Voidaanko pitkäaikaishoidon tarvetta lykätä lääkkein?

Sitalopraami vanhuuden depressiivisten häiriöiden

ja dementian oireiden hoidossa

Depressio on vanhuuden yleisin mielenterveysongelma. Omassa maassamme 80-luvulla tehtyjen tutkimusten pohjalta on arvioitu, että 2-3 % eläkeikäisistä miehistä ja 3-5 % vastaavanikäisistä naisista kärsii vakavasta masennustilasta (1). Kansainvälisesti on todettu, että 65 vuotta täyttäneistä 10-15 %:lla on selviä depression oireita (2). Laitoshoidossa olevien vanhusten vakavan masennustilan yleisyyden on arveltu olevan melko lähellä 50:tä prosenttia (3). Eri tutkimusten mukaan depressiota on todettu 0-87 %:lla Alzheimerin tautia sairastavista potilaista (4).

Dementia on aina viime vuosiin asti ollut Suomessa yksi yleisimmistä syistä, joilla vanhus on toimitettu psykiatriseen sairaalaan. Yleensä on arvioitu, että väestössä noin viisi prosenttia yli 65-vuotiaista kärsii keskivaikeasta tai vaikeasta dementiasta (5). Tunnetusti dementiapotilaiden määrä lisääntyy, kun vanhimmat ikäluokat suurenevat. Tällaisen kehityksen on ajateltu jatkuvan Suomessa vuoteen 2 030 asti. Mahdollisesti tehty ennuste, dementiapotilaiden määrän lisääntyminen nykyisestä 60 000:sta 95 000:een, on aliarvio, sillä taudin kesto on pidentynyt sekä Alzheimerin taudissa että vaskulaarisessa dementiassa (6).

Etenkin dementia, mutta usein myös depressio vaatii pitkäaikaista laitoshoitoa, jonka kustannukset esimerkiksi 700 markan päivähoitomaksun mukaan ovat yli 250 000 markkaa vuodessa. Vaikka dementiapotilaita hoidettaisiin 400 markan päivähoitomaksullakin, heidän laitoshoitonsa kustannukset muodostuisivat nykyisen arvion mukaan viideksi miljardiksi markaksi vuodessa (6). Huomattavaa säästöä on mahdollisuus saada aikaan vain myöhentämällä pysyväishoidon tarvetta ja valitsemalla kevyemmin varustettuja, usein myös ns. puoliavoimia hoitopaikkoja sekä käyttämällä hyväksi kotisairaanhoitoa, kotipalvelua, päivähoitoa ja jaksottaishoitoja ennen lopullista laitossijoitusta.

MASENNUSLÄÄKKEESTÄ HYÖTYÄ DEMENTIAPOTILAALLE

Depression etiologia on toistaiseksi epäselvä. Varsin yleisesti affektihäiriöitä on kuitenkin pidetty seurauksena sentraalisen noradrenergisen tai serotoninergisen järjestelmän epätasapainosta. Myös normaalissa vanhenemisessa näiden kahden aivo-amiinin aineenvaihdunta hidastuu (7). On myös osoitettu, että noradrenergisen, dopaminergisen ja serotoninergisen järjestelmän toiminta vaimenee eräissä dementoivissa sairauksissa, esim. Alzheimerin taudissa (8). Kaikki nämä biologiset löydökset yhdessä osoittavat, että terveiden vanhusten, dementiaa potevien ja depressiopotilaiden välittäjäaineenvaihdunnassa tapahtuu samansuuntaisia muutoksia.

Trisyklisiä antidepressantteja on perinteisesti käytetty masennustilojen hoidossa. Vanhukset ovat kuitenkin tunnetusti herkkiä niiden antikolinergisille vaikutuksille, ortostaattiselle hypotensiolle, suun kuivuudelle, sedaatiolle, sydänoireille tai ylipainon saamiselle. Sivuvaikutusten takia monet lääkärit ovat arkailleet kirjoittaa niitä riittävän suurina annoksina, ja hoito on jäänyt vajavaiseksi. Lisäksi trisyklisten lääkkeiden farmakokinetiikka voi muuttua vanhetessa (9), ja tämä vaikeuttaa hoitoa edelleen. Vanhuspraktiikassa onkin jo pitkään kaivattu vähemmän toksisia antidepressantteja.

