Endometrioosin kirurginen hoito

Endometrioosi on krooninen tulehduksellinen sairaus, jossa kohdun limakalvon kaltaista kudosta todetaan pesäkkeinä kohdun ulkopuolella. Yleisimmin pesäkkeitä todetaan kohdun lähellä vatsaontelossa, mutta satunnaisesti mm. keuhkoissa ja aivokalvoissa. Tässä artikkelissa keskitytään vatsaontelon sisäisen endometrioosin leikkaushoitoon.

Vatsaontelon pesäkkeet jaetaan kolmeen tyyppiin (1). Pinnalliset pesäkkeet kasvavat vatsakalvon päällä ja syvät pesäkkeet vatsakalvon läpi alla oleviin elimiin sekä kudoksiin. Munasarjoissa sairaus aiheuttaa kystia, endometrioomia.

Endometrioosi määritellään lieväksi, jos potilaalla on vain pinnallisia pesäkkeitä ja vaikeaksi, jos todetaan munasarjamuutos tai syvää endometrioosia (ks. video: www.laakarilehti.fi > Oheisaineisto 1). Pesäkkeitä on yleensä useita, ja eri pesäketyyppejä todetaan usein samanaikaisesti. Kuten kohdun limakalvon, myös endometrioosipesäkkeiden kasvu on riippuvainen estrogeenista.

Oheisaineisto 1. Videolla nähdään erityyppisiä endometrioosipesäkkeitä sekä lievän ja vaikean endometrioosin aiheuttamia muutoksia vatsaontelossa.

Sairautta pidetään kroonisena, eli potilailla on taipumus uusien pesäkkeiden muodostumiseen niin kauan kun elimistössä on estrogeenia. Ulkonäöltään pesäkkeet saattavat muistuttaa maligneja tauteja. Kuten syövän, myös endometrioosin hoitoon on käytetty pesäkkeiden kirurgista poistoa jo lähes sadan vuoden ajan.

Ensimmäiset kirurgiset hoidot sisälsivät aina kohdun (kohdun limakalvoa tuottavan elimen) sekä munasarjojen (estrogeenia tuottavien elinten) poiston avoleikkauksella (2). 1960-luvulle saakka vatsaontelossa olevat endometrioosipesäkkeet jätettiin yleensä poistamatta. Vähitellen kuitenkin huomattiin, että oireet jatkuvat, jos pesäkkeitä ei poisteta (3).

1970-luvulta alkanut laparoskooppisten leikkausmenetelmien kehitys muutti täysin endometrioosin leikkaushoidon. Laparoskopia tarjoaa suurennetun kuvan vatsaontelosta sekä mahdollistaa työskentelyn pienillä, vähän kudostuhoa tuottavilla välineillä. Kun näkymä vatsaonteloon on hyvä, kaikki pesäkkeet löydetään ja ne voidaan poistaa. Laparoskooppiset leikkaustekniikat pesäkkeiden poistamiseksi julkaistiin jo vuosina 1983–1993 (4,5,6,7).

Oppimiskäyrä oli kuitenkin pitkä, ja vasta 2000-luvun alussa leikkaustaitojen todettiin yleistyneen niin laaja-alaisesti, että laparoskopian katsottiin olevan realistinen leikkaushoidon kultainen standardi (8). Nykyisin se on endometrioosikirurgian ensisijainen ja tavoiteltava lähestymistapa sairauden kaikissa vaikeusasteissa (9,10).

Miksi pesäkkeitä poistetaan?

Endometrioosipesäkkeet tuottavat vatsaonteloon kroonisen tulehdusreaktion, joka aiheuttaa kipuoireet ja vaikeuttaa hedelmöittymistä (11). Syvien pesäkkeiden oletetaan lisäksi aiheuttavan venytys- ja hermokipua (12). Endometrioomat, syvät pesäkkeet ja niihin liittyvä kiinnikemuodostus saattavat muuttaa munasarjojen ja munatorvien anatomiaa sekä vaikeuttaa hedelmöittymistä.

Pesäkkeet kasvavat usein paikoissa, joista niiden poistaminen on hankalaa, ja aiemmin nämä pesäkkeet saatettiin jättää komplikaatioiden pelossa poistamatta. Nykyisin kirurgisen hoidon tavoite on poistaa kaikki näkyvät pesäkkeet (13,14). Kaikkien pesäkkeiden poiston on todettu vähentävän merkittävästi kipua, lisäävän raskauden todennäköisyyttä ja parantavan potilaiden elämänlaatua (15,16,17,18). Sen on myös todettu vähentävän endometrioosin uusiutumista (14).

