1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Kilpirauhanen oireilee: tyreoidiittien diagnostiikka ja hoito
Katsaus­artikkeli 9/2018 vsk 73 s. 564 - 569

Kilpirauhanen oireilee: tyreoidiittien diagnostiikka ja hoito

Suurin osa tyreoidiiteista aiheuttaa väliaikaisen kilpirauhasen toimintahäiriön. Kipua aiheuttaa yleisimmin subakuutti tyreoidiitti.

Hashimoton krooninen tyreoidiitti, synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti ja hiljainen tyreoidiitti ovat ­autoimmuunitulehduksia ja kivuttomista tyreoidiiteista yleisimpiä.

Subakuutti, synnytyksen jälkeinen ja hiljainen tyreoidiitti ovat destruktiivisia tulehduksia. Niissä suurella osalla potilaista esiintyy aluksi hypertyreoosia ja sitten ohimenevää hypotyreoosia.

Kilpirauhanen oireilee:  tyreoidiittien diagnostiikka ja hoito Kuva 1 / 5
         

Tyreoidiitteja voidaan jaotella etiologian, patologian tai kliinisten piirteiden mukaan (taulukko 1). Normaali kilpirauhanen koostuu rakkuloista eli follikkeleista, jotka sisältävät kilpirauhashormoneja (tyroksiinia ja trijodityroniinia) varastoivaa tyreoglobuliinia.

Tyreoidiiteissa tulehdussolut kertyvät kilpirauhaskudokseen. Tämä voi johtaa follikkelirakenteen rikkoutumiseen, tyreoglobuliinin hajoamiseen ja kilpirauhashormonien hallitsemattomaan vapautumiseen verenkiertoon. Tällöin puhutaan destruktiivisista tyreoidiiteista (subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti). Niissä nähdään tyypillinen kilpirauhasen toiminnan muutos. Alkuvaiheessa todetaan kilpirauhashormonien hallitsemattomasta vapautumisesta johtuva hypertyreoosi ja tyreoglobuliinivarastojen ehtyessä yleensä väliaikainen hypotyreoosi. Eutyreoosi palautuu follikkelirakenteen sekä kilpirauhashormonituotannon elpyessä (kuvio 1Destruktiivisten tyreoidiittien tyypillinen taudinkulku.. Seerumin TSH- ja T4v–pitoisuuksien sekä kilpirauhasen jodikertymän muuttuminen (gammakuvaus) ajan suhteen. Destruktiivisia tyreoidiitteja ovat subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti.

).

Suurin osa tyreoidiiteista aiheuttaa ­kilpirauhasen toimintahäiriön, mutta kipua vain jotkut.

Kilpirauhastulehduksen voivat aiheuttaa myös sädehoito ja infektio. Tällöin, kuten myös subakuutissa tyreoidiitissa, vallitsevana oireena on kipu. Muissa tyreoidiiteissa taudinkuvaan kuuluu yleensä ainoastaan asteittain kehittyvä kilpirauhasen toimintahäiriö. Kipua aiheuttavia ja kivuttomia tyreoidiitteja hoidetaan eri tavoin.

Diagnostiikka perustuu hyvään anamneesiin ja statukseen sekä kilpirauhasen toimintakokeisiin eli tyreotropiinin (TSH), vapaan tyroksiinin (T4v) ja vapaan trijodityroniinin (T3v) pitoisuusmittauksiin. Autoimmuunityreoidiiteissa on hyötyä autoimmuunivasta-aineiden määrittämisestä. Hypotyreoosissa tyreoideaperoksidaasivasta-ainepositiivisuus (TPO) varmistaa diagnoosiksi kroonisen autoimmuunityreoidiitin. TSH-reseptorivasta-aineita (TSHRAb) taas voidaan käyttää Basedowin taudin ja tyreoidiiteista johtuvien hypertyreoosien erotusdiagnostiikassa (taulukko 2).

Kivuliaissa tyreoidiiteissa on hyötyä tulehdusarvojen määrityksestä. Kuvantamistutkimukset sen sijaan eivät kuulu tyreoidiittien normaalidiagnostiikkaan. Kaikututkimusta käytetään vain erotusdiagnostisissa ongelmissa, ensisijaisesti palpoituvan kilpirauhaskyhmyn selvittelyssä. Gammakuvaustakaan ei tavallisesti käytetä tyreoidiittien diagnostiikassa, mutta destruktiivisissa tyreoidiiteissa voidaan nähdä tyypillinen, kilpirauhasen toiminnan muutoksia heijasteleva jodikertymän muuttuminen (kuvio 1Destruktiivisten tyreoidiittien tyypillinen taudinkulku.. Seerumin TSH- ja T4v–pitoisuuksien sekä kilpirauhasen jodikertymän muuttuminen (gammakuvaus) ajan suhteen. Destruktiivisia tyreoidiitteja ovat subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti.

).

