Alkuperäis­tutkimus 13/1998 vsk 53 s. 1501

Vakavaa masennusta edeltäneet elämänmuutokset

Vakavan masennuksen puhkeamista edeltää lähes aina jokin menetys, vastoinkäyminen tai psyykkisesti rasittava elämänmuutos. Kansaneläkelaitoksen tekemässä tutkimuksessa ilmeni, että työelämään ja taloudelliseen toimeentuloon liittyvät vaikeudet olivat kaikkein yleisimpiä masennusta edeltäneitä stressitekijöitä. Masennuksen ennakko-oireiden tunnistaminen ja hoito voivat ehkäistä oireiden muuttumista sairaudeksi ja työkyvyttömyydeksi. Masennuksen kliinisestä kuvasta ei voi päätellä onko kyse sisä- vai ulkosyntyisestä depressiosta.

Jouko K. SalminenSimo SaarijärviJukka TikkaSirkku RissanenRaimo RaitasaloTuula ToikkaPauli Puukka

Masennustilat on etiologian mukaan luokiteltu perinteisesti sisäsyntyisiin eli endogeenisiin ja ulkosyntyisiin eli reaktiivisiin masennustiloihin. Sisäsyntyisille masennustiloille ei ole katsottu olevan ulkoisia syitä, vaan niiden on ajateltu johtuvan ensisijaisesti biologisista tekijöistä. Reaktiiviset masennustilat on katsottu seuraukseksi ulkoisista tapahtumista ja elämämuutoksista. Tyypillisenä masennusta aiheuttavana tapahtumana on pidetty objektin menetystä. Sen keskeistä merkitystä ovat psykodynaamisesti suuntautuneet tutkijat jo varhain korostaneet (1). On esitetty, että masennus on samalla tavalla spesifinen reaktio menetykseen kuin ahdistuneisuus on vaaraan (2). Myöhemmin on ajateltu, että oleellisin tekijä masennuksen synnyssä on itsetunnon menetys (3).

Empiirinen tutkimus on kuitenkin osoittanut, että kaikki menetyksiä kokeneet eivät masennu (4). Brownin ja Harriksen tekemässä tuoreessa englantilaisessa prospektiivisessa väestötutkimuksessa selvitettiin tarkoin kahden vuoden seuranta-aikana 354 naiselle tapahtuneet elämänmuutokset ja kenelle heistä oli seuranta-aikana kehittynyt masennustila (5). Menetyksiä oli ollut puolella tutkituista, mutta vain yhdessä tapauksessa seitsemästä (15 %) oli ollut seurauksena masennus. Masennuksen kehittyminen liittyi erityisesti menetyksiin, joihin oli liittynyt henkilökohtainen nöyryytys tai jotka olivat merkinneet sitä, että asianomainen oli ajautunut elämässään umpikujaan. Tällaisissa tapauksissa masennus oli kehittynyt 31 %:ssa tapauksista. Pelkän menetyksen jälkeen vain 9 % naisista sairastui masennukseen.

Menetys sinänsä ei siis välttämättä johda masennukseen. Ratkaisevaa on muutoksen merkitys asianomaiselle ja sen seuraukset tulevaisuudessa. Menetys johtaa masennukseen erityisesti silloin, kun henkilön itsetuntoa on loukattu tai kun toivo paremmasta tulevaisuudesta on kadonnut. Brownin ja Harriksen tutkimukset (6,7) ovat myös osoittaneet, että menetyksen lisäksi olennaisia tekijöitä masennuksen synnyssä voivat olla erilaiset vastoinkäymiset ja vaikeudet. Masennuksen kehittymiseen voivat vaikuttaa myös perinnöllinen alttius masennukseen, aiemmat elämänkokemukset, persoonallisuustekijät, hallinta- ja selviytymiskeinot ja sosiaalisen tuki.

