Työterveyshuollon toimintaa ohjaavat työterveyshuoltolaki (1) ja sen nojalla annetut säännökset. Hyvän työterveyshuoltokäytännön keskeiseksi tavoitteeksi on tullut työntekijöiden työkyvyn ylläpitäminen. Valtioneuvoston päätöksen (2) 3 pykälä tarkentaa työntekijän terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyvien tekijöiden selvittämistä siten, että voidaan arvioida: a) mitä toimenpiteitä työympäristön ja työyhteisön sekä työntekijän terveyden ja työ- ja toimintakyvyn parantamiseksi tulee tehdä, milloin ja kuinka usein niitä tehdään; sekä b) mitä menetelmiä terveyden vaaran sekä työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa ja terveydentilan seurannassa käytetään. Työkyvyn arvioinnista on tullut yksi työterveyshuollon keskeinen toiminto.

Eläkelait edellyttävät työkyvyttömyyden perustuvan sairauteen, vikaan tai vammaan. Eläkeasetusten mukaan eläkehakemukseen tulee liittää selvitys hakijan terveydentilasta. Sekä Suomen Lääkäriliitto (3) että eläkelaitokset (4) ovat antaneet ohjeita lääketieteellisen selvityksen tuloksista ja johtopäätöksistä laadittavista lääkärinlausunnoista. Eläkeratkaisuihin kelpuutetaan kaikkien lääkärien laatimia lausuntoja. Vuonna 1995 Suomen lääkärimäärä oli vajaa 17 000. Samana vuonna työkyvyttömyyseläkepäätöksiä tehtiin Kansaneläkelaitoksessa noin 58 000, yksityisen sektorin työeläkejärjestelmässä 45 000, Kuntien eläkevakuutuksessa 20 000 ja Valtiokonttorissa 13 000. Systemaattista tietoa ei ole siitä, minkälaisen koulutuksen saaneet ja missä toimipisteissä työskentelevät lääkärit erityisesti laativat lausuntoja työkyvyttömyyseläkehakemuksia varten. Tiedossa ei ole myöskään se, kuinka monta eläkelausuntoa nämä yksittäiset lääkärit laativat vuosittain keskimäärin.

Voisi olettaa, että työkyvyn ylläpitämisen ja lyhytaikaisten sairauslomien lisäksi työterveyshuolto pystyisi luontevasti selvittämään myös työkyvyttömyyttä eläkettä varten. Työterveyshuoltoyksikkö seuraa työntekijän työtehtäviä ja työuraa sekä tuntee muuta terveydenhuoltoa paremmin työolojen terveydelliset vaatimukset ja työpaikan mahdollisuudet toteuttaa erilaisia työkykyä tukevia ja kuntouttavia toimenpiteitä tai työjärjestelyjä. Työkyvyttömyyden määritys eläkevakuutusta varten on saattanut kehittyä toimivaksi varsinkin niissä yksiköissä, joiden työterveyshuoltosopimuksissa sairaanhoitopalveluilla on huomattava osuus ja joilla on mahdollisuus saada arviointiin erikoislääkärien konsultaatioita ja tarpeellisia erikoistutkimuksia. Toisaalta työterveyshuollon puolueettomuuteen on suhtauduttu myös varauksellisesti (5). Tämä on koskenut lähinnä yksilöllisen varhaiseläkkeen hakemiseen liittyviä selvityksiä (6,7).

