Karfentaniili ja muut väärinkäyttöön levinneet fentanyylijohdannaiset: työturvallisuus

Karfentaniilin (C24H30N2O3) (vas) ja fentanyylin (C22H28N2O) (oik) kemialliset rakenteet.

Eräiden opioidien ekvianalgeettinen voimakkuus verrattuna morfiiniin.

Työperäinen altistuminen fentanyylijohdannaisille: suojautuminen ja yliannostuksen hoito (16,26,32,35,36).

Yhdysvalloissa ja Kanadassa on parhaillaan laaja opioidien väärinkäyttöongelma, joka on aiheuttanut merkittävän määrän kuolemia (1,2). Ongelman on katsottu alkaneen opioidien lääkekäytöstä, mutta se on laajentunut yhä enemmän laittomiin aineisiin.

Laittomasti valmistetut erittäin voimakkaat opioidit eli fentanyyli ja sen johdannaiset, kuten karfentaniili, aiheuttavat jo merkittävän osan haitoista ja kuolemista (1,3,4). Näiden aineiden väärinkäyttöä ja siitä seuranneita myrkytyksiä on havaittu lähimaistamme erityisesti Virossa ja Ruotsissa (5,6,7,8).

Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskuksen (EMCDDA) tehtävänä on ylläpitää uusia psykoaktiivisia aineita koskevaa varhaisen varoituksen järjestelmää Euroopassa. EMCDDA tekee aineesta riskiarvion ennen sen mahdollista ottamista valvontaan huumausaineena. Keskuksen tarkkailussa on tällä hetkellä yli 640 uutta psykoaktiivista ainetta. Tarkkailtavien opioidien ja erityisesti voimakkaiden fentanyylijohdannaisten määrä on viime vuosina kasvanut huolestuttavasti (8). Suuri osa näistä aineista tuotetaan Kiinassa. Niiden saatavuus globaaleilla huumausainemarkkinoilla on lisääntynyt, mikä herättää huolta koko maailmassa.

Vakavia haittoja pyritään estämään ja vähentämään ajantasaisella tiedolla ja ottamalla uusia aineita huumausainevalvonnan piiriin. Myös fentanyylien synteesin lähtöaineiden valvontaa kiristettiin viime vuonna luokittelemalla ne kansainvälisillä sopimuksilla huumausaineiden lähtöaineiksi (9,10).

Fentanyyliä ja sen johdannaisia kaupataan joko sellaisenaan tai yhdistettynä muihin tavallisempiin huumausaineisiin, kuten heroiiniin, jolloin käyttäjä ei aina tiedä ostamansa aineen sisältämästä fentanyylistä. Fentanyylejä on markkinoitu myös lääkevalmisteita muistuttavina tabletteina sekä nenäsumutteina.

Suomessa aineita on toistaiseksi havaittu vain yksittäisiä kertoja, toisin kuin esimerkiksi Ruotsissa (11). Viranomaisten, terveydenhuollon ammattilaisten ja muiden työntekijöiden, jotka ovat tekemisissä huumausaineiden käyttäjien kanssa – sekä toki itse käyttäjien – on kuitenkin syytä olla tietoisia näistä aineista ja niiden vaaroista.

Karfentaniili

Loppuvuodesta 2016 alkaen Euroopan huumausainemarkkinoilla alkoi laajemmin esiintyä karfentaniilia, joka on yksi voimakkaimmista tunnetuista synteettisistä opioideista. Kemialliselta rakenteeltaan se on YK:n yleissopimuksissa huumausaineeksi luokitellun, ihmistenkin lääkinnässä käytettävän fentanyylin 4,4-disubstituoitu johdannainen (kuva 1). Karfentaniililla ei ole käyttöä ihmislääkinnässä ja Suomessa se ei ole käytössä myöskään eläinlääkinnässä. Aine katsotaan Suomessa lääkkeeksi, joka edellyttää lääkemääräystä, minkä lisäksi se on äskettäin luokiteltu huumausaineeksi (12). Karfentaniili on päätetty ottaa valvontaan myös EU:ssa ja maailmanlaajuisestikin aine otetaan huumausainevalvonnan piiriin tänä vuonna (13,14).

Kivunlievittäjänä karfentaniilin on arvioitu olevan jopa 10 000 kertaa morfiinia tehokkaampi (taulukko 1) (3,15,16). Sen nopea analgeettinen ja sedatiivinen vaikutus välittyy pääasiassa keskushermoston µ-opioidireseptorien kautta, kuten muidenkin opioidien (7,17). Eläinlääkinnässä karfentaniilia on käytetty 1980-luvulta saakka. Lihakseen annettuna (1–13 mg) se lamauttaa nopeasti suuren eläimen (elefantit, hirvet) (18,19), jolloin eläimelle voidaan tehdä esimerkiksi pieniä kirurgisia toimenpiteitä. Ihmisellä karfentaniilia on käytetty opioidireseptoreiden tutkimiseen positroniemissiotomografialla (20), mutta aineen tarkemmista vaikutuksista tai metaboliasta ei ole tutkimustietoa. In vitro -tulosten perusteella metabolia inaktiivisempiin muotoihin tapahtuu samoin kuin fentanyylillä (21).

