Tyypin 2 diabeetikkojen liikuntaneuvonta perusterveydenhuollon lääkäreiden ja hoitajien vastaanotoilla

Liikunta on osa tyypin 2 diabeetikon hoitoa. Se korjaa merkittävästi insuliiniherkkyyttä, suurentunutta triglyserolipitoisuutta ja lisää HDL-kolesterolin määrää. Vaikutus kokonais- ja LDL-kolesterolipitoisuuksiin on vaihtelevampi (1,2). Korkean diabetesriskin henkilöillä on liikunta- ja ruokavaliomuutoksilla pystytty estämään tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen (3,4,5). Vähintään kerran viikossa liikkuvilla sairastumisvaara tyypin 2 diabetekseen on noin 30 % pienempi kuin tätä harvemmin liikkuvilla (6,7,8). Liikapainoisilla säännöllisen liikkumisen suojavaikutus on jopa suurempi kuin normaalipainoisilla (7).

Niin tyypin 2 diabeteksen hoidossa kuin ehkäisyssä liikuntaneuvonnan ensisijaisena tavoitteena on arkiliikunnan lisääminen ja pienistä annoksista koostuva päivittäinen liikuntakooste, jonka voi aloittaa mahdollisimman inhimillisesti ja omaan elämään sopivalla tavalla (2,9). Aikuisille suositellaan rasittavaa liikuntaa tai muuta fyysistä aktiivisuutta kohtuullisesti useampina päivinä viikossa, ja mieluiten päivittäin vähintään 30 minuuttia yhtenä tai useampana jaksona päivän aikana. Fyysinen aktiivisuus voi koostua useista erilaisista arkisista toiminnoista, kuten portaiden noususta, työmatkoista, lumenluonnista, marjastuksesta jne. (9,10). Muita sopivia liikuntamuotoja ovat mm. hölkkä, hiihto, uinti, pyöräily, pallopelit, tanssi ja sauvakävely (2).

Liikuntaneuvonnan merkitys on osoitettu tyypin 2 diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä (2,4,5), mutta vertailukelpoista tutkimustietoa terveydenhuoltohenkilöstön toteuttaman liikuntaneuvonnan määrästä, sisällöistä ja toteutustavoista on niukasti. Tutkimustulokset vaihtelevat toteutustavan sekä tutkimukseen vastanneiden mukaan. Suomessa jo 1980-luvulla kerätyssä aineistossa terveydenhuoltohenkilökunnan ilmoittama liikuntaneuvonnan määrä vaihteli ammattiryhmittäin. Noin 60%:ssa fysioterapeuttien ja lääkäreiden asiakaskäynneistä oli liikuntaneuvontaa. Se oli painottunut kuntoutukseen ja sairauksien ehkäisyyn. Hoitajien käynneistä yli 20 % sisälsi liikuntaneuvontaa liitettynä laajemmin terveyden edistämiseen. Kestoiltaan lääkäreiden neuvontakäynnit olivat lyhyempiä ja sisälsivät enemmän lyhyitä ohjeita kuin muiden ammattiryhmien (11). Lääkäreiden käyttöön 2000-luvulla kehitetyn liikkumisreseptin (12) käyttöä on selvitetty lääkärikyselyssä (13). Kirjallisten liikuntaohjeiden käyttö potilaiden liikuntaneuvonnassa on vähäistä, ja vain vajaa kolmannes kyselyyn vastanneista ilmoitti tiedustelleensa potilaidensa liikuntatottumuksia. Yhdysvalloissa kaikkiin lääkärikäynteihin kohdistetussa puhelinkyselyssä (14) sekä diabeetikoiden diabeteshoitajien käynneistä tehdyssä postikyselyssä (15) vain noin reilu neljännes potilaista ilmoitti saaneensa liikuntaneuvontaa joko lääkäreiltä tai diabeteshoitajilta. Norrisin tutkijaryhmä (16) toteaakin laajassa katsausartikkelissa liikuntaneuvontaprosessien ja tehokkaiden neuvontamuotojen tutkimustarpeen.

