Yliopistosairaalan synnyttäjien kokemukset kivunhoidosta 2000-2001 Helsingissä ja Tampereella

Synnytyskivun tehokas lievitys on synnyttäjän oikeus ja osa hyvää hoitoa. Epiduraalipuudutus, jonka on osoitettu olevan tehokkain kivunhoitomenetelmä (1), käyttö synnytyskivun lievittäjänä on viime vuosina jatkuvasti lisääntynyt: valtakunnallinen epiduraalifrekvenssi oli vuonna 1987 8 % ja vuonna 2003 jo 45 % (2). Halusimme tutkia synnyttäjien kokemuksia synnytyksen aikaisesta kivusta ja kivun hoidon toteutumisesta sekä selvittää synnyttäjien tyytyväisyyttä eri henkilökuntaryhmiin ja hoitoon yleensä. Halusimme myös verrata synnyttäjien kipukokemuksia Hyksin Naistenklinikan (Hyks) ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Naistenklinikan (Tays) välillä erityisesti, koska kivun hoidon menetelmät ovat näissä yksiköissä perinteisesti poikenneet toisistaan. Tutkimus oli kyselytutkimus, jossa kaikille alatiesynnyttäjille jaettiin kyselylomake vuodeosastolla synnytyksen jälkeen.

AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT

Eettisten toimikuntien hyväksymisen jälkeen Hyksin Naistenklinikan kaikille alatiesynnytykseen tuleville potilaille jaettiin 4-sivuinen kyselylomake ajalla 27.7-31.10.2000 sekä 5.12. 2000-9.2.2001 synnytysosastolla synnytyksen jälkeen. Taysin Naistenklinikassa sama lomake jaettiin alatiesynnyttäjille 5.1-1.8.2001 välisenä aikana. Useiden käynnissä olevien tutkimusten vuoksi Hyksissä jouduttiin pitämään runsaan kuukauden mittainen tauko kesken tutkimuskautta.

Kyselylomake sisälsi yleistä tietoa synnytyksestä ja synnyttäjän omia arvioita kivun voimakkuudesta käyttäen numeraalista asteikkoa (Numeral Rating Scale, NRS, 0-10: 0 = ei kipua, 10 = kovin kuviteltavissa oleva kipu). Samalla asteikolla mitattiin myös tyytyväisyyttä kivunhoitoon, synnytyksen hoitoon sekä eri ammattiryhmien antamaan hoitoon (0 = täysin tyytymätön, 10 = paras mahdollinen tyytyväisyys). Hyksissä tutkimushoitaja ja Taysissa synnytystä hoitava kätilö kirjasi synnytyskertomuksesta synnytyksen eri synnytysvaiheiden kestoa ja käytettyjä kivunhoitomenetelmiä.

Molemmissa sairaaloissa käytettiin epiduraalipuudutuksessa bolustekniikkaa, mutta annokset erosivat toisistaan. Hyksissä epiduraaliannos sisälsi yleensä 20-25 mg bupivakaiinia ja 100 myyg fentanyyliä laimennettuna fysiologisella NaCl-liuoksella siten, että annoksen volyymi oli 15-20 ml. Taysissa epiduraaliannos sisälsi 20 mg ropivakaiinia ja 10 myyg sufentaniilia. Puudutusannoksen volyymi oli 12 ml.

Tutkimustulokset tallennettiin tietokoneeseen MS Excel -laskentaohjelmalla. Tulosten tilastollisessa käsittelyssä käytettiin SPSS-tilastotiedeohjelmaa. Kahden ryhmän välisiä tuloksia verrattiin käyttäen kvantitatiivisissa suureissa Mann-Whitney-testiä ja kvalitatiivisissa tiedoissa Khiin neliö -testiä. Useampaa ryhmää verrattiin myös Kruskall-Wallis-testin avulla. NRS-asteikon tulokset jaettiin tilastollista käsittelyä varten kolmeen ryhmään: NRS-kipuasteikkoarvot 0-3 muodostivat vähän tai ei kipua -ryhmän, 4-6 kohtalainen kipu -ryhmän ja > 7 kova tai sietämätön kipu -ryhmän. Vastaavasti tyytyväisyys luokiteltiin seuraavasti: 0-3 = tyytymätön, 4-6 = melko tyytymätön ja > 7 tyytyväinen tai hyvin tyytyväinen. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p < 0,05.