Sitalopraami on selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, jolla ei juuri ole vaikutusta muihin välittäjäaineisiin (10). Useissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että se on tehokas antidepressantti. Trisyklisiä lääkkeitä vähäisemmät sivuvaikutukset ovatkin lisänneet sitalo-praamin käyttöä myös vanhuksilla, joilla sen on todettu antidepressiivisen vaikutuksen lisäksi saavan aikaan muitakin suotuisia vaikutuksia. Nyth ja Gottfries (11) panivat merkille, että sitalopraami korjasi dementiapotilailla depression, ahdistuneisuuden ja muiden mielialahäiriöiden lisäksi myös sekavuutta ja levottomuutta. Löydöksensä perusteella he alkoivat nimittää sitalopraamia ja muita samoin vaikuttavia lääkkeitä "mielialan tasapainottajiksi".

Nythin työryhmä julkaisi hiljan uuden lumekontrolloidun sitalopraamia koskevan kaksoissokkotutkimuksensa (12). Seurannan kohteena olivat vanhuspotilaat, joilla depression lisäksi esiintyi somaattisia vaivoja ja dementian oireita. Useilla käytetyillä depression ja dementian mittaamismenetelmillä kävi ilmi, että sitalopraami korjasi masennus- ja mielialaoireita sekä älyllisiä toimintoja merkitsevästi paremmin kuin lume.

Esitetyt pohjoismaiset monikeskustutkimukset antoivat aiheen nyt esitettävälle vastaavalle suomalaiselle seurannalle. Tarkoituksena oli selvittää, voidaanko vanhuksen kotisairaanhoidon, kotipalvelun ja muiden tukitoimien määrää tai pitkäaikaishoidon tarvetta myöhentää lääkehoidon avulla. Useassa eri keskuksessa aloitettiin sitalopraamihoito yhteensä 183 vanhuspotilaalle, joilla oli todettavissa depressiivisiä, somaattisia ja mahdollisesti myös dementian oireita ja joilla vielä arvioitiin olevan mahdollisuuksia parantaa tai ylläpitää kotona tai kodinomaisessa ympäristössä selviytymisky- kyään.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilasaineisto kerättiin lokakuun 1991 ja toukokuun alun 1992 välisenä aikana 38:ssa perusterveydenhuollon yksikössä. Tarkoituksena oli tutkia ja seurata sellaisia yli 65-vuotiaita potilaita, joilla oli todettu kliinisesti hoidon tarpeessa oleva depressio ja joiden arvioitiin hyötyvän antidepressiivisesta lääkehoidosta. Diagnoosi tehtiin Tautiluokitus 1987 -kirjan mukaan. Seurantaan otettiin vain sellaisia, joilla tutkivan lääkärin arvion mukaan vielä oli potentiaalisia mahdollisuuksia parantaa tai ylläpitää kotona tai kodinomaisessa ympäristössä (vanhustentalot, palvelutalot ym.) selviytymiskykyään. Vaikka potilaita ei suljettu pois tutkimuksesta somaattisten syiden tai dementian oireiden vuoksi, heillä ei kuitenkaan saanut olla diagnostisoitua vaskulaarista dementiaa, jota sairastavat pyrittiin rajaamaan tämän tutkimuksen ulkopuolelle Rosenin ym. kehittämän mukaellun iskemia-asteikon avulla (13).

