Tehohoito ja iäkäs potilas

Vanheneva väestö tulee käyttämään lähivuosina yhä suuremman osan erikoissairaanhoidon ja tehohoidon voimavaroista. Vuoden 1994 lopussa 14 % maamme väestöstä oli yli 65-vuotiaita (1), ja heidän osuutensa on arvioitu lähivuosikymmeninä kasvavan siten, että vuonna 2030 yli 65-vuotiaita on noin 1,2 miljoonaa eli 24 % väestöstä (2). Vuonna 1993 yli 65-vuotiaat käyttivät somaattisen erikoissairaanhoidon hoitopäivistä puolet, ja tämän väestönosan hoitojaksot erikoissairaanhoidossa ovat viime vuosina lisääntyneet (3).

Vanhusten tehohoidon tulosta arvioitaessa on tavallisesti etsitty vastausta kysymykseen, voidaanko ikää sinänsä käyttää teho-osastolle ottamisen valintaperustana. On esitetty, että kalenteri-iän lisäksi ennusteeseen vaikuttavat toimintakyky ennen tehohoitoa (4) ja sairauden vaikeusaste (5,6,7) tai elinvaurioiden määrä tehohoidon alussa (8). Myös tehohoidon tarpeen aiheuttaneen sairauden ja aiempien perussairauksien on todettu vaikuttavan ennusteeseen (5,9). Tehohoidon tulosta on mitattu tavallisesti sairaalakuolleisuutena (5,6,9) tai kuolleisuutena puolen vuoden (4) tai vuoden kuluttua tehohoidosta (7,8,10).

Viimeaikaiset tutkimukset puoltavat käsitystä, ettei ikää yksin voida pitää tehohoidon valintaperusteena. Iän ennustearvo vaihtelee kuitenkin eri sairausryhmissä (11,12,13). Tehohoidon tuloksesta saadaan pelkkää kuolleisuuslukua parempi käsitys, jos tehohoitopotilaiden eloonjäämistä verrataan ikä- ja sukupuolijakaumaltaan vastaavanlaisen yleisväestön eloonjäämiseen (14).

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää teho-osastollamme hoidettujen iäkkäiden potilaiden pitkäaikaisennuste ja siihen vaikuttavat tekijät sekä verrata heidän kuolleisuuttaan yleisväestön kuolleisuuteen. Lisäksi selvitimme tehohoidon kustannukset eri potilasryhmissä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilasaineisto

Tutkimuksessa oli mukana kaikki Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoidon osastolla 1.1.1991-31.12.1995 hoidetut yli 65-vuotiaat potilaat. Heidät jaettiin elektiivisen kirurgian jälkeen tehohoitoa saaneisiin ja päivystyspotilaisiin sekä kahteen ikäryhmään (65-74- ja yli 75-vuotiaisiin). Heidät luokiteltiin yhdeksään eri diagnoosiryhmään, jotka kuvaavat tehohoidon aihetta. Sairauden vaikeusastetta ensimmäisenä tehohoitovuorokautena mitattiin Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) -pisteytysjärjestelmällä (15). Se koostuu kolmesta osasta: sairauden vaikeusastetta kuvaavasta Acute Physiology Score:sta, kroonista terveydentilaa kuvaavasta Chronic Health Evaluation -osasta ja iän tuottamista pisteistä.

Tehohoidon tulos

Tehohoidon tulosta mitattiin teho-osasto- ja sairaalakuolleisuutena sekä kuolleisuutena vuoden kuluttua tehohoidon alusta lukien. Tehohoitopotilaiden eloonjäämistä verrattiin ikä- ja sukupuolijakaumaltaan samanlaisen yleisväestön eloonjäämiseen vastaavana aikana.

Tehohoidon kustannukset

Tehohoidon kustannukset laskettiin jakamalla teho-osaston kokonaiskustannukset tuotettujen hoidon intensiteettipisteiden summalla (Therapeutic Intervention Scoring System, TISS) (16,17), jolloin saatiin kullekin vuodelle yhden TISS-pisteen hinta (18). Potilaskohtaiset kustannukset saatiin kertomalla kunkin hoitojakson aikana kertyneet päivittäiset TISS-pisteet kyseisen vuoden TISS-pisteen hinnalla.