TUTKIMUKSEN TAUSTAA

Masennustilojen perusteella myönnettyjen eläkkeiden määrä on Suomessa 10 viime vuoden kuluessa huomattavasti lisääntynyt (8). Yksi selitys tälle saattaa olla 1990-luvun voimakas talouslama suurtyöttömyyksineen ja muine seurauksineen. Monet ihmiset ovat joutuneet taloudelliseen ahdinkoon, ja toisaalta työelämän kiristyneet vaatimukset ovat aiheuttaneet työssä oleville lisääntyvässä määrin stressiä ja uupumusta. Yli puolet työssäkäyvistä suomalaisista kokee ainakin jonkinasteista työuupumusta (9). Toivo paremmasta tulevaisuudesta on monelta saattanut laman jatkuessa hävitä. Kaikki nämä yhteiskunnalliset muutokset henkilökohtaisine seurauksineen ovat saattaneet lisätä masennuksesta kärsivien määrää. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että runsas mielenterveyden häiriöiden esiintyminen on yhteydessä alhaiseen sosiaaliseen asemaan ja tulojen pienuuteen niin meillä (10,11, 12,13) kuin muualla (14).

Sairauslomalla olevien masennuspotilaiden hoidon ja kuntoutuksen tarpeen selvittämiseksi Kansaneläkelaitos käynnisti keväällä 1995 seurantatutkimuksen, johon kutsuttiin vakavan masennuksen vuoksi sairauslomalla olevia henkilöitä. Tarkoituksena oli selvittää myös masennuksen taustatekijöitä. Ensimmäinen raportti tutkimuksen tuloksista ilmestyi tässä lehdessä kesällä 1997. Siinä todettiin, että vakavasti masentuneilla oli aiemmin arvioitua useammin erilaisia ahdistuneisuus- ja persoonallisuushäiriöitä (15). Masennustila oli usein kestänyt huomattavan pitkään ennen hoitoonhakeutumista.

Tutkimuksessa selvitettiin myös masennuksen puhkeamista edeltäneiden psyykkisesti rasittavien elämänmuutosten yleisyyttä, laatua ja ajallista yhteyttä masennuksen puhkeamiseen. Käsillä olevassa raportissa tarkastellaan näitä seikkoja. Oletuksena oli, että paitsi ihmissuhteisiin liittyvät henkilökohtaiset menetykset ja pettymykset myös työelämään liittyvät tekijät ja taloudelliset ongelmat voivat olla yhteydessä masennuksen puhkeamiseen. Tutkimuksessa selvitettiin onko sairaudenkuva erilainen niillä, joilla masennuksen puhkeamista oli edeltänyt rasittava elämänmuutos kuin niillä, joilla muutoksia ei ollut.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus suoritettiin 28.3.1995-19.6.1996. Siihen kutsuttiin 20:stä Kansaneläkelaitoksen Lounais-Suomen sairausvakuutusalueen paikallistoimistosta (Turku, Tampere ja Pori ympäristöineen) kaikki vakavan masennustilan (ICD-9 Dg 296; ICD-10 F32 ja F33) perusteella sairauslomalla olevat 18-64-vuotiaat potilaat, joiden sairausloma oli kestänyt vähintään 60 päivää. Tutkimukseen ei kutsuttu sairaalapotilaita. Poissulkuperusteina olivat myös elimellisoireinen psyykkinen häiriö, skitsofreeninen häiriö, harhaluuloisuushäiriö, aivovaurion aiheuttama elimellisoireinen mielenterveyshäiriö ja älyllinen kehitysvammaisuus. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja kaikilta osallistuneilta pyydettiin kirjallisesti perehtyneenä annettu suostumus.