Potilaan psyykkisen tilan tuli ennen tutkimuksen ja sovitun lääkehoidon aloittamista olla tasapainossa niin, että mahdollisesti käytössä olevien muiden psyykenlääkkeiden annos voitiin pitää suunnilleen samana koko seuranta-ajan. Sitalopraamilääkitys aloitettiin tavanomaisilla annoksilla. Vaihteluväli oli 10-30 mg/vrk hoitovasteen ja siedettävyyden mukaisesti. Muita antidepressantteja ei seurannan aikana käytetty. Potilaiden yleistä terveydentilaa seurattiin normaalin käytännön mukaisesti koko tutkimuksen ajan, ja seurantakaavakkeessa huomioitiin muu käytössä ollut lääkitys.

Potilaan tilaa ja lääkehoidon vaikutuksia seurattiin kolmen yleisesti käytetyn mittarin avulla. Depression aste määriteltiin seitsenportaisen CGI-asteikon (Clinical Global Impression, kliininen yleisvaikutelma, 14) avulla. Asteikko on yksinkertainen ja muuttuu nollasta (normaali, ei depressiota) kuuteen (eräs kaikkein vaikeimmin sairaista potilaista).

Dementian yleisiä oireita arvioitiin GBS-asteikon (Gottfries-Bråne-Steen-asteikko, 15) dementiaosiolla ja astetta CDR-asteikolla (Clinical Dementia Rating, kliininen dementia-asteikko, 16). GBS-asteikon dementiaosiossa arvioinnin kohteena ovat sekavuus, ärtyisyys, huolestuneisuus, ahdistuneisuus, mielialan lasku ja levottomuus, ja myös siinä kaikki mainitut oireet arvioidaan seitsenportaisella asteikolla nollasta kuuteen.

CDR-asteikon sisältämät kuusi osiota, muisti, orientaatio, päättely, asioiden hoito, koti ja harrastukset sekä itsestä huolehtiminen, pisteytetään luvuin 0-3. Luokituksessa muisti on tärkeimmällä sijalla. CDR-asteikkoa on pidetty lukuisista dementian arviointia varten kehitetyistä asteikoista tutkijan kannalta yksinkertaisimpana. Suoritetuissa keskinäisissä vertailuissa sen luotettavuus, kelpoisuus, herkkyys, tarkkuus ja pitävyys ovat kuitenkin osoittautuneet vähintäänkin muiden dementian tason arviointiasteikkojen veroisiksi.

Käytetyn lääkkeen sivuvaikutuksia ei tiedusteltu yksityiskohtaisesti, mutta ne kirjattiin tutkimuslomakkeeseen heti kun niitä ilmeni tai niitä oli syytä epäillä. Lomakkeet täytettiin hoidon alussa sekä joko hoidon lopussa tai viimeistään kuuden kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Tällöin arvioitiin muutokset potilaan toimintakyvyssä ja kotisairaanhoidon, kotipalvelun tai laitoshoidon tarpeessa sekä kirjattiin lääkityksen muutokset.

Seuranta-aika määriteltiin noin kuudeksi kuukaudeksi, mutta vähintään kolme kuukauttakin seurannassa olleet potilaat hyväksyttiin mukaan tehon arviointiin. Hoitava lääkäri sai kuitenkin itse harkita lääkehoidon pituuden, ja myös potilailla oli halutessaan oikeus keskeyttää hoitonsa tai jatkaa sitä vielä 6 kk:n seuranta-ajan jälkeenkin.

Seurannan avoimuuden vuoksi aineistoa ei käsitelty laajasti tilastollisin menetelmin, vaan tyydyttiin pääasiassa kuvailevaan käsittelyyn. CDR-jakauman muutos testattiin khi2-testiä käyttäen. Muissa vertailuissa käytettiin Wilcoxonin merkittyjen järjestyslukujen testiä.

