Alkuperäis­tutkimus 22-23/1997 vsk 52 s. 2515

Vakava masennus ja työkyky

Jouko K. SalminenSimo SaarijärviJukka TikkaSirkku RissanenRaimo RaitasaloTuula ToikkaPauli Puukka

Masennus heikentää usein työkykyä. Mini-Suomi-tutkimuksen mukaan henkilöistä, joilta oli diagnosoitu masennusneuroosi, 28 %:lla työkyky oli huomattavasti alentunut ja 7 % oli täysin työkyvyttömiä (1). Vakavan masennustilan aiheuttama työkyvyttömyys on vielä yleisempää; näiden potilaiden riski jäädä työkyvyttömiksi on oireettomiin verrattuna viisinkertainen (2). Tuoreen suomalaisen väitöskirjatutkimuksen mukaan psykiatriseen poliklinikkaan työkyvyn arviointiin lähetetyistä vakavaa masennusta sairastavista noin kahdella kolmanneksella työkyky oli merkittävästi alentunut ja täysin työkyvyttömiä oli 40 % (3).

Suurin osa masennuspotilaista paranee hoidon avulla oireettomiksi tai lähes oireettomiksi, mutta osa kroonistuu. Yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa noin 70 % masennukseen sairastuneista oli toipunut vuoden kuluessa, mutta 12 % oli vielä viiden vuoden kuluttua sairaita (4).

Akuuttiin masennusvaiheeseen liittyvä työkyvyttömyys kestää keskimäärin noin puoli vuotta, vaikka varsinaiset masennusoireet häviävät usein lyhyemmässä ajassa (5). Työkyvyn palautumisen viive johtuu pääasiassa itsetunto-ongelmista; masennuspotilailla on usein huonommuuden, häpeän ja riittämättömyyden tunteita vielä sen jälkeen, kun heidät on masennusta mittaavilla asteikoilla arvioitu toipuneiksi. Työkykyä on vaikea arvioida riittävästi vain oireisiin perustuvien mittareiden avulla. Tarvitaan laajempaa otetta jossa kiinnitetään huomiota myös persoonallisuuteen ja muihin taustatekijöihin. Persoonallisuushäiriöt huonontavat pitkäaikaisennustetta ja altistavat uudelleen sairastumiselle (6,7).

Vakavien mielialahäiriöiden perusteella myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden vuosittainen määrä nelinkertaistui Suomessa vuosina 1987-1995, eli kasvoi 722 tapauksesta 3 022 tapaukseen. Vakavan masennuksen osuus kaikista mielenterveyshäiriöiden perusteella myönnetyistä uusista eläkkeistä oli vuonna 1995 jo 44 %. Masennustilojen perusteella myönnettyjen eläkkeiden määrä on jo suurempi kuin skitsofrenian perusteella myönnettyjen, kun mukaan luetaan nekin tapaukset, joissa masennus on lisäsairautena (8). Samaan aikaan sydän- ja verenkiertoelin- sekä tuki- ja liikuntaelinsairauksien perusteella myönnettyjen eläkkeiden määrä selvästi vähentynyt (9).

Osa mielialahäiriöiden määrän kasvusta selittyy tautiluokituksen muutoksesta vuonna 1987. Uusi luokitus sisälsi diagnoosin "vakava masennustila". Viimeksi mainittua on ilmeisesti sovellettu lisääntyvässä määrin niihinkin tapauksiin, jotka aiemmin diagnosoitiin neuroottisiksi depressioiksi, sillä neuroosien osuus eläkeperusteena on huomattavasti vähentynyt. Uuden diagnoosikäytännön ja lisääntyneen koulutuksen myötä masennustiloja ilmeisesti myös tunnistetaan aiempaa paremmin ja kirjataan lausuntoihin useammin. Esimerkiksi uupuneen, kroonista selkäkipua sairastavan potilaan työkyvyttömyyden ensisijaiseksi syyksi saatetaan kirjata masennus. Toisaalta 90-luvun voimakas talouslama, suurtyöttömyys ja työelämän kiristyneet vaatimukset ovat saattaneet lisätä masennustilojen määrää. Epidemiologisia tutkimuksia tästä ei kuitenkaan toistaiseksi ole.

