Kilpirauhanen oireilee: tyreoidiittien diagnostiikka ja hoito

Seerumin TSH- ja T4v–pitoisuuksien sekä kilpirauhasen jodikertymän muuttuminen (gammakuvaus) ajan suhteen. Destruktiivisia tyreoidiitteja ovat subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti.

Tyreoidiitteja voidaan jaotella etiologian, patologian tai kliinisten piirteiden mukaan (taulukko 1). Normaali kilpirauhanen koostuu rakkuloista eli follikkeleista, jotka sisältävät kilpirauhashormoneja (tyroksiinia ja trijodityroniinia) varastoivaa tyreoglobuliinia.

Tyreoidiiteissa tulehdussolut kertyvät kilpirauhaskudokseen. Tämä voi johtaa follikkelirakenteen rikkoutumiseen, tyreoglobuliinin hajoamiseen ja kilpirauhashormonien hallitsemattomaan vapautumiseen verenkiertoon. Tällöin puhutaan destruktiivisista tyreoidiiteista (subakuutti, hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti). Niissä nähdään tyypillinen kilpirauhasen toiminnan muutos. Alkuvaiheessa todetaan kilpirauhashormonien hallitsemattomasta vapautumisesta johtuva hypertyreoosi ja tyreoglobuliinivarastojen ehtyessä yleensä väliaikainen hypotyreoosi. Eutyreoosi palautuu follikkelirakenteen sekä kilpirauhashormonituotannon elpyessä (kuvio 1).

Kilpirauhastulehduksen voivat aiheuttaa myös sädehoito ja infektio. Tällöin, kuten myös subakuutissa tyreoidiitissa, vallitsevana oireena on kipu. Muissa tyreoidiiteissa taudinkuvaan kuuluu yleensä ainoastaan asteittain kehittyvä kilpirauhasen toimintahäiriö. Kipua aiheuttavia ja kivuttomia tyreoidiitteja hoidetaan eri tavoin.

Diagnostiikka perustuu hyvään anamneesiin ja statukseen sekä kilpirauhasen toimintakokeisiin eli tyreotropiinin (TSH), vapaan tyroksiinin (T₄v) ja vapaan trijodityroniinin (T₃v) pitoisuusmittauksiin. Autoimmuunityreoidiiteissa on hyötyä autoimmuunivasta-aineiden määrittämisestä. Hypotyreoosissa tyreoideaperoksidaasivasta-ainepositiivisuus (TPO) varmistaa diagnoosiksi kroonisen autoimmuunityreoidiitin. TSH-reseptorivasta-aineita (TSHRAb) taas voidaan käyttää Basedowin taudin ja tyreoidiiteista johtuvien hypertyreoosien erotusdiagnostiikassa (taulukko 2).

Kivuliaissa tyreoidiiteissa on hyötyä tulehdusarvojen määrityksestä. Kuvantamistutkimukset sen sijaan eivät kuulu tyreoidiittien normaalidiagnostiikkaan. Kaikututkimusta käytetään vain erotusdiagnostisissa ongelmissa, ensisijaisesti palpoituvan kilpirauhaskyhmyn selvittelyssä. Gammakuvaustakaan ei tavallisesti käytetä tyreoidiittien diagnostiikassa, mutta destruktiivisissa tyreoidiiteissa voidaan nähdä tyypillinen, kilpirauhasen toiminnan muutoksia heijasteleva jodikertymän muuttuminen (kuvio 1).

Kipua aiheuttavat tyreoidiitit

Subakuutti tyreoidiitti

Subakuutti- eli jättisolutyreoidiitti on yleisin kipua aiheuttavista tyreoidiiteista. Se on yleisempi naisilla kuin miehillä, ja ilmaantuvuus on suurinta nuorilla aikuisilla ja keski-ikäisillä (1). Sairauden aiheuttajaa ei tiedetä, mutta mahdollisina laukaisijoina on pidetty virusinfektioita.

