Toiminnalliset vatsavaivat, tutuimpana ärtyvän suolen oireyhtymä (irritable bowel syndrome, IBS) ja toiminnallinen ylävatsavaiva (functional dyspepsia, FD), ovat tavallisimpia kliinikon kohtaamia ongelmia.

Sairaudet jatkuvat kauan, huonontavat elämänlaatua ja kuormittavat suuresti terveydenhuoltoa. Vatsavaivat voivat johtaa tarpeettomiin leikkauksiin, kuten sappirakon tai kohdun poistoon (1). Oireet ovat usein pitkäkestoisia, vaihtelevia, joskus jopa pysyviä. Oireisiin voi kuitenkin vaikuttaa.

Tuoreessa kansainvälisessä verkkokyselyssä (n = 54 127, 26 maata) jokin toiminnallinen vatsavaiva oli 49 %:lla naisista ja 37 %:lla miehistä (2).

Häiriöt luokitellaan aikuisilla anatomian mukaisesti kuuteen pääalueeseen ruoansulatuskanavan kulkua noudattaen: ruokatorvi 6,0 % (toiminnallinen nielemisvaikeus, toiminnallinen närästys ja -rintakipu, palan tunne kurkussa), yläruoansulatuskanava 10,6 % (toiminnallinen ylävatsavaiva, ruoan palaaminen ruokatorveen, oksentelu, röyhtäily), suoli 33,4 % (toiminnallinen ummetus, määrittämätön toiminnallinen suolioire, toiminnallinen ripuli, ärtyvän suolen oireyhtymä, toiminnallinen turvotus), keskushermoston säätelemä vatsaperäinen kipu 0,02 %, sappitieperäinen kipu 0,08 % ja peräsuoli 7,7 % (äkillinen peräsuolen kipu (proctalgia fugax), inkontinenssi).

Ärtyvän suolen oireyhtymästä on julkaistu vastikään amerikkalainen ja toiminnallisesta ylävatsavaivasta eurooppalainen hoitosuositus (3,4). Käsittelemme lähemmin tässä katsauksessa näitä kahta, mutta erityisesti suolen toiminnallisten häiriöiden laaja kirjo ja tärkeimmät poissuljettavat orgaaniset sairaudet on hyvä ymmärtää.

Lukuisia mahdollisia aiheuttajia

Oireistoa saattavat selittää esimerkiksi stressi, sappihapot, ravinnon gluteeni tai fruktaani, poikkeavuudet suolen läpäisevyydessä, perinnöllisyys tai infektiot (5). Toiminnallista ylävatsavaivaa sairastavilla potilailla ohutsuolibiopsioissa esiintyy motiliteettihäiriöihin ja kipuaistimuksiin yhdistettyjä tulehdussoluja, kuten syöttösoluja ja eosinofiilejä enemmän kuin verrokeilla (6).

Pitkäaikaiset vatsaoireet aiheuttavat mielenhäiriöitä ja toisaalta henkinen kuormittuneisuus voi edeltää vatsaoireita (7). Yhteys saattaa olla kivun sentraalisessa säätelyssä, koska keskushermoston toiminnallisissa kuvantamistutkimuksissa henkinen, sosiaalinen ja fyysinen kipu prosessoidaan samassa osassa aivoja (8).

Yleisluontoiseksi malliksi, joka parhaiten selittäisi oireet, miksi ihmiset kokevat oireet yksilöllisesti ja sairaskäyttäytyvät eri lailla on tarjottu ns. biopsykososiaalista mallia (9). (Kuvio 1).

Oirelähtöinen diagnoosi

FGID Rooma IV -kriteerit julkaistiin 2016 (10). Näissä on määritelty 33 aikuisten erilaista toiminnallista vatsavaivan oireyhtymää ja kuvattu nykytietämys näiden kliinisestä kuvasta, yleisyydestä, aiheuttajista ja suositus hoidosta. Kriteereistä on saatavilla suomenkielinen käännös tutkimuskäyttöön.