Työkyvyttömyyseläkkeet myönnetään Suomessa määräajaksi tai toistaiseksi. Vuoden 1996 alusta voimaan tulleella kansaneläke- ja työeläkeuudistuksilla pyrittiin edistämään työkykyä ylläpitävien ja kuntouttavien toimien ensisijaisuutta eläkkeeseen nähden sekä korostamaan työntekijän jäljellä olevaa työkykyä. Määräaikainen työkyvyttömyyseläke muutettiin uudistuksessa kuntoutustueksi. Hakijan työkyvyttömyyden lisäksi kuntoutustuen myöntäminen edellyttää, että sen ajaksi hakijalle on laadittu hoito- tai kuntoutussuunnitelma. Koska kuntoutustukiratkaisu sijoittuu työkyvyn ylläpitämisen ja pysyvän eläkeratkaisun välimaastoon, kuntoutussuunnitelma sisältää arvioinnin aineksia kummastakin näistä. Siten työterveyshuoltoyksiköt voisivat hyvin laatia kuntoutussuunnitelmia ainakin niihin kuntoutustukitapauksiin, jotka eivät edellytä varsinaista ammatin eikä työpaikan vaihtoa.

Työterveyshuollon yleinen toteutuminen ja työterveyslääkärien toimenkuvat ovat olleet usean tutkimuksen kohteena (esimerkiksi 8,9). Sen sijaan ei ole juurikaan tutkittu työterveyshuoltoyksiköiden ja niissä toimivien lääkärien valmiuksia selvittää huollossaan olevien työssä käyvien henkilöiden mahdollista työkyvyttömyyttä eläkevakuutusta varten. Työterveyshuoltoyksiköiden tekemät eläkeselvitykset saattavat sisältyä työterveyshuollon Kelalle tekemiin korvausanomuksiin terveystarkastuksina, sairaanhoitona tai lausuntoihin käytettynä työaikana. Samalla kun Kela seuraa työterveyshuollon toteutusta ja korvaa sen järjestämiskustannuksia, sitä kiinnostaa myös selvitys- ja lausuntokäytäntöjen kehitys erityisesti työterveyshuollossa. Tämän hankkeen tavoitteena oli kartoittaa eri tavoin järjestettyjen työterveyshuoltoyksiköiden kokemuksia työkyvyttömyyden selvityksistä ja näkemyksiä niiden kehittämisestä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Keväällä 1996 postitettiin kysely 969 työterveyshuoltoyksikön päätoimipisteeseen. Niiden osoitetiedot saatiin Työterveyshuolto Suomessa vuonna 1995 -tutkimuksesta (10), minkä aineistona olivat kaikki työterveyspalvelujen tuottajat Suomessa. Yksiköiden vastaavista lääkäreistä 735 vastasi kyselyyn, joten 76 % vastausosuus on hyvä.

Vastanneiden lääkäreiden ryhmittyminen heidän koulutuksensa ja työterveyshuoltoon käyttämänsä työajan mukaan on esitetty taulukossa 1. Yli puolella (54 %) vastanneista oli toimipaikkana joko yrityksen oma tai yritysten yhteinen työterveysasema. Vastanneista 27 % toimi terveyskeskuksen ja 19 % lääkärikeskuksen yhteydessä. Tämä jakauma vastaa työterveyspalvelujen tuottajaryhmien yleistä jakaumaa Suomessa vuosina 1995 (10) ja 1997 (11).

Aineiston työterveyshuoltoyksiköistä 12 %:lla työterveyshuoltosopimukset sisälsivät ainoastaan ehkäisevää toimintaa (työterveyshuoltolain 2 pykälä:n mukaiset toiminnot). Vastaajista 24 %:n sopimuksista osa sisälsi ehkäisevää toimintaa, ja osaan kuului sen lisäksi sairaanhoitoa. Muiden vastaajien (64 %) työterveyshuoltosopimukset sisälsivät sekä ehkäisevää toimintaa että sairaanhoitoa (työterveyshuoltolain 2 ja 3 pykälä:ien mukaiset toiminnot; taulukko 2). Joidenkin yksiköiden sopimustyypitys saattaa olla epätarkka, sillä luokitus perustui vastaavien lääkärien käsityksiin, ilman että vastaajat välttämättä olisivat tarkistaneet asiaa sopimusasiapapereista. Esimerkiksi niiden yksiköiden osuus, joilla oli pelkkiä 2 pykälä:n mukaisia työterveyshuoltosopimuksia, oli aineistossa hieman suurempi kuin vastaavan osaryhmän osuus Työterveyshuolto Suomessa vuonna 1997 -aineistossa (Räsänen Kimmo, suullinen tiedonanto).

