Terveyskeskuspotilaiden masennus, ahdistuneisuus ja alkoholin riskikäyttö

Mielenterveyshäiriöt ovat terveyskeskuspotilailla yleisiä ja ne muodostavat merkittävän kansanterveysongelman. WHO on selvittänyt terveyskeskuspotilaiden mielenterveysongelmien määrää maailmanlaajuisessa monikeskustutkimuksessa: siinä 24 %:lla potilaista todettiin ajankohtainen, diagnosoitavissa oleva mielenterveyshäiriö ja lisäksi 40 %:lla oli kliinisesti merkittävä, mutta diagnostisen kynnyksen alittava mielenterveyshäiriö. Masennus oli häiriöistä yleisin, sitä seurasivat ahdistuneisuus ja alkoholiongelmat (1). Suomalaisista työikäisistä terveyskeskuspotilaista yli 10 %:lla on kliinistä masennusta ja lisäksi 7 %:lla lievempää masennusoireilua (2).

Eri mielenterveyshäiriöiden samanaikainen esiintyminen on tavallista. Perusterveydenhuollon masennuspotilailla on yli puolella myös jokin ahdistuneisuushäiriö (3). Varsinkin miehillä alkoholiongelmat liittyvät mielenterveyshäiriöihin, naisilla taas masennus, ahdistuneisuus ja somatisointi liittyvät toisiinsa (4).

Arviolta 11-15 % suomalaisista saa jossain elämänsä vaiheessa perusterveydenhuollon hoitoa mielenterveysongelmaansa (5). Terveyskeskuslääkärien haastattelututkimuksessa arvioitiin, että jopa 40 % potilaista hakee terveyskeskuksesta apua psyykkiseen, psykosomaattiseen tai psykososiaaliseen ongelmaan (6). Mielenterveyshäiriöt näyttävän lisäävän merkittävästi potilaiden hakeutumista terveyspalveluihin (7), ja varsinkin poikkeuksellisen runsaan terveyspalvelujen käytön takaa löytyy usein psykiatrisia häiriöitä (8).

Alkoholin riskikäytön tunnistamista kyselylomakkein seulomalla on pidetty tehokkaana ja hyödyllisenä toimintana (9). Riskikäyttöön on tunnistamisen jälkeen mahdollista vaikuttaa esimerkiksi mini-interventioiden avulla (10). Vaikka masennukseen on vaikuttaviksi osoitettuja hoitoja, on ollut epäselvää, pitäisikö masennuksen seulonta rajoittaa joihinkin riskiryhmiin vai olisiko laajamittainen kohdentamaton seulonta hyödyllistä. Vaikka kohdentamatonkin perusterveydenhuollon aikuispotilaiden seulonta näyttää uusimman tiedon valossa parantavan masennuspotilaiden ennustetta, tuo se myös ongelmia (11). Väärät positiiviset löydökset merkitsevät suurta lisätyötä, joka heikentää kustannustehokkuutta ja sitoo ennestään niukkoja voimavaroja. Useimmiten on siksi puollettu vain joidenkin riskiryhmien, esimerkiksi työttömien tai terveyspalvelujen suurkäyttäjien seulomista. Myönteisten hoitotulosten aikaansaaminen seulonnan jälkeen edellyttää tehokasta masennuksen hoito- ja seurantajärjestelmää, jollainen perusterveydenhuollossa on yleensä puuttunut.

Tässä kirjoituksessa kuvataan Vantaalla Martinlaakson terveysasemalla tehtyä kyselytutkimusta, jossa selvitettiin työikäisillä terveyskeskuspotilailla esiintyviä masennus- ja ahdistusoireita, alkoholin riskikulutusta ja lääkäripalvelujen suurkäyttöä, sekä näiden keskinäistä yhteyttä. Samalla alustavasti kartoitettiin mahdollisia riskiryhmiä, joiden seulominen saattaisi olla mielekästä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Työikäisten terveyskeskuspotilaiden kyselytutkimus toteutettiin 1.3.- 30.10.2000 Martinlaakson terveysasemalla. Kerran kuukaudessa, vaihtelevana viikonpäivänä ja kellonaikana, kahden tunnin ajan kerrallaan kaikkia lääkärin vastaanotolle tulevia 20-59-vuotiaita, riittävästi suomen kieltä osaavia potilaita pyydettiin täyttämään BDI (Beck Depression Inventory, 21-kohtainen) (12), BAI (Beck Anxiety Inventory) (13) ja AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) (14) sekä taustatietolomake. Sairauskertomuksista laskettiin lääkärissäkäyntien määrä edeltäneiden 12 kuukauden ajalta. Masennusoireiluna pidettiin yli 9 pistettä BDI-kyselyssä ja ahdistusoireiluna yli 7 pistettä BAI-kyselyssä. Alkoholin riskikuluttajina pidettiin naisia, joiden AUDIT-pisteet ylittivät 8, ja miehiä, joiden pisteet ylittivät 10. Lääkäripalvelujen suurkäyttäjiksi katsottiin potilaat, jotka olivat käyneet vuoden aikana yli 9 kertaa Vantaan terveyskeskuksissa lääkärin vastaanotolla.

