Verisuonisairauksien riskiarvio riippuu menetelmästä: vertailussa FINRISKI, SCORE ja Framingham

Sydän- ja verisuonisairauksien riskin arvioinnissa käytetään Suomessa enimmäkseen kolmea riskifunktiota. Perinteisin niistä on amerikkalainen Framinghamin funktio (1). Myöhemmin kehitetyistä eurooppalainen SCORE-funktio perustuu 12 kohorttiin (2), ja uusin laskuri on Suomessa kehitetty FINRISKI-tutkimukseen perustuva riskinarviointimenetelmä (3). Lääkehoidon tai muun hoidon tarpeellisuutta tulee arvioida paitsi yksittäisen riskitekijän näkökulmasta myös ottaen huomioon potilaan kokonaisriski. Tämän artikkelin tarkoituksena on verrata näiden kolmen riskifunktion antamia ennusteita suomalaisessa väestössä. FINRISKI-laskuri löytyy osoitteesta: www.thl.fi/finriski-laskuri.

Menetelmät

Amerikkalaisesta Framinghamin funktiosta on lukuisia eri versioita. Tässä vertailussa on käytetty funktiota, jonka kehittämiseen käytetty aineisto on tutkittu riskitekijöiden osalta vuosina 1960-1975 alkuperäisestä vuonna 1948 aloitetusta Framinghamin kohortista. Koska kaikki alkuperäisessä kohortissa olevat henkilöt olivat tutkimusvuonna yli 50-vuotiaita, aineistoon yhdistettiin Framingham Offspring Cohort -aineisto, jonka tutkimukset toteutettiin 1971-1975. Tässä tutkimuksessa tutkittiin alkuperäiseen tutkimukseen osallistuneiden lapsia ja heidän perheitään. Framingham on amerikkalainen pieni kaupunki, jossa on noin 60 000 asukasta. Tässä käytetty riskifunktio perustuu 2 590 miehen ja 2 983 naisen aineistoon, jonka tutkittavat olivat riskitekijätutkimuksen aikaan 30-74-vuotiaita (1).

Aineistosta on analysoitu 10 vuoden riski sairastua sepelvaltimotautiin tai aivohalvaukseen tai molempiin. Päätetapahtumiin otettiin mukaan myös tapaukset, jotka eivät olleet vaatineet sairaalahoitoa, ja infarktit, jotka perustuivat vain EKG-tuloksiin ilman merkittäviä muita oireita.

SCORE-funktio perustuu 12 eurooppalaiseen kohorttiin, joista vanhin on kerätty vuosina 1969-1972 ja nuorin 1986-1988. Kohortissa on tutkittu yhteensä 117 098 miestä ja 88 080 naista. Kohortit on kerätty lähinnä Länsi-Euroopan maista ja yksi kohortti Venäjältä. Systolisen verenpaineen, kolesterolin ja tupakoinnin kertoimet on laskettu koko aineistosta mutta sydän- ja verisuonitautien perustaso on laskettu erikseen Etelä- ja Pohjois-Euroopan kohorteille, koska sairauksien esiintyvyys on suurempi pohjoisissa kohorteissa. Näihin kuuluivat Suomi, Tanska ja Norja. Tässä artikkelissa on käytetty näitä suuren riskin laskukaavoja. Päätetapahtumana on käytetty kuolemaa sepelvaltimotautiin tai muihin ateroskleroottisiin sydän- ja verisuonitauteihin.

FINRISKI-funktio perustuu vuosina 1982, 1987 ja 1992 tutkittuun edustavaan otokseen Pohjois-Karjalan, Kuopion läänin ja Turun ja Loimaan seudun 25-64-vuotiaasta väestöstä. Otos oli ositettu iän ja sukupuolen mukaan niin, että tutkittavia kutsuttiin vuodesta riippuen 250 tai 500 jokaisesta miesten ja naisten kymmenvuotisikäryhmästä. Näinä kolmena tutkimusvuotena tutkimukseen osallistui yhteensä 9 391 miestä ja 10 056 naista. Aineistoa analysoitaessa nuorin ikäryhmä, 25-29-vuotiaat, on jätetty aineistosta pois, koska heillä ei ollut seuranta-aikana tautitapauksia.