Vuoden 2017 aikana julkaistiin lisääntyvässä määrin raportteja myrkytyksistä, joissa potilaan toksikologisissa näytteissä oli todettu karfentaniilia (3,12,22,23,24). Sitä on EMCDDA:n mukaan identifioitu 48 kuolemantapauksessa seitsemässä eri jäsenmaassa elokuun 2016 ja kesäkuun 2017 välillä. Esimerkiksi Britanniassa todettiin pelkästään helmi- ja toukokuun 2017 välillä 29 kuolemaa. Lähimaistamme Viro ja Liettua raportoivat samassa kyselyssä 13 kuolemasta, joissa potilaasta löytyi karfentaniilia (5,7). Kuolemat liittyvät aineen väärinkäyttöön. Karfentaniilia on löytynyt vuodesta 2016 alkaen myös Suomessa joissakin takavarikoissa ja yksittäisistä toksikologisista näytteistä.

Voimakkaiden fentanyylijohdannaisten aiheuttama myrkytysvaara

Karfentaniiliin liittyvät kuolemat johtuvat todennäköisimmin siitä, että erittäin voimakkaan aineen annostelu on vaikeaa ja pienikin virhe saattaa olla kohtalokas (25). Fentanyyliryhmän aineiden, kuten muidenkin opioidien, vastalääkkeenä toimii naloksoni, joka estää niiden kiinnittymisen µ-reseptoriin. Naloksonia voidaan antaa suoneen, lihakseen tai vaihtoehtoisesti nenäsumutteena. Tarvittava annos riippuu potilaan koosta sekä otetun opioidin määrästä ja sitoutumiskyvystä µ-reseptoriin.

Karfentaniilin ja muiden laittomasti käytettävien fentanyylijohdannaisten vaikutuksen kumoamiseksi tarvittava naloksoniannos on usein suurempi kuin lääkinnälliseen käyttöön tarkoitetun fentanyylin. Arviolta 10 000 kertaa morfiinia vahvempana aineena karfentaniilin voi olettaa vaativan suurta naloksoniannosta. Erään arvion mukaan lääkettä tarvitaan kaksi kertaa niin paljon kuin karfentaniilia on otettu (mg) (26). Ongelmana on kuitenkin usein, ettei otettua määrää tiedetä.

Ainoan tiedossa olevan tarkemman tapausselostuksen mukaan eläinlääkäri sai selviä opioidiyliannostuksen oireita, kun hänen kasvoilleen joutui 1,5 mg karfentaniilia (27). Oireet kumoutuivat antamalla 100 mg naltreksonia lihakseen. Toinen raportoitu ihmisten altistuminen tapahtui lokakuussa 2002, kun Venäjän turvallisuusjoukot taltuttivat tsetseenihyökkääjät Moskovan Dubrovka-teatterissa kemikaaliaerosolilla (sumu), jossa oli karfentaniilia ja toista fentanyylijohdannaista, remifentaniilia. Aineiden vaikutuksesta 125 ihmistä 800:sta menehtyi (28,29). Huomioitavaa kuitenkin on, että ainoastaan 15 % karfentaniilille ja remifentaniilille altistuneista henkilöistä kuoli, vaikka naloksonia ei ollut heti altistuksen jälkeen saatavilla (26).

Suomessa naloksonia on nykyään myyntiluvallisena saatavilla 1 ml:n ampulleissa vahvuutena 0,4 mg/ml. Myös vahvemmalla valmisteella (1 mg/ml) on myyntilupa, mutta sitä ei ole toistaiseksi tuotu markkinoille (30). Karfentaniilin ja muiden voimakkaiden opioidien aiheuttamissa myrkytyksissä naloksonia joudutaan antamaan toistettuina annoksina, ja tarvittava määrä saattaa olla jopa 8 mg (31). Tärkein päämäärä on hengityslaman hoitaminen. Jos 10 mg:n kokonaisannoksella ei saavuteta haluttua tulosta, hengityslama johtuu todennäköisesti jostakin muusta kuin pelkästä opioidista. Tässä tapauksessa potilas tulee intuboida ja aloittaa mekaaninen ventilaatio (26).

Hengityslama voi uusia vielä naloksonin annon jälkeen, mikäli vastalääkkeen vaikutus väistyy nopeammin kuin opioidipitoisuus pienenee turvalliselle tasolle. Moni seikka vaikuttaa siihen, kuinka pitkään potilasta tulee seurata terveydenhuollon yksikössä opioidiyliannostuksen jälkeen. Olennaista on mm. mitä opioidia on käytetty ja kuinka paljon, mikä on ollut ottotapa, mitä muita lääkkeitä tai huumeita on käytetty, mikä on potilaan toleranssi ja kuinka suuri annos naloksonia on annettu. Kun kyseessä ovat laittomat huumausaineet, potilas ei välttämättä kerro tai edes tiedä luotettavasti kaikkia käyttämiään aineita ja niiden vahvuuksia.