Kipua aiheuttavat tyreoidiitit

Subakuutti tyreoidiitti

Subakuutti- eli jättisolutyreoidiitti on yleisin kipua aiheuttavista tyreoidiiteista. Se on yleisempi naisilla kuin miehillä, ja ilmaantuvuus on suurinta nuorilla aikuisilla ja keski-ikäisillä (11 Fatourechi V, Aniszeski JP, Fatourechu GZ ym. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in incident cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2100–5.). Sairauden aiheuttajaa ei tiedetä, mutta mahdollisina laukaisijoina on pidetty virusinfektioita.

Subakuutti tyreoidiitti voidaan diagnosoida ja hoitaa perusterveydenhuollossa (taulukko 3). Diagnoosi on kliininen. Taudinkuvaa hallitsee kaulakipu, joka voi alkaa äkillisesti tai pikkuhiljaa pahentuen. Kipu voi rajoittua kilpirauhasen alueelle tai säteillä ylös kaulalle, leukaan tai ylärintakehälle. Sitä pahentavat yskiminen ja pään kääntäminen. Yleensä potilas on selvästi sairas: kuumeinen ja huonovointinen.

Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta jonkin verran suurentunut ja selvästi aristava kilpirauhanen. Joskus potilas ei kivun vuoksi anna edes koskea siihen.

Noin puolella potilaista esiintyy myös hypertyreoosin oireita ja löydöksiä (11 Fatourechi V, Aniszeski JP, Fatourechu GZ ym. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in incident cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2100–5.). Se onkin tyypillisin laboratoriolöydös sairauden alkuvaiheessa ja johtuu tulehduksen aiheuttamasta follikkelien tuhoutumisesta. Hypertyreoosi kestää noin 2–8 viikkoa, ja sen jälkeen kehittyy yleensä lievä hypotyreoosi ennen eutyreoosin saavuttamista (kuvio 1Destruktiivisten tyreoidiittien tyypillinen taudinkulku.. Seerumin TSH- ja T4v–pitoisuuksien sekä kilpirauhasen jodikertymän muuttuminen (gammakuvaus) ajan suhteen. Destruktiivisia tyreoidiitteja ovat subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti.

).

Tulehduksen merkkiaineiden pitoisuudet ovat suurentuneet: lasko enemmän (voi olla yli 50–100 mm/h) ja CRP yleensä vähemmän. Myös leukosytoosia ja lievää anemiaa voi esiintyä.

Mikäli kliininen kuva ei ole aivan selvä tai kilpirauhasen palpaatiolöydöksenä on esimerkiksi yksittäinen kyhmy, kaikukuvausta voidaan käyttää erotusdiagnostisena tutkimuksena. Sen avulla voidaan tunnistaa kilpirauhaskystan repeämä ja verenvuoto tai harvinaisena vaihtoehtona bakteeritulehduksen aiheuttama märkäpesäke. Myös kilpirauhasen karsinooma ja lymfooma voivat joskus harvoin aiheuttaa voimakasta kipua.

Subakuutin tyreoidiitin hoidon tavoitteena on helpottaa kipua ja tarvittaessa hyper- tai hypotyreoosin oireita. Vertailevia hoitotutkimuksia ei ole tehty, vaan hoito perustuu kliinisestä kokemuksesta saatuun tietoon (22 Benbassat CA, Olchovsky D, Tsvetov G ym. Subacute thyroiditis: clinical characteristics and treatment outcome in fifty-six consecutive patiens. J Endocrinol Invest 2007;30:631–5.,33 Välimäki M, Chalin-Jäntti C. Tyreoidiitit. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia, 2. Painos. Duodecim: Gummerus kirjapaino Oy 2009;230–33.). Kipuun auttaa yleensä parhaiten glukokortikoidihoito (prednisoloni 40 mg:n aloitusannoksella), jonka tehoaminen myös vahvistaa diagnoosia. Annosta pienennetään viikon välein 5–10 mg tai tarvittaessa hitaammin. Jos kipu alkaa uudestaan, palataan edeltävään annokseen. Mikäli glukokortikoidihoitoa jatketaan yli 1–2 kuukautta, ennen hoidon lopettamista kannattaa tarkistaa potilaan oman kortisolituotannon tila mittaamalla aamukortisolipitoisuus.

Kortisonihoito ei vaikuta kilpirauhasen toimintahäiriön kulkuun. Kilpirauhasarvoja tulisi seurata 2–4 viikon välein. Yleensä hypertyreoosin oireet ovat lieviä, ja sen hoidoksi riittää beetasalpaaja (kuten 40 mg propranolonia) tarvittaessa otettuna. Joskus harvoin tarvitaan lyhytkestoista tyreostaattilääkitystä. Mikäli hypertyreoosi pitkittyy, sen syytä tulee pohtia uudestaan. Esimerkiksi Basedowin taudin erotusdiagnostisena tutkimuksena voidaan käyttää TSHRAb-mittausta.