Kuvattu kehitys on ollut yllättävää, koska viime kymmenen vuoden kuluessa masennustilojen hoitoon on kehitetty useita aiempaa parempia lääkkeitä ja muita hoitokeinoja (10).

Kansaneläkelaitos käynnisti keväällä 1995 laajan tutkimuksen, jolla selvitetään vakavan masennuksen perusteella sairauslomalla olevien henkilöiden työ- ja toimintakykyä sekä hoidon ja kuntoutuksen tarvetta. Tutkimuksen perustutkimusvaihe päättyi kesällä 1996. Tässä artikkelissa kuvataan aineiston potilaiden kliinisiä piirteitä ja sosioekonomista asemaa sekä selvitetään tutkittavien työ- ja toimintakykyä ja työhönpaluun esteitä. Lisäksi on verrattu terveydenhuollossa työkyvystä tehtyä arviota tutkimuksessa saatuihin tuloksiin. Tutkimukseen liittyy vuoden kestävä seuranta, jonka tulokset julkaistaan myöhemmin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus tehtiin 28.3.1995-19.6.1996 välisenä aikana. Siihen kutsuttiin Kansaneläkelaitoksen Lounais-Suomen sairausvakuutusalueen 20 paikallistoimistosta (Turku ympäristöineen, Tampere ympäristöineen ja Pori ympäristöineen) kaikki vakavan masennustilan (ICD-9 dg 296; vuoden 1996 alussa voimaan tulleessa ICD-10:ssä masennustila, dg F32.0-3, 8 tai 9 ja toistuva masennus dg F33.0-9) perusteella sairauslomalla olevat 18-64-vuotiaat potilaat, joiden sairausloma oli kestänyt vähintään 60 päivää. Sairaalapotilaita ei kutsuttu. Poissulkuperusteina olivat myös elimellisoireinen psyykkinen häiriö, skitsofreeninen häiriö, harhaluuloisuushäiriö, aivovaurion aiheuttama elimellisoireinen mielenterveyshäiriö ja älyllinen kehitysvammaisuus. Osallistuminen oli vapaaehtoista ja tutkittavilta pyydettiin siihen suostumus kirjallisen perehtymisen jälkeen.

Kriteerit täyttäneitä tutkimukseen kutsuttuja oli 276, joista 97 (35 %) kieltäytyi osallistumasta. Tutkimukseen tuli 179 henkilöä (65 % kutsutuista), ja varsinaisesta aineistosta jätettiin pois vielä 14 henkilöä (8 %), joiden ei tarkemmassa diagnostisessa arvioinnissa todettu saiastavan vakavaa masennusta. Tässä esiteltävään aineistoon tuli siten 165 henkilöä (60 % kutsutuista). Kieltäytyneiden ja tutkimukseen osallistuneiden ikä- ja sukupuolijakaumassa ei ollut eroja (taulukko 1). Tavallisimmiksi kieltäytymisen syiksi ilmoitettiin jaksamattomuus, tai asianomainen kertoi vastikään olleensa monissa tutkimuksissa. Osa kutsutuista ei vastannut yhteydenottopyyntöihin. Aineiston potilaiden siviilisääty ja sosioekonominen asema on esitetty taulukossa 2.

Kaikki tutkimukseen suostuneet kutsuttiin Kelan tutkimuskeskukseen Turkuun kaksi päivää kestäneisiin psyykkisen ja fyysisen kunnon tutkimuksiin. Nämä sisälsivät psykiatrin, psykologin ja sosiaalityöntekijän haastattelun ja psykologisia testejä, joissa kartoitettiin erityisesti muistia, keskittymiskykyä ja muuta kognitiivista kapasiteettia. Somaattinen tila selvitettiin yleislääkärin tutkimuksessa. lisäksi tehtiin joukko laboratoriotutkimuksia ja tutkittavien fyysinen kunto mitattiin ergometritestillä.