Subakuutti tyreoidiitti voidaan diagnosoida ja hoitaa perusterveydenhuollossa (taulukko 3). Diagnoosi on kliininen. Taudinkuvaa hallitsee kaulakipu, joka voi alkaa äkillisesti tai pikkuhiljaa pahentuen. Kipu voi rajoittua kilpirauhasen alueelle tai säteillä ylös kaulalle, leukaan tai ylärintakehälle. Sitä pahentavat yskiminen ja pään kääntäminen. Yleensä potilas on selvästi sairas: kuumeinen ja huonovointinen.

Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta jonkin verran suurentunut ja selvästi aristava kilpirauhanen. Joskus potilas ei kivun vuoksi anna edes koskea siihen.

Noin puolella potilaista esiintyy myös hypertyreoosin oireita ja löydöksiä (1). Se onkin tyypillisin laboratoriolöydös sairauden alkuvaiheessa ja johtuu tulehduksen aiheuttamasta follikkelien tuhoutumisesta. Hypertyreoosi kestää noin 2–8 viikkoa, ja sen jälkeen kehittyy yleensä lievä hypotyreoosi ennen eutyreoosin saavuttamista (kuvio 1).

Tulehduksen merkkiaineiden pitoisuudet ovat suurentuneet: lasko enemmän (voi olla yli 50–100 mm/h) ja CRP yleensä vähemmän. Myös leukosytoosia ja lievää anemiaa voi esiintyä.

Mikäli kliininen kuva ei ole aivan selvä tai kilpirauhasen palpaatiolöydöksenä on esimerkiksi yksittäinen kyhmy, kaikukuvausta voidaan käyttää erotusdiagnostisena tutkimuksena. Sen avulla voidaan tunnistaa kilpirauhaskystan repeämä ja verenvuoto tai harvinaisena vaihtoehtona bakteeritulehduksen aiheuttama märkäpesäke. Myös kilpirauhasen karsinooma ja lymfooma voivat joskus harvoin aiheuttaa voimakasta kipua.

Subakuutin tyreoidiitin hoidon tavoitteena on helpottaa kipua ja tarvittaessa hyper- tai hypotyreoosin oireita. Vertailevia hoitotutkimuksia ei ole tehty, vaan hoito perustuu kliinisestä kokemuksesta saatuun tietoon (2,3). Kipuun auttaa yleensä parhaiten glukokortikoidihoito (prednisoloni 40 mg:n aloitusannoksella), jonka tehoaminen myös vahvistaa diagnoosia. Annosta pienennetään viikon välein 5–10 mg tai tarvittaessa hitaammin. Jos kipu alkaa uudestaan, palataan edeltävään annokseen. Mikäli glukokortikoidihoitoa jatketaan yli 1–2 kuukautta, ennen hoidon lopettamista kannattaa tarkistaa potilaan oman kortisolituotannon tila mittaamalla aamukortisolipitoisuus.

Kortisonihoito ei vaikuta kilpirauhasen toimintahäiriön kulkuun. Kilpirauhasarvoja tulisi seurata 2–4 viikon välein. Yleensä hypertyreoosin oireet ovat lieviä, ja sen hoidoksi riittää beetasalpaaja (kuten 40 mg propranolonia) tarvittaessa otettuna. Joskus harvoin tarvitaan lyhytkestoista tyreostaattilääkitystä. Mikäli hypertyreoosi pitkittyy, sen syytä tulee pohtia uudestaan. Esimerkiksi Basedowin taudin erotusdiagnostisena tutkimuksena voidaan käyttää TSHRAb-mittausta.

Koska hypertyreoosia seuraava hypotyreoosikin on usein väliaikainen, hoitoa tarvitaan harvoin. Mikäli hypotyreoosi on oireinen tai TSH on selvästi suurentunut (> 10 mU/l), voidaan käyttää tilapäistä 6–8 viikon levotyroksiinihoitoa. Lääke pyritään lopettamaan vähitellen.

Osalle potilaista kehittyy pitkäaikaisseurannassa pysyvä hypotyreoosi. Mikäli hypotyreoosi pitkittyy, taustalla voi olla myös krooninen autoimmuunityreoidiitti, jolloin tyreoideaperoksidaasivasta-ainemäärityksestä voi olla hyötyä. Vain pienellä osalla, noin 1–4 %:lla, potilaista subakuutti tyreoidiitti uusiutuu vuosien seurannassa (1,4).