Leikkaushoidon haasteet

Endometrioosileikkausten vaikeusaste vaihtelee suuresti. Pinnallisten vatsakalvon päällä olevien pesäkkeiden poisto on nopea päiväkirurginen toimenpide, kun taas vaikean syvän endometrioosin leikkaamiseen saattaa kulua useita tunteja.

Taudin tunnistaminen ja laajuuden selvittäminen ennen leikkausta on olennaisen tärkeää. Pinnallisten pesäkkeiden poisto onnistuu hyvin kaikissa gynekologista laparoskopiaa tekevissä yksiköissä, mutta voimakkaista kivuista kärsivien ja raskautta toivovien naisten kookkaiden endometrioomien sekä syvien pesäkkeiden poisto kannattaisi keskittää osaamiskeskuksiin.

Endometrioomien hoito on ongelmallista, sillä jo endometriooma sinänsä voi heikentää munasarjan toimintaa. Toisin kuin muut hyvänlaatuiset kystat, endometrioomat ovat hyvin tiukasti kiinni munasarjakudoksessa, ja kystaa poistettaessa sen mukana poistuu usein jonkin verran tervettä kudosta. Munasarjan toiminta voikin heikentyä edelleen leikkauksen jälkeen.

Syvät pesäkkeet aiheuttavat vaikeimmat kipuoireet, minkä vuoksi ne on tärkeää saada kokonaan poistettua. Syvien pesäkkeiden poisto on haastavinta endometrioosikirurgiaa, koska kudosrajat häviävät pesäkkeiden kasvaessa läheisiin kudoksiin (kuva 1). Tiukasti toisissaan kiinni olevien elimien irrotus toisistaan lisää komplikaatioriskiä (kuva 2).

Syvät pesäkkeet eivät myöskään rajoitu gynekologisiin elimiin. Suolen ja virtsarakon seinämän syvien pesäkkeiden poisto vaatii useimmiten suolen tai virtsarakon osaresektion. Kohdun takakannattimien syvät pesäkkeet kasvavat usein kiinni virtsajohtimiin ja kannattimien alla kulkeviin virtsarakon toimintaa sääteleviin hermoihin. Virtsajohdin saattaa tukkeutua täysin, jolloin se pitää resekoida ja istuttaa uudelleen virtsarakoon. Nämä toimenpiteet eivät kuulu gynekologiseen normaalikirurgiaan, ja siksi ne tehdään yhteistyössä suoliston ja virtsateiden leikkaamiseen erikoistuneen kirurgin kanssa.

Endometrioomiin ja syviin pesäkkeisiin liittyy lähes aina vahva kiinnikemuodostus (kuva 3). Pesäkettä ympäröivät terveet elimet ja pinnat yrittävät kapseloida muutoksen, mikä pahimmillaan johtaa siihen, että kaikki pikkulantion elimet, kohtu, munasarjat, munatorvet, virtsarakko ja suolet ovat kiinni toisissaan ja pikkulantion seinämissä yhtenä pakettina. Laaja-alaisten, tiukkojen kiinnikkeiden irrotus on usein vaikeampaa kuin itse pesäkkeen poisto.

Aina ei leikata

Leikkaus ei aina ole tarkoituksenmukaisin hoito, vaikka pesäkkeiden poistosta on apua kipuun ja raskauden todennäköisyyskin saattaa parantua.

Syvän endometrioosin vuoksi tehtäviin leikkauksiin liittyy merkittävä riski komplikaatioihin, jotka hidastavat toipumista tai johtavat uusintaleikkaukseen. Niitä on raportoitu 5–11 %:lla potilaista (19,20,21). Tämä on erityisen merkityksellisistä, kun suunnitellaan hoitoa nuorille potilaille hyvänlaatuisen, mahdollisesti uusiutuvan sairauden vuoksi. Viime vuosina eniten keskustelua ovat herättäneet leikkaukset, joissa syvän endometrioosin vuoksi joudutaan poistamaan osa emättimen pohjaa, peräsuolta ja kohdun tukisidoksia (22,23). Leikkauksen komplikaationa saattaa syntyä uusintatoimenpiteen vaativa suolisauman pettäminen, ahtauma tai fisteli emättimen ja peräsuolen välille. Nämä voivat viivästyttää toipumista useita kuukausia (23).

