Korvakipu on tavallinen syy hakeutua lääkärin vastaanotolle.

Kipu voi olla peräisin korvasta, jolloin se aiheutuu korvan tautitilasta. Tällöin syy on usein havaittavissa otoskopiassa, joskus jopa paljain silmin. Yleisiä korvaperäisen kivun syitä ovat ulko- ja välikorvan sairaudet, kuten välikorva- tai korvakäytävätulehdus. Taustalla voi olla myös esimerkiksi korvan kasvain tai vierasesine (1).

Lääkäri törmää usein tilanteeseen, jossa potilas tuntee kipua korvassa, joka näyttää täysin terveeltä. Tällöin on kyse heijasteisesta kivusta, joka aiheutuu korvaa ympäröivistä ja joskus yllättävän kaukaisistakin rakenteista. Jopa joka toisella korvakipu on heijasteista.

Kivun taustalla on laaja kirjo sairauksia ja tautitiloja (1,2,3). Oikeaan diagnoosiin voi olla hankalaa päästä, ja usein tarvitaan yhteistyötä eri erikoisalojen ja hammaslääkärien kesken. Aina syy ei selviä.

Teimme katsauksen heijasteisesta korvakivusta. Esittelemme syitä ja keinoja päästä diagnoosiin silloin kun korva on kipeä mutta näyttää terveeltä.

Tiedonhaku toteutettiin systemaattisena kirjallisuuskatsauksena englanninkielisen kirjallisuuden pohjalta (liitekuvio 1). Hyödynsimme myös verrattain tuoretta Käypä hoito -suositusta purentaelimistön kivusta ja toimintahäiriöistä (TMD).

Karsimme pois tapausselostuksia, minkä vuoksi osa harvinaisista syistä voi olla aliedustettuja. Myös kohtalaisen yleiset kiputilat, kuten diabeettinen neuropatia, voivat jäädä aliedustetuksi, ellei niistä ole julkaisuja nimenomaan korvakivun aiheuttajina.

Suu- ja leukaperäiset syyt

Heijasteinen korvakipu on yleisimmin lähtöisin suusta: suuperäiset syyt kattavat noin 50 % kaikista tapauksista (2,3,4,5,6). Suuperäinen kipu voi heijastua korvaan kasvohermon kulun vuoksi. Kasvohermo kiertää hermotumakkeen (ganglion geniculi) kautta, josta lähtee myös korvaa hermottava posteriorinen korvahermo (6,7).

Suuperäisen korvakivun syynä ovat useimmiten hampaiden tai ikenien tulehdukset. Yleinen hammasperäinen syy on karieksen aiheuttama hammasytimen tulehdus eli pulpiitti. Vaikka kipu tuntuu tulehtuneen hampaan puoleisessa korvassa, sitä on joskus vaikea paikallistaa suuhun, saati tiettyyn hampaaseen. Kuuma tai kylmä suussa pahentaa usein kipua. Tulehtuneen hampaan palpaatio voi provosoida kipua ja paljastaa syyn.

Hammasytimen tulehdus voi edetä hammasta ympäröiviin kudoksiin. Tällöin kipu on voimakkaampaa ja ilmenee laajemmalla alueella. Kudosturvotus suussa lisääntyy, ja kipu on helpompi paikallistaa suuhun.

Suuontelon paise voi oireilla korvakipuna. Löydöksenä on toispuoleinen posken turpoaminen (6,8).

Puhjenneissa viisaudenhampaissa ilmenevä ientulehdus eli perikoroniitti voi ilmentyä korvakipuna. Myös suun limakalvomuutokset tulee pitää mielessä kivun syynä (6).

TMD käsittää laajan kirjon leukanivelistä ja puremalihaksistosta lähtöisin olevia oireita leukanivelen kulumasta narskuttelun eli bruksismin aiheuttamaan puremalihasten spasmiin (9,10,11,12). Hermoimpulssit puremalihaksistosta ja leukanivelistä välittyvät kolmoishermon haaran (alaleukahermo, n. mandibularis) kautta, joka on myös korvan alueen sensorinen hermo. Tämä selittää puremalihaksissa tai leukanivelessä syntyvän kivun heijastumisen korvaan (6,7,10).

Koska puremalihaksisto, leukanivel ja korva sijaitsevat lähekkäin, potilaan voi olla vaikea paikantaa kivun alkuperää (kuva 1) (13).

Jopa 60 % TMD-potilaista kärsii korvakivusta, usein ainoana oireena (11,14,15). Naiset raportoivat sitä miehiä yleisemmin (11). Myös korvan täyteläisyyden tunnetta, korvien soimista ja huimausta voi esiintyä (11,14).

