Väestöseulonta vähentää rintasyöpäkuolleisuutta Suomessa
Lähtökohdat
Suomessa on kutsuttu 50-59-vuotiaat naiset rintasyövän väestöseulontaan vuodesta 1992 alkaen. Seulonta-asetus vuodelta 2006 velvoittaa laajentamaan kohdeikäryhmää. Tutkimuksessa arvioitiin seulontaan kutsuttujen ja osallistuneiden rintasyöpäkuolleisuutta ja selvitettiin kutsuiän vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen vuosina 1992-2003.
Menetelmät
Seulontaan kutsuttujen ja osallistuneiden (n = 361 848) rintasyöpäkuolemia 50-69-vuotiaana verrattiin ilman seulontaa odotettavissa oleviin rintasyöpäkuolemiin. Odote määritettiin mallintamalla väestötason rintasyöpäkuolleisuutta. Kaikkien naisten rintasyöpäkuolleisuutta ja rintasyöpäkuolleisuuden odotetta 60-79 vuoden iässä verrattiin kolmessa kuntaryhmässä.
Tulokset
Seulontaan kutsuttujen rintasyöpäkuolleisuus 50-69-vuotiaana oli 22 % pienempi kuin odotusarvo ilman seulontaa (suhteellinen riski 0,78, 95 %:n luottamusväli 0,70-0,87). Osallistuneilla vastaava vähennys oli 28 % (0,72, 0,56-0,88). Rintasyöpäkuolleisuus 50-79-vuotiaana väheni tuntuvimmin (26 %) kunnissa, jotka seuloivat 50-69-vuotiaita naisia säännöllisesti. Vallitseva käytäntö, jossa seulontaan kutsuttiin 50-59-vuotiaita säännöllisesti ja 60-69-vuotiaita epäsäännöllisesti, pienensi rintasyöpäkuolleisuutta 16 %.
Päätelmät
Rintasyövän väestöseulonta on ollut Suomessa vaikuttavaa. Kutsuiän asteittainen laajentaminen 50-69 vuoteen lisää seulonnan vaikuttavuutta vanhemmalla iällä, mutta estettyjen rintasyöpäkuolemien määrä jää ainakin alkuvuosina pieneksi.
Rintasyövän seulonta perustuu mammografiaan eli rintojen röntgenkuvaukseen. Seulonnan avulla pyritään löytämään syövät varhaisvaiheessa, kun oireita ei vielä ole. Tavoitteena on rintasyövästä aiheutuneiden kuolemien vähentäminen.
Suomalainen rintasyövän seulontaohjelma alkoi vuonna 1987 satunnaistetussa asetelmassa, jossa vain osa ikäluokista sai kutsun ja seulontaan kutsumattomia seurattiin verrokkeina (1). Vuodesta 1992 alkaen kaikki 50-59-vuotiaat suomalaisnaiset on kutsuttu maksuttomaan rintasyövän seulontaan kahden vuoden välein, 60-69-vuotiaista naisista kutsun on saanut noin neljäsosa (2,3) (kuvio 1).
Yhdysvalloissa, Ruotsissa ja Suomessa 1970- ja 1980-luvuilla toteutetut satunnaistetut kokeet osoittivat seulonnan vähentäneen 50-69-vuotiaana seulontaan kutsuttujen naisten rintasyöpäkuolleisuutta noin neljänneksellä (1,4,5). Koska rutiinitoiminnan vaikutus rintasyöpäkuolleisuuteen voi olla erilainen kuin koeasetelmassa, on väestöseulonnan laadun ja vaikuttavuuden arviointi tärkeää. Satunnaistettujen tutkimustulosten oikeellisuutta on myös epäilty (6).