Diagnostinen arviointi

Kaikkien osallistuneiden psykiatriset diagnoosit varmistettiin psykiatrin suorittamassa haastattelussa käyttäen perusteena DSM-III-R:n vakavan masennuksen ja muiden psykiatristen häiriöiden kriteereitä (11). psykiatri teki myös strukturoidun persoonallisuushäiriöhaastattelun (12). Lisäksi selvitettiin nykyisen masennustilan ja sairausloman kesto, ennakoineet oireet, mahdolliset masennusta laukaisseet tekijät, toteutunut hoito, potilaiden tyytyväisyys saamaansa hoitoon ja mahdolliset hoitoa ja kuntoutusta koskevat toiveet. Aiemmalta ajalta selvitettiin psykiatrinen anamneesi, psykiatriset hoidot sekä psyykkisten häiriöiden aiheuttama työkyvyttömyys. Masennuksen vaikeusaste arvioitiin Hamiltonin 17-kohtaisella asteikolla (13), Beckin depressiokyselyllä (14,15).

Potilaiden sosioekonominen asema luokiteltiin Tilastokeskuksen käsikirjan mukaan (16).

Työ- ja toimintakyvyn arviointi

Potilaiden työkyky arvioitiin konsensusperiaatteella työryhmässä, johon kuuluivat psykiatri, psykologi, sosiaalityöntekijä ja yleislääkäri. Työryhmällä oli käytössään kaikki heidän tutkimustietonsa ja terveydenhuollossa kirjoitetut lääkärintodistuksensa. Työryhmä arvioi ammatillisen työkyvyn sekä olisiko tutkittava voinut tehdä muuta työtä. Näitä arvioita verrattiin terveydenhuollossa tehtyihin.

Työkyvyn ja työllistymisen esteet eriteltiin edelleen KELAn tutkimuskeskuksessa pitkään käytössä olleen mallin mukaan (17). Työllistymisen esteistä tarkasteltiin seuraavia tekijöitä: somaattinen sairaus, psyykkinen häiriö, psyykkinen suorituskyky, luonnetekijät, työ- ja ammattitaito, perhetilanne, sosiaaliturva, taloudelliset tekijät, työolot, työllisyystekijät, palvelutason kehittymättömyys ja potilaan motivaatio. Kukin osatekijä määritettiin neliportaisella asteikolla: 0 = ei estettä, 1 = vähäinen este 2 = merkittävä este ja 3 = ehdoton este. Esimerkiksi psyykkisiä häiriöitä pidettiin merkittävinä esteinä, jos ne haittasivat selviytymistä työstä ja aiheuttivat sairauslomien tarvetta ja alensivat selvästi työtehoa. Ehdottomana esteenä pidettiin tilaa, jossa vaikea-asteinen ahdistuneisuus, masentuneisuus, muu neuroottinen häiriö tai psykoosi rajoitti työntekoa niin, että se olisi mahdollista vain ihanteellisissa oloissa tai ei lainkaan.

Työryhmä arvioi myös sosiaalisen ja ammatillisen toimintakyvyn DSM-IV:ään sisältyvällä SOFAS-asteikolla (18). Asteikko ulottuu 10:stä (olematon toimintakyky) 100:aan (erittäin hyvä toimintakyky). Esimerkiksi arvo 80 merkitsee vain lievästi alentunutta toimintakykyä, 50 vakavasti alentunutta toimintakykyä ja kyvyttömyyttä olla töissä ja 30 niin huonoa toimintakykyä, ettei asianomainen jaksa olla jalkeilla.

TULOKSET

Potilaiden diagnostinen jakauma ja masennuksen vaikeusaste

Tutkimuksessa ilmeni, että osallistuneista 179 henkilöstä vain 165 (miehiä 45 %, naisia 55 %) sairasti vakavaa masennustilaa, joka oli merkitty diagnoosiksi lääkärintodistukseen, eli 8 %:lla diagnoosi oli ollut virheellinen. Masennuspotilaiden tarkempi diagnostinen jakauma ja sairauden vaikeusaste on esitetty taulukossa 3. Sairaus oli vaikea tai keskivaikea 58 %:lla, lieväasteinen 16 %:lla ja oireeton tai lähes oireeton 10 %:lla. Tarkemmin määrittelemättömiä masennustiloja, joiden vaikeusaste oli vakavan masennuksen luokkaa, oli 16 %. Psykoottisia masennusoireita oli vain yhdellä tutkittavalla.

Niistä 14 potilaasta, joiden diagnoosi oli ollut virheellinen, useimmilla oli krooninen masennus tai muu neuroottinen häiriö, joka ei missään vaiheessa ollut saavuttanut vakavan masennuksen astetta. Yhdellä heistä ei ollut mitään psykiatrista häiriötä.