Koska hypertyreoosia seuraava hypotyreoosikin on usein väliaikainen, hoitoa tarvitaan harvoin. Mikäli hypotyreoosi on oireinen tai TSH on selvästi suurentunut (> 10 mU/l), voidaan käyttää tilapäistä 6–8 viikon levotyroksiinihoitoa. Lääke pyritään lopettamaan vähitellen.

Osalle potilaista kehittyy pitkäaikaisseurannassa pysyvä hypotyreoosi. Mikäli hypotyreoosi pitkittyy, taustalla voi olla myös krooninen autoimmuunityreoidiitti, jolloin tyreoideaperoksidaasivasta-ainemäärityksestä voi olla hyötyä. Vain pienellä osalla, noin 1–4 %:lla, potilaista subakuutti tyreoidiitti uusiutuu vuosien seurannassa (11 Fatourechi V, Aniszeski JP, Fatourechu GZ ym. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in incident cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2100–5.,44 Nishihara E, Ohye H, Amino N ym. Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment. Intern Med 2008;47:725–9.).

Purulentti tyreoidiitti

Purulentti eli bakteeri- tai sienitulehduksen aiheuttama märkäinen tyreoidiitti on hyvin harvinainen, mutta mahdollisesti vakava. Kilpirauhanen on yleisesti ottaen varsin resistentti infektioille. Tämän ajatellaan johtuvan suuresta jodipitoisuudesta, runsaasta veri- ja lymfasuonituksesta sekä kapselilla muista kaulan rakenteista eristetystä rakenteesta (55 Shah SS, Baum SG. Diagnosis and Management of Infectious Thyroiditis. Curr Infect Dis Rep 2000;2:147–50.,66 Paes JE, Burman KD, Cohen J ym. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid 2010;20:247–51.).

Purulentin tyreoidiitin synty vaatiikin lähes aina altistavan tekijän. Erityisesti lapsilla ja nuorilla kaulan rakenteiden, yleisimmin sinus piriformiksen, fisteli voi ulottua kilpirauhaskapselin sisälle altistaen bakteeritulehdukselle. Myös immunosuppressiivinen tila voi altistaa bakteereille sekä vielä harvinaisemmille taudinaiheuttajille, kuten sienille ja mykobakteereille. Ohutneulabiopsia saattaa niin ikään käynnistää bakteeritulehduksen kehittymisen.

Purulentti tulehdus ja siihen liittyvä kipu paikantuvat yleensä – erityisesti fistelin aiheuttamissa tapauksissa – vain toiseen kilpirauhasen lohkoon. Kuume ja tulehdusarvojen suurentuminen kuuluvat taudinkuvaan, mutta kilpirauhasen toiminta ei yleensä häiriinny.

Kaikukuvauksessa voidaan mahdollisesti nähdä märkäkertymä ja ottaa bakteeriviljelynäytteet. Myös veriviljelynäytteet tulee ottaa. Bakteerityreoidiittia sairastava potilas tarvitsee suoneen annettavaa antibioottihoitoa ja jatkoseurantaa sairaalassa sekä mahdollisesti myös kirurgista hoitoa.

Sädetystyreoidiitti

Diagnostiikka perustuu hyvään anamneesiin ja statukseen sekä ­kilpirauhasen toimintakokeisiin.

Kaulan alueen sädehoito tai suuriannoksinen radiojodihoito voi aiheuttaa kilpirauhasen follikkelisolujen nekroosin ja siitä johtuvan inflammaation eli sädetystyreoidiitin. Hypertyreoosin hoidossa yleisesti käytetty pieni radiojodihoitoannos, 7–10 mCi, aiheuttaa harvoin oireista tyreoidiittia. Yleensä tarvitaan suurempia, yli 15 mCi:n annoksia, joita käytetään esimerkiksi struuman hoidossa. 15 mCi:n annoksen ylittyessä akuutin sädetystyreoidiitin riski kasvaa 5 % jokaista 100 Gy:n (noin 7,5 mCi:n) annoslisäystä kohti (77 BravermanL, Utiger R. The thyroid: a fundamental and clinical text, 8. painos. Lippincott Williams & Wilkins 2000:348.,88 Shah K, Tarasova V, Davidian M ym. Painful acute thyroiditis induced by 131I treatment of Graves`disease. BMJ Case Rep 2015. doi: 10.1136/bcr-2014-207670).

Sädetystyreoidiitissa kilpirauhanen turpoaa ja kipeytyy 2–10 päivän kuluttua hoidosta. Kivun hoitona käytetään anti-inflammatorisia kipulääkkeitä ja vaikeimmissa tapauksissa glukokortikoidihoitoa (99 Cherk M, Kalff V, Yap K ym. Incidence of radiation thyroiditis and thyroid remnant ablation success rates following 1110 MBq (30 mCi) and 3700 MBq (100 mCi) post-surgical 131I ablation therapy for differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:957–62.).

Kivuttomat tyreoidiitit

Kipua aiheuttamattomia tyreoidiitteja ovat krooninen autoimmuunityreoidiitti ja sen varianteiksi katsotut hiljainen sekä synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti. Myös tietyt lääkkeet ja sairaudet voivat aiheuttaa kivuttoman tyreoidiitin. Harvinainen muoto on eräisiin systeemisairauksiin liittyvä fibrotisoiva tyreoidiitti.