ELINTAPANEUVONTAPROSESSI

Elintapojen muuttaminen on vaiheittain etenevä pitkäkestoinen prosessi (17). Prosessin aikana potilas tiedostaa omat elintapansa, harkitsee muutoksen tarvetta, harjoittelee ja kokeilee uuden elintavan toteuttamista, harjaantuu myös ylläpitämään muutosta ja ottamaan sen lopulta osaksi arkielämäänsä (9). Carmack ym. (18) mukaan ihmiset ovat usein liikuntakäyttäytymisen muutosprosessin harkintavaiheessa ja vain harva sijoittuu toimintavaiheeseen. Siksi diabeetikoiden fyysistä aktiivisuutta edistävien ja estävien tekijöiden, kuten sairauksien, kipujen ja oireiden, elinympäristöjen tarjoamien liikkumismahdollisuuksien ja diabeetikon oman motivaation kartoitukset (19,20) tulisivat olla osa liikuntaneuvontaa. Muutosprosessin eri vaiheissa potilaat tarvitsevat terveydenhuollon ammattilaisten tukea. Liikuntaneuvonnan sisältöjen määrittely, tavoitteenasettelu, liikunnan toteutuskeinojen etsiminen ja liikunnan toteutumisen tai estymisen arviointi yhdessä potilaan kanssa tulisi olla luonnollinen osa diabetespotilaiden perusterveydenhuollon käyntejä.

Tutkimuksia terveydenhuoltohenkilöstön taidoista tukea potilaiden terveyskäyttäytymisen muutoksia on vähän (21,22). Muutamissa suomalaisissa ja ruotsalaisissa tutkimuksissa terveydenhuoltohenkilöstön elintapakeskustelut on todettu pinnallisiksi ja epätarkoiksi kuvauksiksi, joissa vallitsee autoritaarinen lähestymistapa (21,22,23,24). Potilaiden mahdollisuus keskustella omasta epävarmuudestaan terveyskäyttäytymisen muutoksissa ja arvioida omaa terveyskäyttäytymistään sekä vaihtoehtojaan ei useinkaan sisälly käynteihin (21,22).

TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Tässä artikkelissa selvitetään liikuntaneuvonnan toteutumista perusterveydenhuollon hoitajien (diabeteshoitajien/sairaanhoitajien) ja lääkäreiden vastaanotoilla tyypin 2 diabetesneuvonnassa. Vastauksia etsitään kysymyksiin:

Kuinka paljon liikuntaneuvontaa on diabetesneuvonnassa?

Kuka ja miten liikuntaneuvontakeskustelut avataan ja miten näihin avauksiin reagoidaan?

Miten hoitajat ja lääkärit sekä potilaat perustelevat liikuntaa edistäviä ja estäviä tekijöitä?

TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT

Tutkimus on osa laajempaa tyypin 2 diabetesneuvonnan seurantatutkimusta. Aineisto on kerätty neljästä väestövastuuperiaatteella toimivasta terveyskeskuksesta vuosina 2000- 2002. Tässä tutkimuksessa analysoitiin samojen vapaaehtoisten 40- 69-vuotiaiden potilaiden videoidut diabetesneuvontaan liittyvät käynnit viiden hoitajan ja seitsemän lääkärin vastaanotoilla. Tutkimukseen osallistuneilla 17 potilaalla oli vasta todettu tyypin 2 diabetes tai veren kohonneesta glukoosipitoisuudesta johtuva lääkärin arvioima neuvonnan tarve. Kahden vuoden aikana potilaiden käynnit hoitajilla vaihtelivat 2-11 ja lääkäreillä 0-7 käyntiin. Videoidut neuvontakäynnit olivat osa normaalia diabeetikoiden seurantaa, joka tehtiin kunkin terveyskeskuksen organisoimalla tavalla. Niin lääkäreiden kuin hoitajien käytössä olivat virallisiin terveyskertomusjärjestelmiin kirjatut tiedot potilaiden aikaisemmasta terveyskäyttäytymisestä.

