Toimintakykyindeksien validointi suomalaisilla selkärankareumaa tai spodylartropatiaa sairastavilla potilailla

Selkärankareuma ja muut spondylartropatiat (1) ovat etiologialtaan tuntemattomia reumaattisia tulehdustauteja. Ne affisioivat raajojen ja nikamien niveliä ja jänteitä sekä aiheuttavat lihasmuutoksia (2,3). Tulehduksen jatkuessa muutokset lisääntyvät ja johtavat usein lisäksi ennenaikaisiin degeneratiivisiin muutoksiin mm. nivelissä. Ajan mittaan etenevät muutokset aiheuttavat liikerajoituksia (4) ja toiminnallista haittaa. Toimintakyvyn 'mittaus' on siten eräs keskeisiä muuttujia arvioitaessa näiden sairauksien aiheuttamaa haitta-astetta ja toisaalta suunniteltaessa hoito- ja kuntoutustoimenpiteitä. Etenevät liikerajoitukset ja muutokset selässä, nivelissä sekä myös jänteissä johtavat pidemmän ajan kuluessa lisääntyvään toimintakyvyn heikkenemiseen (5,6), joka vastaa nivelreuman aiheuttamaa haittaa (7).

Toimintakyvyn arvioimiseen on kehitetty viime aikoina useita indeksejä, kuten mukailtu Health Assessment Questionnaire for Spondylitis (HAQ-S) (8), Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)(9,10), Dougados Functional Index (DFI) (10,11). Näistä kahta viime mainittua Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) -työryhmä (12) on suositellut käytettäväksi mm. hoidon vaikuttavuustutkimuksissa. Molempien on osoitettu myös korreloituvan taudin aktiviteettiin ja vaurioihin sekä olevan muutosherkkiä (10). BASFI oli kuitenkin herkempi kuin DFI osoittamaan kolmen viikon kuntoutuksen vaikutukset (6,9). BASFI:n erottelukyky oli parempi kuin DFI:n verrattaessa lumelääkettä ja nopeasti vaikuttavaa analgeettia (13), samoin Ruof ym. (14) totesivat BASFI:n olevan herkempi kuin DFI tai HAQ-S osoittamaan toiminnallista paranemista tai heikkenemistä lääkehoidon aikana. Kun taas Ward ja Kuzis (15) totesivat HAQ-S-indeksin muutosherkkyyden paremmaksi kahden vuoden seurannassa kuin DFI:n, mutta se ei eronnut modifioimattomasta (alkuperäisestä) HAQ-indeksistä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimukseen valittiin 70 peräkkäistä kuntoutukseen tullutta spondylartropatiapotilasta (1,2), jotka osallistuivat 3 viikon kuntoutusjaksoon Reumaliiton Kuntoutumislaitoksessa Kangasalla. Tästä joukosta kuuden potilaan täyttämät indeksit tai heille suoritetut mittaukset oli puutteellisesti dokumentoitu. Heidän kliiniset tietonsa eivät kuitenkaan poikenneet merkittävästi tutkimuspotilaiden keskimääräisistä tiedoista. Kato (8,5 %) ei todennäköisesti vaikuttanut merkittävästi tutkimustuloksiin. Tutkimukseen osallistuneilla 64 potilaalla oli selkäkipuja ja jäykkyyttä, mutta seitsemällä ei todettu sakroiliittia natiiviröntgenkuvauksessa, jota ei kuitenkaan voida pitää poissulkevana tutkimuksena (16), taulukko 1. Yhdeksällä potilalla tauti oli alkanut reaktiivisen artriitin löydöksin, kolmella oli psoriasis ja kahdella enteroartriitti (colitis ulcerosa tai Crohnin tauti). Tutkimuspotilaiden kliiniset tiedot esitetään taulukossa 1.

Reumatologi ja virallinen kielenkääntäjä tekivät toisistaan riippumatta suomenkieliset käännökset indeksien englanninkielisistä versioista, ja virallinen kielenkääntäjä käänsi myöhemmin tutkimusryhmän laatimat indeksit takaisin englanninkielelle. Takaisinkäännöksessä ei todettu merkittäviä eroja alkuperäisten englanninkielisten versioiden suhteen lukuun ottamatta vähäisiä muutaman sananvalinnan tai sanajärjestyksen eroja.

Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) (9,14,17) käsitti 8 kohtaa päivittäisiä toimintoja ja kaksi kysymystä potilaiden kyvystä selviytyä päivittäisessä elämässä. Vastaukset annettiin 100 mm:n janalle (visual analogue scale, VAS). Pisteytys oli 0-10: mitä korkeampi pisteytys, sitä suurempi haitta-aste. Dougados Functional Index (DFI) (9,10,11,14,17) käsitti 20 kohtaa, joilla arvioidaan kykyä suoriutua erilaisista päivittäistoiminnoista. Kysymykset oli pisteytetty kolmeen luokkaan: Kykenetkö tekemään: 0 (kyllä, ilman vaikeuksia), 1 (kyllä, vaivalloisesti) ja 2 (en kykene). Kokonaispisteytys vaihteli siten 0-40. Näiden kahden toimintakykyindeksin vertailuna käytettiin tautiaktiviteettia arvioivaa yleisindeksiä, jonka he täyttivät 100 mm:n janalle (VAS), 'pisteytys' 0-100 (mm), arvio huononee lukuarvon kasvaessa: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) (18).

Kaikki potilaat täyttivät kyselylomakkeet ensimmäisenä kuntoutuspäivänä ja palauttivat ne välittömästi. Lisäksi 30 potilaan satunnaistettu joukko täytti saman lomakkeen seuraavana päivänä toistettavuuden arvioimiseksi. Toimintakykyindeksien tuloksia verrattiin BASDAI-tulosten lisäksi ikään, taudinkestoon, laskoon, yleisesti käytettyihin selän liikkuvuusmittoihin sekä lannerangan ja SI-nivelten natiiviröntgenkuviin. Radiologinen tulostus: pisteytyksestä 0 = ei muutoksia ... pisteytykseen 5 = vaikeimmat muutokset, taulukko 2. Pisteytys perustui Dale- ja Vinje-luokitukseen (19), mikä on osoittautunut käyttökelpoiseksi menetelmäksi (20,21,22). Pääosin käytettävissä olivat sairaalassa tai avoterveydenhuollossa otetut rtg-kuvat, joita tarvittaessa täydennettiin.

Tilastotestaukset suoritettiin SPSS (8,0) -ohjelmalla. Tilastoanalyyseissä käytettiin Studentin t -testiä ja ei-parametristä Wilcoxonin testiä. Kaikissa testauksissa alpha = 0,05. Tulokset annetaan keskiarvona, keskihajontana (SD), mediaanina ja 95 %:n luottamusväleinä (95 %:n CI). Muuttujien keskinäinen suhdeluku laskettiin Spearmanin järjestyskorrelaatiomenetelmällä ja lisäksi annetaan ikävakioidut kertoimet (r'). Sisäisen yhtäpitävyyden (internal consistency coefficient) arviointiin annetaan Crohnbachin alpha, ja toistettavuutta oli arvioitu intraclass correlation coefficient (ICC) arvoin. Toimintakykyindeksien ja yleisindeksin (BASDAI) keskinäistä riippuvuutta kuvataan lisäksi 'scatter plot' -kuvioin (1/2).

TULOKSET

Kyselylomakkeiden täyttämisessä ei ilmennyt vaikeuksia paitsi se, että useimmilla suomalaisilla ei nykyisin ole kylpyammetta (DFI:n kysymys: can you get into a bathtub). Keskimäärin toimintavaikeudet olivat kohtalaisia, mutta huomattavalla yksilöllisellä vaihtelulla (kuviot 1a ja 1b). BASFI-, DFI- ja BASDAI-indeksien tulokset on annettu taulukossa 3. Indeksien toistettavuus oli erittäin hyvä: intraclass correlation coefficient (ICC) oli 0,97-0,99 välillä. Sisäinen yhtäpitävyys (internal consistency) oli BASFI:lle ja DFI:lle 0,94 (Crohnbach alpha) ja BASDAI:lle 0,88. BASFI:lla ja DFI:llä oli voimakas keskinäinen riippuvuus, Spearmanin rho: 0,85. Toisaalta BASFI ja DFI korreloituivat merkitsevästi tautiaktiviteetti-indeksiin (BASDAI), kuviot 1a ja 1b (mutta ei laskoon), sekä liikkuvuusmittojen ja lannerangan radiologisten muutosten kanssa, mutta vain BASFI sakroiliakaalinivelten muutosten kanssa. Toisaalta DFI näyttäisi olevan herkempi iän vaikutukselle (19) kuin BASFI, taulukko 4, mutta toimintakykyindeksien muutokset eivät ole riippuvaisia taudinkestosta.

