On yleistä, että ikääntyneellä muistisairaalla potilaalla esiintyy yhtä aikaa monenlaista aivopatologiaa. Oirekuva on siten moninainen. Ensioireena voi olla samojen asioiden kyseleminen, tavaroiden hukkaaminen, sanojen hakeminen tai toiminnanohjauksen heikkeneminen (1). Joskus muistisairaus voi alkaa käyttäytymisen muutoksella, masennuksella, apatialla tai harhaluuloilla. Vanhuksilla myös painon lasku saattaa olla ensioire (2). 

Omaisilta voi saada arvokasta lisätietoa näistä oireista. Perusterveydenhuollon tehtävä on tunnistaa muistisairauden oireet mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja tehdä perusselvitykset. 

Potilaan tilanne arvioidaan moniammatillisena yhteistyönä kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin periaattein. Siinä käytetään kognitiivisen, fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn validoituja mittareita (taulukko 1). 

Arviossa käydään systemaattisesti läpi sairaudet, oireet, riskitekijät, ravitsemustila ja lääkitys sekä potilaan arkiympäristön olosuhteet, sosiaalinen tukiverkosto, omaisten toiveet ja hyvinvointi. Tärkeää on selvittää potilaan omat toiveet, motivaatio ja voimavarat. Arviointi on potilas- ja omaislähtöistä ja toivoa luovaa (3). Ennakoiva hoidon suunnittelu ja potilaan autonomian vahvistaminen sisältävät myös oikeudellisen toimintakyvyn ja ajoterveyden arvion (4). 

Monisairailla on usein monilääkitys. Siksi on tärkeää arvioida kokonaislääkitys yksilöllisesti, erityisesti kognitiota heikentävät lääkkeet, kuten antikolinergit (5). Kognition heikentymisen selvittämiseen kuuluu myös elintapojen, kuten nukkumisen ja päihteiden käytön arviointi. 

Diagnoosista hoidon aloitukseen 

Diagnostiikka on keskitetty muistipoliklinikoille, ja se etenee samoin kuin nuoremmilla (1). Muistitestejä tehtäessä varmistetaan, että potilas käyttää silmälasejaan ja kuulokojettaan, jos hänellä on sellaiset. Muistitutkimuksia ei kannata toteuttaa akuuttisairaalajaksolla, koska vieras ympäristö ja somaattisen sairauden kuorma voivat heikentää suoriutumista testissä. 

Muistisairauden hoidon kokonaisuus suunnitellaan yksilöllisesti. Muistisairauden lääkehoito suunnitellaan niille, joiden sairaus sitä edellyttää (1). Sen rinnalle rakennetaan yksilöllisen neuvonnan ja motivoivan ohjauksen ketju lääkkeettömistä näyttöön perustuvista hoidoista. 

Kun muistisairauslääke valitaan, tulee sivuvaikutusprofiilin lisäksi huomioida potilaan kaikki sairaudet ja yhteisvaikutuksia aiheuttavat muut lääkkeet. Erityisesti sydänsairaus ja munuaisen vajaatoiminta voivat vaikuttaa muistisairauslääkkeen valintaan iäkkäällä. Vaskulaaristen vaaratekijöiden hoito on tärkeää. 

Siedettävyyden parantamiseksi muistisairauslääkkeen annosta suurennetaan iäkkäillä usein tavallista hitaammin. Lääkehoidon toteutumista tulee seurata säännöllisesti. Yksinasuvilla hoidon toteutus saattaa edellyttää sopimuksia apteekin tai kotihoidon kanssa. 

Näyttöön perustuva lääkkeetön hoito 

Hoito ja kuntoutus tulisi pohtia kokonaisuutena, koska muistisairauden seuraukset kohdistuvat sekä muistisairaaseen että hänen perheeseensä. Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet asetetaan oireiden ja kokonaistilanteen mukaisesti huomioiden kognitio, toimintakyky, neuropsykiatriset oireet, ravitsemus, omaisen hyvinvointi ja käytettävissä oleva palvelut. 

Taudin kaikissa vaiheissa on sovellettavissa erilaisia näyttöön perustuvia interventioita, joilla voidaan hidastaa taudin etenemistä, vahvistaa muistisairaan ja hänen läheistensä kotona selviytymistä ja parantaa heidän elämänlaatuaan (taulukko 2). Vaikuttavissa interventioissa ovat keskeisiä piirteitä asiakaslähtöisyys, yksilöllisyys sekä muistisairaan ja hänen läheisensä aktiivisen toimijuuden tukeminen. 

Jo muistin lievän heikkenemisen vaiheessa on näyttöä elämäntapoihin kohdistuvan monitekijäisen intervention vaikutuksesta (liikunta, kognitiivinen harjoittelu, verenpaineen ja kolesterolipitoisuuden hoito, painon hallinta). Kaksi vuotta kestänyt interventio Finger-tutkimuksessa paransi tutkittavien kognitiota ja toimintakykyä sekä vähensi sairaalahoidon tarvetta (6). Kognitiivinen harjoittelu saattaa olla hyödyllistä muistin lievän heikkenemisen vaiheessa mutta ei enää muistisairaudessa (7).

