaavana ajanjaksona tuotettujen lääkärikäyntien määrät. Perspektiiviä asialle haettiin selvittämällä vuositasolla kuntakohtaiset yhteispäivystyskäyntien kokonaismäärät.

TULOKSET

Neljän kuukauden aikana yhteispäivystyskäyntejä oli 397. Vastaavana ajanjaksona kuntalaiset käyttivät omia lääkäripalveluja 8 604 kertaa. Kaikista terveyskeskuslääkärin vastaanotolla käynneistä 4 % oli siis yhteispäivystyksessä käyntejä. Vuositasolla mitattuna ei viime vuosina ole ollut suurtakaan eroa kuntien välillä yhteispäivystyksen käytössä (kuvio 1). Viikonloppuisin tehtiin käynneistä keskimäärin 57 %. Kävijöistä 54 % oli miehiä. Kävijöiden ikämediaani oli 37 vuotta nuorimman kävijän ollessa alle 1-vuotias ja vanhimman 96-vuotias. Alle 5-vuotiaat kävivät yhteispäivystyksessä viisi kertaa niin usein kuin vähiten palvelua käyttänyt ikäryhmä 65-74-vuotiaat (kuvio 2). Kello 0-8 tehtiin käynneistä 20 % eli 79 käyntiä. Tämä tarkoittaa keskimäärin yhtä käyntiä joka toinen päivä, koska tutkimusjaksoon sisältyi 122 yötä. Potilasasiakirjoista haettiin lisätietoa 199 potilaan osalta. Tietoa löytyi 108 potilaasta. Jokaisesta saatiin tieto käyntisyystä ja 87:n osalta jatkohoidosta. Potilasasiakirjoissa oli 18 %:lla maininta alkoholin vaikutuksen alaisena olosta (miehistä 27 %:lla ja naisista 4 %:lla).

Ristiintaulukoinnissa tilastollinen merkitsevyys todettiin viisi kertaa (taulukko 1). Alkoholin vaikutuksen alaisista kävijöistä 95 % oli 25-64-vuotiaita. Alkoholin vaikutuksen alaisista jouduttiin ohjaamaan sairaalahoitoon 73 %, ja jos alkoholista ei ollut mainintaa, 25 %. Sairaalahoitoon ohjattiin kaikista kävijöistä 31 %, nuorimmista 7 % ja iäkkäimmistä 64 % (kuvio 3). Kahdessa ikäryhmässä miesten käyntimäärä oli lähes kaksinkertainen naisten käynteihin verrattuna. Nämä ikäryhmät olivat alle 5-vuotiaat (13 % miesten käynneistä) ja 25-44-vuotiaat (34 %). Vastaavasti mitä vanhemmasta ikäryhmästä oli kyse, sitä suurempi oli naisten osuus. Yli 75-vuotiaiden käynneistä 75 % oli naisten käyntejä (kuvio 4). Kertaakaan ei yhteispäivystyspisteen etäisyydellä todettu olevan yhteyttä käyntiin.

Käyntisyyt jakautuivat niin moneen ryhmään, ettei tilastollista tarkastelua voi tehdä. Silti voitaneen sanoa, että miesten tyypilliset syyt käydä yhteispäivystyksessä olivat tuki- ja liikuntaelimistön vaivat sekä hengitystieinfektiot. Yleisin käyntisyy oli erilaiset tapaturmat (24 % kaikista käynneistä). Naiset kävivät tapaturmien vuoksi suhteellisesti yhtä usein yhteispäivystyksessä kuin miehet. Pikkulasten käynneistä 56 % johtui korvakivusta. Tapaturmat olivat syynä 50 %:ssa 75 vuotta täyttäneiden käynteihin.

