Voidaanko korvakäytävän tukkiva vahatulppa ehkäistä?

Korvakäytävän tukkiva vahatulppa on jokaiselle lääkärille tuttu. Suomenkielisestä kirjallisuudesta ei löydy tietoa vahatulppien yleisyydestä. Aihe ei ole ollut kovin suosittu muuallakaan, sillä viitteitä löytyy pääasiassa tulppien poistotekniikoista. Muutaman tutkimuksen mukaan tukkiva vahatulppa on erityisen yleinen vanhenevilla henkilöillä ja kehitysvammaisilla (1,2,3). Heistä keskimäärin joka kolmas kärsii tulpista. Britanniassa poistetaan joka viikko vahatulppia tuhansilta ihmisiltä (1).

Vahatulpan syntymekanismi on epäselvä. Korvakäytävän anatomialla on merkitystä, etenkin kehitysvammaisille (2). Myös iän mukanaan tuoma korvakäytävän ihon kuivuminen sekä kuulokojeiden käyttö ovat vahatulpan syntymiselle altistavia tekijöitä (4). On esitetty, että joillakin potilailla epiteelisolujen poistuminen ja keratinosyyttien irtautuminen toisistaan olisi puutteellista (5). Tästä syystä voi vahatulpissa olla näillä potilailla epiteelihylsyjä.

Vahatulppa on yleinen vaiva, joka aiheuttaa korvan tukkoisuutta, kuulon heikentymistä, kutinaa, kipua ja korvakäytävän infektioherkkyyttä. Vaivan ehkäisystä ei ole kirjoitettu oppikirjoissa eikä aikakausijulkaisuissa. Jos korvakäytävän kuiva iho on osatekijänä tulpan synnyssä, sitä hoitamalla voitaisiin kenties tulppia ehkäistä. Tämän testaamiseksi suunnittelimme satunnaistetun tutkimuksen, jossa toistuvista vahatulpista kärsiville potilaille annettiin paikallisesti ihoöljyä ja seurattiin vahatulppien uusiutumista (6).

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimukseen tuli potilaita korvalääkärin vastaanotolta (KS) ja kehitysvammaisia potilaita Helsingin Keskuslaitoksen Sofianlehdon ja Killinmäen osastoilta. Korvalääkärin vastaanotolta tulleilla potilailla oli vaihtelevia vahatulpasta johtuvia oireita, vaikka näitä ei tutkimuksessa seurattu. Kehitysvammaisista potilaista joillakin esiintyi levottomuutta, jonka hoitajat yhdistivät korvan tukkoisuuteen. Potilaiden valintakriteerinä oli korvakäytävän täysin tukkivan vahatulpan esiintyminen tutkimukseen ottohetkellä ja anamnestisesti useammin kuin kerran vuodessa. Kaikilla potilailla - myös kehitysvammaisilla - oli normaali korvan anatomia. Erityisen ahtaita tai mutkaisia korvakäytäviä ei ollut tutkimusryhmässä.

Vahatulpan poistamisen jälkeen tutkimukseen osallistuneet potilaat satunnaistettiin koe- ja verrokkiryhmään. Verrokkiryhmä jäi nykykäytännön mukaisesti vain seurantaan. Koeryhmän potilaat ohjattiin käyttämään ihoöljyprofylaksia (Ceridal Lipolotion, Stiefel Laboratories Ltd, Irlanti/Bitelab Oy, Helsinki) Valmiste sisältää fraktioitua parafiiniöljyä, jojobaöljyä ja syklometikonia. Potilaille annettiin 100 ml:n pullo ihoöljyä ja 5 ml:n kertakäyttöruisku (ilman neulaa) ja heitä opastettiin valuttamaan 2 ml öljyä korvaan kerran viikossa ennen nukkumaan menoa. Profylaksi kesti vuoden. Potilaat pitivät kirjaa öljykäsittelystä. Kehitysvammapotilaiden profylaksin ja kirjanpidon hoiti laitoksen henkilökunta. Potilaat kävivät seurantakäynneillä tai heille tehtiin tarkastus 3 ja 12 kuukauden kuluttua tai silloin, kun vahatulppa oli uusinut. Profylaksin tuloksen arviointiperuste oli otoskooppisesti todettu uusiutunut tukkiva vahatulppa.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän eettinen toimikunta oli antanut tutkimuksesta lausunnon. Potilailta oli myös saatu kirjallinen suostumus. Kehitysvammaisten puolesta suostumuksen antoi laitoksen johto. Tämän lisäksi kehitysvammaisten omaisille annettiin suullinen informaatio, jolloin heiltä saatiin myös suullinen lupa hoitokokeilun tekemiseen.

