Ruoan käytön ja ravinnon saannin arviointimenetelmä valitaan yleensä tutkimusasetelman ja resurssien mukaan. Väestötutkimuksissa käytetään tavallisimmin haastatteluja, joilla selvitetään edeltävän vuorokauden (24 tunnin) ruoan käyttöä tai pidemmän ajanjakson ruoan kulutusta ja ruokatottumuksia. Hoitokokeissa käytetään yleensä ruokapäiväkirjaa, johon tutkittava kirjaa syömisensä ja juomisensa muutaman päivän, jopa viikon ajalta talousmittoja käyttäen tai vieläkin tarkemmin punnitsemalla. Ruokapäiväkirjamenetelmää pidetään yleensä luotettavampana kuin muistivirheille alttiimpia haastattelumenetelmiä (1).

Ruoankäyttötietojen luotettavuutta heikentävät tutkittavien itsensä kirjaamien tietojen epätarkkuudet ja virheet. Päiväkirjan pitäminen voi myös muuttaa tavanomaista syömis- ja juomiskäyttäytymistä. Erityisesti ylipainoiset, jotka pyrkivät laihduttamaan, näyttävät joko tahattomasti tai tahallisesti aliarvioivan syömisiään (2,3,4,5). Ongelman laajuudesta on saatu tarkempaa tietoa kymmenen viime vuoden aikana, kun energiansaantia on verrattu tarkasti mitattuun energiankulutukseen.

Energiankulutuksen tarkkaan mittaamiseen käytetään kaksoisleimattua vettä (2H218O). Juotuaan isotooppia sisältävän veden tutkittava kerää päivittäin yhden virtsanäytteen 10-15 päivän ajan (6). Menetelmä mahdollistaa energiankulutuksen mittauksen jopa parin viikon ajalta ja olisi siten ihanteellinen ruoankäyttötietojen laadun ja luotettavuuden arviointiin. Mittauslaitteiden ja isotoopin kalleus estävät kuitenkin menetelmän laajamittaisen käytön (7). Tästä syystä useissa tutkimuksissa on ruvettu käyttämään energiankulutukseen suhteutettuja energiansaannin raja-arvoja ruoan käytön ja ravintoaineiden saannin aliraportoinnin osoittamiseen (8). Perusaineenvaihdunnan energiantarve voidaan laskea, kun tutkittavan ikä, sukupuoli, paino ja pituus tunnetaan. Energian kokonaistarve voidaan joko arvioida tai laskea perusaineenvaihdunnan kerrannaisena riippuen siitä, miten hyvin henkilön työ- ja vapaa-ajan liikunnan laatu ja määrä tunnetaan (9).

Verenpainepotilaiden hoidossa suositellun ruokavalion noudattaminen ja energian saannin ja tarpeen tasapainottaminen ovat hoidon onnistumisen kannalta tärkeitä. Mittasimme Turussa hoitoon ohjattavien verenpainepotilaiden ruoankäyttöä ja energiansaantia neljän päivän aikana pidetyn ruokapäiväkirjan avulla ja vertasimme sitä perusaineenvaihdunnan sekä työ- ja vapaa-ajan liikunnan perusteella laskettuun energian kokonaiskulutukseen. Ruokapäiväkirjojen luotettavuutta arvioitiin myös vertaamalla ruoan käytön perusteella laskettua natriuminsaantia vuorokausivirtsaan erittyneeseen natriumin määrään.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat Turussa ja sen lähikunnissa asuneet 132 miestä ja 94 naista, joiden verenpaine oli avoterveydenhuollon mittauksissa todettu kohonneeksi mutta jotka eivät vielä olleet aloittaneet lääkehoitoa (10,11). Tutkittavat olivat 35-54-vuotiaita.

Tutkittavat pitivät ohjeiden mukaan ruokapäiväkirjaa neljänä peräkkäisenä päivänä (torstai-sunnuntai). Kokenut ravitsemusneuvoja neuvoi ruokapäiväkirjan pitämisen, vastaanotti päiväkirjan ja tarkisti epäselvät tai puuttuvat tiedot yhdessä tutkittavan kanssa. Tutkittavat kirjasivat käyttämänsä ruoat ja juomat useimmiten talousmittoina ja tarvittaessa punnitsemalla. Energian ja ravintoaineiden saanti laskettiin Nutrica-laskentaohjelman avulla (12).

Pituus mitattiin sentin tarkkuudella ilman jalkineita. Paino punnittiin tutkittavan ollessa kevyesti puettuna ja ilman kenkiä. Painoindeksi laskettiin jakamalla paino pituuden neliöllä (kg/m2). Kehon rasvaton ja rasvapaino laskettiin bioimpedanssimenetelmää ja Lukaskin kaavaa käyttäen (13).

