Yleislääkärin potilaat ovat usein monisairaita tai moniongelmaisia. Vastaanotolle tulevien potilaiden terveysongelmat ovat erilaisia, samalla käynnillä pitää vastata useisiin ongelmiin, ja eri hoitojen hyötyjä ja haittoja pitää punnita. Diagnostiikkaan liittyy epävarmuutta, ja lääketieteellistä tietämystä pitää pystyä hakemaan ja hyödyntämään nopeasti. Työhön liittyy myös paljon paperityötä sekä asioiden järjestelyä ja koordinointia.

Potilaat etsivät tietoa oireistaan, sairauksista ja hoidoista internetistä (1), ja heidän osallistamisensa päätöksentekoon on tärkeää (2). Potilas saattaa viettää yleislääkärin kanssa vain reilun tunnin vuodessa (3), joten itsehoidon merkitys korostuu.

Yleislääkärin tueksi tarvitaan uusia innovaatioita, jotta työn haasteisiin voidaan vastata. Digitaaliset ratkaisut ovat yksi mahdollisuus (4).

Shaw’n mukaan digitaalisten ratkaisujen tärkeimmät tehtävät ovat seuraavat: 1) oireiden selvittely, sairauksien seuranta ja tiedon tarjoaminen niistä, 2) viestintä ja vuorovaikutus ammattilaisten kesken sekä potilaiden ja ammattilaisten välillä ja 3) terveydenhuollon rutiinidatan kerääminen ja hyödyntäminen laadun parantamisessa, tutkimuksessa ja päätöksenteossa (5) (taulukko 1).

Yhdysvaltalainen Institute of Medicine on nimennyt laadun arvioinnille kuusi perustetta: potilaslähtöisyys, vaikuttavuus, tehokkuus, oikea-aikaisuus, oikeudenmukaisuus ja turvallisuus (6). Myös terveydenhuollon digitaalisia ratkaisuja tulisi arvioida näiden periaatteiden mukaisesti. Yleislääketieteen maailmanjärjestö nostaa samoin kannanotossaan esiin periaatteita, joiden avulla digitaalisia ratkaisuja voitaisiin kehittää potilaita hyödyttäviksi ja perusterveydenhuollon ammattilaisia tukeviksi (7).

Yleislääkärin tärkein digitaalinen työkalu on sähköinen potilastietojärjestelmä. Se on nykyään niin itsestäänselvä, ettei sitä välttämättä edes koeta digitaaliseksi ratkaisuksi. Kyselytutkimuksissa vuosina 2010, 2014 ja 2017 ja 2021 terveyskeskuslääkärit antoivat Suomessa käytössä oleville potilastietojärjestelmille korkeintaan kouluarvosanan seitsemän (8). Tiedonkulku potilastietojärjestelmissä organisaatioiden välillä oli heikkoa (8). Sitä ovat sittemmin saattaneet helpottaa alueelliset potilastieto- ja toiminnanohjausjärjestelmät (esim. Apotti pääkaupunkiseudulla ja Alue-Pegasos Pirkanmaalla), mutta niiden käyttöönottoon ja käytettävyyteen on liittynyt huomattavia ongelmia (9).

Kansainvälisen systemaattisen katsauksen mukaan perusterveydenhuollon potilaat ovat tyytyväisiä digitaalisten ratkaisujen edistämään itsehoitoon ja yhteydenpidon helpottumiseen ammattilaisten kanssa (10). Digitaaliset palvelut saattavat parantaa hoidon saatavuutta erityisesti joissakin potilasryhmissä, mutta epäselvää on vielä, mille potilasryhmille ne ovat soveliaimpia (10). Vaikutuksista hoitotuloksiin tieteellistä näyttöä on toistaiseksi vielä niukasti, erityisesti pitkäaikaistuloksista. Digitaalisten palvelujen ohjeistus ja säätely ovat usein puutteellisia, ja yleislääkärit saattavat pelätä niiden lisäävän työkuormaa.

Tämän katsauksen tavoitteena on käydä läpi Suomessa yleislääkärin käytössä olevia ja perusterveydenhuollon toimintaympäristöön sopivia digitaalisia ratkaisuja. Niihin liittyvä tieteellinen näyttö haettiin PubMed-tietokannasta ensisijaisesti systemaattisista katsausartikkeleista sekä Lääkärilehden arkiston alkuperäisartikkeleista, ja näitä täydennettiin tarvittaessa henkilökohtaisilla tiedonannoilla, jos tieteellistä näyttöä ei ollut käytettävissä.