TULOKSET

Taysissa kyselylomakkeen täytti 1 537 synnyttäjää (66 % alatiesynnyttäjistä). Ne synnyttäjät, jotka Taysissa päätyivät päivystysluontoiseen keisarinleikkaukseen, eivät saaneet lomaketta lainkaan. Hyksissä kyselylomakkeen täytti 1 080 synnyttäjää (64 % kaikista alatiesynnytykseen tulleista potilaista, kun alatiesynnyttäjien kokonaismäärästä vähennettiin ne synnyttäjät, joiden äidinkieli oli muu kuin suomi tai ruotsi). Edellä mainituista 1 080 synnyttäjästä 85 päätyi päivystyskeisarinleikkaukseen, ja heidän vastauksensa jätettiin analysoimatta. Molemmissa sairaaloissa lomake täytettiin keskimäärin 2 vuorokautta synnytyksen jälkeen.

Demografiset tiedot on esitetty taulukossa 1. Hyksin synnyttäjissä oli enemmän ennenaikaisia synnytyksiä (p < 0,05) ja synnyttäjillä oli useammin jokin perussairaus kuin Taysin synnyttäjillä (p < 0,05). Perätilasynnytyksiä hoidettiin Taysissa (n = 23) useammin alateitse kuin Hyksissä (n = 4). Hyksissä tehtiin episiotomia useammin, oksitosiinin käyttö oli runsaampaa ja imukuppisynnytyksiä oli enemmän kuin Taysissa. Tutkimusjakson keisarinleikkausfrekvenssi oli Hyksissä sekä elektiivisten että päivystysleikkausten suhteen suurempi kuin Taysissa (taulukko 1).

Kokonaisuutena 93 % synnyttäjistä oli tyytyväisiä synnytyksen hoitoon. Vaikka erot sairaaloiden välillä olivat pienet (Hyksissä 95 % ja Taysissa 92 %), oli ero suuresta otannasta johtuen tilastollisesti merkitsevä (p < 0,001). Obstetrikon hoitoa piti 93 % Hyksin synnyttäjistä ja 87 % Tampereen synnyttäjistä hyvänä (p < 0,001). Anestesialääkäreihin oli 92 % synnyttäjistä tyytyväisiä molemmissa sairaaloissa. Kätilöiden työskentelyä synnytysosastolla piti Hyksissä 97 % ja Taysissa 95 % hyvänä (p < 0,001). Vuodeosastojen henkilökunnan toimintaa pidettiin useammin hyvänä Taysissa (98 %) kuin Hyksissä (94 %, p < 0,001).

Synnytys sujui ennakkokäsitysten mukaisesti molemmissa synnytyssairaaloissa puolella synnyttäjistä ja toisaalta poikkesi huomattavasti ennakko-odotuksista 22 %:lla synnyttäjistä. Ensisynnyttäjistä 40 %:lla ja uudelleensynnyttäjistä 60 %:lla synnytys vastasi odotuksia. Odotukset poikkesivat huomattavasti vastaavasti 26 %:lla ja 18 %:lla ensi- ja uudelleensynnyttäjistä. Sairaaloiden välillä ei esiintynyt eroja.