Perusaineenvaihdunnan energiantarpeen (MJ/24t) laskemiseen käytettiin Mifflinin kaavaa (14). Työtä ja työmatkojen ja vapaa-ajan liikuntaa selvitettiin kyselylomakkeiden avulla. Työmatkojen ja vapaa-ajan liikunnan energiankulutus (MJ/24t) määritettiin liikunnan useuden, keston, tehon (perusaineenvaihdunnan kerrannaisen) ja perusaineenvaihdunnan tulona. Uniajan (7,5 tuntia) energiankulutuksen arvioitiin vastaavan perusaineenvaihduntaa. Työmatkaliikunnan energiankulutukseksi arvioitiin 3,5 x perusaineenvaihdunnan energiankulutus. Virkistys- ja kuntoliikunnan perusaineenvaihdunnan energiankulutuksen kerrannaiseksi valittiin 4, jos liikunta ei aiheuttanut juuri lainkaan hengityksen kiihtymistä ja hikoilua, 6, jos se aiheutti jonkin verran hikoilua ja hengityksen kiihtymistä, ja 10, jos se oli voimakkaasti hikoilua ja hengityksen kiihtymistä aiheuttavaa. Työn luokitteluun ja energiankulutuksen arviointiin sovellettiin Maailman terveysjärjestön, Maailman elintarvike- ja maatalousjärjestön ja YK:n yliopiston (WHO/FAO/UNU) ohjeistoa (9). Ohjeiston mukaan kevyt työ kuluttaa energiaa miehillä ja naisilla keskimäärin 1,6-kertaisesti, kuormitukseltaan kohtalainen työ miehillä 2,25- ja naisilla 1,9-kertaisesti, koneellistettu raskas työ miehillä 3,0- ja naisilla 2,3-kertaisesti ja huonosti koneellistettu raskas työ miehillä 3,9- ja naisilla 2,8-kertaisesti perusaineenvaihdunnan energiankulutukseen verrattuna (9). Unen, työn, työmatkaliikunnan ja kuntoliikunnan aikaisen energiankulutuksen lisäksi energiaa arvioitiin kuluvan kahden tunnin ajan 2,7-kertaisesti ja muuna jäljelle jääneenä aikana 1,4-kertaisesti perusaineenvaihdunnan energiankulutukseen verrattuna.

Energiaindeksi laskettiin jakamalla ruokapäiväkirjoista laskettu keskimääräinen energiansaanti (MJ/24t) perusaineenvaihdunnan energian kulutuksella (MJ/24t). Energiaindeksi 1,12 kuvaa lyhytaikaista raja-arvoa, joka on mahdollinen esimerkiksi laihdutusjakson tai sairauden aiheuttaman energiavajauksen aikana. Energiaindeksiä 1,35 pidetään matalimpana pitemmän aikavälin energian saannin raja-arvona, joka on mahdollinen normaalia ei vuoteeseen sidottua elämää viettävälle henkilölle (9). Energiaindeksiä 1,44 on esitetty 4 päivän tutkimusjakson ja 25-30 hengen tutkimusryhmän aliraportoinnin raja-arvoksi (8).

Natriuminsaanti arvioitiin ruokapäiväkirjoista ja vuorokausivirtsasta. Virtsan keräystä pidettiin täydellisenä, jos vuorokausivirtsan kreatiniiniarvo ylitti miehillä 7,8 mmol ja naisilla 6,9 mmol.

Tulosten tarkastelua varten miehet ja naiset jaettiin painoindeksin perusteella kvartiileihin. Tiedot on esitetty keskiarvoina ja keskihajontoina. Kaksisuuntaista varianssianalyysiä käytettiin testaamaan lisääntyykö energia-indeksi ja energian saannin ja kulutuksen sekä natriumin saannin ja erityksen välinen ero alimmasta ylimpään painoindeksin kvartiiliin siirryttäessä. Varianssianalyysin yhdysvaikutustermi testaa ilmiön samanlaisuutta miehillä ja naisilla tarkasteltuna yli kaikkien painoindeksikvartiilien. Sukupuoliero testaa ilmiön keskimääräistä eroa miesten ja naisten välillä. Lineaarinen trendi kuvaa suoraviivaista kasvua tai laskua ja neliöllinen trendi yhteyden mahdollista U-muotoa. Painoindeksikvartiilien väliset erot testattiin t-testillä (miehet ja naiset yhdessä), jos tilastollisesti merkitsevä lineaarinen yhteys (trendi) todettiin.