Terveysportti ja Terveyskirjasto

Terveysportti-portaali on todennäköisesti suomalaisen yleislääkärin eniten käyttämä digitaalinen ratkaisu. Artikkeleita avataan yhteensä yli 200 000 päivässä. Terveysportti tarjoaa Lääkärin tietokantojen välityksellä yleislääkärille hoito-ohjeita akuuttitilanteista pitkäaikaissairauksiin, lääketietokantoja, muita aputietokantoja ja myös Tietoa potilaalle -osion. Samuli Pesälän väitöskirjassa todettiin sekä Lääkärin tietokantojen että Terveyskirjaston hauilla olevan yhteys infektioepidemioihin (11).

Duodecimin Terveyskirjasto tarjoaa luotettavaa ja riippumatonta tietoa terveydestä ja sairauksista. Se sisältää yli 10 000 asiantuntijoiden laatimaa artikkelia (12). Avauksia tehdään yli 180 000 päivässä (Satu Tunturi, henkilökohtainen tiedonanto). Yleislääkäri ja muut perusterveydenhuollon ammattilaiset voivat hyödyntää artikkeleita potilasohjauksessa ja itsehoidon tukena.

Päätöksentukijärjestelmät

Päätöksentukijärjestelmät yhdistävät potilastiedon ja lääketieteellisen tietämyksen. Ne tuottavat lääkärille potilaskohtaisia toimintaohjeita, kuten muistutteita, hoitoehdotuksia ja linkkejä hoitosuosituksiin (13).

Kansainvälisissä systemaattisissa katsauksissa päätöksentukijärjestelmien on todettu voivan mm. vähentää mahdollisesti haitallisten lääkkeiden määräämistä (14) ja parantaa lääkkeiden oikeaa annostelua (15), mutta näyttöä tietokoneavusteisten lääkityksen arviointien merkityksestä ei ole esimerkiksi sairaalaan joutumisen estämisessä tai elämänlaadun parantamisessa (16). Päätöksentukijärjestelmien on todettu voivan myös auttaa yleislääkäriä syövän diagnostiikassa (17).

Suomessa Kustannus Oy Duodecimin päätöksentuki on integroitavissa kaikkiin potilastietojärjestelmiin, ja se on käytössä suurimmalla osalla suomalaisissa terveyskeskuksissa toimivista yleislääkäreistä. Siihen liittyvää lääkityksen kokonaisarviota on tutkittu satunnaistetussa kontrolloidussa koeasetelmassa tehdyssä kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa. Sen mukaan interventioryhmässä pystyttiin vähentämään lääkkeiden käyttöä heikentämättä potilaiden hoitoa, mutta hoitoaieanalyysin perusteella tilastollisesti merkitsevää vaikutusta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon tai kuolleisuuteen kahden vuoden ajalla ei saatu (18).

Terveyshyötyarvio on Duodecimin päätöksentukijärjestelmän uusi ominaisuus, joka analysoi sähköisen potilaskertomuksen tiedot koko väestöstä, tuottaa tiedoista graafiset näkymät ja mahdollistaa tietojen monipuolisen suodatuksen. Sen avulla yleislääkäri voi löytää väestöstään henkilöt, joiden hoitoa voi parantaa. Yksilötasolla sovelluksen avulla voi punnita eri interventioiden hyötyjä ja haittoja yhdessä potilaan kanssa. Terveyshyötyarvion käytettävyydestä tai vaikutuksista ei toistaiseksi ole tieteellistä näyttöä (13).

Pitkäaikaissairauksien seuranta

Digitaalisilla ratkaisuilla on mahdollista parantaa itsehoitoa ja tehostaa pitkäaikaissairauksien seurantaa. Systemaattisten katsausten perusteella digitaalisten palautteiden avulla voidaan parantaa pitkäaikaissairauksien oireiden hallintaa (19) ja erityisesti diabeteksen (20,21,22) ja verenpainetaudin hoitotuloksia (22,23) sekä vähentää riskiä sairaalaan joutumiseen keuhkoahtaumataudin vuoksi (24). Katsausartikkelien mukaan sydämen vajaatoimintapotilaiden sairaalaan joutumisia on saatu vähennettyä, mutta tulokset eivät ole yhdenmukaisia (20,21,23).