Rintasyövän väestöseulonnan laadusta on Euroopassa julkaistu tutkimuksia, joiden mukaan laatu on vaihdellut sekä maiden sisällä että niiden välillä (7,8,9). Myös seulonnan toteutustavoissa, mm. seulontavälissä tai seulontaan kutsuttavien ikäjakaumassa on havaittu eroja. Seulontojen vaikuttavuutta on tämän vuoksi tarkasteltava kansallisella tasolla. Väestöseulonnan vaikuttavuutta Euroopan maissa on aiemmin selvitetty Hollannissa, Tanskassa ja Ruotsissa, jotka ovat kutsuneet 50-69-vuotiaita naisia maksuttomaan rintasyövän seulontaan kahden vuoden välein 1980-luvun lopulta alkaen (10,11,12). Näissä maissa väestöseulontaan kutsuttujen rintasyöpäkuolleisuus 50-79-vuotiaana oli vähentynyt 20-27 %.
Tässä tutkimuksessa selvitettiin väestöseulontaan kutsuttujen ja osallistuneiden suomalaisnaisten rintasyöpäkuolleisuutta sekä kutsuiän vaikutusta naisväestön rintasyöpäkuolleisuuteen vuosina 1992-2003 (13,14).
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineistona käytettiin Suomen syöpäyhdistyksen seulontayksiköiden Suomen joukkotarkastusrekisteriin toimittamia 50-74-vuotiaiden naisten seulontatietoja. Syöpäyhdistyksen yksiköt olivat ainoita seulonnan tarjoajia, jotka rekisteröivät tietonsa joukkotarkastusrekisteriin 1990-luvun alusta alkaen. Muut seulojat aloittivat säännöllisen rekisteröinnin 1990-luvun lopussa. Aineisto kattoi 50-60 % seulonnan kohdeväestöstä vuosina 1992-2003.
Väestöseulonnan vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen arvioitiin seulontaan kutsutuilta ja osallistuneilta naisilta ikäryhmässä 50-69 vuotta. Kutsuttujen ja osallistuneiden rintasyöpäkuolemia verrattiin ilman seulontaa odotettavissa oleviin rintasyöpäkuolemiin. Havaitut kuolemat saatiin seuraamalla seulontaan kutsuttuja (n = 361 848) yksilöitä. Seuranta alkoi tammikuun ensimmäisenä päivänä sinä vuonna, kun henkilö kutsuttiin ensimmäisen kerran seulontaan vuosina 1992- 2003. Seuranta loppui kuolemaan, maastamuuttoon tai joulukuun viimeiseen päivään vuonna 2003. Rintasyöpäkuolemien odote määritettiin mallintamalla väestötason rintasyöpäkuolleisuutta vuosina 1974-1985 ja 1992-2003. Väestötason tieto kerättiin samoista kunnista (n = 260) kuin yksilötason tieto symmetrisiä seuranta-aikamäärittelyjä käyttäen.
Tutkimuksessa tarkasteltiin myös 60-79-vuotiaiden rintasyöpäkuolleisuutta vertaamalla kaikkien naisten havaittuja ja ilman seulontaa odotettavissa olevia kuolemia luonnollisessa koeasetelmassa, kolmessa kuntaryhmässä. Ensimmäisessä ryhmässä kunnat olivat kutsuneet seulontaan 50-59-vuotiaat naiset säännöllisesti, toisessa ryhmässä 50-69-vuotiaat naiset säännöllisesti ja kolmannessa 50-59-vuotiaat naiset säännöllisesti ja 60-69-vuotiaat naiset epäsäännöllisesti.
Rintasyöpäkuolemien odotteen mallinnuksessa käytettiin Poisson-regressiota, ja malleissa käytettiin muuttujina ikää kuollessa, kalenterivuotta periodien 1975-1985 ja 1992- 2003 aikana sekä kuntaryhmää. Seulontaan osallistuneiden tulos vakioitiin valikoitumisharhalla (15).