TULOKSET

Tutkimukseen osallistui 39 potilasta (taulukko 1). Kuuden potilaan kohdalla tutkimusta ei voitu viedä loppuun. Kaksi heistä kuoli (kehitysvammaisia osastopotilaita) ja kaksi keskeytti (syinä huonokuntoisuus ja äidin kuolema). Kahden muun potilaan keskeytyksen syystä ei ole tietoa, koska he eivät vastanneet tiedusteluihin. Lisäksi lopullisesta analyysista poistettiin kaksi potilasta, joilla ei ollut tyypillinen vahatulppa vaan kolesteatoomatyyppinen muutos.

Vuoden seurannassa tukkiva vahatulppa uusi vain 23 %:lla potilaista koeryhmässä, mutta verrokeista 61 %:lla (taulukko 2). Tulos oli samankaltainen, kun potilaiden sijasta laskettiin hoidetut korvat (19 % vs 52 %). Erot olivat tilastollisesti merkitsevät (p < 0,05). Profylaksin teho näkyi myös, jos seurattiin uusiutumisen aikataulua. Valtaosa verrokkien korvakäytävistä tukkiutui jo kolmen kuukauden seurannan aikana (taulukko 2).

POHDINTA

Tässä alustavassa tutkimuksessa todettiin, että korvakäytävän ihon käsitteleminen ihoöljyllä voi ehkäistä tai ainakin viivästyttää tukkivan vahatulpan uusiutumista. Vaikka tämä tutkimus on potilasmäärältään suppea, on se tietääksemme ensimmäinen yritys löytää menetelmä, jolla voitaisiin estää korvakäytävien tukkeutuminen vahatulpilla.

Potilaiden oireet vaihtelevat suuresti. Korvan tukkoisuus ja kuulon heikkeneminen ovat tavallisia oireita, kun taas harvinaisena oireena voi esiintyä jopa kipua syödessä. Vaikka tukkiva vahatulppa tyypillisesti aiheuttaa kuulon heikkenemistä, jotkut potilaat tottuvat tilanteeseen sen kehittyessä hitaasti. Tällöin potilas vasta tulpan poistamisen jälkeen huomaa korvan olleenkin lukossa. Tässä tutkimuksessa ei seurattu oireita pyrkimyksenä arvioida tulpan kehittyminen mahdollisimman objektiivisesti. Vastaanotolle hakeutuneita potilaita kuitenkin vaivasi jokin oire. Kehitysvammaisista osastopotilaista joillakin esiintyi levottomuutta, joka hoitajien arvion mukaan saattoi johtua tukkivasta vahatulpasta. Hoitohenkilökunnan käsityksen mukaan vaikkutulpat myös herkistävät tulehduksille esimerkiksi suihkuveden imeytyessä vahaan. Tämän merkitys korostuu kehitysvammaisten hoitolaitoksissa, joissa resistenttien bakteerien (esim. proteus- ja pseudomonaskannat) aiheuttamat tulehdukset ovat tavallisia.