Jos epäillään TMD:tä, leukanivel ja puremalihaksisto palpoidaan. Rakenteiden jäykkyys, aristus ja korvakivun provosoituminen palpaatiosta tukevat diagnoosia. Leukaniveltä palpoidessa kipu etenkin suuta avatessa ja sulkiessa viittaa nivelen kulumaan. Myös purenta tulee tutkia. Bruksismiin viittaavat palpaatiossa jäykät tai kipeät puremalihakset mutta myös kuluneet hammaspinnat (6,9,12,15,16).

Statuslöydösten lisäksi kysymykset pureskelusta, narskuttelusta ja puremalihaksiston jäykkyydestä voivat johdattaa oikean diagnoosin jäljille (8). Käypä hoito -suositus ohjaa käyttämään TMD-kyselyä diagnostiikan tukena (12).

Korvakivun taustalla voi olla lisäksi poskiontelotulehdus, sillä kolmoishermo voi heijastaa kipua korvaan. Kipu tuntuu usein tylpältä ja voimakkuudeltaan vaihtelevalta.

Akuuttiin poskiontelotulehdukseen liittyy aina ylähengitysteiden limakalvo-oireita. Tässä yhteydessä korvatorvi ja välikorva voivat tulehtua, joten aina kyse ei ole puhtaasti heijasteisesta kivusta.

Korvakipua voi ilmetä myös kroonisessa poskiontelotulehduksessa. Tällöinkin esiintyy nenän limakalvo-oireita ja löydöksiä sekä keskikasvojen kipua tai painetta (17,18).

Nielun ja kurkunpään sairaudet

Nieluperäiset syyt korvakivun taustalla ovat verrattain yleisiä. Kiertäjähermo (X aivohermo) ja kieli-kitahermo (IX aivohermo) vastaavat yhdessä nielun hermotuksesta. Ne jakavat myös hermoratoja korvan hermotuksen kanssa. Näin ollen korvakipuna voivat oireilla useat nielun alueen tautitilat, kuten nielutulehdus, nielurisatulehdus ja paise nielussa (7,16,17,18,19).

Nielun erilaiset kasvaimet aiheuttavat usein korvakipua, vaikkakin ne ovat harvinaisia (16,20,21). Myös verrattain yleinen refluksitauti voi ilmetä korvakipuna mahasisällön noustessa nieluun ja ruokatorveen (7,19,20).

Nielun ja kurkunpään tulehdukset ja kasvaimet ovat usein havaittavissa inspektoiden, palpoiden tai viimeistään tähystäen (16). On hyvä huomioida myös muut oireet, kuten äänen käheytyminen ja nielemisvaikeus.

Kivun taustalla voi myös olla ohimoluusta lähtevä pidentynyt puikkolisäke. Se voi painaa ympäröiviä rakenteita, kuten korvaa hermottavaa kieli-kitahermoa (20,22). Tila tunnetaan Eaglen oireyhtymänä eli styalgiana, ja se on melko harvinainen. Oirekuva voi olla epämääräinen (22,23).

Pidentynyt puikkolisäke on mahdollista erottaa nielurisakuoppien palpaatiossa. Sen aiheuttaman kivun voi diagnosoida puuduttamalla alueen suun kautta. Jos oireet helpottuvat, on luultavasti kyseessä Eaglen oireyhtymä (10,23).

Kaularangan rappeuttavat sairaudet ja vammat voivat aiheuttaa korvakipua. Etenkin C2- ja C3-hermojuurista lähtevät hermosäikeet osallistuvat korvalehden posterioripuolen hermotukseen ja voivat oireilla korvakipuna.

Kaularangan rappeuttavat sairaudet, välilevyjen pullistumat ja alueen traumat kannattaa huomioida varsinkin iäkkäiden potilaiden heijasteisen korvakivun selvittelyssä (10,24). Näissä tilanteissa kipu liittyy usein pään ja kaulan asennon muutoksiin ja tuntuu tyypillisesti jatkuvana korvalehden ala- tai takaosissa (10).

Korvan alueen vyöruusu

Varicella zoster (VZ) -virus jää sairastetun vesirokon jälkeen piilevänä hermosolujen tumakkeisiin. Muun muassa stressi tai infektio voi aktivoida viruksen ja aiheuttaa vyöruusun tumakkeen hermojen hermottamalla alueella (25). Jos virus aktivoituu korvaa hermottavan tumakkeen (ganglion geniculi) alueella, kehittyy korvan alueen vyöruusu.

Jos oireina on korvan alueen rakkuloiden ja kivun lisäksi kasvohalvaus, kutsutaan tautia Ramsay Huntin oireyhtymäksi (3,8,16,17,25). Oireyhtymään voi liittyä kuulon heikkenemistä, tinnitusta, huimausta ja makuaistin muutoksia. Äänille herkistyminen on merkki tulehduksen leviämisestä ympäröiviin hermotumakkeisiin (3,16). Kipu on usein hyvin voimakasta ja tuntuu syvällä korvassa (8,25).