Digitaalisiin ratkaisuihin ei ole liittynyt turvallisuusriskejä verrattuna tavanomaiseen hoitoon pitkäaikaissairauksien hoidossa (20). Viesteihin ja palautteisiin perustuvat mobiilipalvelut saattavat myös parantaa hoitoon sitoutumista (25).

Suomessa käytössä olevista pitkäaikaissairauksien seurantaan tarkoitetuista sovelluksista ei tiedossamme ole tieteellistä näyttöä toistaiseksi.

Oirearviot

Sähköiset oirearviot mahdollistavat kansalaisille oireiden arvioinnin ja hoitoonohjauksen kaikkina vuorokaudenaikoina sekä ja itsehoito-ohjeiden antamisen niille, jotka oirearvion algoritmin perusteella eivät tarvitse ammattilaiskontaktia. Sähköiset oirearviot voivat arvioida kysymysten avulla joko hoidon tarvetta tai todennäköisintä diagnoosia.

Suomessa käytössä oleva valtakunnallinen Omaolo-palvelu tekee hoidon tarpeen arvion käyttäjän vastausten perusteella, ja tunnistettu asiakas voi lähettää vastauksensa omaan terveyskeskukseensa, josta häneen ollaan yhteydessä (26). Palvelun tavoitteena on yhdenmukaistaa ja sujuvoittaa hoidon tarpeen arviointi Suomessa.

Oirearviot voivat sujuvoittaa yleislääkärin diagnostiikkaa keräämällä potilaan vastauksista kattavat esitiedot, jotka lääkäri voi halutessaan hyödyntää. Potilaat ovat kokeneet Omaolo-palvelun helppokäyttöiseksi ja kysymykset helposti ymmärrettäviksi, mutta osalle käyttäjistä palvelun käyttöön liittyi myös haasteita (27).

Kansainvälisten systemaattisten katsausten mukaan parhaat sähköiset oirearviosovellukset on arvioitu hoidon tarpeen arvioinnissa lähes yhtä turvallisiksi kuin yleislääkäri, mutta diagnostisessa tarkkuudessa oirearviot yleensä hävisivät selvästi (28,29). Systemaattisen katsauksen mukaan oirearvioita käyttävät enemmän nuoremmat ja koulutetummat kansalaiset (29).

Omaolo-oirearvioiden turvallisuudesta on tutkimus meneillään, mutta sitä ei ole vielä julkaistu. Omaolo-koronavirustaudin oirearvion avulla Helsingin kaupunki pystyi marraskuusta 2020 alkaen ohjaamaan puolen vuoden aikana lähes 30 000 henkilöä täysin automatisoidusti koronavirustestiin, kun oireet eivät arvion mukaan vaatineet muuta ammattilaiskontaktia (Marja-Liisa Lommi, henkilökohtainen tiedonanto).

Video- ja chat-vastaanotot

Systemaattinen katsauksen mukaan potilaat ovat tyytyväisiä videoyhteyksin toteutettuihin etävastaanottoihin, mutta valitsisivat mieluummin perinteisen vastaanoton kasvokkain, jos mahdollista (30). Videovastaanoton etuina he näkivät esimerkiksi paremman saatavuuden ja palvelun mukavuuden. Lääkärit kokivat ongelmalliseksi tilanteet, joissa kliininen tutkiminen oli tarpeellista, muttei mahdollista. Tämä katsaus oli tehty ennen COVID-19-pandemiaa.

Britanniassa selvitettiin pandemian vaikutusta etävastaanottoihin (31). Yleislääkärit valitsivat edelleen mieluiten puhelimen videovastaanoton sijaan. Videovastaanottojen edellytyksenä oli toimiva tekniikka, eivätkä ne sopineet kaikille potilaille (31).

Lääkärit ovat arvioineet videovastaanottojen sopivan hyvin esimerkiksi potilaan liikkumiseen arviointiin, lasten yleistilan arviointiin (31) sekä ahdistuksen, masennuksen ja elämäntilannekriisien hoitoon sekä joidenkin todistusten tarpeen arviointiin (32). Videovastaanotto sopii erityisesti tuttujen potilaiden ja kontrollikäyntien hoitamiseen (32).

Pienten lasten infektio-oireiden arvioinnit onnistuttiin hoitamaan hyvin chatin välityksellä, ja sekä lääkärit että huoltajat olivat tyytyväisiä chat-palveluun suomalaisella lastenlääkäriasemalla tehdyssä tutkimuksessa (33). Suomessa videovastaanottoon on käytössä erilaisia digitaalisia ratkaisuja, mutta niistä ei ole tiedossamme tieteellistä tutkimusta toistaiseksi.