Hankalin komplikaatio on peräsuolen ja virtsarakon hermojen vaurioituminen, joka voi johtaa pitkäaikaiseen tai pysyvään suolen ja virtsarakon toimintahäiriöön. Leikkaustekniikkaa on pyritty muuttamaan hermoja säästäväksi, ja pienempiä pesäkkeitä pyritään kuorimaan suolen pinnasta tai poistamaan osaresektiolla, jotta voidaan välttää laajaa mobilisaatiota vaativa suolen segmenttiresektio (24). Jo vuosia on myös keskusteltu endometrioosin kirurgisen hoidon keskittämisestä keskuksiin, joissa on tarpeeksi kokemusta vaikean tautimuodon leikkaushoidosta (9,25)

Munasarjojen endometrioomia poistettiin aiemmin huomattavan usein. Potilailla todetaan usein suurentuneita munasarjasyövän kasvainmerkkiainetasoja (CA 12-5). Aiemmin tämä vaikeutti erotusdiagnostiikkaa endometriooman ja pahanlaatuisten munasarjamuutosten välillä, vaikka endometriooman kaikulöydös onkin erittäin tyypillinen. Poiston kuitenkin katsottiin olevan tarkoituksenmukaista. Nykyään käytössä oleva HE4-kasvainmerkkiaine helpottaa päätöksentekoa, sillä sen pitoisuus suurentuu pahanlaatuisissa muutoksissa, mutta ei endometrioosissa.

Vielä vuoden 2005 ESHRE-hoito-ohjeessa (European Society of Human Reproduction and Embryology) suositeltiin lapsettomuudesta kärsiville potilaille yli 4 cm läpimittaisen endometriooman poistoa ennen hedelmöityshoitoja, koska sen pelättiin vaikeuttavan munasolujen punktiota. Lisäksi endometriooman nesteen pelättiin heikentävän munasolujen laatua. Poiston uskottiin siis parantavan hedelmöityshoidon tuloksia, vaikka tutkimusnäyttöä ei ollut (26).

Koska leikkaushoitoa käytettiin aiemmin paljon, vähitellen kerääntyi tietoa myös sen haitoista. Endometriooman kirurginen poisto saattaa merkittävästi heikentää munasarjan toimintaa ja vähentää munasolujen määrää, erityisesti jos molempia munasarjoja joudutaan leikkaamaan (27,28). Nykyisin kirurgista hoitoa vältetään potilailla, jotka tulevaisuudessa toivovat raskautta. Vain erittäin suuret (≥ 8–10 cm) endometrioomat leikataan (29). Varsinkin nuorilla potilailla leikkaushoitoa pyritään siirtämään niin kauan, että toivottu lapsiluku on saavutettu. Sen jälkeen leikkaushoito on suositeltavaa, koska endometrioomiin liittyy pieni malignisoitumisen riski (30).

Leikkaus kivun hoitona

Kivun ensisijainen hoito on yleensä hormonaalinen lääkehoito, jolla pyritään vähentämään endometrioosin aktiivisuutta ja lieventämään oireita. Lääkitys myös lopettaa kuukautisvuodot. Mikäli kivut jatkuvat hyvästä lääkehoidosta huolimatta, harkitaan leikkausta. Vain leikkauksella saadaan vahvistus diagnoosille.

Kun kipujen syyksi epäillään lievää endometrioosia, hormonilääkitys on lähes aina ensisijainen hoito. Leikkausta harkitaan vain, jos hormonilääkitys ei auta kipuun, siitä aiheutuu sivuvaikutuksia, potilas ei voi käyttää hormonihoitoa tai jos potilas ehdottomasti haluaa varman diagnoosin. Pinnallisten pesäkkeiden poiston on todettu vähentävän kipua, joten jos potilas leikataan, pesäkkeet pitää poistaa (9,31). Pelkästään diagnostiselle leikkaukselle ei enää ole perusteita (31).

Vaikeassa tautimuodossa voimakasta kipua aiheuttavat nimenomaan syvät pesäkkeet. On erittäin tärkeää, että kipua hoidetaan, sillä krooninen kipu heikentää olennaisesti elämänlaatua. Syvien pesäkkeiden kirurgisen poiston on todettu merkitsevästi helpottavan kipuoireita ja parantavan elämänlaatua sekä seksuaalielämää (15,16,17,18,32). Teho on osoitettu leikkauksella, jossa kaikki endometrioosipesäkkeet ja kiinnikkeet poistetaan. Jos potilaalla on syvän endometrioosin lisäksi endometrioomia tai pinnallisia pesäkkeitä, myös ne poistetaan.

Syvät pesäkkeet sijaitsevat kirurgisesti hankalissa paikoissa, ja niiden poistamiseen liittyy merkittävä komplikaatioriski. Sen vuoksi hankalista kivuista kärsivän potilaan hoito pitää aina suunnitella potilaskohtaisesti. Hoitopäätökseen vaikuttavat potilaan ikä, raskaustoive, mahdolliset aiemmat hoidot, taudin käyttäytyminen sekä oireiden kesto ja voimakkuus.