Aineistoa analysoitaessa käytettiin ristiintaulukointia ja tilastollisena testinä Khiin neliö -testiä p-arvoineen.

TULOKSET

Sairauspoissaolojen seuranta

Työssä käyvien sairauspoissaoloja ilmoitti seuraavansa 71 % aineiston työterveyshuoltoyksiköistä (45 % ehkäisevien sopimusten yksiköistä, 65 % niistä yksiköistä, joiden sopimuksista osa oli ehkäiseviä ja osa oli myös sairaanhoidollisia sekä 79 % sairaanhoidollisten sopimusten yksiköistä; p = 0,001). Näistä seurantajärjestelmistä oli atk-pohjaisia 57 % (vastaavissa osaryhmissä kuin edellä 39 %, 43 % ja 63 %; p = 0,001).

Yritykset olivat edellyttäneet sairauspoissaolojen seurantaa 69 %:lta niistä työterveyshuoltoyksiköistä, joilla oli sairaanhoitosopimuksia. Näistä yksiköistä noin kolme neljäsosaa arvioi saaneensa yrityksiltä tietoja huomattavasta osasta niiden henkilöstölle muualta terveydenhuollosta kirjoitetuista sairauslomatodistuksista. Sen sijaan loppu neljäsosaa yksiköistä arvioi saaneensa vain vähäisen osan kyseisistä todistustiedoista.

Arvioinnin toteutus

Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden selvittämiseksi tarvittavia erikoislääkärin konsultaatioita 52 % työterveyshuoltoyksiköistä hankki pääosin erikoissairaanhoidosta ja 43 % yksityissektorin erikoislääkäreiltä (taulukossa 3 eri tavoin järjestettyjen työterveyshuoltoyksiköiden hankkimat konsultaatiotahot). Loput työterveyshuoltoyksiköistä hankkivat erikoislääkärin konsultaatiot joko työkyvyn määritykseen erikoistuneesta laitoksesta (esimerkiksi Työterveyslaitokselta tai jostain kuntoutuslaitoksesta) tai terveyskeskuksesta. Vain prosentti työterveyshuoltoyksiköistä ilmoitti, ettei niiden saatavilla ollut erikoislääkärin konsultaatiota pitkäaikaisen työkyvyttömyyden selvittämiseen.

Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden selvittämiseksi tarvittavia laboratorio- tai toimintakykytutkimuksia tehtiin työterveyshuollon omana toimintana lähes puolessa (45 %) työterveyshuoltoyksiköistä. Taulukossa 4 esitetään tahoja, joilta eri tavoin järjestetyt työterveyshuoltoyksiköt hankkivat laboratorio- ja toimintakykytutkimuksia työkyvyttömyyden selvittämiseksi.

Määrittäessään työkyvyttömyyttä työterveysasemien vastaavat lääkärit kokivat ensisijaiseksi ongelmaksi jäljellä olevan työkyvyn arvioinnin (annetuista vastauksista 29 %). Seuraavaksi eniten koettiin vaikeuksia tutkitun työtehtävistä selviytymisen arvioinnissa (21 %) ja kuntoutusvaihtoehtojen selvittämisessä (16 %). Terveydentilan arviointi konsultaatiomahdollisuuksien puuttuessa koettiin vaikeaksi 4 %:ssa vastauksista. Työterveyshuollossa toimivien lääkärien koulutusta pidettiin liian vähäisenä sekä työkyvyttömyyden määrittämiseen että sosiaaliturvaan liittyvien lausuntojen laatimiseen yhteensä 13 %:ssa vastauksista. Työterveyslääkärien koulutustarpeista on valmisteilla erillisselvitys tämän selvityksen aineistosta.