Kutsuttuja oli kaikkiaan 276 henkilöä (159 naista ja 117 miestä), joista 179 (64,9 %) osallistui tutkimukseen. Kieltäytyneet ja osallistuneet eivät poikenneet toisistaan sukupuolen tai iän suhteen. Diagnostisen haastattelun jälkeen 14 tutkittavan (7,8 %) ei todettu kärsivän vakavasta masennuksesta, joten lopullisen aineiston muodosti 165 henkilöä (91 naista ja 74 miestä). Tyypillinen vakava masennustila todettiin 135:llä, tarkemmin määrittelemätön vakava masennustila 26:lla ja kaksisuuntainen mielialahäiriö 4:llä potilaalla. Tutkittujen keski-ikä oli 46,9 vuotta (miehet 45,8 v ja naiset 47,8 v). Parisuhteessa eläviä oli 63 % ja loput olivat yksinasuvia. Sosioekonominen asema oli Tilastokeskuksen ohjeiston mukaan luokiteltuna seuraava: yrittäjiä ja ylempiä toimihenkilöitä 34 % (miehet 55 %, naiset 18 %), alempia toimihenkilöitä 24 % (miehiä 15 %, naisia 31%), työntekijöitä 28 % ( miehiä 16 %, naisia 36 %), pitkäaikaistyöttömiä, opiskelijoita ja muita oli 14 % (miehiä 14 %, naisia 15 %). Tutkimusasetelma ja aineisto on kuvattu yksityiskohtaisemmin aiemmin (15).

Masennuksen puhkeamista edeltäneiden psyykkisesti rasittavien stressitekijöiden laatu, määrä ja ajankohta selvitettiin psykiatrin haastattelussa, jossa käytiin läpi myös Paykelin kehittämä elämäntapahtumakysely (16). Kyselyssä kartoitettiin 33:n eri tapahtuman esiintyminen kahden vuoden ajalta ennen sairastumista. Tapahtumat koskivat avioliittoa, perhettä, terveyttä, koulutusta, työtä ja oikeudellisia asioita. Haastattelussa selvitettiin myös sairastumista edeltäneet oireet, sairauden kesto, hoitoonhakeutumisajankohta ja sairausloman kesto. Psykologin haastattelussa selvitettiin elämänhistoriaa pidemmältä ajalta ja sosiaalityöntekijän haastattelussa tämänhetkistä sosiaalista tilannetta. Saatujen tietojen perusteella työryhmä arvioi jokaisen tutkitun kohdalta psykososiaaliset stressitekijät DSM-III-R:n akseli IV:n mukaisesti (17). Tällä akselilla ilmoitetaan sellaisten stressitekijöiden olemassaolo, jolla arvioidaan olevan yhteys nykyiseen häiriöön. Viitteenä käytetään samanlaisesta sosiaalisesta ja kulttuuritaustasta olevaa "keskivertoihmistä" ja sitä, miten hän kyseisen stressitekijän kokisi. Arvio kattaa seuraavat kymmenen eri elämänaluetta: aviolliset tekijät, vanhemmuuteen liittyvät tekijät, muut ihmissuhteisiin liittyvät tekijät, ammatilliset tekijät, elämänolosuhteisiin liittyvät tekijät, taloudelliset tekijät, oikeudelliset tekijät, elämäntilannetekijät, ruumiilliset sairaudet tai vammat ja muut psykososiaaliset stressitekijät. Kunkin stressitekijän voimakkuusaste luokitellaan kuusiportaisella asteikolla: olematon, lievä, kohtalainen, huomattava, vakava ja äärimmäinen. Löydösten varmuusasteen lisäämiseksi analyysiin otettiin mukaan vain ne tekijät, joiden voimakkuusaste oli ollut kohtalainen tai sitä suurempi. Stressitekijät arvioitiin myös niiden keston mukaan (< 6 kk vs >= 6 kk). Tuloksissa käsitellään vain alle puoli vuotta kestäneitä muutoksia, koska arvioita niistä voidaan pitää luotettavampina.

Masennuksen vaikeusasteen määrityksessä käytettiin Beckin 21-osioista itsearviointikyselyä (18) ja Hamiltonin 17-osioista depressioasteikkoa, joka perustuu psykiatrin arvioon potilaan tilasta (19). Melankolian eli endogeenisen masennuksen piirteiden arvioimisessa käytettiin Bechin ja työtoverien Hamiltonin 17-osioisen depressioasteikon perusteella esittämää luokitusta (20). Tässä luokituksessa seuraavien oireiden katsotaan kuvastavan melankoliaa: masentunut mieliala, syyllisyydentunteet ja itsesyytökset, toimintakyvyn heikentyminen, estyneisyys ja hidastuneisuus, psyykkinen ahdistuneisuus ja ruumiilliset yleisoireet.