Vapaaehtoispohjalta on diagnostiikkaan luotu toiminnallisten vatsavaivojen asiantuntijoiden tuella tietokonepohjaisia kyselymalleja, esimerkiksi https://www.mdcalc.com/. Kirjoittamalla hakukenttään ”Rome” saa listauksen toiminnallisista vatsavaivoista, jotka perustuvat viimeisimpiin, Rooma IV -kriteereihin. Kysely ohjaa miten ja milloin mallia tulisi käyttää. Se kertoo myös tilanteet, jossa tarkempia tutkimuksia tulisi harkita tai tilanteet, jossa toinen vaiva, kuten toiminnallinen ummetus tai ripuli, on todennäköisempi.

Kuviossa 2 on kuvattu tärkeimpien toiminnallisten vatsavaivojen kriteerit, joiden yleisyys väestössä on yhteensä yli 40 % (2,10).

Anamneesi, kliininen diagnostiikka, tutkimuksia harkiten

Rönsyilevä anamneesi on tyypillinen toiminnallisissa vatsavaivoissa. Joskus sairauteen kuuluva itsensä tarkastelu voi paljastaa tietyn ruoka-aineen pahentavan oireita ja usein erilaisia dieettejä on jo kokeiltu ennen vastaanotolle tuloa. Laktoosi-intoleranssi, keliakia, tulehduksellinen suolistosairaus (IBD) ja toiminnalliset vatsavaivat ovat kaikki sairauksia ja vaivoja, joissa suvuttaisen esiintymisen riski on kohonnut. Toiminnallisissa vatsavaivoissa kotoa opittu reagointi vatsaoireisiin on merkityksellisempi kuin geenit (11).

Oireiden pahenemista aiheuttavan mahdollisen kuormittavan tekijän (omaisen sairastuminen, oikeusjuttu, taloudelliset ongelmat, perheväkivalta yms.) paljastuminen vaatii laadukkaan hoitosuhteen, mutta tämän seikan poistuminen on välttämätön vatsaoireiden helpottamiselle (12). Suolistoinfektio voi aiheuttaa pitkittyneen, mutta ohimenevän poikkeavan suolen toiminnan, jolloin jopa ärtyneen paksusuolen diagnostiset kriteerit voivat täyttyä (13).

Huolellinen tutkimus voi paljastaa olennaisia asioita poissuljettavista orgaanisista aiheuttajista, kuten resistenssit vatsalla tai verta tuseerauksessa, mutta ennen kaikkea se tukee luottamuksellisen potilas- lääkäri -suhteen rakentumista.

Toiminnallisen ylävatsavaivan kriteerien vaatimus normaalista gastroskopiasta palvelee paremmin toiminnallisten vatsavaivojen tutkimusta kuin käytäntöä. Mikäli tutkimuksiin edetään ilman varoitusoireita alle 50-vuotiailla ylävatsapotilailla jopa 85 %:lla tutkimukset, mukaan lukien gastroskopia, jäävät normaaliksi. Tavallisin poikkeava löydöskin on refluksiesofagiitti, joka tulee hoidetuksi protonipumpun inhibiittori (PPI) -hoitokokeilulla (14). Ylävatsaoireita, joissa ei esiinny hälytysmerkkejä voidaankin hoitaa myös ilman tähystystä (15). Hälytysmerkkien läsnä ollessa gastroskopia on aiheen (Kuvio 3.)

Helikobakteerin häviäminen ikäkohorteittain kantasuomalaisissa (3­–12 -vuotiaista seropositiivisia enää 5 %) on huomattavasti vähentänyt mahasyövän ja sairaalahoitoon johtavan ulkustaudin riskiä (16,17). Helikobakteeristatus tulee kuitenkin määrittää ja tarvittaessa hoitaa. Mikäli määritys on negatiivinen tai ylävatsaoireet jatkuvat 6 –12 kk häädön jälkeen kysymyksessä on yleensä toiminnallinen ylävatsavaiva.

