Välikorvatulehduksen mikrobilääkehoito terveyskeskuksessa nyt ja neljä vuotta sitten

Tavallisin syy terveyskeskuskäyntiin on äkisti alkanut infektio. Vuonna 1995 Pirkanmaalla tehdyn laajan selvityksen mukaan mikrobilääkereseptin sai 64 % avohoidon infektiopotilaista, joista lapsia oli yli kolmannes. Lasten infektioista korvatulehdus oli yleisin mikrobilääkehoidon indikaatio (1). Vaikkakin vastikään ilmestyneen selvityksen mukaan avohoidon antibioottien kulutus onkin vähentynyt 9 % vuodesta 1995 (2), on Suomi avohoidossa edelleen Pohjoismaiden mikrobilääkkeiden suurkuluttajamaa. Vuonna 1998 korvattiin sairausvakuutuksesta avohoidossa määrättyjä antibiootteja 285 miljoonalla markalla, ja sairausvakuutuskorvausten ulkopuolelle jääneet lääkeostot nostivat kokonaismäärän yli 300 miljoonaan markan. Erikoistumattomien terveyskeskuslääkäreiden määräämistä resepteistä antibioottireseptejä oli 11 % (2).

Bakteerien lääkeresistenssiä ja antibioottihoitokäytäntöä seurataan jatkuvasti. Suomessa Kansanterveyslaitoksen, Kansaneläkelaitoksen ja Lääkelaitoksen mikrobilääketyöryhmien päämääränä on pyrkiä säilyttämään mikrobilääkkeet tehokkaina ja turvallisina niin kauan kuin mahdollista. Suomessa bakteerien resistenssitilanne onkin toistaiseksi varsin hyvä verrattuna esim. Keski-Eurooppaan ja Yhdysvaltoihin. Tilanteen optimoimiseksi on perusterveydenhuollon mikrobilääkkeiden käyttöön kiinnitetty erityistä huomiota, koska lähes 90 % kaikista mikrobilääkkeistä määrätään avoterveydenhuollon kautta.

Avohoidon mikrobilääkehoitokäytännöstä pidettiin konsensuskokous, jonka tulos julkaistiin 1995 (3). Korvatulehduksen hoitoon suositellut antibiootit olivat amoksisilliini ja V-penisilliini. Mikäli näitä lääkkeitä ei voida käyttää tai ne eivät tehoa, suositeltiin toissijaisiksi lääkkeiksi amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää, trimetopriimi-sulfaa, toisen polven kefalosporiineja tai makrolideja (4). Päätimme selvittää terveyskeskuspäivystysten dokumenteista, miten suositusten noudattaminen onnistui käytännössä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Seurasimme antibioottien käyttöä vuoden 1999 alkupuolella Helsingin alueen lasten terveyskeskuspäivystyksessä, joka toimii nykyään HYKS:n Lastenklinikalla. Vertasimme saatuja tuloksia neljän vuoden takaisiin tietoihin, jotka kerättiin 1995 Auroran sairaalan terveyskeskuspäivystyksen aineistoista (ryhmä 1). Samalla selvitimme tekemämme intervention vaikutusta mikrobilääkkeen valintaan. Toisena verrokkiryhmänä oli 412 potilasta, joiden tiedot kerättiin alkuvuonna 1999 ennen interventiota (ryhmä 2). Tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla välikorvatulehduksen lisäksi oli sinuiitti, pneumonia tai virtsatietulehdus. Myöskään diagnostiikkaa ei standardisoitu, vaan kukin päivystäneistä lääkäreistä noudatti omaksumaansa käytäntöä.

Interventio

Interventio alkoi tammikuussa 1999. Tällöin kaikkiin terveyskeskuksen vastaanottohuoneisiin jaettiin lyhyt tiedote interventiosta ja lääkäreitä pyydettiin täyttämään lomake jokaisesta toteamastaan välikorvatulehduksesta. Lomakkeessa kysyttiin potilaan sukupuoli ja ikä (alle 1 v, 1-3 v, yli 3 v) sekä sairastettujen korvatulehdusten lukumäärä viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana. Lisäksi pyydettiin perustelemaan antibiootin valinta, mikäli potilaalle ei määrätty V-penisilliiniä tai amoksisilliiniä.

Seuranta-aikana vastaanotolle tuli yhteensä 735 korvatulehduspotilasta. Näistä 413 tapauksessa saatiin lääkärin täyttämä lomake (ryhmä 3), ja 322 tapauksessa ei tietoja saatu lomakkeelle (ryhmä 4). Tässä tutkimuksessa vertasimme ryhmiä 3 ja 4 toisiinsa.