TULOKSET

Psykiatrin haastattelun perusteella tehtiin arvio elämänmuutoksista. Arviossa todettiin, että 85 %:lla potilaista masennuksen puhkeamista oli edeltänyt jokin rasittava elämänmuutos laukaisevana tekijänä. Puolet muutoksista oli tapahtunut masennuksen puhkeamista edeltäneen puolen vuoden aikana. Sukupuolten välillä ei muutosten yleisyydessä ollut eroa. Ennen varsinaisen masennuksen puhkeamista useimmilla potilailla (78 %) oli ollut erilaisia ennakko-oireita kuten unettomuutta, väsymystä, keskittymisvaikeuksia ja ahdistuneisuutta. Niiden kesto oli vaihdellut muutamasta viikosta runsaaseen pariin vuoteen.

Paykelin systemaattisen elämänmuutoskyselyn avulla muutosten laatua selvitettiin yksityiskohtaisemmin. Kyselyssä todettiin, että masennuksen puhkeamista edeltäneen vuoden aikana 77 %:lla ja tätä edellisen vuoden aikana 57 %:lla potilaista oli esiintynyt ainakin yksi rasittava elämänmuutos eli muutokset kasaantuivat masennuksen puhkeamista edeltäneeseen vuoteen. Monelle tutkittavalle oli tapahtunut kyseisen vuoden aikana useita muutoksia; kahdelle viidestä (41 %) oli tapahtunut kaksi muutosta ja yhdelle neljästä (23 %) kolme muutosta tai enemmän. Taulukossa 1 on esitetty kaikkien muutosten esiintymistiheys sukupuolen mukaan. Seuraavat 12 muutosta kattoivat 69 % kaikista tapauksista: Huomattavat taloudelliset vaikeudet, työttömyys, muutokset työtehtävissä, perheenjäsenen vakava sairaus, lisääntyneet riidat puolison kanssa, työstä erottaminen, epäonnistuminen liikeasioissa, perheenjäsenen kuolema, uuden työn aloittaminen, avioero, vakava oma sairaus ja asumusero. Puolet näistä 12 muutoksesta liittyi työhön tai taloudelliseen toimeentuloon. Sukupuolten välillä oli jonkin verran eroja. Miehillä huomattavat taloudelliset ongelmat ja epäonnistuminen liikeasioissa olivat yleisempiä kuin naisilla. Naisilla puolestaan perheenjäsenen kuolema oli miehiä useammin edeltänyt masennuksen puhkeamista. Työstä erotetut (n = 17) olivat lähes kaikki (94 %) yli 45-vuotiaita. Uuden työn aloittaminen sen sijaan oli ollut yleisempää alle 45-vuotiailla kuin vanhemmilla. Vakavista taloudellisista vaikeuksista kärsineistä 93 % oli 35-54-vuotiaita.

Työryhmän arvioima DSM-III-R-akseli IV:n mukainen rasitustekijöiden esiintyminen ja vaikeusaste puolen vuoden aikana ennen sairastumista on esitetty kuviossa 1. Kuviossa on eritelty kohtalaisten ja huomattavien tai sitä vaikeampien rasitustekijöiden esiintyminen sukupuolen mukaan. Tässä työryhmän arvioimassa luokituksessakin ilmeni, että työelämään liittyneet ongelmat (ammatilliset tekijät) olivat ennen sairastumista olleet yleisiä. Miehistä lähes puolella oli ollut ennen masennuksen puhkeamista vähintään huomattaviksi arvioituja ongelmia työssä ja taloudellisia ongelmiakin oli ollut lähes joka kolmannella. Naisilla yleisin stressitekijä oli "muut kuin perheeseen liittyneet ihmissuhteet" eli erilaiset henkilöristiriidat ja muut ongelmat. Kolmanneksi yleisin ongelmaryhmä molemmilla sukupuolilla olivat avioliittoon liittyneet ongelmat. Sen sijaan omaan tai läheisen terveyteen liittyneet ongelmat olivat selvästi edellämainittuja harvemmin edeltäneet masennukseen sairastumista.