Sähköiset konsultaatiot ammattilaisten välillä

Sähköisellä konsultaatiolla (e-konsultaatio) tarkoitetaan potilastietojärjestelmän tai muun sähköisen alustan kautta tapahtuvaa kirjallista, epäsynkronista konsultaatiota, jossa ei odoteta välitöntä vastausta. Konsultaatio voi tapahtua perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä tai erikoisalojen välillä. Suomessa sähköisiin konsultaatioihin on erilaisia alueellisia käytäntöjä, mutta tieteellistä tutkimustietoa niistä ei löydy.

Kansainvälisten systemaattisten katsausten mukaan sähköiset konsultaatiot ovat laajalti käytössä, ammattilaiset ovat tyytyväisiä niihin ja niiden on todettu nopeuttavan konsultaatioprosessia (34), mutta toistaiseksi löytyy niukasti tutkimusnäyttöä niiden vaikutuksista esimerkiksi hoidon laatuun tai kustannusvaikuttavuuteen (34,35).

Avoin reaalidata

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos saa lain nojalla kerätä ja yhdistää tietoja eri tietojärjestelmistä. COVID-19-epidemiaa pystyttiin seuraamaan monipuolisesti ja siihen pystyttiin reagoimaan päivittäin kaikilla paikkakunnilla (36). Sama tieto on ollut tiedotusvälineiden välityksellä sekä kansalaisten että ammattilaisten saatavilla.

Laaturekisteripilotit (37) ovat tuottaneet perusterveydenhuollon käyttöön kunnittain vertaiskehittämistä varten tietoa mm. diabeteksen hoidosta perusterveydenhuollossa. Tiedon perusteella on valittu prioriteetteja ja asetettu tavoitteita.

Päätelmät

Digitaalisilla ratkaisuilla voidaan sujuvoittaa yleislääkärin työtä ja parantaa sekä hoitotuloksia että potilastyytyväisyyttä. Päätöksentukijärjestelmien on todettu voivan vähentää mahdollisesti haitallisten lääkkeiden määräämistä, mutta toistaiseksi näyttö niiden vaikutuksista sairaalahoitoon joutumiseen tai kuolleisuuteen puuttuu. Digitaalisilla ratkaisuilla pystytään tukemaan itsehoitoa ja voidaan parantaa myös pitkäaikaissairauksien hoitotuloksia. Oirearviot eivät diagnostiikassa yllä yleislääkärin tasolle, mutta hoidon tarpeen arvioinnissa ne voivat toimia turvallisesti. Etävastaanotoilla on mahdollista parantaa sekä hoidon saatavuutta että jatkuvuutta. Sähköisten konsultaatioiden kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan lisää tutkimusta.

Terveydenhuollon laadun kuuden ulottuvuuden mukaisesti myös potilaslähtöisyys ja oikeudenmukaisuus ovat tärkeitä näkökulmia. Ne pitäisi huomioida sekä digiratkaisujen kehittämisessä että arvioinnissa. Vaikuttavuuden arviointiin tulisi liittää myös kustannusvaikuttavuuden ja resurssien tarkoituksenmukaisen käytön arviointi.

Digitaalisia ratkaisuja tulisi arvioida myös yleislääkärin työn kannalta. Helpottavatko ja tehostavatko ne yleislääkärin työn keskeisiä elementtejä? Mahdollistavatko ne paremman keskittymisen yleislääkärin olennaiseen osaamisalueeseen, perusterveydenhuollon potilaiden terveysongelmien tunnistamiseen ja diagnosoimiseen sekä laadukkaaseen hoitoon? Sovellusten pitäisi tukea myös hoidon jatkuvuutta. Kirjallisuuden mukaan digitaaliset ratkaisut voivat luoda ammattilaisille uudenlaisia joustavia tapoja ylläpitää potilassuhteita ja voivat jopa vahvistaa niitä (10,38). Tämä kuitenkin edellyttää, että organisaatio on ottanut jatkuvuuden parantamisen tavoitteekseen ja sovellukset on suunniteltu tukemaan jatkuvuutta eivätkä vain ohjaamaan potilaita keskitettyihin digipalvelukeskuksiin.