TULOKSET

Neljässä vuodessa (1995-99) tapahtui välikorvatulehduksen antibioottihoidossa suuria muutoksia (taulukko 1, kuvio 1). Kefalosporiinien käyttö väheni 31 %:sta 4 %:iin. Painopiste toisen polven kefalosporiineista siirtyi hieman ensimmäisen polven lääkkeiden suuntaan. Vuonna 1995 ensimmäisen polven kefalosporiineilla hoidettiin 31/169 korvatulehdusta, joka oli 18 % kaikista kefalosporiineilla hoidetuista, kun taas toisen polven kefalosporiinien osuus oli 82 % (138/169 korvatulehdusta). Vuonna 1999 ensimmäisen polven kefalosporiinien osuus oli 33 % (6/18 tapausta) ja toisen polven osuus 67 % (12/18 tapausta).

V-penisilliinin käyttö väheni edelleen 5 %:sta 1 %:iin. Amoksisilliiniä määrättiin enemmän kuin aiemmin; 1995 sitä määrättiin 44 %:ssa tapauksista ja 1999 jo 57 %:ssa. Trimetopriimi-sulfan kulutus pysyi liki samalla tasolla kuin ennen, 16 % vuonna 1995 vs. 18 % vuonna 1999.

Atsitromysiinin käyttö korvatulehduksen hoidossa on yleistä

Suurin muutos tapahtui makrolidien ja nimenomaan atsitromysiinin käytössä. Vuonna 1995 tätä uutta makrolidia ei käytetty lasten korvatulehdusten hoitoon, ja nyt neljä vuotta myöhemmin 20 % otiittipotilaista hoidettiin atsitromysiinillä. Muiden makrolidien käyttö jäi alle 1 %:n.

Interventioryhmässä keräsimme myös potilaan ikää ja aiempia korvatulehduksia koskevat tiedot. Atsitromysiiniä saaneiden potilaiden ikäjakauma (keskimäärin 2,5 v) oli samaa luokkaa kuin esimerkiksi amoksisilliiniä saaneiden potilaiden (keskimäärin 2,4 v). Ryhmä 3:n (interventioryhmä, joiden kyselylomake oli täytetty) 413:n potilaan ikä oli keskimäärin 2,4 vuotta. Tästä ryhmästä alle vuoden ikäisiä oli 41 (10 %), 1-3-vuotiaita 179 (43 %) ja yli 3-vuotiaita oli 193 (47 %).

Miksi suositusten mukaisia antibiootteja ei käytetty?

Interventioryhmään osallistuneita terveyskeskuspäivystäjiä pyydettiin perustelemaan antibiootin valinta, mikäli suositusten mukaisia V-penisilliiniä tai amoksisilliiniä ei käytetty. Kolmasosan eli 32/98 (33 %) kohdalla lääkäri totesi, että viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana sairastettujen korvatulehdusten hoitoon käytettyjen suositusten mukaisten antibioottien hoitovaste oli ollut huono. Alle kolmasosan eli 27/98 (28 %) kohdalla lääkäri epäili, että vaste suosituksen mukaiselle lääkkeelle oli huono tämänkertaiseen otiittiin, ja tulehduksen edelleen jatkuessa vaihtoi antibiootin toiseen, laajakirjoisempaan lääkkeeseen. Neljäsosassa tapauksista eli 25/98 (25 %) kohdalla lääkäri epäili anamneesissa mainittujen ihoreaktioiden vuoksi antibioottiallergiaa, eikä siksi määrännyt amoksisilliiniä tai V-penisilliiniä. Muitakin perusteita suositusten mukaisten antibioottien vaihtamiselle toiseen löytyi: lapsi oli aiemmin oksentanut penisilliinin pois, lapsi ei suostunut syömään sitä ja vanhemmat toivoivat lyhyttä hoitokuuria.

Atsitromysiiniä käytetään myös ensimmmäiseen korvatulehdukseen

Atsitromysiiniä saaneista 45 potilaasta 26:lla (57 %) oli ensimmäinen korvatulehdus, eli hoitosuosituksista poiketen makrolidia määrättiin ensisijaisena antibioottina, eikä suinkaan ns. kakkoslinjan lääkkeenä. Kolme potilasta (6 %) sai atsitromysiiniä kolmantena antibioottikuurina kuukauden kuluessa samaan korvatulehdukseen. Suurin osa kaikista interventioon osallistuneista potilaista oli harvakseltaan sairastellut otiitteja, mutta 413:n joukkoon mahtui useampi potilas, joka oli puolen vuoden aikana sairastanut 6-10 välikorvatulehdusta.