TUTKIMUSTULOKSET

Tutkimukseen otettiin kaikkiaan 183 potilasta, joista 125:llä hoidon teho voitiin arvioida luotettavasti. Arviointiin otetuista vain kahdeksalla potilaalla hoitoaika jäi 4-5 kk:n pituiseksi. Aineiston keski-ikä oli aloitettaessa 77 +- 7 vuotta. Naiset (n = 150) olivat keski-iältään vuoden vanhempia kuin miehet (n = 33), joiden keski-ikä oli 76 vuotta. Useimmat potilaista olivat somaattisesti suhteellisen hyväkuntoisia, mutta joukossa oli myös vaikeasti sairaita ja depression ohella muuten psyykkisesti oireilevia.

Seurantaan otetuista potilaista 165:lle oli mahdollista asettaa tautiluokituksen mukainen depressiodiagnoosi. Lisäksi 8 oli selkeästi masentuneita, mutta tutkimustiedot eivät riittäneet luokitteluun. Dementia tuli päädiagnoosiksi l0 potilaalle. Lisäksi CDR-luokituksen perusteella todettiin 150 potilaalla viitteitä dementiasta. Diagnoosien yhteenveto on esitetty taulukossa 1.

Noin 53 % potilaista käytti sydän- tai verenpainelääkkeitä, ja 60 % muita psykofarmakoita kuin antidepressantteja, tavallisimmin uni- tai rauhoittavia lääkkeitä (43 %), mutta myös neurolepteja (17 %). Muutamalla potilaalla (3 %) oli yhtaikainen bentsodiatsepiini-neuroleptilääkitys, ja 30 %:lla oli käytössään särkylääkkeitä.

Arvioinnista jätettiin pois ennen seuranta-ajan päättymistä kuolleet 11 potilasta. Sivuvaikutusten vuoksi tutkimuksen keskeytti 21 ja muista syistä 25 potilasta. Tavallisimpia viimeksi mainituista olivat lääkkeen osoittautuminen tarpeettomaksi, toisen lääkärin tekemä lääkevaihdos, lääkkeen hinta tai haluttomuus käyttää psyykenlääkettä.

Sitalopraamin siedettävyys osoittautui hyväksi. Epäilemänsä tai toteamansa sivuvaikutuksen vuoksi lääkäri katsoi kuitenkin lääkkeen lopettamisen aiheelliseksi em. 21 potilaalla (11 %). Muut lähinnä lieviksi luokitellut sivuvaikutukset hävisivät yleensä hoitoa jatkettaessa. Sitalopraamihoidon keskeytykseen liittyvät sivuvaikutukset on esitetty taulukossa 2.

Tutkimussuunnitelman mukaisesti depressiivisten häiriöiden ja dementian oireiden hoitoon annetun sitalopraamin keskimääräinen alkuannos oli 16 mg. Seurantakäyntiin mennessä se oli noussut 19 mg:aan. Aamuannostusta käytti 8 potilasta kymmenestä. Tutkimuksen lopetuskäynnillä todettiin 101 potilaan jatkavan lääkehoitoaan.

Arvioitu depression vaikeusaste (CGI-asteikko, Clinical Global Impression) oli hoidon alussa keskimäärin 3,0 +- 1,0 (ka +- sd, kohtalainen sairausaste). Tutkimuksen lopussa arvioiduilla potilailla pistekeskiarvo oli laskenut 1,4 +- 1,1:een eli kyseenalaisen ja lievän depression rajalle (p < 0,0001). Suurimmalla osalla aineistosta (78 %) CGI-muutos oli hoitojakson kuluessa suotuisa. Osalla potilaista (20 %) tila säilyi vakaana, ja vain 2 %:lla se oli alkuarviota huonompi.

GBS-asteikolla (Gottfries-Bråne-Steen) kokonaispisteet alenivat hoidon kuluessa alle puoleen lähtötasostaan (kuvio 1). Arvioinnin mukaan tila parani 106 potilaalla (87 %), säilyi ennallaan 4 potilaalla (3 %) ja heikkeni 12 potilaalla (10 %). Suurimmat parannukset (yli 50 %) havaittiin ahdistuneisuudessa, masentuneisuudessa ja levottomuudessa.