Mihin digitaalisia ratkaisuja voitaisiin tulevaisuudessa kehittää? Koneoppimista voitaisiin diagnostiikan lisäksi hyödyntää myös hoidon suunnittelussa, esimerkiksi hoitovasteen tai sairauksien pahenemisjaksojen ennustamisessa. Suomessa erityisesti pitkäaikaissairauksien sujuvaan seurantaan ja arviointiin sekä itsehoidon tukemiseen on suuri tarve kehittää digitaalisia ratkaisuja. Suurin hyöty niistä saataisiin, jos ne pystyisivät käyttämään Kanta-arkiston tietoja ja asiakkaiden Omatieto-varantoon tallentamia mittaustuloksia.

Yhteydenpidon sujuvoittaminen potilaisiin on merkittävä kehityskohde. Olennaista on, että ratkaisut olisivat tietoturvallisia ja potilaat kokevat ne luotettaviksi ja helppokäyttöisiksi. Mitä suurempi resurssipula, sitä suurempi hyöty digitaalisista ratkaisuista on todennäköisesti myös yhteydenpidossa. Digitaalisten ratkaisujen kehittämistyössä eettinen lähtökohta on olla tuottamatta potilaille haittaa sekä turvata tiedon yksityisyys ja terveyspalvelujen oikeudenmukaisuus kaikille väestöryhmille. Näistä erityisesti potilasryhmien eriarvoistumisen riski on suuri.

Digitaalisen lääketieteen keskeisiä tutkimuskysymyksiä ovat, mille potilasryhmille ja missä terveysongelmissa digitaaliset ratkaisut ovat soveliaita ja miten niillä voidaan tuottaa eniten terveyshyötyä. Pystyvätkö ne tavoittamaan ja auttamaan myös hauraiden ja terveydeltään kaikkein heikoimpien potilasryhmien terveyttä? Sovellusten kehityksessä tulisi huomioida erityisesti potilaat, joilla saattaa olla vaikeuksia niiden käyttämisessä (39). Väestöterveyssovellusten avulla on mahdollista aktiivisesti tarjota ammattilaisten henkilökohtaisia palveluja niille, jotka hyötyisivät hoidosta eniten ja jotka eivät käytä digitaalisia ratkaisuja. Tällainen seulonta tulisi toteuttaa väestössä anonyymisti, ja asiakkaiden tietoja katsoisi vain ammattilainen, jolla on asiakkaaseen hoitosuhde. Väestövastuu ja hoitaja-lääkärityöpari olisi tässä optimaalinen toimintamalli.

Todennäköisesti tulevaisuudessa yleistyy ns. hybridimalli, jossa on elementtejä sekä digitaalisista ratkaisuista että perinteisistä vastaanottotavoista (blended care). Mallin positiivista vaikutuksista on näyttöä mm. psykologisten interventioiden kohdalla (40), elämäntapaohjauksessa (41) sekä itsehoidon edistämisessä esimerkiksi keuhkoahtauma- ja diabetespotilailla (42,43). Suomessa tästä esimerkkinä on hoidon tarpeen arvioinnin hybridimalli, jossa ensimmäinen arviointi tehdään sähköisellä Omaolo-oirearviolla ja sen jälkeen yhteydenpito tapahtuu potilaan ja terveydenhuollon ammattilaisen välillä joko puhelimen tai chatin välityksellä.

Digitaalisten ratkaisujen hyväksyttävyyden ja käyttöönoton kannalta olisi tärkeää, että yleislääkärit ja muut ammattilaiset saavat myös itse osallistua kehittämistyöhön ja vaikuttaa siihen, että digitaaliset ratkaisut pystyvät tukemaan heitä siinä, mikä on heidän työnsä haasteiden ja sujuvuuden kehittämisen kannalta tärkeää (4). COVID-19-pandemia on kiihdyttänyt uusien innovaatioiden käyttöönottoa, ja tämä on saattanut madaltaa kynnystä siihen muutenkin.

Haasteena on tieteellisen näytön kerääntymisen hitaus suhteessa teknologian kehittymiseen. Ohjeistus ja säätely ovat puutteellisia, ja uusia sovelluksia otetaan käyttöön villisti ilman ennakkoarviontia tai tutkimustietoa. Yhteistyö tutkijoiden ja kliinikoiden kesken sekä eri osapuolten osallistuminen arviointiin olisi tarpeellista. Uusista sovelluksista tulisi arvioida tilanteen mukaan käytettävyyttä (feasibility), turvallisuutta (safety), vaikuttavuutta (effectiveness) ja toteutusta (implementation).

Kiitokset Satu Tunturille, Marja-Liisa Lommille ja Jukkapekka Jousimaalle.