TULOKSET

Taulukko 1 kuvaa painoindeksin kvartiileihin jaettujen tutkittavien ikää ja ruumiinrakennetta. Korkeimmassa painoindeksiluokassa olevien naisten painoindeksi ylitti merkittävänä ylipainona pidettyä raja-arvoa 30 kg/m2 ja miesten painoindeksi oli lähellä sitä. Naisten keskimääräinen ikä lisääntyi matalimmasta ylimpään luokkaan siirryttäessä. Miehillä vastaavaa ikäsidonnaisuutta ei todettu. Vähemmän koulutettujen osuus lisääntyi alimmasta ylimpään painoindeksin neljännekseen siirryttäessä, naisilla tilastollisesti merkitsevästi sekä pohjakoulutuksen (khi2 = 15,7, p < 0,05) että ammattikoulutuksen (khi2 = 25,6, p < 0,05) osalta. Rasvapaino ja rasvaton paino lisääntyivät molemmilla sukupuolilla matalimmasta ylimpään painoindeksin neljännekseen siirryttäessä (taulukko 1).

Ruokapäiväkirjojen perusteella laskettu energiansaanti ei lisääntynyt alimmasta ylimpään painoindeksin luokkaan siirryttäessä, vaikka perusaineenvaihdunnan vaatima energiankulutus ja energian kokonaiskulutus suurenivat (taulukko 2). Ainoastaan alimmissa painoindeksin luokissa olevien miesten ja naisten energiaindeksi ylitti raja-arvon 1,2 (kuvio 2). Ryhmätasolla energia-indeksin 1,2 alittaminen viittaa huomattavaan aliraportointiin. Aliraportointi lisääntyi alimmasta ylimpään painoindeksin luokkaan siirryttäessä ja oli suurinta naisten ylimmässä painoindeksin kvartiilissa (taulukko 3, kuviot 1 ja 2).

Taulukossa 3 on esitetty tiettyjen raja-arvojen alle jäävien henkilöiden prosenttiosuudet eri painoindeksiluokissa. Alimmassa kvartiilissa olevista miehistä kolmannes ja naisista viidennes ylitti energiaindeksin 1,44. Kaikkein vähiten tämän raja-arvon ylittäjiä oli toiseksi alimmassa kvartiilissa, miehistä 3 % ja naisista 5 %, kun ylimmissä kvartiileissa heitä oli 12-15 %. Naisten ylimmässä kvartiilissa aliraportointi oli erittäin ilmeistä, sillä 84 % siihen kuuluvista alitti energia-indeksin 1,12.

Ruokapäiväkirjan perusteella lasketuista energiaravintoaineiden saantimääristä nähdään (taulukko 4), että rasvan osuus kokonaisenergiasta on miehillä suurin ylimmässä painoindeksikvartiilissa, mutta pysyy naisilla muuttumattomana alimmasta ylimpään painoindeksikvartiiliin siirryttäessä. Miesten raportoitu alkoholin käyttö suureni, mutta naisten pieneni, alimmasta ylimpään painoindeksiluokkaan siirryttäessä.

Ruokapäiväkirjasta laskettu päivittäinen natriuminsaanti jäi kaikissa painoindeksiluokissa vuorokausivirtsasta mitattua eritystä pienemmäksi (kuvio 3). Ero kasvoi miehillä noin kymmenkertaiseksi ja naisilla noin nelinkertaiseksi matalimmasta ylimpään painoindeksikvartiiliin siirryttäessä.

POHDINTA

Ruoan käytön aliraportointi on osoittautunut vakavaksi ongelmaksi. Pahimmassa tapauksessa se voi johtaa virhepäätelmiin. Tästä tuoreena esimerkkinä on amerikkalaisesta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) tutkimuksesta Lancetissa 1998 julkaistu osatutkimus, jossa vähäisen suolansaannin esitettiin ennustavan sydän- ja verisuonikuolemia ja kokonaiskuolemia (15). Ruoan- ja suolankäytön laskelmat perustuivat edeltävän vuorokauden ruokavaliohaastatteluun. Virhepäätelmä perustui ruoankäytön ja energiansaannin aliraportointiin. Tulos oli kuitenkin päinvastainen, kun natriumin saanti suhteutettiin energiansaantiin. Omassa tutkimuksessamme ruokapäiväkirjamenetelmä aliarvioi ruoankäytön aliraportoinnin vuoksi erityisesti ylipainoisten henkilöiden natriuminsaantia. Natriumin saannin arvioinnin tulisi siten perustua huolellisesti kerätystä vuorokausivirtsasta tehtyihin mittauksiin erityisesti tutkimuksissa, joissa selvitetään natriumin saannin yhteyksiä verenpaineeseen, kohde-elinvaurioihin tai sydän- ja verisuonitautisairastavuuteen ja -kuolleisuuteen.