Kun muistisairaus on diagnosoitu, potilaat ja heidän omaisensa hyötyvät ensitiedosta ja ryhmävalmennuksesta. Tästä on esimerkkinä ryhmämuotoisena toteutettu Omahoitovalmennus, jossa vahvistetaan kuntoutujien pystyvyyden tunnetta ja ongelmanratkaisutaitoja. Valmennus parantaa muistisairaan kognitiota ja omaishoitajan elämänlaatua (8). 

Potilaat ohjataan varhain muistikoordinaattorille, joka tukee heitä ja omaisia arjessa. Koordinaattoritoiminnan tiedetään pidentävän kotona asumisen aikaa (9). On näyttöä, että muistikoordinaattori voi parhaimmillaan auttaa tuen tarpeiden määrittelyssä ja hoidon oikea-aikaisessa kohdentumisessa. 

Liikunnallisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta on saatu näyttöä suomalaisessa tutkimuksessa (10). Muistisairaan tarpeisiin räätälöity valmentava, intensiivinen ja pitkäkestoinen kuntoutus kahdesti viikossa kotona lykkää toiminnanvajeita ja vähentää kaatumisia sekä terveyspalvelujen käyttöä. 

Muistisairas haurastuu ja hänen ravitsemustilansa heikkenee jo hyvin varhain. Yksilöllinen ravitsemusohjaus parantaa elämänlaatua ja vähentää kaatumisia (11). 

Toimintaterapeutin antaman kokonaisvaltaisen toimintojen ohjauksen ja kodin riskitekijöiden arvioinnin vaikuttavuudesta on näyttöä (12). Omaisten koulutuksesta ja ohjauksesta on hyötyä potilaan neuropsykiatristen oireiden lievittymisessä (13). Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että sosiaalisesti miellyttävät tilanteet, kuten päivätoiminta, parantavat muistisairaiden kognitiota (14). 

Puolison ja läheisten tuki muistisairaan arjen turvaamisessa on hyvin merkityksellistä. Omaisen hyvinvointi on keskeistä sekä pariskunnilla että yksin asuvalla, etenkin jos läheinen on tiiviissä yhteydessä sairastuneeseen. Ulkopuolista tukea, usein kunnan kotihoitoa, tarvitaan monesti jo sairauden lievässä vaiheessa varmistamaan yksin asuvan potilaan kokonaisvaltainen hoito. 

Seuranta perusterveydenhuollossa 

Seurannassa pyritään tukemaan muistisairaan autonomiaa ja toimintakykyä sekä hidastamaan taudin etenemistä (1). Hoito on moniammatillista ja noudattaa kokonaisvaltaista geriatrista lähestymistapaa (taulukko 1). Tarvittaessa potilas ohjataan lääkärin vastaanoton lisäksi muistikoordinaattorin/muistihoitajan, fysioterapeutin, toimintaterapeutin, ravitsemusterapeutin, puheterapeutin tai sosiaalityöntekijän vastaanotolle. Seuranta järjestetään 6–12 kuukauden välein (1). 

Muistisairauden hoito perustuu iäkkäällä kognition, toimintakyvyn, ravitsemustilan ja psyykkisen voinnin seurantaan, ei pelkkään MMSE-pistemäärään. Seurannassa on tärkeintä havaita muutos. Apuna voidaan käyttää kyselylomakkeita (taulukko 1). Jos potilaalla on ajokortti, ajoterveyttä tulee arvioida säännöllisesti (4). Sairauden alusta lähtien on hyvä ottaa puheeksi tulevaisuuden suunnittelu, esimerkiksi edunvalvontavaltuutus ja hoitotahto. 

Iäkkäillä muistisairailla esiintyy enemmän gerasteniaa kuin nuoremmilla. Sen ehkäisyssä ovat tuottaneet hyviä tuloksia proteiinin saanti ja liikunta. Liikkumisen heikentyminen ja kaatuminen ovat aiheita fysioterapeutin arvioon liikkumissuunnitelmaa ja apuvälinearviota varten (taulukko 2). 

Suurimmalla osalla muistisairaista ilmenee taudin jossain vaiheessa neuropsykiatrisia oireita, kuten apatiaa, masennusta tai harhaluuloja. Ympäristöä kuormittavat ja muistisairaalle vaaralliset oireet, esimerkiksi vaeltelu ja aggressiivisuus, painottuvat muistisairauden edenneisiin vaiheisiin (15). Niiden ilmaantuessa on tärkeä selvittää, onko taustalta esimerkiksi puutteellisesti hoidettu kipu, ummetus, nälkä, haitallinen lääke tai sekavuustilan muu elimellinen syy (16). 