Hoitajien 97:stä ja lääkäreiden 32:sta videoidusta neuvontatilanteesta poimittiin liikuntaan liittyvä puhe omiksi tekstitiedostoiksi potilaittain ja käynneittäin. Liikuntapuheeksi määriteltiin ilmaisut, joissa kerrottiin liikunnan harrastamisesta tai harrastamattomuudesta, liikuntamahdollisuuksista, erilaisista liikuntamuodoista tai ohjeista liikunnan harrastamiseen sekä asennoitumisesta yleensä liikuntaan. Kaksi henkilöä luki erikseen litteroidut tekstitiedostot ja merkitsi niihin liikuntapuheeksi määrittelemänsä osuudet. Tämän jälkeen saatuja arviointeja vertailtiin keskenään. Tulkinnallista ristiriitaa ei esiintynyt arvioitsijoiden välillä. Tekstitiedostoista laskettiin liikuntapuheenvuorojen määrät ja niiden ajalliset kestot videoilta minuutin ja sekunnin tarkkuudella. Tekstitiedostoista selvitettiin liikuntaneuvonnan aloitukset ja miten näihin vastattiin. Lisäksi teksteistä analysoitiin hoitajien/lääkäreiden ja potilaiden puheenvuorot, jotka kertoivat liikunnan harrastamista edistävistä ja estävistä tekijöistä.

TUTKIMUSTULOKSET

Liikuntaneuvonnan määrä oli vähäistä suhteessa neuvontakäyntien kokonaiskestoon. Kahteen kolmasosaan hoitajien ja puoleen lääkäreiden neuvontakäynneistä sisältyi liikuntaneuvontaa (taulukko 1).

Liikuntaneuvontakeskustelujen avaukset

Liikuntaneuvonta oli lyhyitä mainintoja liikuntaan liittyvistä asioista. Liikuntapuheen aloittivat useimmiten terveydenhuollon ammattilaiset, mutta myös potilaat olivat aloitteellisia. Niin terveydenhuoltohenkilöstön (48 ilmausta 63:sta) kuin potilaidenkin (18 ilmausta 27:stä) liikuntapuhe oli aloituksiltaan pääasiassa lyhyitä kuvauksia tai kartoituksia, joihin sisältyi lyhyitä toteamuksia liikuntaharrastuksen vähäisyydestä (taulukko 2).

Esimerkiksi:

Hoitaja: Sitten kun kesä tulee tullee enempi liikuttuakin.

Potilas: Joo.

Hoitaja: Joo

Potilas: Vähäsen

Lääkäri: Mites sulla toi liikkuminen on?

Potilas: Niin tota

Lääkäri: Mmm

Potilas: Emmä oo oikein joka ilta pystynyt.

Tässä aineistossa hoitajat esittivät 18 ja lääkärit 3 kysymystä liikuntaan liittyvistä asioista. Vastaukset kasautuivat kaikilta osin minimipalautteeseen (taulukko 2), joka oli muotoaan joo, niin tota, mmm, tai lyhyt ilmaus liikunnan harrastamattomuudesta (ks. esimerkki yllä). Potilaiden aloitteisiin hoitajat ja lääkärit vastasivat minimipalautteella tai lyhyellä kommentilla diabeteksen hoidosta (2 ilmausta) Et jos aatellaan diabeteksen hoidon tärkeimmät seikat niin se on tuo ruokavalio, liikunta ja sitten lääkehoito (hoitaja). Terveydenhuoltohenkilöstö ei korostanut avauspuheenvuoroissaan liikunnan tärkeyttä diabeteksen hoidossa (14 ilmausta), liikunta mainittiin vain muutamia kertoja esimerkiksi insuliiniaineenvaihduntaan liittyvänä tekijänä (lääkäri). Yleensä myös potilaat vastasivat hoitajien ja lääkäreiden liikuntapuheen avauksiin minimipalauttein. Silloin tällöin he tarkensivat vastaustaan niukoin kommentein, kuten olen liikkunut, niin pitäis. He toivat esille myös liikuntaa estäviä tekijöitä (14 ilmausta) terveydenhuoltohenkilökunnan kartoittaessa liikuntamääriä, mutta henkilökunta ei jatkanut esteiden käsittelyä (taulukko 2).