Krooninen autoimmuunityreoidiitti

Krooninen autoimmuunityreoidiitti (taulukko 4) on maailmanlaajuisesti yleisin hypotyreoosin syy alueilla, joilla ei ole jodinpuutosta. Sen etiologiaa pidetään geneettisen alttiuden ja ympäristötekijöiden yhdistelmänä. Patogeneesiä ja välittäjäaineita on tutkittu lisää viime vuosina.

Histologisesti potilailla nähdään kilpirauhasen lymfosyyttikertymä, joka koostuu sekä T- että B-lymfosyyteistä, ja solujen apoptoosista johtuvaa follikkelirakenteiden tuhoutumista (1010 Stassi G, Di Liberto D, Todaro M ym. Control of target cell survival in thyroid autoimmunity by Thelper cytokines via regulation of apoptotic proteins. Nat Immunol 2000;1:483–8.,1111 Davies TF. A new role for methimazole in autoimmune thyroid disease: inducing T cell apoptosis. Thyroid 2000;10:525–6.). Osalla nähdään myös fibroosia ja follikkelisolujen hyperplasiaa.

Tyreoideaperoksidaasivasta-ainetitteri on suuri lähes kaikilla potilailla. Vasta-aineita erittävät aktivoituneet B-lymfosyytit. Polyklonaalisuus kertoo vasta-aineiden olevan sekundaarinen vaste kilpirauhasen autoimmuunitulehduksesta ja solutuhosta.

Tyreoideaperoksidaasivasta-ainepositiivisuus siis varmistaa autoimmuunityreoidiitin hypotyreoosin syyksi. Kertamääritys riittää, eikä pitoisuuden seurannalla ole merkitystä. Kilpirauhasen kaikukuvausta tarvitaan vain, mikäli kaulassa todetaan epäselvä kyhmy.

Kliinisesti krooninen autoimmuunityreoidiitti ilmenee asteittain kehittyvänä kilpirauhasen vajaatoimintana, johon suurimmalla osalla potilaista liittyy struuman kehittyminen ja pienemmällä osalla kilpirauhasen surkastuminen. Struuman tapaan suurentuva kilpirauhanen on yleensä kivuton, vaikka yksittäiset potilaat voivatkin kokea epämiellyttävää tai kivun kaltaista tunnetta kaulalla.

Subkliinisestä hypotyreoosista kehittyy selvä hypotyreoosi vuosittain 5 %:lla potilaista, ja tila on pysyvä (1212 Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM ym. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55–60.,1313 Huber G, Staub JJ, Meier C ym. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221–4.). Jos kilpirauhanen on struuman tapaan suurentunut, levotyroksiinihoito voi estää sen lisäkasvua. Ainakin tällöin hoidon aloitusta voi siis suositella jo subkliinisessä hypotyreoosissa. Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta on ilmestynyt hiljattain suomenkielinen katsaus (1414 Salmela P, Metso S, Moilanen L, Niskanen L, Nuutila P, Schalin-Jäntti C. Aikuisen primaarisen hypotyresoosin hoito. Duodecim 2016;132:33–42.).

Hiljainen tyreoidiitti

Hiljainen eli kivuton tyreoidiitti kuuluu kilpirauhasen autoimmuunisairauksien kirjoon (1515 Pearce EN, Farwell AP, Braveverman LE. Thyroiditis. N Eng J Med 2003;348:2646–55.). Kuten muissakin destruktiivisissa tyreoidiiteissa, tyypillinen kliininen kuva on asteittainen kilpirauhasen toiminnan häiriö: lievä hypertyreoosi, sitä seuraava hypotyreoosi ja sitten toiminnan normaalistuminen (1616 Samuels MH. Subacute, silent and postpartum thyroiditis. Med Clin North Am 2012;96:223–33.) (kuvio 1Destruktiivisten tyreoidiittien tyypillinen taudinkulku.. Seerumin TSH- ja T4v–pitoisuuksien sekä kilpirauhasen jodikertymän muuttuminen (gammakuvaus) ajan suhteen. Destruktiivisia tyreoidiitteja ovat subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti.

).

Kilpirauhanen voi olla diffuusisti hieman suurentunut, mutta kivulias se ei ole.Tulehdusarvot ovat normaalit. Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet ovat positiiviset noin puolella potilaista.

Hiljainen tyreoidiitti aiheuttaa noin 0,5–5 % hypertyreooseista. Yleensä hypertyreoosin oireet ovat lievät ja väistyvät 2–8 viikossa. Tarvittaessa niihin voidaan käyttää beetasalpaajaa. Myös hypotyreoosi on yleensä lievä ja jatkuu 2–8 viikkoa. Oireisille potilaille ja niille, joilla TSH on selvemmin suurentunut (> 10 mU/l), voidaan antaa (yleensä tilapäisesti) levotyroksiinia 50–100 µg päivässä.