Purulentti tyreoidiitti

Purulentti eli bakteeri- tai sienitulehduksen aiheuttama märkäinen tyreoidiitti on hyvin harvinainen, mutta mahdollisesti vakava. Kilpirauhanen on yleisesti ottaen varsin resistentti infektioille. Tämän ajatellaan johtuvan suuresta jodipitoisuudesta, runsaasta veri- ja lymfasuonituksesta sekä kapselilla muista kaulan rakenteista eristetystä rakenteesta (5,6).

Purulentin tyreoidiitin synty vaatiikin lähes aina altistavan tekijän. Erityisesti lapsilla ja nuorilla kaulan rakenteiden, yleisimmin sinus piriformiksen, fisteli voi ulottua kilpirauhaskapselin sisälle altistaen bakteeritulehdukselle. Myös immunosuppressiivinen tila voi altistaa bakteereille sekä vielä harvinaisemmille taudinaiheuttajille, kuten sienille ja mykobakteereille. Ohutneulabiopsia saattaa niin ikään käynnistää bakteeritulehduksen kehittymisen.

Purulentti tulehdus ja siihen liittyvä kipu paikantuvat yleensä – erityisesti fistelin aiheuttamissa tapauksissa – vain toiseen kilpirauhasen lohkoon. Kuume ja tulehdusarvojen suurentuminen kuuluvat taudinkuvaan, mutta kilpirauhasen toiminta ei yleensä häiriinny.

Kaikukuvauksessa voidaan mahdollisesti nähdä märkäkertymä ja ottaa bakteeriviljelynäytteet. Myös veriviljelynäytteet tulee ottaa. Bakteerityreoidiittia sairastava potilas tarvitsee suoneen annettavaa antibioottihoitoa ja jatkoseurantaa sairaalassa sekä mahdollisesti myös kirurgista hoitoa.

Sädetystyreoidiitti

Kaulan alueen sädehoito tai suuriannoksinen radiojodihoito voi aiheuttaa kilpirauhasen follikkelisolujen nekroosin ja siitä johtuvan inflammaation eli sädetystyreoidiitin. Hypertyreoosin hoidossa yleisesti käytetty pieni radiojodihoitoannos, 7–10 mCi, aiheuttaa harvoin oireista tyreoidiittia. Yleensä tarvitaan suurempia, yli 15 mCi:n annoksia, joita käytetään esimerkiksi struuman hoidossa. 15 mCi:n annoksen ylittyessä akuutin sädetystyreoidiitin riski kasvaa 5 % jokaista 100 Gy:n (noin 7,5 mCi:n) annoslisäystä kohti (7,8).

Sädetystyreoidiitissa kilpirauhanen turpoaa ja kipeytyy 2–10 päivän kuluttua hoidosta. Kivun hoitona käytetään anti-inflammatorisia kipulääkkeitä ja vaikeimmissa tapauksissa glukokortikoidihoitoa (9).

Kivuttomat tyreoidiitit

Kipua aiheuttamattomia tyreoidiitteja ovat krooninen autoimmuunityreoidiitti ja sen varianteiksi katsotut hiljainen sekä synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti. Myös tietyt lääkkeet ja sairaudet voivat aiheuttaa kivuttoman tyreoidiitin. Harvinainen muoto on eräisiin systeemisairauksiin liittyvä fibrotisoiva tyreoidiitti.

Krooninen autoimmuunityreoidiitti

Krooninen autoimmuunityreoidiitti (taulukko 4) on maailmanlaajuisesti yleisin hypotyreoosin syy alueilla, joilla ei ole jodinpuutosta. Sen etiologiaa pidetään geneettisen alttiuden ja ympäristötekijöiden yhdistelmänä. Patogeneesiä ja välittäjäaineita on tutkittu lisää viime vuosina.

Histologisesti potilailla nähdään kilpirauhasen lymfosyyttikertymä, joka koostuu sekä T- että B-lymfosyyteistä, ja solujen apoptoosista johtuvaa follikkelirakenteiden tuhoutumista (10,11). Osalla nähdään myös fibroosia ja follikkelisolujen hyperplasiaa.

