Väestötiheys vaikuttaa tapaturmariskiin

Suomessa sattuu vuosittain noin miljoona tapaturmaa, ja yhteiskunnalle niistä on arvioitu aiheutuvan kustannuksia 20-30 miljardia markkaa (1). Tapaturmiin kuolee lähes 3 000 ihmistä. Tämän lisäksi tahallisesta väkivallasta aiheutuu noin 100 000 vammaa ja 1 500 kuolemaa. Sairaalahoidetuista potilaista noin 9 % on joutunut sairaalaan tapaturman tai väkivallan aiheuttamien vammojen takia (2,3,4).

Akuuttien tilanteiden suhteen valtion viranomaisilla ja kunnilla on valmiuslain mukainen suunnittelu- ja varautumisvelvollisuus sekä normaaliaikojen häiriötilanteisiin että poikkeaviin olosuhteisiin eli kriisitilanteisiin. Varautuminen perustuu toimenpide- ja valmiussuunnitelmiin. Pelastustoimilain mukaan kunnan tulee asianmukaisessa yhteistyössä laatia hälytysohje pelastustoiminnassa tarvittavien voimavarojen hälyttämisestä ja kuntien välisen avun antamisesta.

Tapaturmatilanteiden hoitaminen edellyttää siis riittävää varautumista, mutta toistaiseksi on varauduttu joko alueellisen tasapuolisuuden taikka korkeintaan väestömäärän perusteella. Kuitenkin sekä vammojen hoidon että tapaturmien torjuntatyön tulisi tukeutua ajantasaiseen tapaturmatiedostoon ja väestökohtaisiin riskianalyyseihin.

Tapaturma-alttiuteen vaikuttavat sekä ympäristön että yksilölliset tekijät, käyttäytymistavat mukaan lukien. Luonnonkatastrofeja ja poikkeusoloja lukuun ottamatta normaaliaikojen tavallisimmiksi vammoja tuottaviksi massatapahtumiksi on todettu julkinen liikenne, järjestyshäiriöt (esimerkiksi yleisötapahtumissa ja urheilustadioneilla) ja teollisuusonnettomuudet (5). Tuntuukin luonnolliselta ajatella ihmismäärän ohella ihmisjoukon yhdessäolotiiviydellä olevan suora yhteys myös tapaturmiin altistaviin tekijöihin eli tapaturmariskiin. Tämänkaltaista riskialtistusta on kuitenkin tutkittu hyvin vähän.

Edellä esitettyjen varautumisvelvoitteiden tarpeita varten suuntasimme tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli selvittää maamme eri alueiden väestötiheyden yhteyttä alueen asukkaiden tapaturmariskin määräarvioon.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Onnettomuustapahtumien määrä arvioitiin tapaturmien päivystyspotilaiden määristä. Tämä selvitettiin Stakesin vuoden 1999 terveydenhuollon tilastoista päivystysavokäynneistä päädiagnoosiryhmistä S00-Y89 (vammat, myrkytykset) potilaan asuinkunnittain. Maassamme keskitetty tilastointi koskee vain erikoissairaanhoidon käyntejä, perusterveydenhuollon käynneistä ei vastaavaa tilastoa ole. Voidaan kuitenkin edellyttää, että erikoissairaanhoitoon ohjautuvat ainakin kaikki merkittävät vammat, joten alueelliset tiedot ovat siten valtakunnallisiin päätelmiin keskimäärin riittävän yhdenmukaiset.

Onnettomuusmääriä pyrittiin selvittämään myös hätäkeskuksiin tulleista hätäilmoituksista lähettämällä jokaiselle maamme hätäkeskukselle kirjallinen tiedustelu, jossa hälytysalueen kunnittain kysyttiin kokonaishälytysmäärien lisäksi vuoden 1999 aikana terveydenhuoltoa koskevista hätäilmoituksista erityisesti akuutit tilanteet eli riskimäärityksen koodien A ja A+B hälytysmäärät. Vuonna 1999 maassamme oli 35 hätäkeskusta sekä Ahvenanmaan maakunta omana hälytysalueenaan. Periaatteessa hätäkeskusten pitäisi noudattaa seuraavia koodauksia (6) riskin arvioinnissa:

A riski: potilas on korkeariskinen, peruselintoiminnot ovat välittömästi uhattuina

B riski: keskisuuri tai tuntematon riski

C riski: pieni riski

D riski: riskitön kuljetustehtävä

Soveliaimmaksi äkillisten tapaturmien tutkimusperusalueeksi eli kuntaryhmittymäksi valitsimme seutukunnan, joka toiminnallisesti kuvaa yhteiskuntaa yksittäistä kuntaa paremmin. Maamme kunnat on ryhmitelty (v. 1999) yhteensä 85 seutukunnaksi. Määrittelyn (7) mukaan Seutukunnat ovat muutaman kunnan muodostamia aluekokonaisuuksia. Sisäasiainministeriö on määritellyt seutukunnat aluepoliittisen tukialuejaon perusalueiksi. Seutukuntien muodostamisen kriteereinä käytettiin kuntien välistä yhteistyötä ja työssäkäyntiä.

Maamme kuntia ja seutukuntia asukaslukuineen ja asukastiheyksineen koskevat tiedot vuodelta 1999 on otettu Kuntaliiton internet-sivuilta (http://www.kuntaliitto.fi/tilastot/). Seutukunnittainen asukasmäärien ja asukastiheyksien suhde käy ilmi kuviosta 1. Tapaturmariskillä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa suuretta, joka kuvaa suhteellista (suurentunutta tai pienentynyttä) todennäköisyyttä tapaturmille tietyllä alueella verrattuna johonkin referenssialueeseen (esimerkiksi keskiarvo).

TULOKSET

Hätäkeskustiedot

Hätäkeskuksista vastasi kyselyymme 74 %. Vuonna 1999 hätäkeskuksilla ei ole ollut velvoitetta (ja kaikilla hätäkeskuksilla ei edes ATK-valmiutta) pitää yllä tai raportoida keskushallintoon kyselymme edellyttämiä toimintatietoja. Hyvästä yhteistyöhalukkuudesta huolimatta (A+B hälytysten määrän ilmoitti 74 % hätäkeskuksista) olennaisimman eli A-hälytysten määrän pystyikin ilmoittamaan vain 52 % vastanneista.

Myös hälytyksien riskiarvioinnin perusteet ja kiireellisyyksien tulkinnat eroavat hätäkeskuksien kesken toisistaan selvästi. Tutkimuksemme hätäkeskuksista A+B-hälytysten osuus hälytysten kokonaismäärästä vaihteli 12,2 %:n ja 38,8 %:n välillä (KA 23,6; KH 7,2). A-hälytysten osuus A+B-hälytysmäärästä vaihteli hätäkeskusten kesken erittäin suuresti eli 1,2-71,1 % (KA 19,7; KH 20,3). Erot johtuvat valtakunnallisen keskusjohdollisen normituksen puutteesta, minkä vuoksi alueittain ohjeistus on kehittynyt paikallisen käytännön mukaan.

Saamiamme hälytystietoja karkeasti arvioiden A+B-hälytysmäärät seutukunnittain olivat suorassa suhteessa väestömäärään (kuvio 1). Tämä onkin luonnollista, koska terveydenhuollon kiireellisistä hälytyksistä vain osa koskee tapaturmia ja valtaosa (yli 70 %) liittyy sairauskohtauksiin ja vastaaviin tilanteisiin. Hätäkeskuksilla ei ole ollut valmiutta erotella tilastoituna hälytyksen laatua tässä suhteessa. Tämän vuoksi sekä hätäkeskuksien yleisistä tilastointiongelmista ja hälytyskriteerien yhteismitattomuudesta johtuen emme katsoneet mahdolliseksi tehdä tutkimukseemme liittyviä johtopäätöksiä saamistamme hätäkeskustiedoista. Tutkimuksessa tukeuduimmekin terveydenhuollon tiedostoihin.