Eläkelausuntojen laatiminen

Työterveysasemien vastaavista lääkäreistä 8 % (ehkäisevien sopimusten yksiköistä 14 % ja sairaanhoidollisten sopimusten yksiköistä 7 %; p = 0,054) arvioi, ettei heidän työterveysyksiköstään ollut laadittu vuoden 1995 aikana yhtään lääkärinlausuntoa työkyvyttömyyseläkkeen hakemista varten. Muut työterveyshuoltoyksiköt olivat laatineet keskimäärin kahdeksan eläkelausuntoa (mediaani), eikä lausuntojen määrä eronnut merkitsevästi ehkäisevien sopimusten yksiköiden ja sairaanhoidollisten sopimusten yksiköiden välillä. Vuoden 1995 aikana 51 % kyseisistä yksiköistä oli laatinut vähemmän kuin 10 lausuntoa, 40 % yksiköistä oli laatinut 10-45 lausuntoa ja 9 % yksiköistä oli laatinut lausuntoja 50 tai useampia.

Vastaajista 40 % oli sitä mieltä, että pitkäaikaisen työkyvyttömyyden selvitys kuuluisi yksin työterveyshuollolle (ehkäisevien sopimusten yksiköistä 17 % ja sairaanhoidollisten sopimusten yksiköistä 45 %). Toisaalta 6 %:n (19 % vs 5 %; p = 0,001) mielestä pitkäaikaisen työkyvyttömyyden selvitys eläkehakemusta varten kuuluisi jollekin muulle tai muille toimijoille kuin työterveyshuollolle. Loput eli runsaat puolet vastaajista valitsi työterveyshuollolle eri yhteistyötahoja selvitykseen. Nämä mielipiteet erosivat toisistaan erittäin merkitsevästi myös sekä vastaavien lääkärien työterveyshuoltoon käyttämän työajan (päätoimiset/osa-aikaiset; p = 0,001) että heidän koulutusasteensa (työterveyshuollon erikoislääkärit/muut erikoislääkärit/ yleislääkärit; p = 0,001) mukaisissa alaryhmissä (taulukko 5). Kysymykseen annetuista kaikista vastauksista 62 % jakautui työterveyshuollolle, 17 % työkyvyn määrittämiseen erikoistuneille laitoksille, 15 % erikoissairaanhoidolle, 4 % terveyskeskuksille ja 2 % muille tarkemmin määrittämättömille tahoille (30 % vastaajista oli ilmaissut vain yhden vastausvaihtoehdon, 66 % kaksi vaihtoehtoa ja 4 % kolme vaihtoehtoa). Erikoissairaanhoitoa koskevista vastauksista lähes puolet kohdistui keskussairaaloiden kuntoutustutkimuspoliklinikoille.

Kuntoutussuunnitelmien laatiminen

Mahdollisuuksia neuvotella työpaikan kanssa työntekijän sairauteen liittyvistä työtehtävien järjestelyistä oli ollut aina tai usein 64 %:lla työterveyshuoltoyksiköistä, joilla oli sairaanhoitosopimuksia (57 % yksiköistä, joiden sopimuksista osa oli ehkäiseviä ja osa myös sairaanhoidollisia sekä 66 % yksiköistä, joiden kaikki sopimukset sisälsivät sairaanhoitoa; p = 0,001). Vastaaviin neuvotteluihin oli ollut joissakin tapauksissa mahdollisuuksia 32 %:lla yksiköistä, ja 4 % yksiköistä ei ollut neuvotellut työjärjestelyistä.