Puheenvuorot liikuntaa edistävistä tekijöistä

Liikuntaa edistävinä tekijöinä potilaat painottivat lähiympäristönsä harrastusmahdollisuuksia ja ensisijaisesti hyötyliikuntaa puutarhanhoidon ja lumitöiden muodossa. Erityisesti hoitajat toivat puheessaan esiin liikuntaa edistäviä tekijöitä niin talvella voit lähtee pilkille tai kuntosalilla saa oikein kunnon startin. Hoitajat ja lääkärit perustelivat liikunnan tärkeyttä diabeteksen kokonaishoidossa, jota taas potilaat eivät tehneet. Myös asuinalueen harrastusmahdollisuudet ja sosiaalinen tuki painottuivat terveydenhuoltohenkilöstön perusteluissa että vaimon kanssa vois lähtee lenkille (hoitaja). Mutta tarkempi potilaiden elämäntilanteisiin, sosiaaliseen tukeen soveltuvien liikuntalajien ja liikunnan määrän suunnittelu ja arviointi oli vähäistä (taulukko 2).

Puheenvuorot liikuntaa estävistä tekijöistä

Liikkumisen esteitä perustelivat niin potilaat kuin terveydenhuollon ammattilaiset sairauksien tuomilla ongelmilla.

Hoitaja: tuo polvien tilanne nyt on semmonen, joka estää ...,

Potilas: Vaikka mää tiiä, että se liikunta on hyväks, kun mulla on tää fibromyalgia.

Hoitajat ja lääkärit joko sivusivat vastauksissaan lyhyesti potilaiden julkituomia esteitä, tai niitä ei tarkemmin käsitelty. Fyysisiä liikkumisen esteitä esimerkiksi polvikipua käsiteltiin, että varataan aika jalkahoitajalle tai hyvät kengät pitäisi olla (hoitaja). Eräs lääkäri taasen ehdotti potilaalle lyhyesti liikuntamuotoakin, mutta tämän jälkeen keskustelu siirtyi verenpaineeseen.

Lääkäri: Polven tilanne estää teillä kovasti tuota liikkumista.

Potilas: Joka vaatis myöskin sitä.

Lääkäri : Niin polkupyörällä ajo ois semmonen, joka näin vois olla semmonen sopiva.

Potilas: mmm

Lääkäri: Mites verenpaine?

Sosiaaliseen tukeen liittyviä tekijöitä, jotka mainittiin liikkumisen esteiksi, olivat esimerkiksi aviopuolison huono kunto tai kilpaurheilutyyppinen liikuntaharrastus, vanha koira tai kaupunkiympäristöön sopimaton harrastusmuoto: Noku mää tykkään metsästää (miespotilas). Samainen miespotilas esitti myös hoitajan näkemykseen liikunnan tuomasta mielenpiristyksestä eriävän näkökulman: kun siinä tulee hikikin.

POHDINTAA

Tässä aineistossa samoin kuin kansanvälisissäkin tutkimuksissa (14, 15) lääkärit ja hoitajat käyttivät useimmiten vähän aikaa liikuntaneuvontaan. Neuvontatilanteissa liikunnan merkitys tyypin 2 diabeteksen hoidossa tuli esille, mutta vain lyhyinä ilmauksina. Vastasairastuneet diabeetikot eivät ehkä ymmärrä liikunnan merkitystä diabeteksen hoidossa. Niin diabeteksen hoidossa (16) kuin ehkäisyssä liikuntaneuvonnalla on keskeinen merkitys. Myös uudistetussa kansallisessa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmassa suositellaan liikunnan lisäksi useita aikaa vieviä toimenpiteitä eri vastaanottokäynneille (9).