Käytetyt kivunhoitomenetelmät esitetään taulukossa 2. Suurin osa synnyttäjistä käytti useita kivunlievitysmuotoja. Taysissa käytettiin huomattavasti useammin ei-farmakologista kivunhoitoa (14 % vs. 3 % synnytyksistä) ja paraservikaalipuudutusta 45 % (Hyksissä ainoastaan 3 %). Hyksissä puolestaan käytettiin selvästi useammin epiduraalipuudutusta (84 vs. 36 %) ja parenteraalisesti annettuja opioideja (18 vs. 14 %) kuin Taysissa.

Synnyttäjän kokema kovin kipu synnytyksen avautumisvaiheessa, ponnistusvaiheessa, kivun lievityksen jälkeen sekä välilihan leikkaamisen ja sen ompelun aikana ja vuodeosastolla on esitetty taulukossa 3. Molempien sairaaloiden synnyttäjistä yhteensä 80 % koki avautumisvaiheessa ja 67 % ponnistusvaiheessa kovaa tai sietämätöntä kipua (NRS-arvot 7-10). Hyksissä kovaa tai sietämätöntä kipua koettiin harvemmin synnytyksen molemmissa vaiheissa kuin Taysissa (p < 0,001). Parhaimman annetun kivunhoidon jälkeen kivun koki kovaksi tai sietämättömäksi vielä joka kymmenes Hyksissä ja joka neljäs synnyttäjä Taysissa (p < 0,001). Välilihan leikkaaminen aiheutti kovaa kipua Hyksin synnyttäjistä 10 %:lle ja Taysissa 15 %:lle (p < 0,01). Episiotomian ompelun aiheuttama kipu oli kovaa tai sietämätöntä keskimäärin 16 %:lla synnyttäjistä, Taysissa useammin kuin Hyksissä (p < 0,001). Vuodeosastolla alatiesynnyttäjistä kovia kipuja oli keskimäärin 12 %:lla, Taysissa jälleen useammalla kuin Hyksissä (p < 0,01).

Kun synnyttäjiltä tiedusteltiin kivunhoidon riittävyyttä synnytyksessä (Oliko synnytyskipujenne hoito kokonaisuutena riittävää: kyllä/ei?), ilmoitti 85 % Hyksin synnyttäjistä sen kokonaisuutena olleen riittävää, kun Taysissa vastaava luku oli 59 % (p < 0,001) (taulukko 4). Synnytyksen avautumisvaiheen kivunhoitoon tyytyväisiä oli Hyksissä 78 % ja Taysissa 59 % synnyttäjistä (p < 0,001). Ponnistusvaiheen kivun lievitys onnistui hyvin 59 %:lla Hyksin synnyttäjistä ja 41 %:lla Taysin synnyttäjistä (p < 0,001, taulukko 5).

Taulukossa 6 esitetään molempien sairaaloiden synnyttäjien kivunhoidon tehokkuus ryhmiteltynä kolmen eri kivunhoitotyypin mukaan: typpioksiduuli ja/tai opioidi, paraservikaalipuudutus ja epiduraalipuudutus. Avautumisvaiheen aikana alle puolet synnyttäjistä koki typpioksiduuli- ja/tai opioidilääkityksen antavan hyvän kivunlievityksen. Kolme neljästä sai hyvän avun epiduraalipuudutuksesta ja paraservisaalipuudutuksen saaneiden kokemus oli tältä väliltä. Ponnistusvaiheessa kivun hoito toteutui selvästi huonommin: typpioksiduulia tai systeemistä opioidia saaneista lähes puolet piti sitä huonona, samoin yli kolmannes paraservikaalipuudutuksen saaneista ja lähes neljännes epiduraalipuudutuksen saaneista. Hyksin synnyttäjät pitivät kivunhoitoa tilastollisesti merkitsevästi useammin riittävänä kuin Taysin synnyttäjät, kivunhoitomenetelmästä riippumatta. Tosin paraservikaalipuudutusten määrä Hyksissä oli liian pieni, jotta tilastollista arviota olisi voitu tehdä (n = 29 vs. 594) (taulukko 4).