Tulehtuneita korvakäytäviä ei tässä tutkimuksessa hoidettu. Keräsimme toisen potilassarjan ajatuksena ehkäistä korvakäytävätulehdusten uusiutuminen öljyhoidolla, mutta siihen emme saaneet riittävästi potilaita eikä materiaalia ole julkaistu. Siinä kuitenkin havaittiin trendi öljyhoidon hyväksi. Öljyhoitoryhmässä näytti olevan vuoden seurannassa vähemmän korvakäytävätulehdusten uusiutumisia kuin verrokeilla.

Ihoöljyn toimintamekanismia ei tässä tutkimuksessa pyritty selvittämään. Todennäköisesti korvakäytävän ihon kuivumisen estymisellä on merkitystä. Tutkimuksessa käytetty valmiste on tarkoitettu kuivan ihon hoitoon. Se vähentää ihon vesihukkaa ja vahvistaa ihon suojakerrosta (6). Nämä valmisteen ominaisuudet voivat vähentää keratiinihylsyjen muodostusta ja parantaa korvakäytävän ihon toimintaa vahan poistamisessa.

Hoidon vasta-aiheina voidaan pitää tärykalvoperforaatiota ja tärykalvon ilmastointiputkia. Yliherkkyys valmisteen ainesosille lienee myös mahdollinen, joskaan havaintoa tällaisesta emme tehneet tutkimuksen aikana eikä niitä ole esiintynyt myöskään vastaanotolla. Akuutti korvakäytävän tulehdus tulisi hoitaa asianmukaisesti ennen öljyhoidon aloittamista, mutta toisaalta tulehduksen uusimista voidaan vähentää muutaman viikon tai muutaman kuukauden öljyhoidolla tulehduksen rauhoituttua.

Vaikkutulpan ehkäisemisessä hoitoa tulisi käyttää jatkuvasti, koska öljyn pysyvyys ja vaikutus korvakäytävässä on melko lyhytaikainen. Jos potilaan korvaan kerääntyy hankalan paljon vaikkua saatetaan tarvita annostelua parikin kertaa viikossa, joskin yleensä kerran viikossa annostelu riittää. Joillakin potilailla voi harvempikin annostelu riittää estämään vaikun kertymistä, mutta toisaalta hoidon säännöllisyys helpottaa sen muistamista, ja aikavälin pidentyessä muistaminen taas vaikeutuu.

Tutkimuksessa öljy annosteltiin ruiskulla korvakäytävään. Pakkauksessa oleva sumutinkorkki mahdollistaa myös sumuttamisen korvakäytävään. Tämä onnistuu, jos korvakäytävä on normaalin väljä. Ahtaisiin korvakäytäviin lienee paras tiputtaa öljyä ruiskusta tai pipetistä. Valmistajan ilmoituksen mukaan suunnitteilla on korvakäytäväannosteluun soveltuva pakkausmuoto.

Voidaan tietysti pohtia onko viikoittainen öljyn annostelu korvaan isompi vaiva kuin käydä poistattamassa tulppa vastaanotolla. Tulpat uusivat kuitenkin joillakin potilailla kovin usein ja toisinaan niiden poisto voi olla vaikeaa ja kivuliasta. Joskus poistaminen myös vaurioittaa korvakäytävän ihoa tai tärykalvoa. Tähän tutkimukseen osallistuneista potilaista useimmat pitivät öljykäsittelyä helpompana ja miellyttävämpänä kuin tulpan poistoa. Lisäksi profylaksin aikana mahdollisesti muodostuneet tulpat tai tavalliset vahakertymät olivat pehmeitä ja helposti poistettavissa. Käytännön työssä olevalle kollegalle voi olla arvokasta neuvoa potilaalle vaihtoehtoinen hoito, jolla voidaan vähentää tai ainakin helpottaa toistuvia huuhteluja tai imupuhdistuksia.

Tukkivat vahatulpat rasittavat yleisyytensä vuoksi terveydenhuollon resursseja, ja siksi niiden ehkäisy olisi toivottavaa.