Kivuton tyreoidiitti uusiutuu noin 10 %:lla potilaista. Pitkäaikaisseurannassa 20–30 % potilaista kehittää kroonisen autoimmuunityreoidiitin sekä pysyvän hypotyreoosin (1717 Schwarz F, Bergmann N, Zerhan B ym. Incidence rate of symptomatic painless thyroiditispresenting with thyrotoxicosis in Denmark as evaluated by consecutive thyroid scintigraphies. Scand J Clin Lab Invest 2013;73:240–4.).

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti

Kuten krooninen autoimmuunityreoidiitti, myös synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on yhteydessä tiettyihin HLA-haplotyyppeihin, mikä viittaa perinnöllisten riskitekijöiden merkitykseen sairauden synnyssä (1818 Kolognu M, Fung H, Darke C ym. Postpartum thyroid dysfunction and HLA status. Eur J Clin Invest 1990;20:56–59.).

Synnytyksen jälkeisenä pidetään naisella vuoden kuluessa synnytyksestä todettavaa tyreoidiittia, johon kuuluu destruktiiviselle tyreoidiitille tyypillinen asteittainen kilpirauhasen toiminnanhäiriö (kuvio 1Destruktiivisten tyreoidiittien tyypillinen taudinkulku.. Seerumin TSH- ja T4v–pitoisuuksien sekä kilpirauhasen jodikertymän muuttuminen (gammakuvaus) ajan suhteen. Destruktiivisia tyreoidiitteja ovat subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti.

). Sairaus voi ilmetä myös pelkkänä ohimenevänä hyper- tai hypotyreoosina. Esiintyvyys on noin 7–8 %, mutta selvästi suurempi, jopa 25 %, naisilla, joilla on tyypin 1 diabetes. Aiemmin sairastettu synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti ja tyreoideaperoksidaasivasta-aineet lisäävät sairauden todennäköisyyttä (1919 Nicholson WK, Robinson KA, Smallbridge RC ym. Prevalence of postpartum thyroid dysfunction: a quantitative review. Thyroid 2006;1:573–82.).

Hypertyreoosivaihe alkaa yleensä 1–4 kk:n kuluessa synnytyksestä ja kestää 2–8 viikkoa. Sitä seuraava hypotyreoosivaihe voi jatkua 2 viikosta 6 kuukauteen ennen eutyreoosin saavuttamista. Hypertyreoosin oireet ovat yleensä lieviä: väsymystä, painonlaskua, palpitaatioita, vapinaa ja levottomuutta. Vastaavasti hypotyreoosi voi oireilla väsymyksenä, paleluna, ummetuksena ja mielialan laskuna. Tyreoideaperoksidaasivasta-aineita esiintyy 60–85 %:lla synnytyksen jälkeistä tyreoidiittia sairastavista, ja vasta-ainepitoisuus on suurimmillaan hypotyreoosivaiheessa.

Kun synnyttäneellä naisella todetaan tyreotoksikoosi, erotusdiagnostiikassa voivat tyreoideaperoksidaasivasta-aineiden lisäksi auttaa TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb). Basedowin taudin hypertyreoosissa TSHRAb-pitoisuus on aina suurentunut, mutta autoimmuunityreoidiiteissa harvemmin (taulukko 2). Lisäksi Basedowin taudissa seerumin trijodityroniinin pitoisuus (S-T3v) kasvaa yleensä suhteessa enemmän kuin tyroksiinin (S-T4v), ja hypertyreoosi jatkuu pidempään kuin synnytyksen jälkeisessä tyreoidiitissa.

Joskus subakuutista tyreoidiitista kärsivä ei kivun vuoksi anna edes koskea kilpirauhaseen.

Koska hypertyreoosivaiheen oireet ovat yleensä lieviä, hoitoa ei välttämättä tarvita. Tarvittaessa käytetään beetasalpaajista propranolonia, joka ei juuri erity äidinmaitoon. Hypotyreoosivaiheessa, joka yleensä kestää pidempään, levotyroksiinihoito on aiheellista oireisilla potilailla ja oireettomillakin, ainakin jos TSH-pitoisuus on selvästi suurentunut (> 10 mU/l).

Suurimmalla osalla sairastuneista kilpirauhasen toiminta palautuu normaaliksi vuoden kuluessa synnytyksestä. Noin kolmasosalle potilaista jää kuitenkin pysyvä hypotyreoosi.

Lue myös

Naisilta, jotka kuuluvat synnytyksen jälkeisen tyreoidiitin riskiryhmiin, eli joilla on tyypin 1 diabetes, tyreoideaperoksidaasivasta-aineita tai aiemmin sairastettu tyreoidiitti, suositellaan synnytyksen jälkeen seuraamaan rutiinisti kilpirauhasarvoja. Koska synnytyksen jälkeisen tyreoidiitin sairastaneilla on suurempi riski pitkäaikaisen hypotyreoosin ja struuman kehittymiseen, myös mahdollista seuraavaa raskautta suunnitellessa tulee tarkistaa kilpirauhasarvot.