Kysely jaettiin 151 potilaalle, joista 123 (81 %) vastasi siihen; naisia oli 87 (71 %) ja miehiä 36 (29 %). Vastaamatta jättäneet ja vastanneet eivät eronneet toisistaan merkitsevästi ikänsä tai sukupuolensa osalta.

TULOKSET

Valikoitumattomat, 20-59-vuotiaat terveyskeskuslääkärillä kävijät osoittautuivat runsaasti masennusoireita potevaksi ryhmäksi. Keski-ikä ryhmässä oli 39,9 vuotta, miehiä oli kolmannes ja naisia kaksi kolmannesta. Miehistä 30 % oli työttöminä, naisista merkittävästi vähemmän, vain 9 % (taulukko 1).

Masennus- ja ahdistusoireilua esiintyi kolmanneksella, miehistä masennusoireita oli jopa 44 %:lla (kuvio 1). Melko monet ilmaisivat BDI-kyselyssä itsetuhoisia ajatuksia (11 %:lla), tosin melkein kaikki lieviä. Alkoholin riskikäyttö oli myös runsasta: naisista 13 % kuului riskikäyttäjiin, miehistä vielä merkittävästi enemmän, 36 %. Terveyspalvelujen suurkäyttäjiä oli 9 % potilaista, naisten ja miesten käyntimäärissä ei ollut eroa (taulukko 1).

Masennus- ja ahdistusoireilu ilmeni samoilla potilailla (BDI- ja BAI-pisteiden Pearsonin korrelaatio r = 0,82) (p < 0,001) (kuvio 2), ja myös taipumus alkoholin suurkulutukseen liittyi sekä miehillä että naisilla masennukseen (AUDIT- ja BDI-pisteiden Pearsonin korrelaatio r = 0,41) (p < 0,01) ja ahdistuneisuuteen (AUDIT- ja BAI-pisteiden Pearsonin korrelaatio r = 0,43) (p < 0,01).

Myös työtilanne oli voimakkaasti yhteydessä masennukseen ja alkoholin riskikulutukseen. Työttömistä useammalla oli masennusoireilua kuin työllisistä (n = 10, 62 % työttömistä vs. n = 22, 26 % työllisistä) (p < 0,001), samoin alkoholinkäyttöä AUDIT-pisteillä mitattuna (keskiarvo työttömillä n = 16, 9,9 vs työllisillä n = 85, 5,1, p < 0,05). Erityisesti naisilla työttömyyteen liittyi viitettä lisääntyneestä riskikäytöstä (työttömistä n = 9, 43 % vs. työllisistä n = 67, 12 %) (p = 0,58). Lääkärissäkäyntien määrä tai suurkäyttö ei korreloinut masennusoireiden, ahdistuneisuuden tai alkoholin riskikäytön kanssa.

POHDINTA

Kyselytutkimus paljasti kolmanneksella terveyskeskuspotilaista olevan masennus- ja ahdistusoireita. Varsin usein tähän yhdistyi alkoholin riskikäyttöä, erityisesti miehillä. Työttömistä potilaista enemmistö kärsi masennusoireista ja noin puolella oli alkoholin riskikäyttöä.

Löydöksemme on yhteneväinen aiemman kotimaisen tutkimuksen kanssa. Samaa Beckin kyselyä (BDI) käyttäen on myös väestötutkimuksissa löydetty paljon masennusoireilua; esimerkiksi Viinamäen ym. tutkimuksessa Kuopion seudulla masennusoireilua oli 28 %:lla yleisväestöstä (15). Osalla tähän kyselyyn vastanneista masennusoireet lienevät olleet ohimeneviä, mahdollisesti somaattiseen sairastamiseen liittyviä. Toisaalta tiedetään kliinisestikin merkittävää masennusta esiintyvän paljon terveyskeskuspotilailla (2). Omassa tutkimuksessamme niistä harvoista miehistä, jotka käyttivät terveyskeskuspalveluja, jopa 44 %:lla oli masennusoireita ja oireet näyttivät olevan yhteydessä alkoholin riskikulutukseen ja työttömyyteen. Myös Salokankaan ym. terveyskeskustutkimuksessa miehillä oli yhtä paljon masennusta kuin naisilla, vaikka naisia onkin yleensä pidetty herkempinä masentumaan (16).