Terveyskäyttäytymisen muutosten tukeminen vastaanottokäynnillä samoin kuin potilaan muutosprosessin käynnistyminen ja eteneminen vaativat aikaa (16,17). Viimeaikaiset julkiset keskustelut perusterveydenhuollon tilasta kertovat neuvontatoiminnan edellytysten vähenemisestä. Perusterveydenhuollon suurena haasteena onkin kehittää toimintamalleja, joissa olemassa olevat henkilöstöresurssit, potilasmäärät, ajankäyttö ja työnjako tukisivat laadukkaan terveysneuvonnan toteuttamista. Osan liikuntaneuvontatyöstä voisivat tehdä myös muut terveyden edistämiseen keskittyneet organisaatiot, ja terveydenhuollon tulisi lisätä yhteistyötä heidän kanssaan. Diabeetikoiden terveysneuvontatoiminnan kehittämisessä tarkastelu tulisi kohdentaa koko järjestelmään, ei vain yksittäisiin työntekijöihin.

Liikuntaneuvonnan avaukset ja vastaukset painottuivat minimipalautteisiin tai lyhyisiin, useimmiten potilaan puhetta tukeviin kommentteihin. Peräkylä (22) on kuvannut tälläistä puhetta rutiininomaiseksi, ei kiinnostavaksi keskusteluksi. Tässä aineistossa liikuntapuheen saattoivat molemmat osapuolet kokea kiusalliseksi aiheeksi. Potilaat toivat esille liikuntaa rajoittavia tekijöitä, mutta terveydenhuoltohenkilöstö ei useinkaan paneutunut niiden käsittelyyn. Kuitenkin keskustelut esteistä on todettu merkityksellisiksi tuettaessa liikuntakäyttäytymisen muutoksia (18,19). Vastausten painottuminen kahden vuoden seuranta-aikana minimipalautteisiin paljastaa myös keskustelujen pinnallisuuden ja mahdollisesti keskustelutaitojen rajallisuuden niin potilailla kuin terveydenhuoltohenkilöstöllä (21,22,24). Toisaalta potilaiden lyhyet vastaukset voivat kertoa myös heidän haluttomuudestaan ja valmistautumattomuudestaan liikuntakäyttäytymisen muutoksiin, jolloin ammattilasten neuvot ja ohjeet valuvat hukkaan (21,25).

Liikuntakäyttäytymisen monimuotoisuus edellyttää terveydenhuoltohenkilöstöltä suurta tarkkaavaisuutta, sillä liikuntaa edistävät ja estävät tekijät näyttäisivät olevan yksilöllisiä, se mikä on toiselle tuki, on toiselle este (19). Intensiivinen kuuntelu neuvontatilanteissa on myös ammattilaisia kuormittavaa työtä (21). Terveydenhuoltoon tulisi kehittää erilaisia keskustelun apuvälineitä ja potilaan liikuntakäyttäytymisen itsearviointeja tukevia malleja. Lääkäreiden käytössä oleva liikkumisresepti (12) mahdollistaa suunnitelmallisen liikuntaneuvonnan antamisen ja sen toteutumisen arvioinnin sekä seurannan koko hoitotiimille. Resepti soveltunee myös muun terveydenhuoltohenkilöstön käyttöön niin yksilö- kuin ryhmäneuvonnassa koulutuksen jälkeen. Tällä hetkellä sähköisissä terveyskertomustietojärjestelmissä (esimerkiksi Pegasos, Effica, Finstar, Meditri) ei ole riittävän kattavaa mutta pelkistettyä elintapaneuvonnan kirjausmahdollisuutta, jotta henkilökunta voisi hyödyntää potilaiden aikaisempia tietoja tiedonkulussa ja terveyskäyttäytymisen muutoksien tukemisessa. Myös terveysneuvonnasta tulisi olla luotettavaa seurantatietoa tehokkaiden menetelmien kehittämiseksi.