Myös CDR-arvioinnin (Clinical Dementia Rating) perusteella todettiin potilaiden tilan parantuneen, joskaan ei aivan tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,056, kuvio 2).

Seurannan jälkeen tapahtunut, hoitavan lääkärin tekemä arviointi osoitti toimintakyvyn parantuneen 72 potilaalla (59 %), säilyneen ennallaan 36 potilaalla (30 %) ja heikentyneen 14 potilaalla (11 %). Kolmessatoista tapauksessa toimintakyvyn heikkenemisen syynä oli somaattinen sairaus ja yhdessä samanaikainen somaattisen ja psyykkisen tilan huononeminen. Vain kuusi avohoidon potilasta joutui seuranta-aikana pitkäaikaishoitoon vanhainkotiin tai muuhun laitokseen (kaksi vaikean dementian vuoksi). Kolmessa tapauksessa arviointia ei voitu suorittaa puutteellisten tietojen vuoksi.

Toimintakyvyn muutos heijastui myös kotipalvelujen tarpeeseen, sillä 31 potilasta (25 %) tarvitsi tutkimuksen loppuessa vähemmän tukitoimia kuin lähtötilanteessa. Kuitenkin 16 (13 %) potilaan kotipalvelua oli seuranta-aikana lisättävä. Muilla ei tapahtunut muutosta tai kotipalveluille ei ollut tarvetta.

SITALOPRAAMI VAIKUTTAA LUPAAVALTA

Seurannan tarkoituksena oli selvittää, voidaanko vanhuksen kotisairaanhoidon, kotipalvelun, muiden tukitoimien tai laitoshoidon tarvetta myöhentää niissä tapauksissa, joissa depressiiviset häiriöt tai dementiaoireilu vaikeuttaa avohoidossa selviämistä. Tutkimuksen kuluessa osoittautui, että neljäsosalla seurannassa mukana olleista potilaista kotipalvelujen määrää voitiin vähentää.

Sitalopraamia lukuun ottamatta tutkimuksen aikana ei käytetty muita antidepressantteja. Todennäköisesti seurannan aikana todetut suotuisat vaikutukset paitsi depressioon myös eräisiin muihin dementiassa tavattaviin oireisiin onkin kirjattava tämän lääkkeen ansioksi. Sekavuus, ärtyisyys, huolestuneisuus, ahdistuneisuus ja levottomuus korjautuivat erittäin merkitsevästi mielialahäiriöiden ohella. Juuri näiden tekijöiden korjautuminen on usein ratkaisevaa kotihoidon onnistumisen kannalta. Hyvin samansuuntaisia tuloksia on saatu myös aikaisemmissa, tosin lyhyempikestoisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa sitalopraamia on verrattu lumelääkkeeseen (11,12).

Myös aiemmin dementiaksi arvioiduissa tapauksissa havaittiin oireiden ainakin osittain korjautuvan. Samoin itsestä huolehtimisessa tapahtui suotuisaa kehitystä. Huomionarvoista on, että CDR-asteikolla arvioitu dementian aste aleni hoidon aikana ja potilaiden toimintakyky parani tai säilyi ennallaan suurimmalla osalla tutkituista. Myös kotipalvelua tarvitsevien kokonaismäärä väheni. Ikääntymisen myötä palvelujen tarpeen olisi voinut olettaa seurannan aikana lähinnä kasvavan, koska potilailla kuitenkin oli dementian oireita.

Dementiapotilaiden älyllisten toimintojen korjautumista sitalopraamilla on aiemmin selitetty mm. sillä, että tiedolliset häiriöt ovat olleet depression aiheuttamia ja parantuneet masennustilan väistyessä. Kyseessä onkin tällöin ollut vain näennäis- eli pseudodementia (17), eli sairaus on ollut koko ajan potentiaalisesti hoidettavissa; oikea diagnoosi vain on jäänyt tekemättä. Tosin dementian ja depression oireet ovat vanhoilla usein muutenkin päällekkäisiä. Niinpä esimerkiksi hidastuminen, muistihäiriöt, käsityskyvyn yleinen heikkeneminen ja toimintakyvyn huonontuminen voidaan tulkita yhtä hyvin kumman tahansa oireeksi.