Työkyvyttömyyden lisäksi kuntoutustuen myöntämisen edellytyksenä on, että eläkkeenhakijalle on laadittu tuen ajaksi kuntoutus- tai hoitosuunnitelma. Työterveyshuoltoyksiköistä 89 % oli osallistunut joidenkin huollossaan olevien työntekijöiden kuntoutussuunnitelmien laatimiseen (ehkäisevien sopimusten yksiköistä 78 % ja sairaanhoidollisten sopimusten yksiköistä 90 %; p = 0,002). Vastaavista lääkäreistä valtaosa eli 72 % piti työterveyshuollon roolia kuntoutussuunnitelman laatimisessa keskeisenä ja koordinoivana, silloin kun huoltoon oli kuulunut myös sairaanhoitoa. Lisäksi 20 % piti työterveyshuollon roolia keskeisenä ja koordinoivana niissäkin tapauksissa, joissa huoltoon ei olisi kuulunutkaan sairaanhoitoa. Loput 8 % lääkäreistä (13 % ehkäisevien sopimusten yksiköistä ja 7 % sairaanhoidollisten sopimusten yksiköistä; p = 0,059) olisivat ohjanneet asiakkaan jollekin muulle taholle kuntoutussuunnitelman laatimiseksi kuntoutustukea varten.

Vastaavat lääkärit olettivat kuntoutustukea varten laadittavien kuntoutussuunnitelmien valmistuvan työterveyshuollon ja eri tahojen yhteistyönä seuraavassa yleisyysjärjestyksessä: Kela sai annetuista vastauksista 24 %, erikoissairaanhoito 18 %, kuntoutuslaitokset 17 %, työeläkelaitokset 12 %, työkyvyn määritykseen erikoistuneet tahot 11 %, työvoimaviranomaiset 7 %, terveyskeskukset 5 % ja muut tahot 6 %.

Noin 80 %:lla työterveyshuoltoyksiköistä oli kokemuksia sekä Kelan järjestämästä ASLAK-toiminnasta että työkykyä turvaavasta ja parantavasta valmennuksesta (TYK). Myös Kelan järjestämästä varsinaisesta ammatillisesta kuntoutuksesta oli melko paljon kokemuksia (66 %). Ehkäisevien sopimusten yksiköiden kokemukset eivät eronneet merkitsevästi niiden yksiköiden kokemuksista, joiden työterveyshuoltosopimukset olivat myös sairaanhoidollisia. Selvästi vähemmän kokemuksia oli työeläkelaitosten (34 %) ja työvoimahallinnon (17 %) järjestämästä ammatillisesta kuntoutuksesta. Työeläkelaitosten järjestämästä ammatillisesta kuntoutuksesta oli kokemusta 14 %:lla ehkäisevien sopimusten yksiköistä ja 38 %:lla sairaanhoidollisten sopimusten työterveyshuoltoyksiköistä (p = 0,001).

POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET

Työkyky on abstrakti käsite. Käsitykset työkyvystä ja periaatteet sen arvioimiseksi vaihtelevat eri asiayhteyksissä (12). Työkykyä ja sen heikkenemistä on tieteellisissä tutkimuksissa arvioitu tai mitattu sekä jatkuvana että useampia luokkia käsittävänä muuttujana. Yhtenä mittarina on käytetty sairauspoissaolopäivien määrää. Työterveyslaitoksen kehittämää työkykyindeksiä (13) ja työstressikyselyä (14) on viime vuosina käytetty paljon ehkäisevässä työterveyshuoltotoiminnassa. Myös tuki- ja liikuntaelimistön suorituskykyä mittaavat testit (esimerkiksi 15,16) ja UKK-kävelytesti (17) soveltuvat työterveyshuollossa paremmin työkyvyn arviointiin kuin eläkeselvityksiin.

Työkyvyttömyys on sosiaalivakuutuksessa käytettävä juridinen käsite. Kansaneläkelain 22 pykälä:n mukaan pidetään työkyvyttömänä henkilöä, joka sairauden, vian tai vamman takia on kykenemätön tekemään tavallista työtään tai muuta siihen verrattavaa työtä (18). Sen sijaan työeläkelainsäädännössä eläkeoikeuden edellytyksenä ei ole käytetty työkyvyttömyyden käsitettä: lainsäädännön mukaan oikeus täyteen työkyvyttömyyseläkkeeseen on työntekijällä, jonka työkyvyn voidaan arvioida heikentyneen vähintään kolmella viidenneksellä yhdenjaksoisesti ainakin vuoden ajan (19).