Tyreoideaperoksidaasivasta-ainetitteri on suuri lähes kaikilla potilailla. Vasta-aineita erittävät aktivoituneet B-lymfosyytit. Polyklonaalisuus kertoo vasta-aineiden olevan sekundaarinen vaste kilpirauhasen autoimmuunitulehduksesta ja solutuhosta.

Tyreoideaperoksidaasivasta-ainepositiivisuus siis varmistaa autoimmuunityreoidiitin hypotyreoosin syyksi. Kertamääritys riittää, eikä pitoisuuden seurannalla ole merkitystä. Kilpirauhasen kaikukuvausta tarvitaan vain, mikäli kaulassa todetaan epäselvä kyhmy.

Kliinisesti krooninen autoimmuunityreoidiitti ilmenee asteittain kehittyvänä kilpirauhasen vajaatoimintana, johon suurimmalla osalla potilaista liittyy struuman kehittyminen ja pienemmällä osalla kilpirauhasen surkastuminen. Struuman tapaan suurentuva kilpirauhanen on yleensä kivuton, vaikka yksittäiset potilaat voivatkin kokea epämiellyttävää tai kivun kaltaista tunnetta kaulalla.

Subkliinisestä hypotyreoosista kehittyy selvä hypotyreoosi vuosittain 5 %:lla potilaista, ja tila on pysyvä (12,13). Jos kilpirauhanen on struuman tapaan suurentunut, levotyroksiinihoito voi estää sen lisäkasvua. Ainakin tällöin hoidon aloitusta voi siis suositella jo subkliinisessä hypotyreoosissa. Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta on ilmestynyt hiljattain suomenkielinen katsaus (14).

Hiljainen tyreoidiitti

Hiljainen eli kivuton tyreoidiitti kuuluu kilpirauhasen autoimmuunisairauksien kirjoon (15). Kuten muissakin destruktiivisissa tyreoidiiteissa, tyypillinen kliininen kuva on asteittainen kilpirauhasen toiminnan häiriö: lievä hypertyreoosi, sitä seuraava hypotyreoosi ja sitten toiminnan normaalistuminen (16) (kuvio 1).

Kilpirauhanen voi olla diffuusisti hieman suurentunut, mutta kivulias se ei ole.Tulehdusarvot ovat normaalit. Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet ovat positiiviset noin puolella potilaista.

Hiljainen tyreoidiitti aiheuttaa noin 0,5–5 % hypertyreooseista. Yleensä hypertyreoosin oireet ovat lievät ja väistyvät 2–8 viikossa. Tarvittaessa niihin voidaan käyttää beetasalpaajaa. Myös hypotyreoosi on yleensä lievä ja jatkuu 2–8 viikkoa. Oireisille potilaille ja niille, joilla TSH on selvemmin suurentunut (> 10 mU/l), voidaan antaa (yleensä tilapäisesti) levotyroksiinia 50–100 µg päivässä.

Kivuton tyreoidiitti uusiutuu noin 10 %:lla potilaista. Pitkäaikaisseurannassa 20–30 % potilaista kehittää kroonisen autoimmuunityreoidiitin sekä pysyvän hypotyreoosin (17).

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti

Kuten krooninen autoimmuunityreoidiitti, myös synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on yhteydessä tiettyihin HLA-haplotyyppeihin, mikä viittaa perinnöllisten riskitekijöiden merkitykseen sairauden synnyssä (18).

Synnytyksen jälkeisenä pidetään naisella vuoden kuluessa synnytyksestä todettavaa tyreoidiittia, johon kuuluu destruktiiviselle tyreoidiitille tyypillinen asteittainen kilpirauhasen toiminnanhäiriö (kuvio 1). Sairaus voi ilmetä myös pelkkänä ohimenevänä hyper- tai hypotyreoosina. Esiintyvyys on noin 7–8 %, mutta selvästi suurempi, jopa 25 %, naisilla, joilla on tyypin 1 diabetes. Aiemmin sairastettu synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti ja tyreoideaperoksidaasivasta-aineet lisäävät sairauden todennäköisyyttä (19).