Tilastolliset menetelmät

Potilasaineiston tiedot kerättiin teho-osaston tietojärjestelmästä (Clinisoft, Datex-Engström). Tulokset esitetään keskiarvoina ja niiden keskihajontoina. Keskiarvojen välisiä eroja testattiin Studentin t-testillä ja jakaumaltaan vinojen muuttujien välisiä eroja Mann-Whitneyn U-testillä. Ikäryhmien välisiä eroja tutkittiin khiin neliö -testillä ristiintaulukoimalla. Tehohoitopotilaiden odotetun kuolleisuuden laskemiseen käytettiin epäsuoraa vakiointia käyttämällä vertailuväestönä Kuopion, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen ja Mikkelin läänien väestö- ja kuolleisuuslukujen keskiarvoja vastaavana aikana. Tehohoitopotilaiden kuolleisuutta verrattiin yleisväestöön laskemalla vakioitu kuolleisuussuhde (standardized mortality ratio, SMR, josta seuraavassa käytetään nimeä kuolemanvaara; SMR = havaittu kuolleisuus/odotettu kuolleisuus). Eloonjäämisaikaan vaikuttavien tekijöiden itsenäistä selitysosuutta tutkittiin Coxin regressiomallilla (19). Tähän otettiin APACHE II -pistesumma mukaan siten, että iän tuottama osuus kokonaispisteissä oli poistettu, jolloin pistesumma kuvasi nimenomaan sairauden vaikeusastetta ja kroonista terveydentilaa.

TULOKSET

Viiden vuoden tutkimusjakson aikana Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoidon osastolla hoidettiin yhteensä 8 309 potilasta. Näistä yli 65-vuotiaita oli 2 557 (30,8 %). Yli 65-vuotiaiden osuus muodosti 33,9 % tehohoidon kokonaiskustannuksista. Taulukossa 1 on esitetty yli 65-vuotiaiden potilaiden taustatiedot ja tehohoitoajan pituus eri diagnoosiryhmissä.

Kaikista yli 65-vuotiaista (n = 2 557) teho-osastolla menehtyi 191 (7,6 %) ja saman sairaalajakson aikana (teho-osastolla menehtyneet mukaanlukien) 362 (14,2 %). Vuoden kuluttua tehohoidon alusta oli menehtynyt yhteensä 601 (23,5 %) potilasta. Kuolleisuus lisääntyi vanhemmissa ikäluokissa sekä elektiivisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen tehohoitoon otetuilla että päivystyspotilailla (kuvio 1). Vuoden kuluttua kuolleiden aikaisempi terveydentila oli ollut heikompi kuin eloonjääneiden (taulukko 2). Tehohoidon pitkittyessä vuoden kuluttua kuolleiden osuus kasvoi elektiivisten potilaiden ryhmässä. Yli viisi vuorokautta hoidettujen elektiivisten potilaiden kuolleisuus oli 36,3 %. Päivystyspotilailla alle kaksi vuorokautta hoidettujen pitkäaikaiskuolleisuus (46,3 %) oli vain hieman pienempi kuin vähintään viisi vuorokautta hoidettujen (54,5 %) (kuvio 2). Kahdeksankymmenenseitsemän (3,4 %) potilaan tehohoito oli keskeytetty toivottomana. Heistä 84 oli päivystyspotilaita ja 33 sydänpysähdyksen jälkeen tehohoitoon otettuja.

Taulukossa 3 esitetään tehohoitopotilaiden havaittu kuolleisuus sekä ikä- ja sukupuolijakaumaltaan vastaavanlaisen yleisväestön kuolleisuuden perusteella laskettu odotettu kuolleisuus eri ryhmissä. Suurin kuolemanvaara oli 65-74-vuotiailla päivystyspotilailla. Suurin osa kuolemista tapahtui ensimmäisen kuukauden kuluessa tehohoidon alusta lukien (kuvio 3).

Yli 65-vuotiaiden elektiivisten potilaiden ryhmässä tehohoidon kesto ja potilaan ikä vaikuttivat eniten elossaoloaikaan. Sydän- tai verisuonileikkaus tehohoidon syynä vähensi kuolemanvaaraa tässä ryhmässä (taulukko 4). Päivystyspotilaiden sairauden vaikeusaste sekä sydämenpysähdyksen jälkitila tai muu verenkiertovajaus tehohoidon syynä olivat merkitsevimpiä ennusteen määrääviä tekijöitä (taulukko 5).