Tarvitsemansa kivunhoidon sai Taysissa alle puolessa tunnissa 85 % synnyttäjistä ja Hyksissä 91 %. Yli tunnin kivunhoitoa koki joutuneensa odottamaan Taysissa 5 % ja Hyksissä 3 % synnyttäjistä.

Taysissa 39 % ja Hyksissä 20 % synnyttäjistä joutui arvioimaan syytä riittämättömään kivunlievitykseensä. Suurin osa synnyttäjistä arvioi puutteellisen kivunhoidon syyksi synnytyksen niin nopean edistymisen, ettei kivunhoitoa ehditty antaa: Taysissa 18 % ja Hyksissä 9 % synnyttäjistä (p < 0,001). Tarjotun kivunhoidon teknisen epäonnistumisen arvioitiin Taysissa olevan seuraavaksi yleisin syy (4 % synnyttäjistä). Hyksissä kivunhoito epäonnistui teknisesti 1 %:lla synnyttäjistä (p < 0,001). Kummassakin sairaalassa 1 % synnyttäjistä arveli henkilökunnan välinpitämättömyyden syyksi riittämättömään kivunlievitykseensä.

POHDINTA

Synnytyskivun hoitoon käytettävät menetelmät poikkesivat Hyksissä ja Taysissa vuosina 2000-2001 huomattavasti toisistaan. Tyytyväisyys paraservikaalipuudutukseen oli alhaisempi kuin tyytyväisyys epiduraalipuudutukseen, mikä selittää suurimman osan tyytyväisyyseroista sairaaloiden välillä. Suomessa 1990-luvulla tehdyn selvityksen mukaan (1) ainoastaan käyttämällä epiduraalipuudutusta voidaan kipua vähentää tehokkaasti synnytyksen edistyessä. Runsas epiduraalipuudutusten käyttö Hyksissä heijastuu myös siihen, miten tyytyväisiä synnyttäjät olivat muihin kivunhoitomenetelmiin. Se pienehkö joukko Hyksin synnyttäjistä, jotka saivat ainoastaan lihaksensisäistä kipulääkitystä ja typpioksiduulia, oli selvästi tyytyväisempää saamaansa hoitoon kuin vastaavan hoidon saaneet synnyttäjät Taysissa (tyytyväisiä 63 vs. 39 %). Tämä saattaa kuvata sitä, että Hyksissä kivunhoito jakautui synnyttäjille paremmin heidän tarpeitaan vastaavasti.

Epiduraalipuudutuksen käyttökään ei takaa tyydyttävää kivun lievitystä kaikille synnyttäjille. Taysissa 31 % ja Hyksissä 13 % epiduraalisen kivunhoidon saaneista koki hoidon riittämättömäksi. Tämä saattaa johtua riittämättömästä lääkemäärästä suhteessa synnytyksen vaiheeseen, lisäannosten viivästymisestä tai epiduraalipuudutuksen teknisestä epäonnistumisesta. Erityisesti tämä näkyy tarkisteltaessa ponnistusvaiheen kivunlievitystä. Kovaa tai kohtalaista kipua koki ponnistusvaiheessa epiduraalipuudutuksen jälkeen Taysissa 73 % ja Hyksissä 59 % synnyttäjistä. Jos synnytyksen aikana annetaan vain yksi puuduteannos ja tämä tapahtuu yli tuntia ennen ponnistusvaihetta, ponnistusvaiheen kivun tehokas lievitys on epätodennäköinen. Taysissa annettujen epiduraalipuudutusten lisäannosten määriä ei tässä tutkimuksessa rekisteröity, joten vertailua Taysin ja Hyksin välillä ei voitu tehdä.