Hypertyreoosivaihe alkaa yleensä 1–4 kk:n kuluessa synnytyksestä ja kestää 2–8 viikkoa. Sitä seuraava hypotyreoosivaihe voi jatkua 2 viikosta 6 kuukauteen ennen eutyreoosin saavuttamista. Hypertyreoosin oireet ovat yleensä lieviä: väsymystä, painonlaskua, palpitaatioita, vapinaa ja levottomuutta. Vastaavasti hypotyreoosi voi oireilla väsymyksenä, paleluna, ummetuksena ja mielialan laskuna. Tyreoideaperoksidaasivasta-aineita esiintyy 60–85 %:lla synnytyksen jälkeistä tyreoidiittia sairastavista, ja vasta-ainepitoisuus on suurimmillaan hypotyreoosivaiheessa.

Kun synnyttäneellä naisella todetaan tyreotoksikoosi, erotusdiagnostiikassa voivat tyreoideaperoksidaasivasta-aineiden lisäksi auttaa TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb). Basedowin taudin hypertyreoosissa TSHRAb-pitoisuus on aina suurentunut, mutta autoimmuunityreoidiiteissa harvemmin (taulukko 2). Lisäksi Basedowin taudissa seerumin trijodityroniinin pitoisuus (S-T₃v) kasvaa yleensä suhteessa enemmän kuin tyroksiinin (S-T₄v), ja hypertyreoosi jatkuu pidempään kuin synnytyksen jälkeisessä tyreoidiitissa.

Koska hypertyreoosivaiheen oireet ovat yleensä lieviä, hoitoa ei välttämättä tarvita. Tarvittaessa käytetään beetasalpaajista propranolonia, joka ei juuri erity äidinmaitoon. Hypotyreoosivaiheessa, joka yleensä kestää pidempään, levotyroksiinihoito on aiheellista oireisilla potilailla ja oireettomillakin, ainakin jos TSH-pitoisuus on selvästi suurentunut (> 10 mU/l).

Suurimmalla osalla sairastuneista kilpirauhasen toiminta palautuu normaaliksi vuoden kuluessa synnytyksestä. Noin kolmasosalle potilaista jää kuitenkin pysyvä hypotyreoosi.

Naisilta, jotka kuuluvat synnytyksen jälkeisen tyreoidiitin riskiryhmiin, eli joilla on tyypin 1 diabetes, tyreoideaperoksidaasivasta-aineita tai aiemmin sairastettu tyreoidiitti, suositellaan synnytyksen jälkeen seuraamaan rutiinisti kilpirauhasarvoja. Koska synnytyksen jälkeisen tyreoidiitin sairastaneilla on suurempi riski pitkäaikaisen hypotyreoosin ja struuman kehittymiseen, myös mahdollista seuraavaa raskautta suunnitellessa tulee tarkistaa kilpirauhasarvot.

Lääkkeiden aiheuttama tyreoidiitti

Lääkkeistä ainakin alfainterferoni, amiodaroni, litium ja tyrosiinikinaasin estäjät voivat aiheuttaa kivuttoman tyreoidiitin.

Alfainterferonilääkityksen yleisin käyttöindikaatio on hepatiitti C:n hoito. Lääkkeen käyttäjistä 5–15 %:lle kehittyy tyreoideaperoksidaasivasta-aineita ja 5–10 %:lle kliininen kilpirauhassairaus: kivuton tyreoidiitti, Hashimoton tyreoidiitti tai Basedowin taudin hypertyreoosi (20,21). Kilpirauhassairaus voi kehittyä missä vaan alfainterferonihoidon vaiheessa, mutta yleisimmin se todetaan 2–3 kuukauden päästä hoidon aloituksesta.

Amiodaroni on rytmihäiriölääke, jonka käyttö lisää merkittävästi jodikuormaa, sillä 37 % siitä on jodia. Amiodaroni myös poistuu elimistöstä hitaasti, puoliintumisaika käytön lopettamisen jälkeen on noin 100 päivää.