POHDINTA

Kliinisten tutkimustuloksien kansainvälinen vertailu on erittäin tärkeää, mutta useiden tekijöiden vuoksi edelleen vaikeaa. Konsensus monien muuttujien ja hoitotuloksia arvioivien mittausten käytöstä puuttuu. Useita käyttökelpoiselta vaikuttavia toimintakykyä arvioivia indeksejä on julkaistu ja validoitu 'paikallisesti'. Kulttuuri- ja kielierot tulee kuitenkin ottaa huomioon arvioitaessa erilaisten indeksien käyttöä, ja siksi monikansallisesti testatut ja validoidut indeksit voivat antaa luotettavampia ja vertailukelpoisempia tutkimustuloksia. BASFI- ja DFI-indeksien suomennokset vaikuttivat helposti ymmärettäviltä ja luotettavasti toistettavilta. Ainoastaan kykyyn käyttää kylpyammetta ei tunnetuista syistä läheskään kaikki osanneet vastata. OMERACT IV (23) kokoustuloksena alan asiantuntijat suosittelivat toimintakyvyn arviointiin käytettäväksi BASFI- ja/tai DFI-indeksejä, joiden validointi suomen kielellä oli tämän tutkimuksen keskeinen tavoite.

Keskimääräinen BASFI-pisteytys on ollut korkeampi sairaalapotilailla kuin avohoitopotilailla (9). Tässä tutkimuksessa keskimääräinen BASFI oli 3,7 pistettä, mikä vain lievästi ylitti edellä mainitun tutkimuksen avohoitopotilaiden tuloksen (BASFI: 3,55 p.). Ranskalaisilla sairaala- ja avohoitopotilailla BASDAI-keskiarvo oli 4,8 (SD 18) mm ja tässä tutkimuksessa 4,2 mm. Ruotsalaistutkimuksessa mediaani-BASFI oli 3,4 ja BASDAI 4,4 (24), mikä vastasi tämän tutkimuksen tuloksia. Tutkimusotos käsitti 65 kuntoutukseen lähetettyä spondylartropatia (SpA)-potilasta, jotka poikkesivat keskimääräisestä SpA-potilasjoukosta siinä, että heillä oli todettu tavanomaista enemmän toimintavaikeuksia työssä ja/tai kotona ja siksi heille oli myönnetty kuntoutusjakso.

Kuntoutuksen saatavuus lievemmissä tautimuodoissa ei ole riittävää osin myös kustannussyistä. Siten tutkimuspotilasjoukko edustaa tavanomaista enemmän toiminnallista haittaa potevia SpA-potilaita. Näillä potilailla oli toisaalta myös jo kehittynyt melko runsaasti radiologisia muutoksia. Edelleen jää epäselväksi, minkälaisia yksittäisiä kysymyksiä indeksien tulisi sisältää, erityisesti käytettäessä niitä erilaisiin tarkoituksiin, kuten esimerkiksi lyhytkestoisten hoitojen vaikuttavuuden arviointiin tai taudin pitkäaikaisseurantaan. Ottaen edellä mainitut rajoitukset huomioon tuloksia voidaan pitää luotettavina, mutta toisaalta tämän tutkimuksen tuloksia ei voi yleistää taudin varhaismuutosten arviointiin soveltuviksi. Indeksit ovat halpoja ja helppoja käyttää, BASFI sisältää vähemmän kysymyksiä ja on kaikesta huolimatta hieman muutosherkempi. Lisäksi DFI näyttäisi olevan herkempi iän aiheuttamille muutoksille, mikä heikentää sen arvoa sairauden aiheuttamien pitkäaikaismuutosten arvioinnissa. Koska toisaalta lyhytkestoisissa sekä fysioterapia- että lääkehoitotutkimuksissa BASFI on ollut herkempi (6,9,10,13,14,17), voidaan BASFI:n lisätutkimuksia pitää varsin tarpeellisina. Kaikkineen tässä tutkimuksessa validoitu BASFI lienee käyttökelpoisin toimintakyvyn arviointimenetelmä ainakin toistaiseksi sekä lyhytkestoisten hoitojen arvioinnissa että pitkäaikaisseurannassa.