Eläkeratkaisuun edellytetään terveydenhuollossa tehtävää työkyvyttömyyden selvitystä. Lääkärin työssä ei liene mahdollista arvioida tai mitata yksiselitteisesti työkyvyttömyyttä tai muutakaan sellaista, joka tutkittavalta puuttuu. Päättely tapahtuukin epäsuorasti arvioimalla tutkittavan yleistä toimintakykyä ja vertaamalla jäljellä olevan työkyvyn eri osatekijöiden muodostamaa profiilia työtehtävien vaatimuksiin. Ongelmana on se, etteivät terveydenhuollon lääkärit useinkaan tunne riittävästi eläkkeenhakijan työn vaatimuksia. Tältä osin työterveyshuollossa toimivilla lääkäreillä on usein muita lääkäreitä paremmat edellytykset työkyvyttömyyden selvittämiseen.

Lääkärinlausuntoon odotetaan kuvausta hakijan sairaustyypin samoin kuin sen vaikeusasteen mukaisista objektiivisista löydöksistä että hänen toiminnallisesta tilastaan (20,21) käyttäen lääketieteen erikoisalojen kliinisiä tai konetutkimuksia ja muita tarvittavia tutkimuksia kuten psykologisia arviointeja. Sairaudentilan ja työnteon lisäksi eläkepäätöksissä otetaan huomioon hakijan sosiaalista tilannetta, kuten hänen koulutustaan, aikaisempaa toimintaansa, ikäänsä ja asumisolosuhteitaan sekä näihin verrattavia muita seikkoja. Hakijan psykososiaalista tilaa selvittää lääkärinlausunnon lisäksi hänen itsensä laatima eläkehakemus.

Eläkehakemusten yhteydessä tehtäviä lääketieteellisiä selvityksiä nimitettiin Suomessa työkyvyttömyyden arvioinniksi yleisesti vielä 1980-luvun alkupuolelle asti, kuten osoittaa Työkyvyttömyyden arviointia koskeva kysely lääkäreille 1980 (22). Vähitellen eläkettä varten tehtävä selvitys on sisällytetty työkyvyn arvioinnin käsitteeseen. Esimerkiksi Suomen Lääkäriliiton 1980-luvun loppupuolella julkaiseman kirjan nimenä on Työkyvyn arviointi (20), vaikka siinä esitetään yleisiä ja tautiluokittaisia ohjeita lausuntojen laatimisesta työkyvyttömyyseläkettä varten.

Tässä artikkelissa työkyvyttömyyden selvityksen käsitettä on käytetty pysyvän eläkeratkaisun yhteydessä, kun työkyvyn arviointi on edelleen liitetty 1990-luvun aikana lainsäädäntöön tulleisiin käsitteisiin työkykyä ylläpitävä toiminta ja kuntoutustuki. Työkyvyttömyyseläkkeen hakemiskäytäntöjä saattaisi selkeyttää, jos työkyvyttömyyden selvitykseksi nimitettäisiin yleisemminkin niitä tutkimuksia, joissa kuvataan pitkälle edenneen sairauden työntekijälle aiheuttamia toimintavajeita ja suhteutetaan niitä hänen vaikeuksiinsa selviytyä työtehtävistä haettaessa hänelle pysyvää eläkeratkaisua.

Tämän kyselyn mukaan työterveyshuoltoyksiköt olivat pystyneet paikallisesti järjestämään ilmeisen toimivasti erikoislääkärien konsultaatioita ja konetutkimuksia. Näiltä osin työterveyshuollon toiminnallisia edellytyksiä voitaneen pitää melko hyvinä selvittämään työkyvyttömyyttä. Kysely ei kuitenkaan mittaa työterveyshuollossa toimivien lääkärien tietotason ja asiantuntemuksen riittävyyttä. Tulokset kuvaavat työterveysasemien toiminnasta vastaavien lääkärien kokemuksia yksikköjensä arviointi- ja selvityskäytännöistä ja mielipiteitä toimintojen kehityssuunnista. Ei ole tiedossa, miten nämä kyselyyn esitetyt käsitykset vastaavat työelämän käytännön tilanteita. Ainakin osa-aikaisten työterveyslääkärien käsityksiin ovat saattaneet vaikuttaa heidän kokemuksensa muusta lausuntotyöstä kuin mikä on tapahtunut työterveyshuoltotyön yhteydessä.