Tulokset
Yksilötason seurannassa saatiin runsaan viidenneksen vähennys seulontaan kutsuttujen rintasyöpäkuolleisuudessa vuosina 1992- 2003: kuolleisuus 50-69-vuotiaana oli 22 % pienempi kuin odotusarvo ilman seulontaa (suhteellinen riski 0,78, 95 %:n luottamusväli 0,70-0,87). Seulontaan osallistuneilla vastaava vähenemä oli 28 % (0,72, 0,56-0,88) (taulukko 1).
Tuntuvin vaikutus kuolleisuuteen 60-79-vuotiaana (28 %) havaittiin kunnissa, jotka olivat kutsuneet 50-69-vuotiaat säännöllisesti seulontaan. Kunnissa, jotka kutsuivat seulontaan vain 50-59-vuotiaat, ei 60-79-vuotiaiden naisten keskimääräisessä rintasyöpäkuolleisuudessa havaittu vähenemistä. Vallitseva käytäntö, jossa 50-59-vuotiaat naiset kutsuttiin seulontaan säännöllisesti ja 60- 69-vuotiaat naiset epäsäännöllisesti, vähensi rintasyöpäkuolleisuutta 60-79-vuotiaana 18 % (taulukko 2).
Sijoittaessamme osatutkimuksissa saadut rintasyöpäkuolleisuuden suhteelliset riskit kaikkien tutkimuskuntien ikäryhmittäiseen henkilöaikajakaumaan ja rintasyöpäkuolemien odotteeseen vuosina 1992-2003, saimme karkean arvion rintasyöpäkuolleisuudelle 50-79-vuotiaana (taulukko 3). Toteutunut käytäntö (50-59-vuotiaille säännöllinen kutsu, valtaosalle 60-69-vuotiaista epäsäännöllinen kutsu) vähensi rintasyöpäkuolleisuutta 16 %. Jos säännöllinen seulonta olisi ulottunut 69. ikävuoteen, rintasyöpäkuolleisuuden vähenemä 50-79-vuotiaana olisi tutkimusjaksolla ollut 26 %.
Pohdinta
Väestöseulonta vähensi seulontaan kutsuttujen suomalaisnaisten rintasyöpäkuolleisuutta 50-69-vuotiaana noin viidenneksellä 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa. Tulos on samaa tasoa kuin Hollannissa, Tanskassa ja Ruotsissa tehdyissä väestöseulonnan tutkimuksissa (11,12,13,16) ja vastaa myös satunnaistettujen tutkimusten avulla tehtyjä arvioita, jotka seulontaan aiemmin kriittisesti suhtautunut tutkimusryhmä on hiljattain vahvistanut (1,4, 5,17). Tuntuvin rintasyöpäkuolleisuuden vähenemä 60-79-vuotiaana havaittiin kunnissa, jotka olivat seuloneet 50-69-vuotiaita naisia säännöllisesti. Koska systemaattista vaihtelua rintasyövän hoidoissa ei ole tiedossa, erot kuntaryhmien tuloksissa tukevat seulonnan itsenäistä vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen.
Väestöseulonnalla löydetään runsas neljännes uusista rintasyövistä Suomessa (www. cancerregistry.fi/tilastot). Aiemmin on ennustettu, että 50-69-vuotiaiden naisten säännöllinen seulonta estäisi 1990-luvulla ja 2000-luvun alussa vuosittain noin 80 rintasyöpäkuolemaa (18). Sovitettuamme oman tutkimuksemme havaittuja ja odotettuja kuolleisuuslukuja (/100 000) koko naisväestön henkilöaikaan arvioimme, että estettyjä rintasyöpäkuolemia oli tutkimusjaksolla kohdeikäryhmästä riippuen 50-80 vuodessa. Määrä vastaa viidestä kymmeneen prosenttia kaikista Suomen rintasyöpäkuolemista vuosina 1992-2003.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus vuodelta 2006 velvoittaa kunnat kutsumaan 50-69-vuotiaat naiset rintasyövän seulontaan joka toinen vuosi (19). Kohdeväestö laajenee asteittain, ja vuonna 1947 syntyneet muodostavat ikäluokan, joka ensimmäisenä saa kutsun väestöseulontaan 69. ikävuoteen asti. Vuodesta 2016 lähtien kaikki 50-69-vuotiaat naiset kutsutaan maksuttomaan seulontaan kahden vuoden välein. Tutkimustulosten perusteella kutsuiän laajentaminen 69. ikävuoteen tulee parantamaan seulonnan vaikuttavuutta vanhemmalla iällä, erityisesti 70-79-vuotiaana. Estettyjen rintasyöpäkuolemien määrä tosin jäänee melko pieneksi ainakin alkuvuosina, ja laajennuksen kustannusvaikuttavuus on toistaiseksi selvittämättä (20). Alle 50-vuotiaiden väestöseulontaa ei Suomessa suositella: esimerkiksi Englannissa julkaistu laaja satunnaistettu tutkimus ei raportoinut tilastollisesti merkitsevää eroa 40-49-vuotiaana seulontaan kutsuttujen ja kutsumattomien naisten rintasyöpäkuolleisuudessa (21).