Epiduraalipuudutuksessa käytettävien lääkkeiden tehot poikkesivat toisistaan Taysissa ja Hyksissä. Taysissa käytettävän ropivakaiinin ja Hyksissä käytettävän bupivakaiinin tehon on todettu eri tutkimuksissa obstetrisessa materiaalissa olevan 0,6-1:1 (3,4,5,6), ja tehosuhde (mikrogrammoina tarkasteltuna) sufentaniilin ja fentanyylin välillä on 4-6:1 (7,8); ts. Taysissa synnyttäjien saama puuduteopioidiseos oli analgeettiselta teholtaan 40-60 % Hyksissä käytetystä annoksesta. Tämä lääkkeiden potenssiero lienee yksi syy vähäisempään potilastyytyväisyyteen Taysissa epiduraalianalgesian saaneilla synnyttäjillä.

Paraservikaalipuudutuksen suosio on Hyksissä 80-luvulla laskenut voimakkaasti. Tämä johtuu sekä paraservikaalipuudutukseen potentiaalisesti liittyvistä komplikaatioista (9) että sen melko vaatimattomasta tehosta (1,10). Ilmeisesti myös henkilökunnan asennemuutos tehokasta kivunhoitoa suosivaksi on vaikuttanut tähän kehitykseen. Selvää on, että tällaiselle kehitykselle pohjan luo vain riittävä ympärivuorokautinen anestesialääkäripalvelun saatavuus.

Taysissa obstetristen anestesialääkäripalvelujen saatavuus on perinteisesti ollut epävarmempaa kuin Hyksissä niukemman virka- ja päivystysajan resursoinnin vuoksi. Tämän tutkimuksen aineiston keräämisen aikana Hyksissä oli synnytysanalgesian hoitoon virka-aikana osoitettu jatkuvasti yhden anestesiologin työpanos, ja päivystysaikana Hyksin anestesiologi vastasi yksinomaan Hyksin Naistenklinikan anestesiologisesta toiminnasta (synnytysanalgesia ja päivystysleikkaukset). Taysissa synnytysanalgesioiden antamisesta huolehtivat virka-aikana gynekologisen leikkausosaston anestesiologit (normaalimiehitys 1-2 anestesiologia), joiden vastuulla oli myös 2-4 leikkaussalia, preoperatiivinen poliklinikka ja vuodeosastojen konsultaatiot. Päivystysaikana synnytysepiduraalipuudutusten antamisesta huolehti anestesiologipäivystäjä, jonka vastuulla oli myös neurokirurgisen, obstetrisen, korvatautien ja silmätautien päivystysleikkaustoiminnan anestesiologia. Taysin suhteen tilanne on tämän aineiston keräämisen jälkeen muuttunut siten, että gynekologisen leikkausosaston virka-aikainen anestesiologimiehitys on useimpina päivinä 2 anestesiologia, anestesiakäytäntöjä on päivitetty, ja epiduraalipuudutusten insidenssi oli vuonna 2003 kohonnut 43 %:iin, kun taas parakervikaalipuudutuksen osuus laski 33 %:iin synnyttäjistä.

Edellä kuvatuista syistä johtuen Taysissa suuri osa synnyttäjistä on perinteisesti saanut obstetrikon antaman paraservikaalipuudutuksen, ja epiduraalipuudutusten osuus on alkanut kasvaa vasta viime vuosien aikana. Paraservikaalipuudutukseen liittyviä ongelmia kuvaa se, että Taysissa tyytyväisyys kivunhoitoon oli jopa hieman pienempi niiden synnyttäjien keskuudessa, jotka saivat paraservikaalipuudutuksen kuin koko Taysin synnyttäjäkunnassa keskimäärin (56 vs. 59 %).

Suuri osa potilaista sai useita eri kivunlievitysmuotoja. Esimerkiksi Taysissa ei-farmakologista kivunhoitoa saaneiden synnyttäjien määrä oli suhteellisen suuri, 208 synnyttäjää (14 %). Heistä yksinomaan tätä hoitoa sai kuitenkin vain 12 synnyttäjää, mikä myös heijastaa näiden hoitojen vähäistä tehoa.