Muut psyykkiset häiriöt

Ennen tutkimukseen tuloa kirjoitettuihin lääkärinlausuntoihin 19 %:lle tutkittavista oli merkitty vakavan masennustilan lisäksi myös muita psykiatrisia diagnooseja. Tutkimuksessa näitä lisädiagnooseja todettiin 46 %:lla, joten ero oli huomattava.

Potilaiden lisädiagnoosit on esitetty taulukossa 4. Tavallisimmat niistä olivat yleistynyt tuskaisuus, paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden tai julkisten paikkojen pelko tai muu ahdistuneisuushäiriö, joita oli viidenneksellä (21 %) tutkittavista. Kroonista masentuneisuutta, eli ns. kaksoisdepressio oli 16 %:lla. Alkoholiriippuvuus oli lähes joka kymmenennellä (9 %), joista suurin osa (71 %) oli miehiä. Useimmiten muita häiriöitä ei ollut tunnistettu tai ainakaan kirjattu todistuksiin, joten ne olivat huomattavan alidiagnosoituja.

Persoonallisuushäiriöt

Persoonallisuushäiriöitä oli kirjattu lääkärinlausuntoihin erittäin harvoin (15 %:lla potilaista) verrattuna siihen, että tutkimuksessa niitä todettiin erittäin paljon (79 %:lta) (taulukko 5). Persoonallisuushäiriöt olivat huomattavasti yleisemmin alidiagnosoituja kuin muut psyykkiset häiriöt.

Tavallisin (32 %:lla) oli usean persoonallisuushäiriön piirteitä sisältävä sekamuotoinen persoonallisuushäiriö. Spesifisistä persoonallisuushäiriöistä yleisimmät olivat vaativa persoonallisuus (21 %), estynyt persoonallisuus (20 %), epävakaa persoonallisuus (12 %) ja riippuvainen persoonallisuus (11 %). Naisilla riippuvainen persoonallisuus oli yleisempi kuin miehillä, ja miehillä vaativa persoonallisuus yleisempi kuin naisilla. Muuten ei persoonallisuushäiriöiden esiintyvyydessä ollut sukupuolieroja. Viidenneksellä tutkittavista (21 %) oli todettavissa enemmän kuin yksi persoonallisuushäiriö.

Masennuksen vaikeusaste

Masennuksen vaikeusasteen arvioinnissa Hamiltonin asteikolla keskiarvopistemääräksi tuli 19,4 (SD 6,9), ja 8 tutkittavista % sai alle 7 pistettä, jota pidetään normaalina (19). Lievään masennukseen viittaavan pistemäärän 7-17 sai 28 % ja kohtalaiseen tai vaikeaan masennukseen viittaavan 18 pistettä tai enemmän sai 64 %.

Beckin asteikolla keskiarvopistemääräksi saatiin 25,5 (SD 10,8), joka vastaa keskivaikeaa depressiivisyyttä (20). Kliinisen masennuksen alarajana pidetyn alle 10 pistettä sai 9 tutkittavaa (6 %), ja osittaiseen remissioon viittaavan pistemäärän 10-15 sai 11 %. Vähintään 16 pistettä tai enemmän tällä asteikolla saaneet luokitellaan yleensä kliinisesti merkitseviä masennusoireita sairastaviksi (20). Tähän ryhmään kuului 84 % tutkittavista.

Sairauden kesto

Tutkimukseen oton kriteerinä oli vähintään kahden kuukauden sairausloma, mutta tutkittavien tosiasiallinen sairausloman kesto oli ollut keskimäärin 6 kuukautta (2-12 kk). Tämä selittyy osittain siitä, että tutkimuksen alkaessa hyväksyttiin mukaan kaikki masennusdiagnoosin perusteella sovitun vähimmäisajan sairausvakuutuspäivärahaa saaneet. Näin tuli mukaan henkilöitä, jotka olivat olleet sairauslomalla jo kuukausia. Muutama tutkittavista oli tutkimukseen tullessaan jo toipunut siinä määrin, että heidän sairauslomansa oli päättynyt.