Tässä aineistossa potilaiden videoidut neuvonnat rajoittuivat vain tyypin 2 diabeteksen hoidon seurantaan liittyviin käynteihin. Joitakin potilaiden neuvontakäyntejä, jotka sisälsivät muita kuin diabeteksen hoitoon liittyviä asioita, ei ole videoitu potilaiden ja lääkäreiden toivomuksesta. Tässä artikkelissa aineistosta analysoitiin liikuntaneuvonnan ajalliset kestot, neuvontakeskustelujen avaukset samoin kuin hoitajien, lääkäreiden ja potilaiden perustelut liikunnan harrastamista edistävistä ja estävistä tekijöistä. Muiden keskustelullisten keinojen analyysit aineistosta tarkentaisivat liikuntaneuvonnan kuvaa. Tulosten tulkinnassa tulee muistaa, että ne kuvaavat kahden vuoden prosessia. Aineisto on osa laajempaa tyypin 2 diabetesneuvontatutkimusta ja useiden potilaiden käynnit ovat jatkuneet vielä tutkimusaineiston keräyksen päättymisen jälkeenkin.

Toistaiseksi autenttisten videoaineistojen käyttö liikuntaneuvontatutkimuksissa on ollut vähäistä. Tämän tutkimuksen aineisto, yhteensä 129 videoitua neuvontakäyntiä, kerättiin neljältä väestövastuuperiaatteella toimivalta perusterveydenhuollon vastaanotolta. Tutkimukseen osallistuivat vapaaehtoiset henkilöt kuten useissa aikaisemmissakin videotutkimuksissa (21,22). Aineistoa voidaan pitää valikoituneena, mutta kuitenkin edustavana, sillä jo aiemmin on todettu videomenetelmän työläyden, kustannusten ja analyysien vaativuuden rajoittaneen aineistojen hankintaa (21, 22,23,24). Tutkimus tuo uutta tietoa todellisista liikuntaneuvontatilanteista perusterveydenhuollossa paljastaen muutamia toiminnallisia kehittämiskohteita.

Terveydenhuoltohenkilöstö on tietoinen terveiden elintapojen edistämisen merkityksestä omassa työssään, mutta neuvonta toteutuu usein rajoitetusti käytännön työelämässä. Näiden rajoitteiden selvittäminen on yksi osa perusterveydenhuollon priorisointikeskusteluja. Toiminnan järkiperäinen kohdentaminen tarvitsee tuekseen tutkimustietoa siitä, millä menetelmillä liikuntaneuvontaa tulisi toteuttaa tyypin 2 diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä. Lisäksi terveydenhuoltohenkilöstölle tulisi tarjota liikuntaneuvonnan täydennyskoulutusta ja aikaa toteuttaa sitä potilaiden kanssa. Tämän aineiston perusteella terveydenhuollon ammattilaisten ja heidän asiakkaidensa koulutuksen keskeistä sisältöä ovat muutokseen auttavat keskustelut.

ENGLISH SUMMARY: PHYSICAL ACTIVITY COUNSELING BY PHYSICIANS AND NURSES IN TYPE 2 DIABETES WITHIN PRIMARY CARE

This study is a part of a larger research project focusing on diabetes counseling offered in primary care practices. This article concentrates on physical activity counseling. The data, 129 videotaped counseling sessions of 17 patients with physician and nurses, was collected within years 2000-2002. The physicians and the nurses used little time for physical activity counseling. The sessions consisted mainly short questions and minimal feedback from both parties. The health professionals started the sessions by concentrating on the amount of physical activity. They did not emphasize the role of physical activity in substituting for or augmenting diabetes care. Poor health was the main reason for the patients' inactivity. They communicated the factors that interfered with exercise yet, most of the time the health professionals did not continue discussing this topic. In primary care, both patients and health professionals have a need for methods that would facilitate discussing health behaviour changes.