Tehohoidon kustannukset laskettuna vuoden kuluttua elossa olevaa potilasta kohden olivat korkeimmat 65-74-vuotiailla päivystyspotilailla. Tässä ryhmässä myös kuolemanvaara oli suurin (kuvio 4). Kustannuksia tässä potilasryhmässä selittää pisin keskimääräinen tehohoitoaika. Päivystyspotilaita hoidettiin myös intensiivisemmin kuin elektiivisen kirurgian jälkeen teho-osastolle otettuja (kuvio 5).

Hoito kesti yli seitsemän vuorokautta teho-osastolla hoidetulla 181 potilaalla (7,0 %). Heistä 91 (50,3 %) menehtyi vuoden kuluessa. Tämän potilasryhmän hoitopäivät muodostivat 49,6 % kaikista yli 65-vuotiaiden tehohoitopäivistä ja 40,8 % kokonaiskustannuksista.

POHDINTA

Iäkkäiden tehohoitopotilaiden pitkäaikaisennusteeseen vaikuttavat keskeisesti tehohoidon syy ja potilaan ikä. Kaikkein korkein pitkäaikaiskuolleisuus (56 %) oli päivystysluontoiseen tehohoitoon otetuilla yli 75-vuotiailla. Yleisväestöön verrattuna oli myös kuolemanvaara suurin päivystyspotilailla, kuten myös tehohoidon kustannukset vuoden kuluttua elossaolevaa kohden.

Tutkimuksen tulokset heijastavat teho-osastomme potilaiden valintaperusteita ja hoitokäytäntöjä. Yli 65-vuotiaiden osuus (31 %) osastollamme oli pienempi kuin yhdysvaltalaisissa aineistoissa (20). Oman aineistomme päivystyspotilaiden yhden vuoden kuolleisuus sekä 65-74-vuotiaiden että yli 75-vuotiaiden ryhmässä oli pienempi (44 % ja 56 %) kuin yhdysvaltalaisessa aineistossa (58 % ja 63 %), josta syöpää sairastavat potilaat oli suljettu pois (7). Potilasaineiston erilaisuuden vaikutus hoidon tulokseen on otettava huomioon tulkittaessa aiempia tutkimuksia.

Sekä elektiivisen kirurgian jälkeen tehohoitoon otettujen potilaiden että päivystyspotilaiden kuolleisuus lisääntyi vanhemmissa ikäluokissa. Elektiivisillä potilailla myös pitkään hoitoaikaan liittyi lisääntynyt kuolleisuus. Tässä ryhmässä tehohoidon pitkittyminen lienee seurausta taudin komplisoitumisesta ja korkean iän myötä vähentyneistä fysiologisista reserveistä vastata kirurgian aiheuttamaan stressiin. Päivystyspotilaista lähes puolet menehtyi puolen vuoden kuluessa. Huomattava sairauden vaikeusaste ja todetut pitkäaikaissairaudet (APACHE II -pistesumma iän tuottamilla pisteillä vähennettynä) tehohoidon alussa liittyivät niinikään suureen kuolleisuuteen. Tulos on yhteneväinen aikaisempien tutkimuksien kanssa, joissa sairauden vaikeusaste vaikutti päivystyspotilaiden (7) ja sisätautipotilaiden (5) elossaoloaikaan merkitsevämmin kuin ikä. APACHE II -pisteytysjärjestelmää on arvosteltu, koska se ei sisällä hoitovastetta kuvaavia muuttujia. Järjestelmä perustuu ensimmäisen tehohoitovuorokauden eniten poikkeaviin laboratoriotuloksiin tai fysiologisten häiriöiden vaikeutta mittaaviin arvoihin, jotka yleensä ovat arvoja teho-osastolle tullessa. Tulosta lienee tulkittava siten, että mitä huonommassa kunnossa päivystyspotilas tulee teho-osastolle, tai mitä vaikeampia elintoimintahäiriöitä ensimmäisenä tehohoitovuorokautena kehittyy, sitä huonompi on ennuste.