Oirepohjainen diagnoosi on luotettava

Verrattuna oirelähtöistä diagnosointia sigmoideoskopiaan, PVK- ja CRP-määrityksiin 302 potilaan aineistossa ei todettu eroa elämänlaadussa, tyytyväisyydessä tai toiminnallisen vatsavaivan oireissa. Kustannuksissa ero oli suuri. Vuoden seurannassa ei todettu keliakiaa, syöpää eikä tulehduksellisia suolistosairauksia (18). Huomattavasti pidemmässäkin, 15 vuoden seurannassa orgaanisen taudin kehittyminen oirepohjaista diagnosointia käytettäessä on harvinaista, kyselykohortissa 3,7 %, väestössä 1,7 % (19).

Ärtyvän suolen oireyhtymä -potilaiden tähystäminen tuottaa löydöksinä pääosin pukamia, divertikkeleitä ja polyyppeja. Polyyppeja löytyy kuitenkin näillä potilailla huomattavasti vähemmän kuin verrokeilta: 7,7 % vs 26,1 % (20). Japanilaisessa tutkimuksessa, Rooma III -kriteereillä todetun 203:n ärtyvän suolen oireyhtymän -potilaan viisi maligniteettia olivat kaikki yli 50-vuotiailla (21). Ripulioireisilla potilailla keliakia ja tulehduksellinen suolistosairaus on mahdollinen. Nämä tulisikin poissulkea vasta-aine- ja ulosteen kalprotektiini-määrityksillä (3,22). Toiminnallinen vatsavaiva usein helpottaa yöaikaan. Tulehdukselliseen suolistosairauteen liittyvää veriripulia voi pahimmillaan olla yölläkin.

Yli 60-vuotiaan, tavallisesti naisen merkittävä vesiripuli voi viitata mikroskooppiseen koliittiin, jolloin kolonoskopia on aiheen. Hankalan, hoidolle huonosti vastaavan ummetuksen taustalla voi olla lantionpohjan lihasten toimintahäiriö, jossa tilanteessa fysioterapian keinoista voi olla hyötyä.

Vaivojen hoito on haasteellista

Ärtyvän suolen oireyhtymässä suurin osa potilaista kokee vatsakipujen pahentuvan ruokailusta ja suolen toiminta yleensä helpottaa niitä (23). Toiminnallisessa ylävatsavaivassa tavallisin alaluokka on ruokailun jälkeen ilmaantuva hankala olo ja varhainen täyttyminen on kahdella potilaalla kolmesta (2).

Potilaita tulee kannustaa kiinnittämään huomiota säännölliseen päivärytmiin, liikuntaan ja rauhalliseen ruokailuun. Ravintoaineissa tulee myös kiinnittää huomiota oireita pahentaviin ja niitä helpottaviin tekijöihin.

Ison Britannian terveysviranomaisten ensimmäisen linjan suositukset ärtyvän suolen oireyhtymässä muistuttavat meitä itsestäänselvyyksistä, jotka helposti unohtuvat:

1) Syö säännöllisesti, älä jätä aterioita väliin2) Käytä ruokailuun aikaa, istu alas ja pureskele rauhassa3) Liiku säännöllisesti (aerobinen liikunta), kävely, pyöräily, uinti4) Muista rentoutumisen merkitys5) Juo riittävästi nesteitä6) Rajoita kahvi ja tee 3 kuppiin päivässä7) Vältä alkoholia, hiilihappojuomia, rasvaa, sorbitolia ja keinomakeutusaineita8) Käytä kohtuudella viljatuotteita, joista kauratuotteet parhaiten siedetty9) Rajoita tuoreet hedelmät kolmeen annokseen päivässä10) Kokeile probiootteja (24). Suosituksen voi antaa kuka tahansa terveydenhuollon henkilö. Ohjeilla ei haittaa aiheuta, mutta antaa myös potilaalle vastuuta ja tunteen, että asioihin voi vaikuttaa.