Työterveyshuollon tehtäväksi ei ole säädetty työkyvyttömyyden selvitystä sosiaalivakuutusta varten, kuten on lakisääteisesti määritelty työkyvyn arvioinnista ehkäisevässä toiminnassa (1,2). Kuitenkin työterveyshuollossa toimivilla lääkäreillä on tarvittaessa halukkuutta joko tehdä itse tai osallistua muiden kanssa joidenkin huollossaan olevien työssä käyvien työkyvyttömyyden määrittämiseen. Vain alle 10 % ilmaisi haluttomuuttaan osallistua siihen. Sairaanhoitopalveluja toteuttavilla työterveyshuoltoyksiköillä on enemmän valmiutta selvittää työkyvyttömyyttä verrattuna yksiköihin, joiden sopimuksiin sisältyy ainoastaan ehkäisevää toimintaa. Kuitenkin ehkäisevän toiminnan työterveyshuoltoyksiköillä on myös yllättävän paljon valmiutta työkyvyttömyyden selvityksiin. Tuloksia selittänee se, että työkykyä ylläpitävän toiminnan myötä kaikesta arviointi- ja selvitystoiminnasta on tullut entistä tärkeämpi osa työterveyshuoltoa.

Tuntuu luonnolliselta, että työterveyshuollossa työskentelevillä on mielestään hyviä edellytyksiä selvittää myös työkyvyttömyyttä, sillä työkykyä ylläpitävä toiminta edellyttää työterveyshuollon tuntevan hyvin sekä työn että työolot. Työterveyshuollon perusvastuisiin kuuluu vaikuttaa työhön ja työoloihin niin, että työntekijä selviytyy mahdollisimman pitkään työkykyisenä. Työkykyä ylläpitävässä toiminnassa työkyvyn arviointiin kuuluu sekä työntekijän työkykyä uhkaavien tekijöiden että hänen työkyvyttömyytensä uhan varhainen tunnistaminen. Edellä mainitut ovat kehittymässä asteittain tavoitteelliseksi toiminnaksi, jota tehdään pitkäjänteisesti sekä osana ennalta ehkäisevää että hoitavaa työterveyshuoltoa.

Aineiston monet sairaanhoitoa toteuttavat työterveyshuoltoyksiköt olivat seuranneet työntekijöiden sairauspoissaolotietoja kattavasti. Työterveysyksiköistä 92 % oli laatinut vuoden 1995 aikana keskimäärin kahdeksan lääkärinlausuntoa työkyvyttömyyseläkkeen hakemista varten. Tästä voidaan johtaa karkea arvio, että vuonna 1995 työterveyshuollosta olisi kirjoitettu jopa yli 10 % kaikista noin 60 000 eläkehakemusta varten laadituista lääkärinlausunnoista, kun silloin työterveyshuollossa toimivien lääkäreiden osuus lääkärikunnasta oli vajaa 8 % (10). Vastaavankaltaiseen työkyvyttömyyden arviointia koskevaan kyselyyn (22) 15 vuotta aikaisemmin vastanneista noin 2 500:sta eri alojen lääkäristä 48 % oli laatinut yhden tai useamman eläkelausunnon vuoden 1980 aikana. Kyseisessä selvityksessä eläkelausuntoja oli laatinut 77 % niistä lääkäreistä, joiden toimipaikkana oli työterveysasema.