Hormonilääkitys on usein ensisijainen kivun hoito myös vaikeaa tautimuotoa sairastavilla. Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö on Suomessa yleistä, ja lääke on usein potilaalla jo käytössä ennen pohdintaa endometrioosin hoitolinjoista. Jos kipu on hankala ehkäisypillereiden käytöstä huolimatta, voidaan kokeilla muita hormonilääkkeitä tai ryhtyä suunnittelemaan leikkaushoitoa.

Leikkausta harkitaan herkemmin ensisijaisena hoitovaihtoehtona, jos potilaalla on erittäin voimakkaat kivut ja yleensä aina, jos syvä endometrioosi aiheuttaa virtsanjohtimen tai suolen kuroutumista (kuva 4). Vaikean endometrioosin leikkaushoitoa suunniteltaessa pyritään selvittämään mahdollisimman hyvin taudin vaikeusaste sekä pesäkkeiden poistamiseksi tarvittavat toimenpiteet. Kirurgit otetaan tarvittaessa mukaan leikkausten suunnitteluun, ja leikkaukset suoritetaan yhteisleikkauksina.

Kohdun poiston ei enää oleteta parantavan sairautta. Se kuitenkin liitetään joskus leikkaushoitoon, jos raskaustoivetta ei ole ja potilaalla on vaikeat kuukautiskivut – varsinkin, jos kuukautiskipujen syyksi epäillään kohdun endometrioosia, adenomyoosia (kuva 5). Munasarjan tai munasarjojen poistoa pyritään välttämään, ellei taustalla ole useita munasarjoihin kohdistuneita leikkauksia.

Endometrioosileikkauksilla on harvoin kiire, ja usein potilaiden kanssa käydään toistuvia keskusteluja hoitojen hyödyistä ja mahdollisista haitoista ennen lopullisen leikkauspäätöksen tekoa. Jos potilaalla ei ole raskaustoivetta, leikkauksen jälkeen on hyvä jatkaa hormonihoitoa, sillä se vähentää taudin uusiutumisriskiä.

Leikkaus lapsettomuuden hoitona

Endometrioosi on yksi yleisimpiä lapsettomuuden syitä. Lievänäkin se pienentää spontaaniraskauden todennäköisyyttä, mutta erityisen suuria ongelmia todetaan vaikeaa tautimuotoa sairastavilla (33). Lapsettomuus määritellään tilaksi, jossa raskautta on yritetty vuosi ilman tulosta. Suomessa lapsettomuudesta kärsivien endometrioosipotilaiden hoitolinjauksiin vaikuttaa eniten yhteneväinen mahdollisuus päästä edullisiin lapsettomuushoitoihin.

Lievässä tautimuodossa todettavien pinnallisten pesäkkeiden poiston on todettu parantavan raskauden todennäköisyyttä pelkkään diagnostiseen toimenpiteeseen verrattuna (9,34). Suomessa leikkaus ei kuitenkaan ole ensisijainen hoito potilailla, joiden lapsettomuuden yhdeksi tai ainoaksi syyksi epäillään lievää endometrioosia, koska raskauden todennäköisyys on suurin koeputkihedelmöityshoidolla. Leikkaukseen voidaan päätyä, jos kivut ovat erittäin voimakkaat tai potilas ei halua lapsettomuushoitoja.

Jos potilaalla todetaan endometriooma, mutta ei syvää tautia, ja kipu saadaan kohtuullisesti hallintaan kipulääkkeillä, raskautta toivovaa potilasta ei nykyisin hoideta ensisijaisesti leikkauksella. Endometriooman poistoon liittyy riski munasarjan toiminnan olennaisesta heikkenemisestä (9,29).

Jos munatorvet eivät ole auki tai jos lapsettomuushoidon kriteerit täyttyvät, potilaille tarjotaan suoraan koeputkihedelmöityshoitoa. Tämän hetkisen tutkimustiedon perusteella vaikuttaa siltä, että endometriooman poisto ennen koeputkihedelmöityshoitoja ei paranna raskauden todennäköisyyttä (35,36). Leikkaus on perusteltu vain, jos endometriooma on suuri tai jos diagnoosi ei ole aivan varma (9). Leikkausta suunniteltaessa tutkitaan Müllerin tiehyitä surkastuttavan peptidin (antimüllerian hormone, AMH) pitoisuus, jonka perusteella voidaan arvioida munasarjojen toimintaa. Jos toiminta todetaan heikentyneeksi, voidaan harkita munasarjojen stimulaatiota ja munasolujen pakastusta ennen leikkausta hedelmällisyyden säilyttämiseksi. Näin toimitaan erityisesti, jos suunnitellaan molempien munasarjojen leikkaushoitoa.