Energiankulutus voidaan määrittää tarkasti kaksoisleimattua vesimenetelmää käyttäen (6). Menetelmä on kuitenkin kallis ja työläs. Energiansaannin suhteuttaminen perusaineenvaihdunnan energiankulutukseen, eli energiaindeksin käyttö, tarjoaa käyttökelpoisen ja halvan tavan aliraportoinnin osoittamiseen.

Sopiva energiaindeksin raja-arvo voidaan valita kolmella tasolla käytettävissä olevan energian kulutustiedon tarkkuudesta riippuen:

1) Käytetään aiemmista tutkimuksista laskettuja keskimääräisiä energiaindeksin raja-arvoja 1,35 (8), 1,43 (16) tai tutkittavien ja tutkimuspäivien lukumäärän huomioivia raja-arvoja 1,1-1,54 (8).

2) Henkilöt luokitellaan liikunta-aktiivisuuden perusteella kolmeen luokkaan: vähän, normaalisti ja runsaasti liikkuviksi ja käytetään luokkakohtaisia energia-indeksin raja-arvoja 1,55, 1,64/1,78 ja 1,82/2,10 (naisille/miehille) (9).

3) Jokaiselle tutkittavalle räätälöidään henkilökohtainen energiaindeksin raja-arvo väliltä 1,2-2,2, jos työstä ja vapaa-ajan liikunnasta on yksityiskohtaista tietoa, (6,7,22).

Omassa tutkimuksessamme aliraportointi oli yleistä. Energiaindeksin odotusarvo (energian kokonaiskulutus/perusaineenvaihdunnan energiankulutus) oli miehillä keskimäärin 1,64 ja naisilla 1,48. Odotusarvo oli riippumaton siitä, mihin painoindeksin luokkaan tutkittava kuului. Havaittu energiaindeksi (energian kokonaissaanti/perusaineenvaihdunnan energiankulutus) oli odotusarvoja selvästi pienempi, miehillä keskimäärin 1,18 ja naisilla 1,10. Tutkittavien ja tutkimuspäivien lukumäärän huomioon ottavan energiaindeksin aliraportoinnin raja-arvon 1,44 ylitti kolmannes alimmassa painoindeksiluokassa olevista miehistä ja muissa painoindeksiluokissa olevista miehistä ja kaikista naisista 3-15 %. Löydöksemme vastaavat aiempia tutkimushavaintoja (8,16). Black ja työtoverit (16) vertasivat 37 ravintotutkimuksessa esitettyjen 68 alaryhmän energiansaantia perusaineenvaihdunnan perusteella arvioituun energiankulutukseen. Energiaindeksin odotusarvo oli 1,55, kun energian kokonaissaannin avulla arvioitu energiaindeksi oli keskimäärin 1,43. Energiaindeksi alitti 68 %:ssa tutkimuksista tutkimuskohtaisen aliraportoinnin raja-arvon.

Tutkimuksessamme aliraportointi oli sitä tavallisempaa, mitä enemmän ylipainoa sekä miehillä että erityisesti naisilla oli. Aiemmissa tutkimuksissa erityisesti ylipainoiset henkilöt (17,18,19), mutta myös osa normaalipainoisista henkilöistä (20,21) ovat ilmoittaneet epätodennäköisen matalia kokonaisenergiansaantilukuja. Tanskalaisen tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että liikapainoiset henkilöt aliraportoivat erityisesti rasvaisia ja hiilihydraattipitoisia elintarvikkeita, kun taas proteiinin saannin aliraportointi ei ollut yhteydessä lihavuuden asteeseen (17). Myös tanskalaisessa tutkimuksessa naiset näyttivät aliraportoivan enemmän kuin miehet. Englantilaisten tutkijoiden tulokset ovat osoittaneet, että liikapainoiset aliraportoivat muita useammin erilaisia välipaloja (19). Myös alkoholin raportointi voi vinoutua ylipainoisilla. Omassa tutkimuksessamme liikapainoiset naiset raportoivat vähemmän alkoholinkulutusta kuin normaalipainoiset.

Yhteenvetona voidaan todeta, että ruoan käytön aliraportointi on tarkoista ohjeista, henkilökohtaisesta ohjauksesta ja päiväkirjojen tarkastamisesta huolimatta yleistä. Ylipainoiset aliraportoivat normaalipainoisia enemmän ja naiset miehiä enemmän. Ruoan käytön aliraportointi tulee ottaa huomioon erityisesti poikkileikkaus- ja seurantatutkimuksia suunniteltaessa ja tutkimustuloksia arvioitaessa.