Kahdella kolmasosalla työterveyshuoltoyksiköistä oli ollut hyviä mahdollisuuksia neuvotella työpaikan kanssa työntekijän sairauteen liittyvistä työtehtävien järjestelyistä. Yhtä suurelle osalle oli tunnettua myös Kelan järjestämä ammatillinen kuntoutus. Vähemmän oli kokemusta työeläkelaitosten ja työvoimahallinnon järjestämästä ammatillisesta kuntoutuksesta. Taas huomattava osa vastaajista piti työterveyshuollon roolia keskeisenä kuntoutussuunnitelmien laatimisessa kuntoutustukea varten. Tosin kyselyyn vastanneille ei ollut ehtinyt kertyä paljoakaan kokemuksia vuoden 1996 alussa voimaan tulleen kuntoutustuen edellyttämistä toimista. Nämä tulokset voivat kuvastaa sitä, ettei ammatillisen kuntoutuksen muotoja ollut selvityshetkellä tarjolla tai saatavilla kaikille. Työterveyshuoltoyksiköt eivät mahdollisesti myöskään tunteneet riittävästi sosiaalivakuutuksen perusteita ammatilliseen kuntoutukseen. Toisaalta kyse voi olla myös siitä, ettei työterveyshuolto ollutkaan kiinnittänyt huomiota työkykyä ylläpitäviin ja kuntouttaviin toimiin silloin, kun niihin olisi ollut jo tarvetta. Ilmeisesti toimintamuotoja tulisi kehittää edelleen siihen suuntaan, että työterveyshuollon herkkyys ryhtyä ja osallistua työjärjestelyihin työpaikoilla lisääntyisi työkykyä ylläpitävien toimien ohessa. Keinoja olisivat koulutus, toiminta- ja yhteistyömallien kehittäminen sekä mahdollisesti myös resurssointiin liittyvät kysymykset. Oletetuista ammatillisen kuntoutuksen kehittämistarpeista huolimatta tässä vaiheessa ei liene syytä olennaisesti muuttaa työnjakoa työterveyshuollolta esimerkiksi kuntoutuslaitoksille tai keskussairaaloiden kuntoutustutkimuspoliklinikoille.

Kyselyn yhteydessä ilmeni lisäkoulutuksen tarvetta, johon vastaajat myös olivat halukkaita avovastausten perusteella. Koetuista ongelmista jäljellä olevan työkyvyn arviointi oli keskeinen. On vaikeaa suhteuttaa jäljellä olevaa työkykyä muuhun työhön kuin tutkitun aikaisempaan omaan tehtävään. Ilman lisäkoulutusta pystyttäneen vain karkeasti kuvaamaan selviytymistä sellaisesta virtuaalisesta työnteosta, josta sen paremmin tutkittavalla kuin lausunnon antajallakaan ei ole aikaisempaa työkokemusta. Varsinkin pysyvän eläkeratkaisun lausunnoissa jäljellä olevan työkyvyn kuvaukset ovat varmaankin yleisluonteisia ja enintään suuntaa antavia. Myös kuntoutusvaihtoehtojen selvittäminen koettiin vaikeaksi. Tämä korostui lisäkoulutuksen aiheena samoin kuin Huomisen työkyky -projektin työkyvyn arviointikoulutuksen palautteissa (5).

Niin työterveyshuollossa kuin muuallakin terveydenhuollossa työskentelevät lääkärit tarvitsevat sellaiset työolot ja muut edellytykset, jotka mahdollistavat korkeatasoisen paneutumisen myös työkyvyttömyyden selvittämiseen. Pysyvien työkyvyttömyyseläkkeiden hakemuksista osa lienee ns. selkeitä tapauksia, joissa lausuntojen tekeminen ei edellytä välttämättä erityistä panostusta. Kuntoutustukiratkaisut vaativat yleensä laajaa, monipuolista selvittelyä, ja ne mahdollisesti edellyttävät uudenlaisten työkäytäntöjenkin kehittelyä. Työkyvyttömyyseläkkeet ovat niin merkittäviä yhteiskunnallisia ratkaisuja, ettei terveydenhuollon millään tasolla tulisi niitä varten laatia lääketieteellisiä lausuntoja vain tutkimus- tai hoitoprosessien sivutuotteina.