Erilaiset eliminaatioruokavaliot ovat suosittuja ja tässä lehdessä aiemmin onkin käsitelty erityisesti FODMAP-dieettiä ja sivuttu gluteenitonta ruokavaliota, joka johtaa osittaiseen FODMAP-dieettiin ja voi olla helpompi toteuttaa (25). Oireiden helpottamisessa FODMAP-dieetti, joka auttaa noin puolta potilaista, on osoittautunut tehokkaammaksi kuin perinteinen ärtyvän suolen oireyhtymän dieetti (26).

Vaikeassa oireilussa ruokavalion rajoittuessa olisi hyvä toteuttaa hoidot ravitsemusterapeutin ohjauksessa. Ruokavalinnat eivät saisi johtaa ravintoainepuutoksiin, suoliston mikrobiomin dysbioosiin tai pakonomaiseen suhtautumiseen ruokailuun.

Lääkehoito ei juuri vaikuta luonnolliseen kulkuun

Toiminnallisessa ylävatsavaivassa helikobakteerin häätöhoito tai PPI-lääkitys auttaa vain pientä osaa potilaista (27). Kivun sentraalinen säätely trisyklisellä antidepressanttihoidolla auttaa osaa potilaista, mutta haittavaikutukset ovat tavallisia. Uudemmat mielialalääkkeet (SSRI) eivät toimi tässä indikaatiossa (28). Eurooppalainen hoitosuositus ei puolla psykologisia interventioita.

Ärtyvän suolen oireyhtymässä pitää trisyklisillä antidepressanteilla hoitaa 4,5 potilasta, jotta yksi hyötyisi (number needed to treat, NNT), mutta hoidettaessa 9 potilasta yksi saa haittoja (number needed to harm, NNH).  Rauhoittavan lääkkeen ja spasmolyytin yhteisvalmistetta ei suositella. Vaikka spasmolyytit auttavat osaa potilaista, myös lääkkeen haitat ovat tavallisia. Piparminttuöljy voi sen sijaan auttaa ärtyvän suolen oireisiin ja kipuun, NNT 3-4 (3).

Ripulioireeseen ja kipuun imeytymätön antibiootti, rifaksimiini on osoittautunut tehokkaaksi. 5-HT3-antagonisti, ondansetroni, paremmin tunnettu potenttina pahoinvointilääkkeenä, auttaa myös ripuliin, mutta monikansalliset tutkimukset ovat kesken. Ummetukseen käytettävä linaklotidi lisää peristaltiikkaa ja suolen sisällön nestepitoisuutta, NNT 6 (3).

Psykoterapian eri muodot (gut-directed psychoterapy) voi auttaa hallitsemaan ärtyvän suolen oireyhtymään liittyvän ns. katastrofoinnin kurissa pitämisessä ja amerikkalainen järjestö suosittaakin näitä hoitokeinoja, NNT 4 (3).

Yhteenveto

Lähes puolella ihmisistä on jokin toiminnallinen vatsavaiva. Tätä tulisi ensisijaisesti epäillä pitkään jatkuneen oireen taustalla. Vaiva on pitkäaikainen ongelma, jossa oireiset ja niukkaoireisemmat jaksot vaihtelevat. Hoito kohdistetaan hallitsevaan oireeseen.

Käytä hyödyksesi ravitsemusterapeutin keinoja ja konsultoi tarvittaessa psykiatria. Moniammatillisen, potilaskohtaisen omalääkärin, gastroenterologin, psykologin, ravitsemusterapeutin ja liikuntafysiologin ohjauksen mallin on todettu olevan parempi kuin pelkkä gastroenterologin vastaanotto (29). Sairaskäyttäytymiseen vaikuttaa monimutkaiset psykososiaaliset tekijät, jotka tulee ymmärtää.  Muutoin suolen oireet pääsevät hallitsemaan ja potilaat hakeutuvat tuloksettomaan tutkimuskierteeseen tai pahimmassa tapauksessa päätyvät turhiin leikkauksiin.