Nykyisen masennusjakson kesto oli ollut keskimäärin 19 kuukautta (3 kk-10 v), eli huomattavasti pitempi kuin sairausloman kesto. Masennustilan alkamisesta hoitoon hakeutumiseen oli kulunut keskimäärin noin vuosi (2 vk-10 v). Viive johtui useimmiten siitä, että asianomainen oli yrittänyt tulla masennuksensa kanssa omin avuin toimeen, ei niinkään siitä, ettei hoitomahdollisuuksia olisi ollut tarjolla.

Työ- ja toimintakyky

Työryhmä arvioi suurimman osan (73 %) tutkittavista ammatillisesti työkyvyttömiksi, mutta vain pienen osan (13 %) työkyvyttömyys arvioitiin pysyväksi. Ryhmän arviot olivat 69 %:ssa tapauksista yhtäpitäviä terveydenhuollossa tehtyjen kanssa. Eroavuus oli 19 %:ssa lievä ja 12 %:ssa huomattava, ja eroja oli molempiin suuntiin: 10 %:ssa työkyvyttömyyden kesto oli arvioitu lääkärintodistuksessa liian pitkäksi ja 21 %:ssa liian lyhyeksi. Useimmille työkyvyttömistä arvioitiin erilaisista hoito- ja kuntoutustoimenpiteistä olevan vielä ainakin jossain määrin apua.

Työllistymisen esteet on eritelty kuviossa 1. Suurimpana esteenä oli luonnollisesti itse masennustila, joka oli ehdoton este 33 %:lla ja merkittävä este 49 %:lla tutkittavista, eli yhteensä runsaalla neljällä viidenneksellä. Kognitiivisen suorituskyvyn heikkous todettiin merkittäväksi esteeksi noin kolmanneksella tutkittavista, mutta se oli aniharvoin työllistymisen ehdoton este. Kolme muuta merkittävintä työllistymisen estettä olivat luonnetekijät, työllisyystekijät ja työmotivaation puute. Luonnetekijät arvioitiin noin 40 %:lla merkittäviksi työllistymisen esteiksi, mutta vain yhdellä ehdottomaksi esteeksi. Työttömyyden vuoksi työllistymismahdollisuudet olisivat olleet huonot 28 %:lla tutkittavista. Sen sijaan ammattitaidon puutteet eivät useinkaan olleet työllistymisen esteenä, eivät myöskään työolot, perhetilanne tai saatu sosiaaliturva.

Työllistymisennuste oli kolmanneksella tutkittavista niin huono, ettei heidän enää arvioitu työllistyvän. Useimmat näistä henkilöistä (29 % tutkittavista) toivat itsekin esiin toiveen päästä eläkkeelle.

SOFAS-asteikolla keskimääräinen pistemäärä oli 59 (40-85) ja 54 tutkittavaa (33 %) sai 50 pistettä tai vähemmän, minkä yleisesti katsotaan merkitsevän ehdotonta työkyvyttömyyttä.

POHDINTA

Valtaosa tutkittavista kuului ikäluokkaan 45-54 vuotta. Koska kieltäytyneet eivät poikenneet iältään tutkituista näyttäisi siltä, että pitkäkestoista työkyvyttömyyttä aiheuttava masennus kasautuu myöhempään keski-ikään. Tutkittujen sukupuolijakauma oli erilainen kuin epidemiologisissa tutkimuksissa, joiden mukaan masennuspotilaista on naisia kaksi kertaa niin paljon kuin miehiä (21). Tässä tutkimuksessa miehet olivat yliedustettuja.

Sosioekonomisessa asemassa sukupuoliero oli myös selvä (p < 0,001). Yrittäjiä tai ylempiä toimihenkilöitä oli miehistä 54 % ja naisista vain 17 %. Naisista sen sijaan useammat kuin miehistä olivat alempia toimihenkilöitä tai työntekijöitä. Havainto on mielenkiintoinen. Sen syinä saattavat olla taloudellisen laman aiheuttamat paineet yrittäjille ja ylemmille toimihenkilöille, joista suurin osa on miehiä. Yrittäjyys tai johtava asema saattavat olla taloudellisen laman aikaan mielenterveydellinen vaaratekijä. Asian tarkempi selvittäminen vaatii epidemiologisia tutkimuksia.