Tapaturmaiset päivystyspotilaat

Tutkimuksessa vertasimme seutukuntien päivystystapaturmapotilasmääriä väestömääriin ja asukastiheyteen. Väestötiheyden mukaan ovat seutukunnat selvästi eroteltavissa kolmeen ryhmään (taulukko 1), joissa kussakin ryhmässä asuu suunnilleen sama määrä eli kolmannes maamme asukkaista. Seutukuntia, joissa asukastiheys on vähintään 100 asukasta/maakm2, on kolme: 011Helsingin seutukunta, 064Tampereen seutukunta ja 023Turun seutukunta. Tiheimmin asuttuina alueina nämä erottuvat muista selvästi omaksi ryhmäkseen. Asukastiheys on välillä 99-20 asukasta/maakm2.

24 seutukunnassa, ja tähän kuuluvat väestömäärältään suurimpina 171Oulun (172 016 asukasta), 071Lahden (167 099), 131Jyväskylän (134122), 043Porin (116 748), 112Kuopion (108 288), 081Kouvolan (99 640), 122 Joensuun (91 344) ja 082Kotkan-Haminan (88 993) seutukunnat, ja pienimpinä 114Varkauden (34 645) ja 211Maarianhaminan (23 322) seutukunnat.

Valtaosassa eli 58 seutukunnassa asukastiheys on korkeintaan 19 asukasta/maakm2. Näistä väestömäärältään suurimmat ovat 101Mikkelin (70 629), 111Ylä-Savon (67 875), 192Kemi-Tornion (63590) ja 191Rovaniemen (62823) seutukunnat, ja pienimpiä 175Siikalatvan (7 052), 094Kärkikuntien (6832) ja 212Föglön (2384) seutukunnat. Kaikkiaan 11 seutukunnassa asukkaita on alle 5/maakm2, ja kahdessa pohjoisimmassa seutukunnassa asuu vähemmän kuin yksi neliökilometrillä.

Päivystystapaturmien määrä kasvaa pääpiirteittäin asukasluvun mukana, mutta edellä mainituissa kolmessa asukastiheysryhmässä väestömääriin suhteutetut tapaturmamäärät eroavat merkittävästi. Tiheimmin asuttujen seutukuntien ryhmässä on 100 asukasta kohden keskimäärin 4 tapaturmaa (0,0403/as) vuodessa. Seutukunnissa, joissa asukastiheys on välillä 99-20 neliökilometrillä, tapaturmia on vastaavasti keskimäärin 3 (0,0339/as), ja näitä harvimmin asutetuissa seutukunnissa yksi (0,0138/as). Eri ryhmien seutukuntien sijainti käy ilmi kuviosta 2.

Väestöön suhteutettujen tapaturmien ja väestön tiheyden välistä yhteyttä tarkasteltiin tilastollisilla analyyseillä (regressiomalleilla testattiin mm. lineaarista, loglineaarista ja polynomiaalista yhteyttä). Analyysissä todettiin erittäin merkitsevä (p < 0,0001) yhteys väestöön suhteutettujen tapaturmamäärien ja asukastiheyden välillä. Regressioanalyysin mukaan 1 % lisäys väestön tiheydessä aiheuttaa 0,4 %:n lisääntymisen väestöön suhteutettujen tapaturmien määrässä. Tämä yhteys havainnollistuu aineistomme seutukuntakohtaisissa merkinnöissä kuviossa 3.

POHDINTA

Maassamme sosiaali- ja terveysministeriön ehkäisevän sosiaali- ja terveyspolitiikan yhtenä painoalueena on tapaturmien ehkäiseminen. Tapaturmien vältettävyyttä voidaan lisätä esimerkiksi liikennesuunnittelulla, kehittämällä turvallisempia tuotteita, tuotevalvonnalla, suunnittelemalla ja valvomalla elinympäristön turvallisuutta kaiken ikäisille ja vaikuttamalla ihmisten käyttäytymiseen. Teoriassa valtaosa tapaturmista on ennaltaehkäistävissä, mutta käytännössä suunnitelmat eivät toteudu. Osittain tämän vuoksi eri tapaturmalajien määrällinen kehitys on erisuuntainen, mutta ennusteessa tapaturmien kokonaismäärä lähimmän kymmenen vuoden aikana tulee pysyttelemään nykyisellään.