Tulevaisuudessa rintasyövän väestöseulontaan ja seulonnan arviointiin kohdistuu uusia haasteita. Muu terveydenhuolto toimii aktiivisesti, ja naiset hakeutuvat mammografiaan väestöseulonnan välivuosina. Näitä mammografioita ei ole rekisteröity, eikä niiden laajuudesta tai vaikuttavuudesta ole tietoja. Myös syöpähoidot kehittyvät nopeasti, ja rintasyöpäkuolleisuus seulomattomissa, nuorissa ikäryhmissä on kääntynyt laskuun (www.cancerregistry.fi/tilastot). Kehitys voi vaikuttaa seulonnalla tulevaisuudessa estettävien rintasyöpäkuolemien määrään (2,22). Tällaisessa muutosvaiheessa tarvitaan tutkimusta mammografiaseulontojen, muun rintasyövän diagnostiikan ja rintasyövän hoidon yhteyksistä rintasyöpäkuolleisuuteen.
Tästä asiasta tiedettiin
- Satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet seulonnan vähentävän 50-69-vuotiaana seulontaan kutsuttujen rintasyöpäkuolleisuutta noin neljänneksellä.
- Väestöseulonnan vaikutus rintasyöpäkuolleisuuteen voi olla erilainen kuin koeasetelmassa.
- Väestöseulonnan laadussa on havaittu eroja sekä Euroopan maiden sisällä että niiden välillä, joten seulontojen vaikuttavuutta on syytä arvioida kansallisella tasolla.
Tämä tutkimus opetti
- Suomalainen väestöseulonta on vähentänyt rintasyöpäkuolleisuutta seulontaan kutsutuilla noin viidenneksen ja seulontaan osallistuneilla runsaan neljänneksen.
- Seulonnan kuolleisuutta vähentävä vaikutus on ollut tuntuvinta kunnissa, jotka ovat kutsuneet 50-69-vuotiaita naisia seulontaan kahden vuoden välein.
- Väestöseulonnan asteittainen laajentaminen 50-59 ikävuodesta 50-69 vuoteen parantaa seulonnan vaikuttavuutta Suomessa. Estettyjen rintasyöpäkuolemien määrä jää ainakin alkuvuosina pieneksi.
- 1
- Hakama M, Pukkala E, Heikkilä M, Kallio M. Effectiveness of the public health policy for breast cancer screening in Finland: population-based cohort study. BMJ 1997;314:864-7.
- 2
- Anttila A, Sarkeala T, Heinävaara S. Impacts of the Finnish service screening on breast cancer rates. BMC Public Health 2008;8:38.
- 3
- Finnish Cancer Registry. Cancer in Finland 2004 and 2005. Cancer Society of Finland Publication 2007;72. 88 s.
- 4
- Shapiro S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomised Controlled Trial. Health Insurance Plan. J Natl Cancer inst Monogr 1997;27-30.
- 5
- Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909-19.
- 6
- Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355:129-34.