Tulevatko miehet terveyskeskukseen vasta, kun psykososiaaliset ongelmat ovat jo varsin vaikeita? Alkoholin riskikuluttajatkin olivat enimmäkseen miehiä. Poikkeus tästä olivat kuitenkin työttömät naiset, joista melkein puolet oli riskikuluttajia. Pitäisikö työttömien naisten alkoholinkäyttöön kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota? Vastaamiseen ei tämän selvityksen potilasmäärä ole riittävä.

Kyselyissä ilmaistut masennusoireet ilmenivät pääosin samoilla potilailla kuin ahdistuneisuusoireet. Myös kliinisissä tutkimuksissa masentuneisuus ja ahdistuneisuushäiriöt liittyvät usein toisiinsa (17). Tässä tutkimuksessa käytetyistä kyselyseuloista BDI on kehitetty nimenomaan masennusoireiden mittausvälineeksi, BAI puolestaan mittaa ahdistuneisuuteen liittyviä psyykkisiä ja somaattisia oireita. Psykometrisissä tutkimuksissa BAI:n ja BDI:n keskinäinen korrelaatio on kuitenkin todettu kohtalaisen vahvaksi, koska masennuksen ja ahdistuneisuusoireiden yhtäaikainen esiintyminen on tavallista (13). Tässä kyselyssä korrelaatio oli poikkeuksellisen voimakas ja saattaa viitata siihen, että terveyskeskukseen hakeutuvat nimenomaan sellaiset masennuspotilaat, joiden masentuneisuuteen liittyy paljon somaattisia ahdistuneisuusoireita. Löydöksemme perusteella näyttää myös siltä, että perusterveydenhuoltoon tulee suhteellisen harvoin puhtaasti ahdistuneisuusoireista kärsiviä potilaita, joilla ei ole samanaikaisesti merkittävää masennusoireistoa. Masennuksen kliininen painoarvo mm. toimintakyvyttömyyden ja itsetuhokäyttäytymisen riskitekijänä on ahdistuneisuushäiriöitä suurempi, joten lienee hyödyllisintä keskittyä ensisijaisesti masennuksen seulontaan (18,19). Toki myös ahdistuneisuushäiriöt, esimerkiksi paniikkihäiriö, ovat usein kliinisesti merkittäviä sairaustiloja, joiden hoitaminen perusterveydenhuollossa on tärkeää (20).

Tämän terveyskeskuspotilaille tehdyn kyselyn vahvuus on potilaiden valikoitumattomuus. Toisaalta kysely tehtiin vain yhdellä terveysasemalla, joten tulokset edustanevat parhaiten paikallista tilannetta. Löydösten yleistettävyyttä tukee kuitenkin niiden samansuuntaisuus muualla Suomessa masennuksen esiintyvyydestä tehtyjen havaintojen kanssa. Aineiston valikoitumattomuudesta ja suhteellisesta pienuudesta johtuen terveyspalvelujen suurkäyttäjien määrä jäi liian pieneksi päätelmien tekemiseksi.

Potilaat suhtautuivat myönteisesti kyselylomakkeiden täyttämiseen ennen lääkärin vastaanottoa eivätkä juurikaan tarvinneet apua siinä. Laajamittainen, kohdentamaton masennuksen seulonta tuskin kannattaa perusterveydenhuollossa, kun otetaan huomioon siihen liittyvät ongelmat. Kokemuksemme perusteella BDI-kyselyä kannattaisi kuitenkin käyttää masennuksen riskiryhmien, kuten pitkäaikaistyöttömien, päihdeongelmaisten tai mielenterveysoireita ilmaisevien potilaiden seulontatutkimuksena. Koska masennus ja päihdeongelmat näyttävät esiintyvän usein samanaikaisesti, kannattaa sekä riskiryhmien seulontaan että masennuspotilaiden tutkimiseen liittää myös AUDIT-kysely tai muu päihdeanamneesin selvittely.

ENGLISH SUMMARY: MENTAL SYMPTOMS AMONG UNSELECTED USERS OF PRIMARY HEALTH CARE

The prevalence of the symptoms of depression, anxiety and the heavy use of alcohol were investigated in a stratified systematic sample of users of primary health care in Vantaa, Finland. The Beck Depression and Anxiety Inventories and the AUDIT questionnaire were used. The findings indicate that one third of the users of primary health care suffer from the symptoms of depression, which are usually concurrent with symptoms of anxiety, and often also with heavy drinking. Screening for depression and heavy alcohol use appears warranted, at least among specific high risk groups such as the unemployed.