Tapaturmat voidaan määritellä jaottelemalla vammat joko aiheutumistavan (vammamekanismi) tai aiheutumistilanteen (tapaturmaluokittelu) mukaisiin ryhmiin. Vammamekanismien tunteminen on tärkeää vammojen diagnostiikassa ja hoidossa. Tapaturmien aiheutumisolosuhteiden systemaattinen selvittely on puolestaan yksi ennaltaehkäisyn perusedellytyksistä. Tapaturmien ehkäisy vaatii koko maan kattavia taustatietoja, joista väestökohtainen vammariskin kartoitus on osana.

Hätäkeskukset

Hätäkeskukset ovat osa ensihoitoketjua, ja sairaankuljetuspyynnöt muodostavat 80-90 % hätäkeskusten vastaanottamista hätäilmoituksista. Sairaankuljetusta koskevien ilmoitusten käsittelyssä ensihoitojärjestelmän tehokkaan ja taloudellisen toiminnan edellytyksenä ovat tilanteiden ja riskien oikea arviointi sekä oikean vasteen määrittäminen ja käyttö. Hätäkeskus välittää myös kiireettömiä sairaankuljetustehtäviä sekä luonnollisesti myös muiden viranomaistahojen, kuten palo- ja pelastustoimen sekä poliisitoimen, tehtäviä.

Koko maan laajuinen hätäkeskusverkko on alkuaan syntynyt pelkästään kuntakohtaiselta perustalta. Hätäkeskuksien määrä on viime vuosina vähentynyt hälytysalueita yhdistettäessä. Ensihoitojärjestelmän ongelmana on ollut mm. eri osien välillä liian vähäiset yhteydet toimivan palveluketjun aikaansaamiseksi, ja myös lääkinnällisen pelastustoimen alueellinen suunnittelu ja nivominen muuhun pelastustoimintaan on riittämätöntä (8). Hätäkeskusjärjestelmää ollaankin muuttamassa, ja vuosina 2001-2005 toteutetaan maassamme laaja hätäkeskusuudistus. Uudistuksen tarkoituksena on korvata nykyiset erilliset poliisin hälytyskeskukset ja kuntien ylläpitämät hätäkeskukset nykyaikaisilla viranomaisia yhteisesti palvelevilla hätäkeskuksilla. Nykyiset kunnalliset hätäkeskukset tulevat korvattaviksi 13-14 valtion hallinnoimalla hätäkeskuksella.

Hätäkeskuskokeilun yhteydessä pääteltiin sisäasiainministeriössä tehtyjen selvitysten mukaan taloudelliselta kannalta perustelluksi hätäkeskustoiminnan järjestämistä noin 200 000-300 000 asukkaan väestöpohjalla. Hätäkeskuslain perusteluissa ei mainita hätäkeskusuudistuksen tavoitteissa hätäkeskusten sijoitusta valtakunnallisesti riskialttiuden mukaan, vaan suunnitellut 13-15 hätäkeskusta on sijoitettu alueellisen tasavertaisuuden mukaan eli noudatetaan maakuntajakolakia (Hätäkeskuslain yleisperustelut 1999).

Mahdollisimman aikaisin aloitettu ensihoito on kustannus-hyötysuhteessakin merkittävä etu. Mikäli halutaan saada kaikki tarpeelliset tapaukset toiminnan piiriin, on hyväksyttävä korkea tarpeettomien hälytyslähtöjen määrä. Järjestelmää kehitettäessä on kuitenkin syytä ottaa huomioon väestömäärän ohella myös aluekohtainen tapaturmariski ja suunnata resurssointi näiden mukaisesti.

Hätäkeskuksille lähettämämme kyselyn tuloksista ei ollut mahdollista tehdä päätelmiä äkillisten tapaturmien määristä. Hätäkeskusten tietojärjestelmät ovat kuitenkin kaiken aikaa kehittymässä, ja viimeistään hätäkeskusuudistuksen tapahduttua hälytystiedoista on mahdollista suoraan saada tiedostot hälytysten tarkasta laadusta.