Tehohoidon aihe vaikutti sekä elektiivisten että päivystyspotilaiden ennusteeseen. Avosydänkirurgia oli "kuolleisuutta vähentävä" tekijä monimuuttuja-analyysissä. Yli 70-vuotiaiden avosydänkirurgisten potilaiden sairaalakuolleisuus (5,4 %) ja vuoden kuolleisuus (7,2 %) vastaavat aiemman tutkimuksen tuloksia, joissa sairaalakuolleisuus oli 7,5 % ja pitkäaikaiskuolleisuus keskimäärin 19 kuukauden kuluttua 13,8 % (21). Sydänpysähdyksen jälkitila tehohoidon syynä liittyi huonoon pitkäaikaisennusteeseen, kuten aiemminkin on osoitettu (14).

Kun yli 65-vuotias joutuu tehohoitoon, hänen riskinsä kuolla seuraavan vuoden aikana on yli kuusinkertainen yleisväestöön verrattuna. Kuolemanvaara oli suurin 65-74-vuotiailla päivystyspotilailla, suurempi kuin yli 75-vuotiailla. Tämä johtunee paitsi yleisväestön suuremmasta kuolleisuudesta vanhemmissa ikäryhmissä, myös potilasvalinnasta. Kaikkein iäkkäimpien tehohoidosta lienee pidättäydytty. Suurin osa kuolemista tapahtui jo kuukauden kuluessa ja puolen vuoden kuluttua tehohoitopotilaiden ja yleisväestön eloonjäämiskäyrät yhtenäistyivät. Se, kuinka nopeasti kuolemanvaara saavuttaa yleisväestön kuolemanvaaran, riippuu kuitenkin tehohoitoon johtaneesta sairaudesta. Valtakunnallisessa potilasaineistossa tehohoitopotilaiden ja yleisväestön odotettavissa oleva elinaika yhtenäistyi vasta noin kaksi vuotta tehohoidon jälkeen (14).

Päivystyspotilaiden tehohoitoon panostettiin keskimääräistä enemmän kuin elektiivisten potilaiden. Kustannuksia selittää suurelta osin hoitoaika, mutta kaikkein iäkkäimpien päivystyspotilaiden kohdalla kustannuksiin myötävaikutti myös suuri hoidon intensiteetti. Tehohoidon pitkittyminen johti nimenomaan elektiivisen kirurgian jälkeen hoidetuilla huonoon lopputulokseen.

Tehohoidon vaikuttavuutta on kuolleisuuden lisäksi suositeltu mitattavaksi myös elämän laadulla (22). Kriittisesti sairaiden vanhuspotilaiden elämänlaatua on mitattu standardoiduilla ja validoiduilla menetelmillä (7,23,24). Ikä vaikuttaa merkitsevästi elämänlaadun eri ulottuvuuksiin, mutta ero yleisväestöön pienenee kaikkein iäkkäimmillä potilailla (25).

Tehohoitopotilaiden iäkkäimmän kolmanneksen hoidon lopputulosta tarkasteltaessa voidaan todeta, että ennuste on huonoin hyvin iäkkäällä, lähtötilanteessa huonokuntoisella sydämenpysähdyksen jälkitilan tai verenkiertovajauksen vuoksi hoidetulla päivystyspotilaalla. Vaikka puolet kaikista päivystyspotilaista menehtyi vuoden kuluessa kuolemanvaaran ollessa kymmenkertainen yleisväestöön verrattuna, ei ilman tehohoitoa olisi monikaan selviytynyt, vaan suurin osa potilaista olisi todennäköisesti menehtynyt hengitys- tai verenkiertovajaukseen. Tehohoidon kustannuksia eloonjäänyttä kohden voidaan pitää kohtuullisina verrattuna monen kroonisen sairauden hoitoon käytettyihin kustannuksiin. On korostettava, että tutkimuksemme tulokset ovat seurausta potilasvalinnasta. Vanhukselle tulee antaa mahdollisuus tehohoitoon, mutta jos hoidolle ei saada toivottua vastetta, ei sen jatkaminen liene useinkaan perusteltua.

KIRJALLISUUTTA