Arkisin selvästi useimmat käynnit tehtiin kello 20-24 (59 % vs. viikonloppuisin 23 %) ja viikonloppuisin kello 14-20 (56 % vs. arkisin 7 %) (kuvio 4). Miesten käynneistä suurin osa tehtiin kello 20-24 (käynneistä 42 % vs. naiset 33 %), kun naisten yleisin käyntiaika yhteispäivystyksessä oli kello 14-20 (39 % vs. miehet 31 %) (kuvio 5). Vanhin ikäryhmä asioi suhteessa useimmiten viikonloppuisin (käynneistä 73 %). Ikäryhmissä 5-14 ja 45-64 vuotta oli hieman enemmän käyntejä arkisin kuin viikonloppuisin. Muissa ikäryhmissä käynti viikonloppuna oli yleisempää. Selvintä viikonloppuna korostunut käyntimäärä oli 15-24- ja yli 85-vuotiailla (kuvio 6).

Yöaikaisista käynneistä (kello 0-8) 50 % johti jatkolähettämiseen sairaalaan.

POHDINTA

Kokonaispalvelutuotannon kannasta käynnit yhteispäivystyksessä muodostivat hyvin pienen osan (4 %). Luoteis-Satakunnan terveyskeskuksessa tavallinen lääkärin vastuuväestö on 1 800 asukasta. Tällainen väestömäärä johtaa vain 0,4 käyntiin/vrk yhteispäivystyksessä. Tätä voinee pitää merkkinä Luoteis-Satakunnan omalääkärijärjestelmän toimivuudesta. Näin vähäistä kävijämäärää varten ei ole mielekästä pitää omaa myöhäisillan, yön tai viikonlopun päivystysjärjestelmää, vaan on järkevää järjestää alueellinen päivystysrengas. Näinhän on jo tapahtunutkin Porin seudulla.

Kello 0-8 kävijämäärä oli hyvin pieni (0,65 käyntiä/yö) Luoteis-Satakunnan 15 000 asukkaan väestöpohjalla. Vastaavasti 150 000 asukkaan väestöpohjan pitäisi tuottaa vain keskimäärin kuusi käyntiä terveyskeskuslääkärin vastaanotolla sydänyön ja varhaisen aamun välisenä aikana. Tämäkin määrä on niin vähäinen, ettei omaa sairaalapäivystyksestä erillään olevaa päivystystä näyttäisi olevan mielekästä ylläpitää. Huomioitavaa on, että puolet yöaikaisista käynneistä johtaa joka tapauksessa sairaalaan ohjaukseen.

Kunnittain palvelujen käyttöä tarkastellessa on merkille pantavaa, etteivät yhteispäivystyksessä käynnit noudattaneet kuntien etäisyysjärjestystä päivystyspisteestä. Etäisyydellä ei todettu tässä tutkimuksessa olevan mitään merkitystä. Voitaneen päätellä, että yhteispäivystyksessä käydään, koska oireen laatu edellyttää välitöntä lääkärissä käyntiä ja että asuminen lähellä päivystyspistettä ei johda yhteispäivystyksen ylikäyttöön mikäli perusterveydenhuollon lääkärijärjestelmä toimii oikein. Lisäksi voidaan todeta, että käynnit yhteispäivystyksessä ovat vähenemään päin. Myöhemmin tullaan analysoimaan samalta jaksolta Porin ja Ulvilan käynnit ja verrataan niitä Luoteis-Satakunnan käynteihin. Tästä analyysista saadaan lisää tietoa Porin talousalueen yhteispäivystyksessä käynneistä.

Miehet käyttivät yhteispäivystystä 19 % enemmän kuin naiset. Ero korostuu, kun tiedostaa, että naiset käyttävät lähes 50 % enemmän terveyskeskuspalveluja kuin miehet. Tämä on todettu sekä Luoteis-Satakunnan terveyskeskuksen toimintatilastossa että valtakunnallisestikin. Käyntisyitä tarkastellessa mitään selvää syytä eroon ei ole osoittaa. Mahdollisesti kyse on miesten kärsimättömämmästä luonteesta. Kun kynnys käyttää terveyspalveluja on ylittynyt, on tarve saada asia nopeasti pois päiväjärjestyksestä.