Tapaturmaiset päivystyspotilaat

Kansainvälistä tapaturmavertailua tehdään tavallisimmin tapaturmaisten kuolemien perusteella. Suomessa tämän kuolintavan todennäköisyys on korkein Pohjoismaista ja korkeimpia EU:n alueella, joskin puolta pienempi kuin naapurimaassamme Venäjällä tai Baltian maissa. Pohjoismaissa tapaturmaisten kuolemien tilastointi on luotettavaa, mutta muutoin tapaturmapotilaiden rekisteröinti on epäyhtenäistä (3,4). Tapaturmamäärien kirjautumiseen vaikuttaa tilastointitavan lisäksi tapakulttuuri. Esimerkiksi Yhdysvalloissa on arvioitu akuutteja tilanteita väestöryhmää kohden olevan vuosittain kymmenkertainen määrä suomalaisiin verrattuna. Akuuteista tilanteista ja vammoista Yhdysvalloissa 2/3 (9) ja Suomessa alle puolet vaatii lääkärinhoitoa. Erot johtunevat osaltaan vastuu- ja korvauskäytännön erilaisuudesta.

Maamme terveydenhuollon potilaista on vuosikymmenien ajalta keskitetyt tiedostot sairaaloiden vuodeosastolla hoidetuista, mutta avohoidossa hoidetuista on vain satunnaisia tutkimusotoksia. Lisäksi Suomessa kuten useissa OECD-maissa on kerätty tapaturmatilannetta kartoittavia, koko väestöstä tehtyjä kyselytutkimuksia. Tapaturmatilanteen kattavassa kokonaisselvityksessä tarvitaan sekä kuolinsyy- ja vahinkotilastoja että haastattelututkimuksia.

Suomessa tapaturmien tietolähde (kuolinsyytilastojen ohessa) on yleissairaaloiden vuodeosastoilla - yliopistosairaaloissa ja muissa keskussairaaloissa, aluesairaaloissa ja terveyskeskuksien vuodeosastoilla - hoidetuista potilaista Stakesille toimitettu hoitoilmoitusjärjestelmä, ns. poistoilmoitusrekisteri. Poistoilmoitus sisältää tiedon mm. vamman diagnoosista. Muita keskitettyjä ja eri tapaturmatyypit kattavia rekistereitä ei ole. Esimerkiksi poliisin tietoon tulee terveydenhuoltoon tulleista liikenteessä sattuneista tapaturmista ja päivystystapauksista vain noin 15 % (10). Sairaalatilastojen käytön ongelmana on ollut se, että poistoilmoitukset koskevat vuodeosastolla hoidettuja potilaita, jolloin vain poliklinikalla hoidetut (tavallisimmin lievät) tapaukset puuttuvat. Onkin otaksuttavissa, että kuolleisuusluvut ja sairaalahoidettujen määrät ovat vain jäävuoren huippu väestölle merkittävästi terveysvaikuttavista tapaturmista (11). Erikoissairaanhoidon käynneistä on nykyisin Stakesilla tiedot, mutta koko avohoidon hoitotapahtumarekisteröinti on lähivuosien tavoite.

Tutkimuksessamme erityisesti asukastiheydeltään keskisuurten seutukuntien tapaturmamäärissä oli huomattavaa vaihtelua väestömäärältään verrokkeina oleviin nähden. Esimerkiksi 131Jyväskylän ja 043Porin seutukuntien tapaturmamäärät olivat odotettua alhaisemmat, ja sama koskee myös 064Tamperetta. Koska tutkimuksessamme on vain erikoissairaanhoidon potilaat, johtuu alueittainen vaihtelu seudun päivystysvalmiuden jakautumisesta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken. Joillakin alueilla on toteutettu pienien vammojen hyvä hoidon porrastus, ja suuri osa näistä tapaturmista kirjautuu perusterveydenhuoltoon. Näin tapahtuu esim. 131Jyväskylän ja 064Tampereen seutukunnissa (Jorma Teittinen, Sinikka Kyrönpalo, henkilökohtaiset tiedonannot). Tutkimuksemme kannalta maamme seutukuntien tapaturmamääriä voidaan kuitenkin tarkastella vertailukelpoisesti.