Amiodaronin aiheuttamille kilpirauhasen toimintahäiriöille altistavat struuma ja autoimmuunisairausalttius. Yleisin häiriö on hypertyreoosi (22,23). Sen voi aiheuttaa joko lisääntynyt kilpirauhashormonisynteesi (tyyppi 1) tai destruktiivinen tyreoidiitti (tyyppi 2). Käytännössä tyyppien erottaminen on haasteellista, ja hypertyreoosin hoito aloitetaan samalla tavalla tyypistä riippumatta. Seuranta ratkaisee, onko kyseessä ajan kuluessa korjaantuva tyyppi 2 vai tyreoidektomian mahdollisesti vaativa tyyppi 1.

Amiodaronin aiheuttaman hypertyreoosin hoito vaatii yleensä suurta tyreostaattiannosta. Tarvittaessa käytetään lisäksi kortikosteroideja ja kilpirauhasen jodin kuljetusta estävää kaliumperkloraattia (15).

Kilpirauhasarvoja tulee seurata ennen amiodaronihoidon aloitusta ja hoidon aikana 3–4 kuukauden välein.

Myös mielialahäiriölääke litiumia käyttävillä potilailla on suurentunut hypertyreoosin ilmaantuvuus. Lääke lisää kivuttoman tyreoidiitin esiintymistä (24). Myös hypotyreoosi ja struuman kehittyminen ovat litiumin yleisiä haittavaikutuksia (15).

Tyrosiinikinaasin estäjät ovat syöpälääkkeiden ryhmä, jonka käyttöindikaatiot ja valmistevalikoima ovat lisääntymässä. Niiden käyttöön on 50–70 %:lla potilaista todettu liittyvän kehittyvä hypotyreoosi (25), mutta myös destruktiivinen tyreoidiitti ja siihen liittyvä hypertyreoosi ovat mahdollisia. Ennen estäjähoidon aloitusta tulisikin tarkistaa kilpirauhasarvot, ja niitä tulisi seurata myös hoidon aikana.

Lääkkeiden aiheuttamista kilpirauhasongelmista on suomenkielinen katsaus vuodelta 2010 (26).

Fibroottinen tyreoidiitti

Fibroottisessa eli Riedelin tyreoidiittissa nähdään kilpirauhasessa ja sitä ympäröivässä kudoksessa laajaa sidekudosmuodostusta sekä makrofagi- ja eosinofiilikertymä (27).

Kyseessä on hyvin harvinainen sairaus, jonka synty tunnetaan huonosti. Sen ajatellaan olevan ensisijaisesti fibrotisoiva häiriö, jossa sidekudosmuodostusta stimuloivat eri sytokiinit. Se voi liittyä myös systeemisiin sairauksiin, kuten retroperitoneaalifibroosiin tai IgG4:ään liittyvään systeemiseen tautiin (28,29).

Fibroottista tyreoidiittia sairastavista potilaista 2/3:lla todetaan tyreoideaperoksidaasivasta-aineita. Ei tiedetä, aiheuttavatko ne taudin vai ovatko ne seurausta siitä (29).

Potilaalle kehittyy nielemisvaikeutta, äänen käheyttä ja paineen tunnetta kaulalle. Kilpirauhanen on struumamainen, mutta kova ja kiinnittynyt ympäristöönsä. Diagnoosi varmistetaan kaikukuvauksella ja biopsialla, ja tarvittaessa kilpirauhanen poistetaan kirurgisesti. Hoito on haasteellista, mutta tamoksifeeni- ja glukokortikoidihoidosta voi olla apua paikallisoireisiin.

Lopuksi

Subakuutti tyreoidiitti tulisi tunnistaa kilpirauhasen kivun syyksi selvästi sairaalla potilaalla, jolla todetaan myös suurentuneet tulehdusarvot ja hypertyreoosi. Muut kipua aiheuttavat tyreoidiitit ovat harvinaisia.

Kivuttomista tyreoidiiteista autoimmuunityreoidiitit ovat yleisiä kilpirauhasen toimintahäiriöiden aiheuttajia. Krooninen autoimmuunityreoidiitti johtaa suurimmalla osalla potilaista pysyvään hypotyreoosiin. Hiljainen ja synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti taas aiheuttavat yleensä vain lievän hyper- ja hypotyreoosin, jotka korjaantuvat seurannassa.