Riskitekijämittauksiin yhdistettiin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisteristä ja kuolinsyyrekisteristä kyseisten henkilöiden sydän- ja verisuonitautitapahtumat ja -kuolemat. Huomioon otettiin sekä pää- että sivudiagnoosit. Tutkittavien seuranta-aika oli 10 vuotta. Tutkimukseen otettiin mukaan sydäninfarkti tai sairaalahoitoa vaatinut epästabiili angina pectoris -kohtaus hoitoilmoitusrekisteristä tai kuolema sepelvaltimotautiin. Aivohalvaustapauksiksi otettiin mukaan sekä vuodot että infarktit, jotka olivat johtaneet sairaalahoitoon tai kuolemaan. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastui tai kuoli seuranta-aikana tutkimusaineiston 8 659 miehestä 560 ja 9 106 naisesta 192. Aikaisemman sydäninfarktin tai sairaalahoitoa vaatineen epästabiilin angina pectoris -kohtauksen oli sairastanut 184 miestä ja 40 naista. Nämä tautitapaukset suljettiin pois aineistosta, joten lopullisessa aineistossa oli päätetapahtumia 376 miehellä ja 152 naisella.

Riskifunktiot otettiin julkaistuista artikkeleista (1,2,3), ja näillä funktioilla laskettiin FINRISKI 2007 -tutkimuksen aineistosta SPSS-ohjelmaa käyttäen 30-64-vuotiaiden riski sairastua tai kuolla sydän- tai verisuonisairauteen seuraavan 10 vuoden aikana.

Tulokset

Laskettaessa sydän- ja verisuonitautien keskimääräinen riski eri malleilla suurimman absoluuttisen riskin antoi Framinghamin riskinarviointimenetelmä (kuvio 1). Seuraavaksi suurin oli FINRISKI-laskurin ennuste ja pienimmän riskin antoi SCORE-malli.

Suurin ero Framinghamin riskiarviointimenetelmän ja FINRISKI-laskurin välillä on sepelvaltimotaudin riskissä (kuvio 2) ja pienin ero aivohalvauksen riskissä (kuvio 3).

Taulukossa 1 on laskettu keskiarvot kaikilla kolmella menetelmällä sepelvaltimotaudin, aivohalvauksen ja niiden yhteisen riskin osalta käyttäen FINRISKI-tutkimukseen vuonna 2007 osallistuneita 30-64-vuotiaita henkilöitä. Miesten keskimääräinen riski sairastua seuraavan 10 vuoden aikana oli FINRISKI-laskurilla laskettuna 5,7 %, SCORE-funktiolla 3,5 % ja Framinghamin funktiolla 13,5 % (taulukko 1). Regressioanalyysillä laskettuna 10 %:n riski vastasi 20,0 %:n riskiä Framinghamin kaavalla ja 5,7 %:n riskiä SCORE-kaavalla laskettuna. Tämä voidaan nähdä myös kuviosta 1, jossa FINRISKI-laskurin 10 %:n riski leikkaa Framinghamin funktion viivan noin 20 %:n ja SCORE-funktion viivan noin 5 %:n kohdalla. Siten pyöristäen voidaan sanoa, että 20 %:n riski Framinghamin funktiolla vastaa SCORE-mallin 5 %:n riskiä ja noin 10 %:n riskiä FINRISKI-laskurilla laskettuna.

Pohdinta

Suurin osa absoluuttisen riskin eroista voidaan selittää sillä, että päätetapahtumat on määritelty eri tavoin eri malleissa. SCORE-mallissa käytetään päätetapahtumana ainoastaan kuolemaa sepelvaltimotautiin ja kuolemaa muuhun sydän- tai verisuonisairauteen pois lukien diagnoosit, jotka eivät liity ateroskleroosiin. Framinghamin mallissa sepelvaltimotaudin määritelmään on luettu mukaan myös sellainen angina pectoris, joka ei ole vaatinut sairaalahoitoa, ja sellaiset sydäninfarktit, jotka perustuvat vain EKG-löydöksiin mutta eivät ole aiheuttaneet oireita. Siksi FINRISKI-laskurin ja Framinghamin mallin välillä on suurin ero riskin ennusteessa juuri sepelvaltimotaudissa. Aivohalvauksissa ennuste on hyvin samanlainen. Framinghamin mallilla arvioitu 20 %:n kokonaisriski sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen suhteen vastaa siten suuruusluokaltaan SCORE-mallin 5 %:n riskiä ja FINRISKI-laskurin 10 %:n riskiä.