Kaikista ensiapuasemien käyntien aiheista on vamma esimerkiksi Yhdysvalloissa selvästi tavallisempi kuin Pohjoismaissa (9). Nuoret ja erityisesti miehet ovat altteimpia tapaturmien uhreja kaikkialla maailmassa. Suomessa ja Ruotsissa sairaalahoitoa tarvitsee 6-10 % avoterveydenhuollon piiriin tulevista tapaturmapotilaista. Suomalaisen väestön sairastuvuus, kuolleisuus ja elinaika vaihtelevat huomattavasti alueittain (12), mutta tapaturmien hoitopäivät jakautuvat maamme eri osissa varsin tasaisesti suhteessa väestömäärään. Yleissairaaloiden hoitojaksoista koko 1990-luvun on tapaturmapotilaiden osuus vuosittain ollut noin 9 % (13).

Tapaturma-alttiuteen vaikuttavat ympäristön, kuten asumismuodon, liikennöinnin ja teollisuuslaitosten määrä ja laatu sekä yksilökohtaiset tekijät, esimerkiksi sosiaaliluokka ja käyttäytymistavat. Ensin mainituille sekä massatapahtumille yleensäkin on tyypillistä tiivis ihmispaljous. Tällä perusteella myös kausiturismi aiheuttaa ajoittaisia alueellisia tapaturmien lisääntymisiä. Kirjallisuudesta emme ole löytäneet tutkimuksia, joissa olisi selvitetty suoraan asukastiheyden suhdetta tapaturmatapahtumiin. Asiaa on sivuttu tanskalaisessa tutkimuksessa (14), jonka mukaan Kööpenhaminassa ambulanssien hätäkuljetuksia asukasta kohden oli selvästi enemmän (101 kuljetusta/1 000 asukasta) kuin Odensessa (laaja maaseutukaupunki; 44 kuljetusta/1 000 as) taikka Ringkobingin kunnassa (sekoitus maalais- ja kaupunkiseutua; 19 kuljetusta/1 000 as). Varsinaisesti asukastiheyksiä ei mainittu.

Suomessa on väestömäärän ohella asukastiheys otettu huomioon joissakin käytännön kannanotoissa. Esimerkiksi tämä on ollut vaikuttamassa Helsingin irtautumiseen maahamme valmistuvasta hätäkeskusuudistuksesta siitä erilliseksi malliksi. Akuuttien tilanteiden määrä poikkeaa väestömassan vuoksi liian paljon muun Suomen vastaavista, jotta sama hälytysjärjestelmä olisi ollut sovelias. Myös ensihoitotyöryhmän muistiossa (8) todetaan: Helikoptereiden käyttötarpeet muodostuvat erilaisiksi tiheään asutuilla ja harvaan asutuilla alueilla. Hätätilanteiden määrä ja laatu asutustaajamissa edellyttää väestöpohjan kasvaessa tehokkaita hätätilapalveluita (primaaritoimintaa) siinä määrin, että lääkintähelikopteri ei voi suorittaa muita tehtäviä.

Helsinki ei organisaationa sovi vertailukohteeksi muualla Suomessa olevaan toimintaan, koska koko- ja järjestelmäerot ovat liian suuret. Terveydenhuollon koko tähänastinen ensihoito- ja valmiusvarautuminen terveyskeskuspäivystyksestä sairaanhoitopiirin suuronnettomuusvalmiuteen on perustunut väestömäärään, johon perustuu myös valmisteilla oleva hätäkeskusuudistus. Tapaturmien osalta tutkimuksemme mukaan kuitenkin asukastiheys on väestömäärää selvemmin yhteydessä tapaturmariskiin. Tällä perusteella voidaan maassamme jaotella tapaturmien riskin mukaan alueellisesti kolme tasoa: 1) pääkaupunkiseutu (korkein riskitaso); 2) sen ulkopuolella muutamat suurimmat kaupungit lähiympäristöineen (Turku, Tampere); 3) muut alueet.