Työryhmä arvioi stressitekijöistä tärkeimmiksi työelämään liittyvät vaikeudet 43 %:lla potilaista. Avioliittoon liittyvät ongelmat olivat tärkeimpiä 19 %:lla, muut ihmissuhteisiin liittyvät tekijät 14 %:lla ja taloudelliseen tilaan liittyvät ongelmat 10 %:lla. Nämä neljä stressitekijäryhmää kattoivat yhteensä 86 % tärkeimmiksi luokitelluista tekijöistä. Monilla tutkittavilla arvioitiin ennen masennuksen puhkeamista esiintyneen useita eri stressitekijöitä.

Paykelin elämäntapahtumakyselyn perusteella ilmeni, että noin neljäsosalle potilaista (n = 38) ei ollut sairastumista edeltäneen vuoden aikana tapahtunut mitään elämänmuutoksia. Tämän perusteella voisi olettaa, että heillä on endogeeninen depressio. Kun näitä potilaita verrattiin niihin, joilla muutoksia oli ollut (n = 126), todettiin, että eroja ryhmien välillä ei ollut Hamiltonin 17-osioisella depressioasteikolla (19,1 pistettä vs. 20,9 pistettä; p = 0,18) eikä melankolia-asteikolla (10,3 pistettä vs. 11,2 pistettä; p = 0,25). Sukupuolten välillä ei ollut eroja. Beckin itsearvioasteikolla mitattuna eroja ei myöskään ollut.

POHDINTA

Masennuksen taustatekijöitä olivat yleisimmin työelämään ja taloudelliseen tilaan liittyneet ongelmat. Perinteiset masennusta laukaisevat tekijät kuten läheisen kuolema tai sairaus olivat selvästi harvinaisempia. Sukupuolten välillä oli mielenkiintoisia eroja. Miehillä kolme yleisintä masennuksen puhkeamista edeltänyttä stressitekijää liittyi työhön. Naisilla kolmen yleisimmän ryhmään mahtui perinteinen masennusta laukaiseva menetys - perheenjäsenen kuolema. Naisilla korostuivat muutenkin enemmän ihmissuhteisiin liittyvät ongelmat - "muut kuin perheenjäsenten väliset ihmissuhteet" olivat työryhmän arvion mukaan heidän kohdallaan tärkeysjärjestyksessä ensimmäisenä.

Lue myös

Työhön liittyvien ongelmien on todettu edeltävän usein masennuksen puhkeamista myös Japanissa, jossa tunnetusti on vaativa työkulttuuri (21). Stenbäck totesi jo 1960-luvulla Yhdysvalloissa tekemässään tutkimuksessa, että työhön liittyvät ongelmat olivat yksi keskeisistä masennuksen puhkeamista edeltäneistä tapahtumista (22). Nuorilla silmiinpistävin ongelma oli lisääntynyt vastuu työssä, vanhemmilla taas epäonnistuminen työssä. Paykelin tutkimuksessa 12:sta yleisimmästä masennusta edeltäneistä ongelmista neljä liittyi perheeseen ja avioliittoon ja neljä terveyteen ja vain kaksi työhön (16). Koska omassa tutkimuksessamme työttömyys, irtisanotuksi tuleminen ja työtehtävien muuttuminen ja taloudelliset vaikeudet olivat yleisimmät ongelmat, vaikuttaa että pitkä taloudellinen lama on usein vaikuttanut välillisesti masennuksen puhkeamiseen.