Lääkkeiden aiheuttama tyreoidiitti

Lääkkeistä ainakin alfainterferoni, amiodaroni, litium ja tyrosiinikinaasin estäjät voivat aiheuttaa kivuttoman tyreoidiitin.

Alfainterferonilääkityksen yleisin käyttöindikaatio on hepatiitti C:n hoito. Lääkkeen käyttäjistä 5–15 %:lle kehittyy tyreoideaperoksidaasivasta-aineita ja 5–10 %:lle kliininen kilpirauhassairaus: kivuton tyreoidiitti, Hashimoton tyreoidiitti tai Basedowin taudin hypertyreoosi (2020 Mandac JC, Chaudhry S, Sherman KE ym.The clinical and physiological spectrum of interferonalpha induced thyroiditis: toward a new classification. Hepatology 2006;43:661–6.,2121 Bini EJ, Mehandru S. Incidence of thyroid dysfunction during interferon alfa-2b and ribavirin therapy in men with chronic hepatitis C: a prospective cohort study. Arch Intern Med 2004;164:2371–4.). Kilpirauhassairaus voi kehittyä missä vaan alfainterferonihoidon vaiheessa, mutta yleisimmin se todetaan 2–3 kuukauden päästä hoidon aloituksesta.

Amiodaroni on rytmihäiriölääke, jonka käyttö lisää merkittävästi jodikuormaa, sillä 37 % siitä on jodia. Amiodaroni myös poistuu elimistöstä hitaasti, puoliintumisaika käytön lopettamisen jälkeen on noin 100 päivää.

Amiodaronin aiheuttamille kilpirauhasen toimintahäiriöille altistavat struuma ja autoimmuunisairausalttius. Yleisin häiriö on hypertyreoosi (2222 Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med 2005;118:706–800.,2323 Kennedy RL, Griffiths H, Gray T. Amiodarone and the thyroid. Clin Chem 1989;35:1882–8.). Sen voi aiheuttaa joko lisääntynyt kilpirauhashormonisynteesi (tyyppi 1) tai destruktiivinen tyreoidiitti (tyyppi 2). Käytännössä tyyppien erottaminen on haasteellista, ja hypertyreoosin hoito aloitetaan samalla tavalla tyypistä riippumatta. Seuranta ratkaisee, onko kyseessä ajan kuluessa korjaantuva tyyppi 2 vai tyreoidektomian mahdollisesti vaativa tyyppi 1.

Amiodaronin aiheuttaman hypertyreoosin hoito vaatii yleensä suurta tyreostaattiannosta. Tarvittaessa käytetään lisäksi kortikosteroideja ja kilpirauhasen jodin kuljetusta estävää kaliumperkloraattia (1515 Pearce EN, Farwell AP, Braveverman LE. Thyroiditis. N Eng J Med 2003;348:2646–55.).

Kilpirauhasarvoja tulee seurata ennen amiodaronihoidon aloitusta ja hoidon aikana 3–4 kuukauden välein.

Myös mielialahäiriölääke litiumia käyttävillä potilailla on suurentunut hypertyreoosin ilmaantuvuus. Lääke lisää kivuttoman tyreoidiitin esiintymistä (2424 Miller KK, Daniels GH. Association between lithium use and thyrotoxicosis caused by silent thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:501–4.). Myös hypotyreoosi ja struuman kehittyminen ovat litiumin yleisiä haittavaikutuksia (1515 Pearce EN, Farwell AP, Braveverman LE. Thyroiditis. N Eng J Med 2003;348:2646–55.).

Tyrosiinikinaasin estäjät ovat syöpälääkkeiden ryhmä, jonka käyttöindikaatiot ja valmistevalikoima ovat lisääntymässä. Niiden käyttöön on 50–70 %:lla potilaista todettu liittyvän kehittyvä hypotyreoosi (2525 Mannavola D, Coco P, Vannucchi G ym. A novel tyrosine-kinase selective inhibitor, sunitinib, induces transient hypothyroidism by blocking ionide uptake. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3531–5.), mutta myös destruktiivinen tyreoidiitti ja siihen liittyvä hypertyreoosi ovat mahdollisia. Ennen estäjähoidon aloitusta tulisikin tarkistaa kilpirauhasarvot, ja niitä tulisi seurata myös hoidon aikana.

Lääkkeiden aiheuttamista kilpirauhasongelmista on suomenkielinen katsaus vuodelta 2010 (2626 Matikainen N. Sairaudet ja lääkkeet kilpirauhasongelmien aiheuttajana. Duodecim 2010;126:2439–47.).

Fibroottinen tyreoidiitti

Fibroottisessa eli Riedelin tyreoidiittissa nähdään kilpirauhasessa ja sitä ympäröivässä kudoksessa laajaa sidekudosmuodostusta sekä makrofagi- ja eosinofiilikertymä (2727 Heufelder AE, Goellner JR, Bahn RS ym. Tissue eosinophilia and eosinopil degranulation in Riedel`s invasive fibrous thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:977–84.).