Raskautta toivovan potilaan hoidon suunnittelu on hankalinta, kun potilaalla on vaikeaa kipua aiheuttavaa syvää endometrioosia, ja varsinkin, kun syvien pesäkkeiden poisto vaatii peräsuolen leikkaamista ja potilaalla on lisäksi munasarjoissa endometriooma. Tutkimustietoon perustuvaa oikeaa hoitolinjaa ei ole, koska tässä potilasryhmässä on lähes mahdotonta tehdä satunnaistettuja tutkimuksia.

Maggioren ym. tutkimuksessa vuodelta 2017 verrattiin raskaustuloksia leikatuilla ja ilman hoitoa seurattavilla potilailla, joilla oli emättimen ja peräsuolen syvää endometrioosia sekä endometriooma (16). Seurantaryhmässä olevista potilaista 65 % halusi lopettaa tutkimuksen ennen vuoden seurannan loppumista. Suurin osa toivoi leikkausta voimakkaiden kipujen vuoksi. Vaikka leikkaus yleensä auttaa kipuihin, on edelleen epäselvää, miten vaikean endometrioosin leikkaushoito vaikuttaa raskauden todennäköisyyteen. Osassa tutkimuksista on julkaistu erittäin hyviä spontaaniraskauslukuja ja koeputkihedelmöityshoitojen tulosten paranemista leikkauksen jälkeen, mutta on myös tutkimuksia, joiden mukaan leikkaushoidolla ei ole vaikutusta raskaustuloksiin (17,37,38,39).

Vaikeaa tautimuotoa sairastavat potilaat tulevat todennäköisimmin raskaaksi lapsettomuushoidolla. Koeputkihedelmöityshoidon tulokset eivät kuitenkaan ole aivan yhtä hyvät kuin lievempää endometrioosia sairastavilla (40). Vaikeaan tautimuotoon liittyvä kipu voi lisäksi aiheuttaa ongelmia lapsettomuushoitojen aikana. Vaikka hormonihoito auttaisi kipuun, lääkitys on lopetettava, kun raskautta ryhdytään yrittämään. Jos kivut palaavat sietämättöminä, potilaalle voidaan aloittaa uudelleen kipua lievittävä hormonilääkitys ja ryhtyä suunnittelemaan koeputkihedelmöityshoitoa. Toinen vaihtoehto on leikata potilas jo siinä vaiheessa, kun yritetään spontaaniraskautta tai ennen lapsettomuushoitoja. Yksilöllisen hoitolinjauksen tekeminen vaatii hoitopäätöksiä tekeviltä lääkäreiltä kokemusta sekä endometrioosista että lapsettomuushoidoista.

Lopuksi

Päätös leikkaushoidon toteutuksesta ja ajoituksesta tehdään aina endometrioosin hoitoon perehtyneessä erikoissairaanhoidon yksikössä. Perusterveydenhuollon lääkäreillä on kuitenkin tärkeä tehtävä endometrioosin vuoksi oireilevien potilaiden tunnistamisessa. Potilaita, joiden pääasiallinen ongelma on kipu, voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa hormonilääkityksellä, kun poikkeavia löydöksiä ei todeta. Jos hormonilääkitys ei auta tai jos kivut ovat jo alun perin sietämättömiä ja merkittävästi elämänlaatua heikentäviä, potilas pitää lähettää erikoissairaanhoitoon hoidon suunnittelua varten. Jos potilaalla todetaan suurentunut munasarja tai syviä pesäkkeitä, lähete erikoissairaanhoitoon on syytä tehdä riippumatta siitä, onko hänen pääasiallisin ongelmansa kipu vai lapsettomuus.

Kansainvälisissä ohjeissa suositellaan kirurgian keskittämistä endometrioosikeskuksiin. Tämä takaisi riittävän leikkausmäärän, mikä mahdollistaa jatkuvan taidon ylläpitämisen ja kollegoiden opettamisen. Keskusten kriteereitä on pohdittu useissa maissa, ja Tanskassa hallitus on määrännyt, että leikkaushoito keskitetään kahteen osaamiskeskukseen. Suomessa vaikean endometrioosin hoito on pyritty keskittämään yliopistosairaaloihin ja suuriin keskussairaaloihin. Ammattilaiset ovat verkostoitumassa yhtenäisten valtakunnallisten hoitolinjojen sopimiseksi.