Empiirisissä tutkimuksissa on aiemmin todettu objektin menetyksen keskeinen osuus masennuksen laukaisijana (22). Omakin tutkimuksemme puhuu sen puolesta, että useimpiin kliinisiin masennustapauksiin liittyy edeltävänä tekijänä jokin psykososiaalinen stressitekijä, mutta se ei ole läheskään aina ihmissuhteisiin liittyvä menetys kuten läheisen kuolema, sairastuminen tai ihmissuhteen katkeaminen, vaan esimerkiksi toimeentulon turvallisuutta uhkaava tapahtuma kuten työttömyys, itsetuntoa koetteleva kokemus kuten irtisanotuksi tuleminen tai konkurssista tai muusta syystä syntyneet huomattavat taloudelliset vaikeudet, joista selvityminen tulevaisuudessakin on epävarmaa. Näin näyttää olevan erityisesti miehillä; naisilla myös ihmissuhteisiin liittyvät menetykset edeltävät usein masennuksen puhkeamista. Toisaalta menetystä ei aina välttämättä seuraa masennus (5,23).

Masennustilat on perinteisesti jaettu endogeenisiin ja reaktiivisiin depressioihin. Endogeeniselle eli sisäsyntyiselle masennukselle ei ole ajateltu olevan ulkopuolista laukaisevaa syytä, vaan sen on katsottu olevan pääosin biologisista syistä johtuva. Endogeenisen masennuksen kliinisen kuvankin on katsottu olevan erilainen kuin reaktiivisessa masennuksessa. Ensin mainittua luonnehtivat erityisesti mielihyvän kokemisen puute, syyllisyydentunteet, estyneisyys, psykomotorinen hidastuneisuus, oireiden vuorokausivaihtelu ja somaattinen oireilu. Tutkimuksemme ei antanut tukea käsitykselle, että endogeenistyyppisen depression puhkeamista edeltäisi muuta masennusta harvemmin psykososiaalisia stressitekijöitä. Stressitekijät olivat kaikissa masennustapauksissa varsin yleisiä. Tutkimuksemme viittaa siihen, että masennustilojen luokittelulle endogeenisiin ja reaktiivisiin on niukasti perusteita. Tämä havainto tukee tuloksia, joissa masennuksen kliinistä kuvaa ovat hallinneet tyypilliset endogeeniset oireet, vaikka masennuksen puhkeamista ovat edeltäneet selvät psykososiaaliset stressitekijät (24,25,26). Nykyinen masennustilojen jaottelu kliinisen vaikeusasteen mukaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin (ICD-10), on perusteltua, koska tällä jaolla on selvä yhteys hoitokäytäntöön. Lievää tai keskivaikeaakin masennusta voidaan usein hoitaa yhtä hyvin jopa lyhytkestoisella psykoterapialla kuin lääkkeillä (27), kun sen sijaan vaikeissa depressioissa lääkehoidon hyöty on selvästi osoitettu (28).

Sairastumista edeltäneiden psykososiaalisten stressitekijöiden esiintyminen lähes kaikilla masennuspotilailla puhuu sen puolesta, että psykoterapeuttinen hoito ja sosiaaliset tukitoimet ovat masennuspotilaille usein tarpeellisia. Kun tiedetään, että vakava masennus on pitkäaikainen ja helposti uusiutuva sairaus, sen hoidossa tarvitaan akuutin vaiheen jälkeen myös usein kuntoutustoimenpiteitä uusiutumisriskin vähentämiseksi. Masennuksen kehittyminen on pitkä prosessi ja useimmilla potilailla on ennen masennuksen puhkeamista ollut erilaisia ennakko-oireita, kuten unihäiriöitä, ahdistuneisuutta, väsymystä ja keskittymisvaikeuksia. Omassa tutkimuksessamme niitä oli ollut lähes kaikilla ja ne olivat kestäneet kuukausia. Jos nämä henkilöt olisivat jo tässä vaiheessa hakeneet apua, oireiden muuttuminen sairaudeksi tai ainakin sairauden paheneminen työkyvyttömyyttä aiheuttavaksi tilaksi olisi mahdollisesti voitu estää. Tästä syystä esimerkiksi kriisipalvelujen tarjontaa on syytä lisätä ja hoitoonhakeutumiskynnys pitää tehdä mahdollisimman matalaksi. Työolosuhteisiin liittyvien kuormittavien tekijöiden selvittämisen osalta työterveyshuolto on avainasemassa.