Eniten yhteispäivystystä käytettiin heti terveyskeskuksen oman päivystyksen loputtua eli arkisin kello 20-24 ja viikonloppuisin kello 14-20. Oman päivystysajan vähäistä jatkamista tulisi siksi harkita. Miksi miesten tyypillisin käyntiaika oli kello 20-24 ja naisten kello 14-20, ei selvinnyt tässä tutkimuksessa.

Yhteispäivystyksessä käynti riippui potilaan iästä. Alle 5-vuotiaat käyttivät 11 % kaikista yhteispäivystyskäynneistä ja käyttö oli suhteellisesti viisinkertainen vähiten käyttäneiden 65-74-vuotiaiden ikäryhmään verrattuna. Suuri käyntimäärä selittyy tämän tutkimuksen mukaan pikkulapsille tyypillisillä korvakivuilla ja ylähengitystieoireilla. Koska yhteispäivystyksen käyttö vähenee vanhimmissa ikäryhmissä, asiointi nimenomaan omalääkärin kanssa lienee erityisen suosittua vanhemmissa ikäluokissa. Yli 84-vuotiaiden runsas yhteispäivystyksen käyttö selittynee sillä, että tässä ikäryhmässä akuutit taudit heikentävät toimintakykyä siinä määrin, ettei vanhus enää selviydy kotona eikä siksi pysty odottamaan omalääkäriltä saatavaa apua. Ikäryhmässä on myös paljon yksinasuvia henkilöitä ja sitä kautta turvattomuutta, joka johtaa palveluun hakeutumiskynnyksen alenemiseen. Varsinkin viikonloppu lisää iäkkäiden vanhusten yhteispäivystykseen hakeutumista. Nuorten henkilöiden (15-24-vuotiaat) käyntien viikonloppupainotteisuus (käynneistä 70 %) selittynee nuorten hakeutumisella alueelliseen kaupunkikeskukseen - Poriin, josta käsin kynnys päivystyspalveluihin alenee ja ehkä myös niiden tarve nousee.

PÄÄTELMÄT

Kun omalääkärijärjestelmä toimii hyvin, tarve ilta-, yö- ja viikonloppupäivystyspalveluihin on vähäinen. Jos nykyisellään vähäistä yhteispäivystyksen käyttöä halutaan entisestään vähentää, on se syytä tehdä jatkamalla terveyskeskuksen omaa päivystysaikaa muutamalla tunnilla. Yöpäivystyksessä käynti on niin vähäistä, että niiden siirtäminen osaksi sairaalapäivystystä ei juurikaan lisää sairaalakollegojen työkuormaa. Ikä vaikuttaa palvelun käyttöön. Käyttö on runsainta alle 5- ja yli 84-vuotiaiden ikäryhmissä. Lasten yöllisiä käyntimääriä voitaneen vähentää särkylääkkeiden käyttöä koskevalla puhelinneuvonnalla. Vanhusten käyntimääriin vaikuttaminen lienee vaikeampaa, mutta kannattaisi myös selvittää yöaikaisen puhelinneuvonnan vaikutusta.

ENGLISH SUMMARY: IS AN OUT-OF-HOURS PHYSICIAN SERVICE NECESSARY AT THE HEALTH CENTRE?

This article discusses the organisation of out-of-hours physician services in the province of Satakunta in Finland. To determine this, a study was conducted on the use of out-of-hours services in the Primary Health Care Centre of Northwest Satakunta over a period of four months. It was found that the out-of-hours physician service was used more by men than by women, and that the majority of patients were small children or adults older than 85. The distance from home to the out-of-hours health care centre had no effect on the use of the service. The number of night-time visits was recorded to be only 0,6 night per 15 000 inhabitants and of these, half led to hospital visits.