Vakaviin masennustiloihin näyttää liittyvän usein muita psykiatrisia häiriöitä, mutta lääkärinlausunnoissa näitä näyttää harvoin mainitun. Työkyvyn arvioinnissa on tärkeää ottaa huomioon myös muut mahdolliset psyykkiset sairaudet, koska ne heikentävät ennustetta (22). Muista psykiatrisista häiriöistä näyttävät olevan yleisimpiä erilaiset ahdistuneisuushäiriöt, joita naisilla esiintyi jonkin verran useammin kuin miehillä. Ne eivät useinkaan tule hoidetuiksi pelkällä masennuslääkityksellä, vaan saattavat vaatia oman hoitonsa. Ahdistuneisuutta lievittävä lisälääkitys saattaa olla masennuspotilaalle tarpeen (23). Ahdistuneisuushäiriöt ovat luonteeltaan usein hyvin kroonisia ja saattavat alentaa merkittävästi työ- ja toimintakykyä, vaikka masennus olisi parantunut.

Lue myös

Osa vakavaa masennusta sairastavista kärsii myös pitkäaikaisesta masennuksesta, joka sekin näyttäisi olevan yleisempää naisilla kuin miehillä. Näiden ns. kaksoisdepressiopotilaiden ennuste on tutkimusten mukaan huonompi kuin muiden vakavaa masennusta sairastavien (22,24). Pitkäaikaisesta masennuksesta kärsivien vaara sairastua vakavaan masennukseen on normaalia suurempi (25).

Alkoholiriippuvuus näyttää olevan etenkin monen miespuolisen masennuspotilaan ongelma. Runsas alkoholinkäyttö on keino hallita ahdistuneisuutta ja toivottomuuden tunnetta. Tutkimusten mukaan alkoliriippuvuus huonontaa masennuspotilaiden ennustetta (26). Tästä syystä masennuspotilaan työkyvyn arvioinnissa on aina tarpeen kartoittaa alkoholinkäyttö ja huolehtia hoitotoimien aloittamisesta.

Persoonallisuushäiriöisten määrä oli tutkimusaineistossamme erittäin suuri (79 %). Samanlaiseen esiintyvyyteen on päätynyt myös Alnaes työtovereineen tutkiessaan psykiatrisen poliklinikan potilaita (27). Suomalaisessa tutkimuksessa psykiatriseen työkyvyn arviointiin lähetettyjen potilaiden persoonallisuushäiriöiden yleisyydeksi todettiin vain 38 % (3), mutta yhdelläkään niistä, jotka olivat työkykyisiä, ei ollut persoonallisuushäiriötä. Depressiopotilaat, joilla ei ole persoonallisuushäiriötä eivät ehkä tarvitse niin usein tai pitkiä sairauslomia kuin persoonallisuushäiriöiset. Tämänkin asian tarkempi selvittäminen vaatii lisätutkimuksia.

Persoonallisuushäiriö huonontaa aivan ilmeisesti masennuspotilaiden paranemisennustetta ja altistaa uudelleen sairastumiselle, koska asianomainen ei tarvittaessa kykene riittävän joustavasti muuttamaan käyttäytymistään ja mukautumaan uusiin olosuhteisiin ja mahdollisiin työn muutoksiin (7,24,28). Koska persoonallisuushäiriöt ovat vaikeahoitoisempia kuin akuutti masennus, niiden merkitys on korostunut myös arvioitaessa pitkäaikaisennustetta.

Vaikka yleisin persoonallisuushäiriö tutkimuksessamme oli sekamuotoinen häiriö, joka sisältää usean persoonallisuushäiriön piirteitä, tutkittavilla esiintyi runsaasti myös masennukselle altistavia spesifejä persoonallisuushäiriöitä. Yleisin niistä oli vaativa persoonallisuus. Nämä potilaat ovat usein suoristuskeskeisiä miehiä, ja he uuvuttavat itsensä yrittäessään täyttää korkeata vaatimustasoaan työssä. Heiltä puuttuu joustavuutta mukauttaa työtään paremmin omia voimavarojaan vastaavaksi.