- 7
- Sarkeala T, Anttila A, Forsman H, Luostarinen T, Saarenmaa I, Hakama M. Process indicators from ten centres in the Finnish breast cancer screening programme from 1991-2000. Eur J Cancer 2004;40:2116-25.
- 8
- Lynge E, Olsen AH, Fracheboud J, Patnick J. Reporting of performance indicators of mammography screening in Europe. Eur J Cancer Prev 2003;12:213-22.
- 9
- Broeders MJ, Scharpantgen A, Ascunce N ym. Comparison of early performance indicators for screening projects within the European Breast Cancer Network: 1989-2000. Eur J Cancer Prev 2005;14:107-16.
- 10
- Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW ym. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast cancer mortality: a systematic review. Lancet 2003;361:1411-7.
- 11
- Olsen AH, Njor SH, Vejborg I ym. Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. BMJ 2005;330:220.
- 12
- Swedish Organised Service Screening Evaluation Group (SOSSEG). Reduction in breast cancer mortality from the organised service screening with mammography 1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:45-51.
- 13
- Sarkeala T, Heinävaara S, Anttila A. Organised breast cancer screening reduces breast cancer mortality: A cohort study from Finland. Int J Cancer 2008;122:614-19.
- 14
- Sarkeala T, Heinävaara S, Anttila A. Breast cancer mortality with varying invitational policies in organised mammography. Br J Cancer 2008;98:641-5.
- 15
- Cuzick J, Edwards R, Segnan N. Adjusting for non-compliance and contamination in randomised clinical trials. Stat Med 1997;16:1017-29.
- 16
- Swedish Organised Service Screening Evaluation Group (SOSSEG). Reduction in breast cancer mortality from the organised service screening with mammography 2. Validation with alternative analytic methods. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:52-6.
- 17
- Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD001877.
- 18
- Hristova L, Hakama M. Effect of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, cost, and quality of life up to the year 2017. Acta Oncol 1997;36 Suppl 9:1-60.
- 19
- Valtioneuvoston asetus seulonnoista 1339/2006.
- 20
- Mäkelä M, Saalasti-Koskinen U, Saarenmaa I, Autti-Rämö I. Rintasyöpäseulonnan laajentamisen vaikutukset. Päivitys Finohtan raporttiin 16/2000. Finohtan raportti 2006; 28.
- 21
- Moss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:2053-60.
- 22
- Seppänen J, Heinävaara S, Hakulinen T. Predicting impacts of mass-screening policy changes on breast cancer mortality. Stat Med 2008. Painossa.
English summary: ORGANISED SCREENING REDUCES MORTALITY FROMBREAST CANCER INFINLAND
Background
Mammography screening in Finland was started in 1987 using a group-randomised design. Since 1992, all 50-59-year-old Finnish women have been invited to service screening every two years. Invitations for women aged 60-69 years have been optional. In this study, the effectiveness of organised screening was evaluated from 1992 to 2003.
Methods
Incidence-based breast cancer deaths among invitees and participants at centres of the Cancer Society of Finland (n=361 848) aged 50-69 at death were compared with modelled, expected breast cancer deaths without screening. At ages 50-69, observed and expected breast cancer deaths among all women were compared in three invitational policies.
Results
The overall reduction in breast cancer mortality among the invitees aged 50-69 at death was 22% (relative risk 0.78, 95% confidence interval 0.70-0.87). The corresponding reduction among the participants was 28%. Among all women aged 50-79 at death, the greatest reduction in breast cancer mortality was estimated in municipalities that invited 50-69-year-old women on a regular basis.
Conclusion
The Finnish mammography programme has been as effective as in other European countries. Gradual expansion of invitations to women aged 50-69 in the forthcoming years will decrease breast cancer mortality among the elderly, although the annual number of prevented deaths will remain rather small, at least during the first years. Increased diagnostic and therapeutic activities outside screening, and reduction in breast cancer mortality among women less than 50 years of age provide challenges for future screening evaluation.