Potilasta tutkittaessa voi havaita vyöruusulle tyypilliset, hermotumakkeen hermottaman ihoalueen rakkulat. Ramsay Huntin oireyhtymässä niitä havaitaan yleensä korvalehdessä tai -käytävässä, joskus myös nielussa (3,8,25).

On tärkeä muistaa, että tyypillisesti korvakipu alkaa ennen rakkuloiden ilmestymistä, mikä tekee alkuvaiheen diagnostiikasta vaikeaa. Jos oireet viittaavat vyöruusuun mutta löydöksiä ei ole, potilas kannattaa tutkia uudelleen parin päivän kuluttua. Vyöruusu voi ilmetä myös ilman rakkuloita (25).

Harvinaisemmat syyt

Vagus- eli kiertäjähermo hermottaa muun muassa kurkunpäätä ja rintaontelon elimiä. Se osallistuu myös korvan hermotukseen. Tämä mahdollistaa kivun heijastumisen korviin rintaontelosta ja osin myös kurkunpäästä (7,17,18,19,20,21).

Iskeemiset sydänsairaudet, rintaontelon sisäisen aortan sairaudet ja palleatyrä (7,19,20) sekä välikarsinan ja keuhkojen tautiprosessit, kuten keuhkokuume tai keuhkosyöpä, voivat oireilla myös korvakipuna. Se on kuitenkin harvoin ainoa oire näissä tapauksissa (19,21).

Hyvä anamneesi on avainasemassa, kun vagusperäistä korvakipua selvitellään. Sydänsairauksien riskitekijät, tupakointi, närästys, kuumeilu, laihtuminen ja potilaan ikä voivat johtaa kivun jäljille. Jos epäselvän korvakivun epäillään olevan vagusperäinen, potilaan jo tunnettujen sairauksien hoitotasapainoon kannattaa kiinnittää huomiota (16,18).

Neuralgia eli hermokipu voi myös olla kivun syy. Yleisin korvakipua aiheuttava hermokipu on kolmoishermosärky (V aivohermo) (7,20,26). Tällöin hermo on usein pinteessä rakenteellisesta syystä, esimerkiksi verisuonen tai kasvaimen takia. Myös trauma ja demyelinaatio voivat aiheuttaa kolmoishermosärkyä. Aina syytä ei löydy (7,17,25).

Kivun laukaisee usein ärsyke, kuten pureskelu, hampaiden pesu, puhuminen, joskus pelkkä tuulenpuuska kasvoihin tai korvaan (7,26). Korvakipu voi olla kolmoishermosäryn ainut oire, mutta useimmiten kipua on myös muilla kolmoishermon hermottamilla alueilla ala- ja yläleuassa (7,20,26).

Kipu on mahdollista laukaista potilasta tutkittaessa kasvojen ja korvan aluetta palpoimalla tai pelkällä kosketuksella (7). MRI-tutkimus voi osoittaa kolmoishermokompression (26).

Kasvohermohalvauksen eli Bellin pareesin yhteydessä voi esiintyä korvakipua kasvohermon (VII aivohermo) ja korvan hermojen risteävien hermoratojen vuoksi (4,16,27). Korvakipua esiintyy jopa joka toisella kasvohalvauspotilaalla (16). Kipua voi ilmetä ennen halvausoireita, niiden alettua tai niiden jälkeen (4,16). Kipu tuntuu syvällä korvassa ja on usein lievempää kuin Ramsay Huntin oireyhtymässä (16,25).

Muut hyvin harvinaiset korvakipua aiheuttavat hermokivut on esitelty taulukossa 1.

Harvinainen erotusdiagnostinen vaihtoehto on kilpirauhastulehduksen oireilu korvakipuna. Kilpirauhasen palpaatio ja laboratoriotutkimukset auttavat syyn selvittelyssä (16,20).

Lopuksi

Jopa puolet korvakivuista on heijasteisia. Koska kivun syy voi olla kaukana korvasta tai peräisin useasta elinjärjestelmästä, sen selvittäminen voi olla hankalaa. Pyrimme tuomaan lääkärin työkalupakkiin selkeitä kysymyksiä ja tutkimuksia, joiden avulla aiheuttajaa on helpompi etsiä.

Heijasteisen korvakivun taustalla voi olla hyvinkin harvinaisia, myös vakavia syitä. Kuitenkin tyypillisimmin se on lähtöisin suusta, leuasta, poskionteloista tai nielusta. On myös hyvä pitää mielessä, että huonossa hoitotasapainossa oleva sairaus voi aiheuttaa kipua korvaan.

Kattava anamneesi ja potilaan huolellinen tutkiminen johtavat kliinikon usein oikealle tielle. Jos epäselvän korvakivun syy ei selviä perusterveydenhuollossa, kannattaa konsultoida ensisijaisesti korvalääkäriä. Jos oire paikantuu suuhun tai leukaniveleen, hammaslääkärin konsultointi on aiheellista.