Kyseessä on hyvin harvinainen sairaus, jonka synty tunnetaan huonosti. Sen ajatellaan olevan ensisijaisesti fibrotisoiva häiriö, jossa sidekudosmuodostusta stimuloivat eri sytokiinit. Se voi liittyä myös systeemisiin sairauksiin, kuten retroperitoneaalifibroosiin tai IgG4:ään liittyvään systeemiseen tautiin (2828 Dahlgren M, Khosroshahi A, Nielsen GP ym. Riedel’s thyroiditis and multifocal fibrosclerosis are part of the IgG4-related systemic disease spectrum. Arthritis Care Res 2010;62:1312–8.,2929 Petterson T. IgG4:ään liittyvä sairaus – monen näennäisesti yhden elimen tautitilan yhteinen nimittäjä. Duodecim 2014;130:209–18.

).

Fibroottista tyreoidiittia sairastavista potilaista 2/3:lla todetaan tyreoideaperoksidaasivasta-aineita. Ei tiedetä, aiheuttavatko ne taudin vai ovatko ne seurausta siitä (2929 Petterson T. IgG4:ään liittyvä sairaus – monen näennäisesti yhden elimen tautitilan yhteinen nimittäjä. Duodecim 2014;130:209–18.

).

Potilaalle kehittyy nielemisvaikeutta, äänen käheyttä ja paineen tunnetta kaulalle. Kilpirauhanen on struumamainen, mutta kova ja kiinnittynyt ympäristöönsä. Diagnoosi varmistetaan kaikukuvauksella ja biopsialla, ja tarvittaessa kilpirauhanen poistetaan kirurgisesti. Hoito on haasteellista, mutta tamoksifeeni- ja glukokortikoidihoidosta voi olla apua paikallisoireisiin.

Lopuksi

Subakuutti tyreoidiitti tulisi tunnistaa kilpirauhasen kivun syyksi selvästi sairaalla potilaalla, jolla todetaan myös suurentuneet tulehdusarvot ja hypertyreoosi. Muut kipua aiheuttavat tyreoidiitit ovat harvinaisia.

Kivuttomista tyreoidiiteista autoimmuunityreoidiitit ovat yleisiä kilpirauhasen toimintahäiriöiden aiheuttajia. Krooninen autoimmuunityreoidiitti johtaa suurimmalla osalla potilaista pysyvään hypotyreoosiin. Hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti taas aiheuttavat yleensä vain lievän hyper- ja hypotyreoosin, jotka korjaantuvat seurannassa.

Kirjoittajat
Päivi Hämäläinen
LL, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
TAYS, sisätautien vastuualue, endokrinologian yksikkö
Sidonnaisuudet