Toinen yleinen persoonallisuushäiriö oli estynyt persoonallisuus. Näillä ihmisillä on erityisiä vaikeuksia sosiaalisessa kanssakäymisessä. Jos työn tai muiden elämänolojen muutoksissa sosiaalisen kanssakäymisen tarve lisääntyy, nämä potilaat ahdistuvat ja saattavat tulla toivottomiksi. Heidän on yleensä vaikea ilmaista muille tunteitaan, ja tämä lisää umpikujassa olemisen tunnetta. Osa hoitoon hakeutumisen viiveestä todennäköisesti selittyy tästä estyneisyydestä.

Epävakaata eli ns. rajatilapersoonallisuutta ei usein liitetä pitkäkestoiseen masennukseen. Tutkimuksessamme kuitenkin ilmeni, että tällainen persoonallisuushäiriö on masennuspotilailla suhteellisen yleinen. Näiden henkilöiden elämää luonnehtivat korostunut impulsiivisuus, harkinnan puute, lyhytjänteisyys ja alttius konflikteihin ihmissuhteissa. Heillä masennustilat eivät usein kuitenkaan näytä olevan tyypillisiä vakavia masennustiloja vaan vakava-asteisia "tarkemmin määrittelemättömiä masennustiloja".

Neljäs yleinen persoonallisuushäiriö masennuspotilailla, erityisesti naisilla, oli riippuvainen persoonallisuus. Nämä potilaat kokevat voimakasta ahdistuneisuutta ja toivottomuutta tilanteissa, joissa jokin läheinen ihmissuhde on katkennut tai joka edellyttää itsenäisiä, omaehtoisia ratkaisuja. Monesti nämä henkilöt olivat olleet erityisen tunnollisia ja ahkeria työntekijöitä. Heidän masennuksensa laukaisevana tekijänä saattaa olla esimerkiksi pitkäaikaisen hyvän esimiehen vaihtuminen tai muut työpaikan ihmissuhteiden muutokset.

TYÖHÖNPALUUN ENNUSTEEN OSATEKIJÄT

Vaikka varsinainen kliininen masennus korjautuu, saattavat muut tekijät olla merkittäviä työhönpaluun esteitä. Näitä näyttäisivät olevan erityisesti persoonallisuustekijät, joihin psykiatrisella hoidolla on vaikea nopeasti vaikuttaa. Kuntoutusmotivaation puute viittaa luopumiseen ja saattaa olla reaktio pitkäaikaiseen sairastamiseen, uupumiseen ja ikääntymiseen. Aiempien tutkimusten mukaan se ennustaa yleisemminkin eläkkeelle siirtymistä (29). Ammattitaidon puute sen sijaan on vain harvoin depressiopotilaan työllistymisen esteenä, ja ammatillisella kuntoutuksella voidaan tuskin edistää heidän työhönpaluutaan.

Masennustilojen kroonistumista ja tästä johtuvaa työkyvyttömyyttä voidaan ehkäistä hyvällä hoidolla. Tutkimusten mukaan vain noin 15-20 % masennustiloista on hoitoresistenttejä ja kroonistuu (4). Masennuksen uusiutumisvaara on kuitenkin suuri, minkä vuoksi sen varhaisen tunnistamisen lisäksi riittävän pitkä ja monipuolinen hoito ja kuntoutus on tärkeää. Useimmat tutkituista olivat olleet hoidossa jo useita kuukausia, mutta toipuminen oli monesti vielä kesken.

Seurantatutkimus vasta selvittää mitkä tekijät ovat yhteydessä hyvään ennusteeseen ja mitkä huonoon. Näyttää kuitenkin siltä, että työkyvyn ennusteen arvioinnissa on syytä kiinnittää huomiota masennuksen yhteydessä esiintyvien ahdistuneisuus- ja persoonallisuushäiriöiden diagnostiikkaan, koska nämä ovat yleisiä ja lisäävät masennustilan uusiutumisen ja työkyvyttömyyden riskiä.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Jouko K. Salminen
dosentti
Kansaneläkelaitos, Tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Simo Saarijärvi
apulaisprofessori
TYKS, psykiatrian klinikka
Jukka Tikka
VTM
Kansaneläkelaitos, Tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Sirkku Rissanen
pol.mag.
Kansaneläkelaitos, Tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Raimo Raitasalo
dosentti
Kansaneläkelaitos, Tutkimus- ja kehitysyksikkö, Helsinki
Tuula Toikka
LuK
Kansaneläkelaitos, Tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Pauli Puukka
VTM
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku


Kirjallisuutta
1
Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen T ym. Suomalaisten aikuisten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:33, Turku ja Helsinki 1991.
2
Broadhead WE, Blazer DG, George LK, Chiu Kit Tse. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA;1990;264:2524-2528.
3
Läksy K. Psykiatrinen työkyvyn arviointi - tutkimus 82 polikliinisestä potilaasta. Acta Universitatis Ouluensis, Medica D 344, Oulu 1995.
4
Keller MB, Lavori PhW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RMA, Shea T. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:809-816.
5
Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ. Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiatry 1992;49:761-768.
6
Shea MT, Elkin I, Imber S ym. Course of depressive symptoms over follow-up. Arch Gen Psych 1992;49:782-787.
7
Shea M T. The role of personality in recurrent and chronic depression. Curr Opinion Psychiatr 1996;9:117-120.
8
Pylkkänen K, Niskanen P, Mikkonen T. Masennus ja työkyvyttömyys. Suom Lääkäril 1995;95:761-765.
9
Salminen JK, Saarijärvi S, Raitasalo R. Depression and disability pension in Finland. Acta Psychiatr Scand (painossa 1997).
10
Syvälahti E, Saarijärvi S. Mielialahäiriöiden lääkehoito ja muut biologiset hoitomuodot. Duodecim 1994;110:295-304.
11
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition - revised (DSM-III-R). Am Psychiatr Assoc, Washington, DC, 1987.
12
Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID II, Version 9/1/89). Biometric research department, New York State Psychiatric Institute, New York 1989.
13
Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967;6:278-296.
14
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr 1961;4:53-63.
15
Beck AT, Steer RA, Garbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: twenty- five years of evaluation. Clin Psychol Review 1988;8:77-100.
16
Sosioekonomisen aseman luokitus. Tilastokeskus, Käsikirjoja 17, Helsinki 1989.
17
Loppulausunnon täyttöohje. Moniste, Kansaneläkelaitoksen tutkimuskeskus, Turku 1987.
18
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington DC, 1994.
19
Katz R, Shaw BF, Vallis TM, Kaiser AS. The assesment of severity and symptom patterns of depression. In: Handbook of depression-second edition. Eds: Beckham E E, Leber W R. Guilford Press, New York 1995.
20
Beck AT. Depression: Causes and treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia 1967, s.196.
21
Weissman MM, Olfson M. Depression in women: Implications for health care research. Science 1995;269:799-801.
22
Black DW, Goldstein RB, Nasrallah A, Winokur G. The prediction of recovery using a multivariate model in 1471 depressed outpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991;241:41-45.
23
Saarijärvi S, Syvälahti E. Ahdistuneisuushäiriöiden lääkehoito. Suom Lääkäril 1994;49:9-12.
24
Weissman MM, Prusoff BA, Klerman GL. Personality and the prediction of long-term outcome of depression. Am J Psychiatry 1978;135:797-800.
25
Horwath E, Johnson J, Klerman GL, Weissman MM. Depressive symptoms as relative and attributable risk factors for first-onset major depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:817-823.
26
Maser JD, Weise R, Gwitsman H. Depression and its boundaries with selected axis-I disorders. Kirjassa: Beckham E E, Leber W R (Eds): Hanbook of depression. The Guilford Press, New York 1995.
27
Alnaes R, Torgersen S. DSM-III-symptom disorders (axis I) and personality disorders (axis II) in an outpatient population. Acta Psychiatr Scand 1988;78:348-355.
28
Andreoli A, Frances A, Gex-Fabry M, Aapro N, Gerin P, Dazord A. Crisis intervention in depressed patients with and without DSM-III personality disorders. J Nerv Ment Dis 1993;181:732-737.
29
Lind J, Kallio V, Mäki J, Pietilä J, Takala I. Kuntoutustutkimuksen tavoitteet ja mahdollisuudet. Seurantatutkimus Kansaneläkelaitoksen kuntoutustutkimuskeskuksen vuosien 1977-1985 kuntoutustutkimusasiakkaista. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML: 100, Turku 1990.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030