Kirjallisuutta

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Jouko K. Salminen
LKT, dosentti
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Simo Saarijärvi
LKT, apulaisprofessori
TYKS, psykiatrian klinikka
Jukka Tikka
VTM, psykologi
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Sirkku Rissanen
Pol Mag, sosiaalityöntekijä
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Raimo Raitasalo
FT, dosentti
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Helsinki
Tuula Toikka
LuK, tutkimussihteeri
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku
Pauli Puukka
VTM, tutkimussuunnittelija
Kansaneläkelaitos, tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku


Kirjallisuutta
1
Freud S. Mourning and melancholia. Standard Edition, Vol 14. London: Hogarth Press 1950;243-258.
2
Bibring E. The mechanism of depression. Kirjassa: Greenacre P, toim. Affective disorders. New York: International Universities Press 1953.
3
Jacobson E. Depression. New York: International Universities Press 1971.
4
Paykel ES. Contribution of life events to causation of psychiatric illness. Psychol Med 1978;8:245-253.
5
Brown GW, Harris TO, Hepworth C. Loss, humiliation and entrapment among women developing depression: a patient and non-patient comparison. Psychol Med 1995;25:7-21.
6
Brown GW, Harris TO. Social origins of depression. A study of psychiatric disorders in women. London: Tavistock Publications 1978.
7
Brown GW, Harris TO. Life events and illness. London: The Guilford Press 1989.
8
Salminen JK, Saarijärvi S, Raitasalo R. Depression and disability pension in Finland. Acta Psychiatr Scand 1997;95:242-243.
9
Kalimo R, Toppinen S. Työuupumus Suomen työikäisellä väestöllä. Helsinki: Työterveyslaitos 1997.
10
Väisänen E. Mielenterveyden häiriöt Suomessa. Helsinki: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:2, 1975.
11
Lehtinen V, Väisänen E. Psyykkinen sairastavuus ja hoidon tarve Suomessa. Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:12, 1979.
12
Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen T ym. Suomalaisten aikuisten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:33, 1991.
13
Lehtinen V, Veijola J, Lindholm T, Väisänen E, Moring J, Puukka P. Mielenterveyden pysyvyys ja muutokset suomalaisilla aikuisilla. UKKI-tutkimuksen 16-vuotisseurannan päätulokset. Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL:36, 1993.
14
Regier DA, Farmer ME, Rae DS ym. One month prevalence of mental disorders in the United States and sociodemographic characteristics: the Epidemiologic Catchment Area Study. Acta Psychiatr Scand 1993;88:35-47.
15
Salminen JK, Saarijärvi S, Tikka J ym. Vakava masennus ja työkyky. Suom Lääkäril 1997;52:2515-2521.
16
Paykel ES, Myers JK, Dienelt MN. Life events and depression: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 1969;21:753-760.
17
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition-revised (DSM-III-R). Washington, DC: American Psychiatric Association 1987.
18
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr 1961;4:53-63.
19
Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967;6:278-296.
20
Bech P. The Bech, Hamilton and Zung Scales for mood disorders: Screening and listening. A twenty years update with reference to DSM-IV and ICD-10 (2nd revised edition). Berlin: Springer 1996.
21
Nanko S, Demura S. Life events and depression in Japan. Acta Psychiatr Scand 1993;87:184-187.
22
Stenbäck A. Object loss and depression. With special reference to aging. Arch Gen Psychiatry 1965;12:144-151.
23
Kessler RC. The effects of stressful life events on depression. Annu Rev Psychol 1997;48:191-214.
24
Leff MJ, Roatch JF, Bunney WE Jr. Environmental factors preceding the onset of severe depression. Psychiatry 1970;33:291-311.
25
Brown GW, Ni Bhrolchain M, Harris TO. Psychotic and neurotic depression: Part 3. Aetiological and background factors. J Affect Disord 1979;1:195-211.
26
Grove WM, Andreasen NC, Young M ym. Isolation and chacarcterization of a nuclear depressive syndrome. Psychological Med 1987;17:471-484.
27
Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. Br J Med 1995;310:441-445.
28
Elkin I, Shea MT, Watkins JT ym. NIMH treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971-982.

Taulukot
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030