Neuropsykiatrisia oireita hoidetaan muistisairauslääkkeiden ohella ensisijaisesti lääkkeettömin hoitokeinoin (1,17). Hankalien neuropsykiatristen oireiden hoitoon voidaan joskus tarvita tilapäisesti psyykenlääkettä. Näiden lääkkeiden teho on kuitenkin usein vaatimaton, ja niillä on iäkkäisiin kohdistuvia haittavaikutuksia (1,18). Lääkevastetta ja haittoja seurataan tiheästi. 

Kun toimintakyky heikkenee, muistisairaalle tarjotaan palvelutarpeen arvio ja sen perusteella kotihoitoa tukipalveluineen. Myös sosiaalisen kuntoutuksen mahdollisuudet tulee huomioida ja ohjata potilas mukaan ryhmätoimintaan tai tuetumpaan päivätoimintaan. Lyhytaikaishoito voi tukea kotona selviytymistä ja läheisten jaksamista. Eksymisten varalta voidaan käyttää GPS-paikannusjärjestelmää. Kun toimintakyky heikkenee, tarkistetaan potilaan mahdollisuus eläkettä saavan hoitotukeen, omaishoidon tukeen ja vammaispalvelulain mukaiseen kuljetustukeen (liitetaulukko 1). 

Sairauden loppuvaihe 

Muistisairauden edettyä vaikeaan vaiheeseen on syytä pohtia, mistä lääkkeistä potilas yhä hyötyy ja mitä lääkitystä voi purkaa (19). Kun toimintakykyä ei enää ole tai neuropsykiatriset oireet ovat sammuneet, voi harkita muistisairauslääkityksen keventämistä, ja jos ongelmia ei ilmene, sen lopettamista. Ympärivuorokautiseen hoitoon siirtyminen ei sinänsä ole syy lopettaa muistisairauslääkkeen käyttöä (1,20). 

Edetessään muistisairaus lisää päivittäistä avun ja hoivan tarvetta usein siinä määrin, ettei omaishoitaja enää jaksa vastata tarpeeseen ja/tai kotihoidon tukikeinot eivät riitä potilaan turvalliseen hoitoon kotona. Iäkkään muistisairaus on ympärivuorokautisen hoidon tarpeen merkittävin syy (21). Pitkäaikaishoidon suunnittelussa korostuu moniammatillisuus ja yhteistyö omaisten kanssa. 

Loppuvaiheessa hoidossa painottuu perushoivan ja oirehoidon lisäksi elämänlaatu. Potilas voi neuropsykiatristen oireiden ohella kärsiä esimerkiksi kivusta, nielemisvaikeuksista, hengenahdistuksesta tai ummetuksesta. Kun hän ei enää pysty ilmaisemaan itseään sanallisesti, suositellaan käytettäväksi validoituja oiremittareita, kuten Painad-kipumittaria (22). 

Dementia on Suomessa yli 75-vuotiaiden toiseksi yleisin kuolinsyy verenkiertoelinsairauksien jälkeen (23). Lähestyvä kuolema on kuitenkin vaikea tunnistaa muistisairaalta. Sairauden kulku ja kesto vaihtelevat hyvin paljon. Lähestyvän kuoleman merkkejä ovat syömisen ongelmat, itsenäisen liikkumisen heikentyminen, hengitysvaikeudet ja se, ettei muistisairas tunnista läheisiään (24,25). On tärkeää tunnistaa edennyt muistisairaus, jotta hoidon painopistettä osataan siirtää oireita lievittäviin hoitomuotoihin (25). 

Muistisairauden edetessä on tärkeää myös päivittää elämän loppuvaihetta koskevat konkreettiset suunnitelmat, vaikka potilaan hoitotahto olisikin tiedossa ja ennakoiva hoitosuunnitelma tehty (24). Jos potilas ei enää itse kykene ilmaisemaan mielipidettään, hoitosuunnitelmasta on syytä keskustella lähiomaisen kanssa. Ennakoivalla hoitosuunnitelmalla pyritään takaamaan muistisairaalle häntä hyödyttävä hoito tutussa paikassa ja välttämään tarpeettomia sairaalasiirtoja elämän loppuvaiheessa (liitetaulukko 1). 

Tulevaisuus 

Noin kymmenen vuoden kuluttua 85-vuotiaita on 40 % enemmän kuin nyt ja 2,5-kertaisesti vuonna 2050. Karkeasti arvioiden noin neljännes heistä sairastuu muistisairauteen. Muistisairaiden määrä tulee siis moninkertaistumaan, koska sairauteen ei vieläkään ole parantavaa hoitoa. 

Taudin etenemistä voidaan kuitenkin merkittävästi hidastaa hyvällä hoidolla ja kuntoutuksella. Palvelujen laatu, sujuvuus ja tavoitettavuus sekä hoidon jatkuvuus ovat oleellisia tekijöitä, joilla voimme auttaa ja tukea muistisairaita ja heidän läheisiään. Sote-uudistuksen suunnittelussa palvelujen järjestäminen muistisairaille ratkaisee sosiaali- ja terveydenhuollon kantokyvyn.

Liitetaulukko 1. Muistisairauden seurannassa huomioitavia asioita kognition seurannan lisäksi