Päivi Hämäläinen: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Fatourechi V, Aniszeski JP, Fatourechu GZ ym. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in incident cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2100–5.
2
Benbassat CA, Olchovsky D, Tsvetov G ym. Subacute thyroiditis: clinical characteristics and treatment outcome in fifty-six consecutive patiens. J Endocrinol Invest 2007;30:631–5.
3
Välimäki M, Chalin-Jäntti C. Tyreoidiitit. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia, 2. Painos. Duodecim: Gummerus kirjapaino Oy 2009;230–33.
4
Nishihara E, Ohye H, Amino N ym. Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment. Intern Med 2008;47:725–9.
5
Shah SS, Baum SG. Diagnosis and Management of Infectious Thyroiditis. Curr Infect Dis Rep 2000;2:147–50.
6
Paes JE, Burman KD, Cohen J ym. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid 2010;20:247–51.
7
BravermanL, Utiger R. The thyroid: a fundamental and clinical text, 8. painos. Lippincott Williams & Wilkins 2000:348.
8
Shah K, Tarasova V, Davidian M ym. Painful acute thyroiditis induced by 131I treatment of Graves`disease. BMJ Case Rep 2015. doi: 10.1136/bcr-2014-207670
9
Cherk M, Kalff V, Yap K ym. Incidence of radiation thyroiditis and thyroid remnant ablation success rates following 1110 MBq (30 mCi) and 3700 MBq (100 mCi) post-surgical 131I ablation therapy for differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:957–62.
10
Stassi G, Di Liberto D, Todaro M ym. Control of target cell survival in thyroid autoimmunity by Thelper cytokines via regulation of apoptotic proteins. Nat Immunol 2000;1:483–8.
11
Davies TF. A new role for methimazole in autoimmune thyroid disease: inducing T cell apoptosis. Thyroid 2000;10:525–6.
12
Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM ym. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55–60.
13
Huber G, Staub JJ, Meier C ym. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221–4.
14
Salmela P, Metso S, Moilanen L, Niskanen L, Nuutila P, Schalin-Jäntti C. Aikuisen primaarisen hypotyresoosin hoito. Duodecim 2016;132:33–42.
15
Pearce EN, Farwell AP, Braveverman LE. Thyroiditis. N Eng J Med 2003;348:2646–55.
16
Samuels MH. Subacute, silent and postpartum thyroiditis. Med Clin North Am 2012;96:223–33.
17
Schwarz F, Bergmann N, Zerhan B ym. Incidence rate of symptomatic painless thyroiditispresenting with thyrotoxicosis in Denmark as evaluated by consecutive thyroid scintigraphies. Scand J Clin Lab Invest 2013;73:240–4.
18
Kolognu M, Fung H, Darke C ym. Postpartum thyroid dysfunction and HLA status. Eur J Clin Invest 1990;20:56–59.
19
Nicholson WK, Robinson KA, Smallbridge RC ym. Prevalence of postpartum thyroid dysfunction: a quantitative review. Thyroid 2006;1:573–82.
20
Mandac JC, Chaudhry S, Sherman KE ym.The clinical and physiological spectrum of interferonalpha induced thyroiditis: toward a new classification. Hepatology 2006;43:661–6.
21
Bini EJ, Mehandru S. Incidence of thyroid dysfunction during interferon alfa-2b and ribavirin therapy in men with chronic hepatitis C: a prospective cohort study. Arch Intern Med 2004;164:2371–4.
22
Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med 2005;118:706–800.
23
Kennedy RL, Griffiths H, Gray T. Amiodarone and the thyroid. Clin Chem 1989;35:1882–8.
24
Miller KK, Daniels GH. Association between lithium use and thyrotoxicosis caused by silent thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2001;55:501–4.
25
Mannavola D, Coco P, Vannucchi G ym. A novel tyrosine-kinase selective inhibitor, sunitinib, induces transient hypothyroidism by blocking ionide uptake. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3531–5.
26
Matikainen N. Sairaudet ja lääkkeet kilpirauhasongelmien aiheuttajana. Duodecim 2010;126:2439–47.
27
Heufelder AE, Goellner JR, Bahn RS ym. Tissue eosinophilia and eosinopil degranulation in Riedel`s invasive fibrous thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:977–84.
28
Dahlgren M, Khosroshahi A, Nielsen GP ym. Riedel’s thyroiditis and multifocal fibrosclerosis are part of the IgG4-related systemic disease spectrum. Arthritis Care Res 2010;62:1312–8.
29
Petterson T. IgG4:ään liittyvä sairaus – monen näennäisesti yhden elimen tautitilan yhteinen nimittäjä. Duodecim 2014;130:209–18.

English summary

Diagnosis and treatment of thyroiditis

The term thyroiditis covers a varied group of diseases characterized by thyroid inflammation. Thyroiditis can cause acute illness with thyroid pain and tenderness or primarily only thyroid dysfunction. Forms of thyroiditis that present with thyroid pain are subacute thyroiditis and less frequently radiation-induced thyroiditis or rarely infectious thyroiditis. Painless thyroiditis is often autoimmune-mediated, most commonly chronic autoimmune thyroiditis, also called Hashimoto´s thyroiditis, which is also the most common cause of hypothyroidism in iodine-sufficient areas of the world. Hashimoto´s thyroiditis is clinically characterized by gradual thyroid failure, with goitre formation or atrophic thyroid gland, due primarily to autoimmune-mediated destruction of the thyroid gland. Silent thyroiditis and postpartum thyroiditis are considered variant forms of chronic autoimmune thyroiditis. The classic pattern of destructive thyroiditis and changes in thyroid function – hyperthyroidism, followed by hypothyroidism and then recovery – is seen in most patients with subacute thyroiditis, silent thyroiditis and postpartum thyroiditis.

Etusivulla juuri nyt

Tieteessä
15 uutta dementian biomarkkeria tunnistettiin

Biomarkkerit ennustavat taudin kehittymistä jo 20 vuotta ennen diagnoosia.

Ajassa
USA:n lääkeviranomainen saa lisää kritiikkiä

Nopeutetussa hyväksynnässä laiminlyöntejä - jatkotutkimuksia jää tekemättä.

Tieteessä
Siedätyshoito tepsii kananmuna-allergiaan

Ruokasiedätys on toistaiseksi kokeellista hoitoa, jota ei pidä kokeilla omin päin.

Tieteessä
Delta-variantin levitessä sairaalaepidemian vaara on olemassa

Ennen riittävää rokotekattavuutta terveydenhuollossa on oltava varuillaan, arvioi Kanta-Hämeen sairaalaepidemian kokenut Iivo Hetemäki.

Tieteessä
Tekoäly auttoi tutkijoita selvittämään tupakoinnin ja syöpäkuolleisuuden yhteyttä

Tupakoivien syöpäpotilaiden kuolleisuus on suurempi kuin tupakoimattomien.

Liitossa
Tutkimus osoittaa: lääkärit valmiita kieltämään joitain vaihtoehtohoitoja lailla

Enemmistö lääkäreistä olisi valmis kieltämään joitain ns. vaihtoehtohoitoja lailla.