Intervention aikana suosituksen mukaisia antibiootteja määrättiin enemmän

Interventioon osallistuneiden lääkärien ryhmä erottautui ryhdikkäästi suosituksen mukaisessa antibioottien määräyskäytännössään (taulukko 2, kuvio 2). Lääkärit valitsivat amoksisilliinin peräti 294/413 (71 %) tapauksista (ryhmä 3) ja V-penisilliininkin kulutus kasvoi 5 %:iin (20/413 tapausta). Sulfa-trimetopriimiä sai ryhmässä 3 vain 8 % (32/413 potilasta), ja atsitromysiinin kulutus puolittui 11 %:iin (45/413 potilasta). Kefalosporiinien kulutus pysyi tasaisen matalana.

Interventio vaikutti selvästi mikrobilääkkeiden valintaan. Myös kyselylomakkeen täyttämättä jättäneiden lääkäreiden mikrobilääkevalinnat (ryhmä 4) muuttuivat enemmän suositusten mukaisiksi, joskaan eivät niin selvästi kuin ryhmän 3. Ryhmän 4 potilaista amoksisilliiniä sai 62 % (201/322 potilasta), V-penisilliiniä vain 1/322 (0,3 %), amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää 19/322 (6 %), kefalosporiinia 11/322 (3 %), trimetopriimi-sulfaa 39/322 (12 %) ja atsitromysiiniä 46/322 (14 %) potilasta.

POHDINTA

Vuonna 1991 havaittiin A-streptokokin erytromysiiniresistenssin lisääntyneen (4), mikä käynnisti jälleen keskustelun avohoidon resistenssiongelmista. Koska 90 % mikrobilääkkeistä määrätään perusterveydenhuollossa, on tämän sektorin lääkemääräyksillä luonnollisesti tärkeä merkitys resistenssin kehittymisessä. Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että välikorvatulehduksen antibioottihoitosuositusta noudatetaan vain osittain ja että laajakirjoisempien antibioottien käyttöindikaatiot ovat osin unohtuneet. Toinen keskeinen havainto on mittava atsitromysiinin käyttö myös otiitin primaarihoidossa, mikä on mikrobilääkehoitosuositusten vastaista. Atsitromysiiniä ei käytetty pelkästään uusivien hankalien infektioiden hoidossa, vaan sitä määrättiin ensimmäiseen otiittiin 57 %:lle (26/45) interventioryhmässä, jossa atsitromysiinin kulutus oli pienimmillään.

Makrolidiresistenssi uhkaa A-streptokokkia ja pneumokokkia

Makrolidiresistenssin yleistyminen on edelleen merkittävä uhka. Helsingin seudulla noin 15-20 % A-streptokokeista on viime vuosina ollut erytromysiiniherkkyydeltään alentuneita (HYKS-diagnostiikan resistenssiseuranta). Vuonna 1998 Helsingin yli pyyhkäisi erytromysiiniherkkyydeltään alentuneiden, atsitromysiiniresistenttien A-streptokokkien aiheuttamien infektioiden aalto; näiden A-streptokokkien osuus oli Helsingin terveysasemien näytteistä eristetyistä kannoista 43 % ja Helsingin kaupunginsairaaloista eristetyistä kannoista peräti 63 %. Vuoden 1999 alkupuoliskolla resistenssi palautui taas 20 %:n tasolle.

Makrolidiresistentit pneumokokkikannat ovat yleistymässä sekä Helsingin alueella että muualla Suomessa. Resistenssin yleistymisen välttämiseksi makrolideja ei tule käyttää sellaisissa indikaatioissa, joissa ne eivät nykyisten hoitosuositusten mukaan ole ensisijaisia.

Suosi amoksisilliiniä ja V-penisilliiniä

V-penisilliini on edelleen hyvä primaarihoitoantibioottina ja potilaalle halpa vaihtoehto. Silti korvatulehduksen hoidossa V-penisilliiniä käytettiin vain 1 %:lle potilaista, vaikka heistä 47 % oli yli 3-vuotiaita ja siten pahimman hemofiluskautensa ohittaneita. V-penisilliinistä tulisikin saada 200 000 yks/ml mikstuuramuoto ja pakkauskoko, jossa on vähemmän annoksia! Kriteereitä tiukentamalla voitaisiin Suomessa hoitaa välikorvatulehdusta yhä useammin penisilliinillä kuten naapurimaissa Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa on tapana. Amoksisilliiniä ja V-penisilliiniä voitaisiin helposti käyttää yli 80 %:lle otiittipotilaista, kun laajakirjoisten mikrobilääkkeiden määräämisindikaatioita kiristettäisiin. Toistaiseksi mikrobilääkkeet kuuluvat vielä välikorvatulehduksen hoitoon. Jotta tarpeettoman laajakirjoisten antibioottien käyttöä avohoidossa saataisiin vähennetyksi, tulee avohoidon lääkäreitä pitää ajan tasalla resistenssiongelmien ja mikrobilääkkeiden oikean käytön suhteen.