Suuren riskin rajan määrittämiseen ei ole mitään yksinkertaista menetelmää. Tämä johtuu siitä, ettei valtimotautiriskissä ole mitään luonnollista rajaa, jossa riski suurenisi selvästi. Keskeisiä kysymyksiä ovat terveydenhuollon resurssit, hoidosta - erityisesti lääkehoidosta - saatava hyöty suhteessa kustannuksiin ja mahdollisiin haittoihin sekä eettiset näkökohdat, minkälaisen riskin olemme valmiit hyväksymään ilman, että siihen pyritään vaikuttamaan.

Verrattaessa yksittäisten henkilöiden riskiä eri funktioilla suurimmat erot olivat SCORE-mallin ja FINRISKI-laskurin välillä. Erot johtuivat lähinnä siitä, että SCORE-malli ei ota huomioon HDL-kolesterolia, sukuanamneesia eikä diabetesta. Siten esimerkiksi 55-vuotias mies, jonka verenpaine on 140 mmHg, veren kokonaiskolesteroli 5,0 mmol/l, joka ei tupakoi mutta sairastaa diabetesta, jonka vanhemmilla on ollut infarkti ja jonka HDL-kolesteroli on 1,00 mmol/l, saa SCORE-mallilla laskettuna 3 %:n riskin mutta FINRISKI-laskurilla laskettuna 16 %:n riskin. Tällaisilla eroilla on jo käytännön merkitystä potilaan hoidon kannalta.

Vastaavia havaintoja tehtiin aiemmin julkaistussa analyysissä, jossa verrattiin Sydänliiton julkaiseman riskipistetestin, Framinghamin riskitaulukoiden ja SCORE-taulukoiden ennusteiden osuvuutta FINRISKI-kohorteissa vuosilta 1972-1987. SCORE-funktio aliarvioi huomattavasti erityisesti sellaisten henkilöiden riskiä, joilla oli muita valtimotautien riskitekijöitä kuin verenpaine, veren suuri kolesterolipitoisuus tai tupakointi (4). SCORE-mallia käytettäessä tulisi potilastyössä arvioida erikseen diabeteksen, sukurasituksen ja pienen HDL-kolesterolipitoisuuden aiheuttama riski.

Äskettäin julkaistiin 68 kohortin yhteisestä aineistosta tutkimustulos, jossa muiden lipidien kuin kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin lisääminen malliin ei parantanut mallien ennustearvoa (5). Tällä on käytännön merkitystä sikäli, ettei sydäntautiriskin arviointiin tarvitse mitata triglyseridejä ja laskea tai mitata LDL-kolesterolia.

Nuorten absoluuttinen riski on varsin pieni. Aiemmassa riskifunktioiden vertailussa havaittiin, että SCORE-riskifunktio aliarvioi erityisesti nuorten ja naisten riskiä (4). Tämä johtuu pääasiallisesti siitä, että laskennassa on käytetty päätetapahtumina kuolemia ja että useita naisille merkittäviä riskitekijöitä ei ole voitu ottaa huomioon ennustavina tekijöinä. Nuorten riskin arvioinnissa voidaan käyttää projisointia 60 vuoden ikään: kun nuoret ovat 60-vuotiaita, mikä on heidän todennäköisyytensä sairastua seuraavan kymmenen vuoden kuluessa, jos heillä olisi heidän nykyinen riskitekijätasonsa. Toinen vaihtoehto on arvioida suhteellista riskiä, eli verrata heitä samanikäiseen väestöön matalalla tai keskimääräisellä riskitekijätasolla. FINRISKI-laskuri antaa nämä vertailut automaattisesti.

Viime aikoina on keskusteltu myös elämänaikaisesta riskistä (6,7). Voidaan hyvin kysyä, onko kymmenen vuotta sopiva aika riskin arviointiin, koska ateroskleroosi kehittyy kymmeniä vuosia ennen kliinisiä oireita. Elämänaikaisen riskin arviointi voi olla potilaalle havainnollisempaa, koska silloin riskistä voidaan esittää suurempia prosenttiosuuksia. Toisaalta mahdollisten sairauksien ennustaminen 30 tai 40 vuoden päähän ei välttämättä kovin hyvin motivoi elämäntapamuutoksiin tai hoitoon varsinkaan nuoria.

Laskuri näyttää saaneen terveydenhuollossa hyvän vastaanoton. Sitä on ladattu lähes 43 000 kertaa vuonna 2008 ja lähes 50 000 kertaa vuonna 2009.