Karfentaniiliyliannostuksesta johtuvan hengityslaman kestosta on saatavilla vain vähän tietoa. Yleisesti fentanyylijohdannaisten yliannostuksessa seurantaa on suositeltu jatkettavan vähintään 4 tunnin ajan viimeisen naloksoniannoksen jälkeen (16). Kun fentanyylijohdannaisia on otettu suun kautta, hengityslamaa on ilmennyt jopa 8 tuntia naloksonin annon jälkeen (25). Potilaan uloshengitysilmaan fentanyyli ja sen johdannaiset eivät siirry (2). Yliannostuksen hoito-ohjeet on koottu taulukkoon 2.

Työturvallisuus

Karfentaniili ja muut erittäin potentit fentanyylijohdannaiset saattavat herättää huolta niiden kanssa kosketuksiin joutuvissa työntekijöissä. Lukuun ottamatta aiemmin mainittua eläinlääkärin altistumista, tieteellisessä kirjallisuudessa ei ole raportoitu yhdestäkään työssä tapahtuneesta karfentaniilialtistumisesta, joka olisi aiheuttanut hoitoa vaativia opioidimyrkytyksen oireita.

Tavallisimpina altistusteinä voidaan pitää hengitysteitä, limakalvoja, ruoansulatuskanavaa ja ihoa. Aiheuttaakseen oireita opioidin tulee kuitenkin päästä verenkiertoon ja sitä kautta keskushermoston µ-reseptoreihin. Imeytyäkseen iholta verenkiertoon fentanyyli ja sen johdannaiset vaativat melko pitkän kontaktiajan. Käytännössä ne imeytyvät merkittävästi vain alkoholipohjaisesta tai geelimäisestä valmistemuodosta. Siten vakavien oireiden aiheutuminen ihokontaktista on epätodennäköistä. Merkittävä hengitysteiden kautta tapahtuva altistuminen taas vaatii, että aine on aerosolimuodossa (pöly, sumu), joten altistuminen tietämättä tai vahingossa on hyvin epätodennäköistä (2).

Nykytiedon perusteella arvioituna todennäköisyys altistua työtehtävissä vaaralliselle annokselle karfentaniilia tai muita fentanyylijohdannaisia on pieni (2,26,32,33). Suositeltavat turvavarusteet epäilyttäviä aineita käsiteltäessä ovat kertakäyttöiset nitriilikäsineet sekä pitkähihainen ja -lahkeinen vaatetus. Aineen tunnistaminen tulee jättää laboratoriossa asianmukaisesti tehtäväksi eli esimerkiksi haistamista tai maistamista tulee kenttäolosuhteissa ehdottomasti välttää.

Jos ainetta joutuu iholle, iho tulee huuhdella mahdollisimman pian runsaalla määrällä haaleaa vettä. Alkoholipohjaisia käsihuuhteita ei pidä käyttää. Sen sijaan vaatteiden pinnalta aine tulee aina ensin poistaa alkoholipohjaisella, kostealla pyyhkeellä ja sen jälkeen riisua käsineet ja vaatteet ja viedä vaatteet pesuun. Käsineiden käytöstä huolimatta kädet tulee pestä saippualla ja vedellä.

Hengityssuojainten ja suojalasien rutiininomainen käyttö ei ole aiheellista hoidettaessa potilasta, jolla on fentanyylijohdannaisen aiheuttama yliannostus (34). FFP2- tai FFP3-luokan hengityssuojainta sekä hyvin istuvia suojalaseja voidaan tarvita poikkeustilanteissa, jolloin ilmassa epäillään leijuvan merkittävä määrä fentanyylijohdannaista pölynä (32). Toisaalta, suuren huumausainemäärän kohtaaminen tai käynti epäillyssä laittomassa, huumausaineita valmistavassa laboratoriossa ovat joka tapauksessa vaarallisia työtilanteita ja vaativat erityisosaamista ja -suojautumista (34). Suojautumisohjeet mahdollisissa altistustilanteissa on koottu taulukkoon 2.

Jos varotoimista huolimatta epäillään vaarallista altistumista karfentaniilille tai muille fentanyylijohdannaisille, naloksonia tulee antaa, mikäli hengitys lamautuu tai tajunnantaso laskee selvästi. Lääkkeen antamista ei sen sijaan pidetä tarpeellisena, jos oireilu on epämääräistä tai oireena on pelkkä huimaus. Naloksonin ottamisen jälkeen tulee aina hakeutua terveydenhuollon ammattilaisen hoidettavaksi.

Lopuksi

Potentit fentanyylijohdannaiset eivät vielä ole yleisiä Suomen huumausainemarkkinoilla, mutta merkkejä niiden saapumisesta on. Altistumisen vaara terveydenhuollon ja valvovien viranomaisten työtehtävissä on nykytiedon valossa melko pieni. Usein altistumisen ehkäisemiseksi riittää normaali suojautuminen käsinein. Jos työntekijä kuitenkin altistuu merkittävästi ja seurauksena on hengityslama, ensisijainen hoito on nopea naloksonin antaminen. Päihteiden käyttäjille joudutaan joskus antamaan suuriakin annoksia naloksonia potenttien opioidien hengenvaarallisten sivuvaikutusten kumoamiseksi.