Hiljan asiasta on esitetty uusi mielenkiintoinen hypoteesi. Barnesin työryhmän raportin mukaan (18) serebraalinen kolinerginen toiminta ohjautuu serotoniinin välityksellä, tarkemmin sanottuna 5-HT3-reseptorin kautta. Schmidt ja Peroutka (19) ovat raportoineet, että useat serotoniinin takaisin-oton estäjät sitoutuvat 5-HT3-reseptoreihin rotan aivoissa. Toistaiseksi he eivät kuitenkaan ole pystyneet selvittämään, ovatko nämä välittäjäaineet 5-HT3-reseptorien agonisteja vai antagonisteja. Jos kyseessä ovat viimeksimainitut, sitalopraamin älyllisiä toimintoja korjaavat vaikutukset voivat olla lähellä selitystään.

Sitalopraamin sivuvaikutukset eivät tässä seurannassa poikenneet aikaisemmissa tutkimuksissa todetuista. Huomionarvoista oli, ettei sivuvaikutusten esiintyminen näyttänyt liittyvän käytetyn annoksen suuruuteen. Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien yhteydessä usein esillä ollut pahoinvointi ei juuri haitannut hoidon toteuttamista, sillä vain seitsemän potilasta lähes kahdestasadasta joutui lopettamaan lääkityksen pahoinvoinnin vuoksi. Yleisesti ottaen sitalopraami näytti muutenkin olevan turvallinen ja luotettava vaihtoehto vanhuuden depressiivisten häiriöiden ja dementian oireiden hoidossa.

Dementiapotilaan paras hoitopaikka on tuttu tai tutunomainen ympäristö, jonka hän hallitsee niin hyvin, ettei tunne olevansa eksyksissä (20). Keskivaikeasti tai vaikeasti dementoitunut yksin asuva potilas ei enää kykene huolehtimaan itsestään, tai hänen hoidostaan muodostuu omaisille siinä määrin ylivoimainen rasitus, että laitoshoito muodostuu lopulta välttämättömäksi. Vanhimpien ikäluokkien suuretessa näyttää kalliiden hoitopalveluiden järjestäminen kuitenkin olevan yhteiskunnalle yhä vaikeampaa, ja niinpä niitä onkin suunniteltu vähennettävän (21).

Pitkäaikaishoidon tarpeen myöhentäminen on useimmiten paitsi yhteiskunnan myös sekä potilaiden että heidän omaistensa toive. Huomattavia säästöjä on mahdollisuus saada jo yksinomaan huolellisella kokonaistilanteen kartoituksella ja diagnostiikalla, jolloin hoidotkin vasta on mahdollista suunnitella oikein. Parhaimmassa tapauksessa potilas saa kuolla kotonaan tai vain lyhyen akuuttihoitojakson jälkeen sairaalassa ilman sekä potilaalle että omaisille henkisesti raskasta pitkäaikaishoitojaksoa (6).

Sopiva lääkitys voi monessa tapauksessa olla hyvin merkityksellinen etsittäessä ratkaisuja pitkäaikaishoidon myöhentämiselle. Nyt tehty seurantatutkimus antaa myönteisiä viitteitä siitä, että sitalopraamihoidolla voidaan vähentää dementian oireiden esiintymistä ja pidentää kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa selviämisen kestoa. Laitosvaiheessakin potilaiden hoito helpottuu, kun sekavuus, ärtyisyys, ahdistuneisuus, levottomuus ja mieliala korjautuvat. Kansantaloudellisesti kysymys voi olla huomattavista säästöistä, joista myös potilas ja hänen omaisensa hyötyvät.

KIRJALLISUUTTA