Valtaosa synnyttäjistä koki saaneensa kivunhoitoa melko nopeasti sitä tarvitessaan. Riittämättömään kivunhoitoon koki syyksi henkilökunnan piittaamattomuuden erittäin pieni osa, 1 %, kummankin sairaalan synnyttäjistä, mikä kuvannee hyvin synnyttäjien luottamusta heitä hoitavaa henkilökuntaa kohtaan. Se, että Taysissa lähes joka viides ja Hyksissä joka kymmenes synnyttäjä koki synnytyksensä etenevän niin nopeasti, ettei kivunlievitystä voitu antaa, kuvaa ehkä enemmän synnytyksen hoitoon osallistuvan henkilökunnan asenne-eroa kivunhoitoon synnytyksen eri vaiheissa kuin eroa synnytysten etenemisnopeudessa Hyksissä ja Taysissa.

Synnytystapa poikkesi toisistaan tutkituissa kahdessa sairaalassa: Hyksissä sekä elektiivisten että päivystyssektioiden määrä oli kaksinkertainen Taysiin verrattuna. Ero selittynee osittain erilaisilla synnyttäjillä (äitien perussairaudet ja ennenaikaiset synnytykset olivat yleisempiä Hyksissä) ja osittain erilaisilla hoitokäytännöillä ja asenteilla. Myös instrumentoitujen alatiesynnytysten määrä Hyksissä oli suurempi kuin Taysissa, joskaan erot eivät olleet yhtä suuret kuin keisarileikkauksissa. Analgesiamenetelmillä saattaa olla yhteyttä synnytystapaan, mutta suoraa kausaalisuhdetta näiden välillä ei ole osoitettu (11,12).

Yhteenvetona toteamme, että alueellinen tasa-arvo ei vuosina 2000-2001 toteutunut synnytyskivun lievityksessä helsinkiläisten ja pirkanmaalaisten synnyttäjien välillä. Synnyttäjien tyytyväisyys kivunlievitykseensä oli Hyksissä selvästi parempi kuin Taysissa. Suurempi osa Hyksin synnyttäjistä sai parasta käytettävissä olevaa kivunhoitoa, ja Hyksissä kivunhoidot toteutuivat nopeammin ja tehokkaammin kuin Taysissa. Synnyttäjien kivunhoito oli Hyksissä selvästi paremmin resursoitua sekä virka- että päivystysaikana, ja lääkkeiden käyttö Hyksissä poikkesi jossain määrin Taysin hoitokäytännöistä.

ENGLISH SUMMARY: EXPERIENCES OF PAIN RELIEF DURING LABOUR AND DELIVERY: COMPARISON OF TWO UNIVERSITY HOSPITALS

The percentage of parturients receiving effective pain relief has grown rapidly over the past decades in Finland. Our aim was to investigate experiences of pain and satisfaction with care received by parturients in two Finnish university hospitals. The pain relief practices and resources have traditionally differed remarkably between these two hospitals, Tampere and Helsinki. The study was a carried out as a retrospective survey, in which the parturients were asked to fill a questionnaire after normal vaginal delivery. The study was conducted in the years 2000-2001, with 1 537 women participating in Tampere and 995 women in Helsinki. In most parturients pain was managed with several different methods. Significant differences in pain relief were observed: in Helsinki 84% received epidural analgesia and 3% paracervical block anaesthesia while in Tampere the percentages were 36 and 45, respectively. 85% of parturients in Helsinki and 59% in Tampere considered their pain relief as adequate. Less pain and better pain relief was experienced in all stages of labour and delivery in Helsinki. After pain relief, every tenth woman in Helsinki and every fourth woman in Tampere experienced hard or unbearable pain during labour and delivery. The most common reason for inadequate pain relief was fast progression of labour, which was experienced by 9% of parturients in Helsinki and by 18% in Tampere. The differences seen in this study are partly explained by the different resources, and partly by the different treatment strategies between these two university hospitals.