Sijoitettuja alle 18-vuotiaita lapsia ja nuoria oli Suomessa 16 468 vuonna 2020, ikäryhmästä tämä on 1,6 % (1). Sijaishuollossa olevilla nuorilla on muuta väestöä enemmän mielenterveyden häiriöitä (2,3). Osa heistä saa asianmukaista hoitoa, mutta riittämättömien resurssien ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön vajavuuksien vuoksi hoidossa on puutteita (4,5). Sijaishuoltopaikkojen henkilöstörakenne ja toimintaperiaatteet vaihtelevat.

Nuorisopsykiatrinen hoitojärjestelmä on ylikuormittunut ja jonotilanteet kestämättömiä (6). Sijoitettujen nuorten psykiatrisen hoidon järjestäminen lähettämällä heidät entuudestaan liian pitkiin hoitojonoihin ei ole paras mahdollinen ratkaisu. Yksi ratkaisuvaihtoehto on kehittää sijaishuoltopaikoissa toteutettavien psykososiaalisten hoitomenetelmien määrää ja laatua sekä miettiä sijoitusmuodon vaikutusta nuorten mielenterveyden häiriöiden hoidossa.

Sijaishuoltopaikoissa toteutettavista nuorten psykososiaalisista hoitomenetelmistä on julkaistu suomeksi aiemmin yksi katsaus (7) ja yksi raportti (8), joissa kuvattiin menetelmiä narratiivisesti. Tässä katsauksessa pyrimme kuvaamaan sellaista meta-analyysi-tasoista tietoa sijoitusmuotojen ja sijaishuoltopaikoissa toteutettavien psykososiaalisten interventioiden vaikuttavuudesta ja näytönasteesta, josta voisi olla hyötyä nuorten hoidosta ja kuntoutuksesta vastaaville.

Tiedonhaku

Hakulausekkeen muodostamisessa käytettiin informaatikon apua, ja aineistoa työstettiin Covidence-ohjelmassa. Haimme otsikoita ja tiivistelmiä PubMed-, Cinahl-, SocIndex-, Eric-, ja APA PsycInfo-tietokannoista hakulausekkeilla  “foster care” OR “foster home care” OR “out of home care” OR “group care” OR “foster parent” AND "mental health" OR "psychiatric" OR "depression" OR anxiety OR "behavioral problem*" OR "conduct disorder" OR delinquen*. Lisäsuodattimina käytimme “meta-analysis” ja ikää “adolescent” (13–17/8). Lisäksi kävimme läpi julkaisujen kirjallisuusluettelot ja etsimme niistä sisällöltään tähän katsaukseen sopivia julkaisuja. Löysimme yhteensä 21 meta-analyysia, joista 8 otettiin mukaan tähän katsaukseen (kuvio 1).

Tulokset

Taulukkoon 1 on koottu tietoa kahdeksasta meta-analyysistä. Niistä kolme kohdistui sijoitusmuotoihin. Psykososiaalisista menetelmistä meta-analyysejä löytyi Treatment foster caresta (TFC, n = 3), sijaisvanhemmille suunnatuista kognitiivisista- ja käyttäytymisterapeuttisista ohjelmista (n = 1) ja tukihenkilötoiminnasta (n = 1).

Treatment foster care 

Treatment foster care (TFC) -ohjelmista löytyi kolme meta-analyysiä. TFC on sijaisperheessä toteutettava, räätälöity hoito-ohjelma. Tämän tavoitteena on tukea nuoria, joilla on riski joutua tiukemmin rajoitettuihin sijoituspaikkoihin ja näiden vaihtokierteeseen (9,10). Ohjelma sisältää sijaisvanhempien koulutuksen, mahdollisuuden työnohjaukseen ja ammattilaisen konsultaatioon. Lapsilla ja nuorilla on tarvittaessa mahdollisuus päästä lasten ja nuorten mielenterveyspalveluihin. Lisäksi hoito-ohjelman tavoitteena on vähentää rikoksia tehneiden nuorten mahdollisuuksia saada haitallisia vaikutteita muilta rikoksia tehneiltä nuorilta.

TFC-ohjelmien kehittäminen alkoi 1970-luvulla (11). Niistä eniten tutkittu on Multidimensional treatment foster care (MTFC), jota kutsutaan nykyään TFCO:ksi (12,13). MTFC kehitettiin vuonna 1983 ja se pohjautuu tutkimuksiin antisosiaalisen käyttäytymisen kehittymisestä ja hoidosta (14). Ohjelmassa yhdistetään Albert Banduran oppimisteoriaa koersioteoriaan ja tavoitteena on nuorten resilienssin lisääminen (15).

Turner ja Macdonald (9) vertasivat TFC-ohjelmia ja kontrolliryhmiä (ei hoitoa, jonoverrokit tai tavanomainen sijaishuolto). Tutkimuksiin osallistujat olivat alle 18-vuotiaita (n = 390). Heidät oli sijoitettu vakavan sosiaalisen, psykologisen tai käyttäytymisen ongelman takia ja seurattu 1–2 vuotta. TFC oli tehokkaampaa, kun verrattiin nuorten tiukasti rajoitetuissa olosuhteissa pitämisen kestoa ja rikosilmoitusten määrää (taulukko 1). Itseraportoidussa rikollisuuden määrässä ei ollut eroja ryhmien välillä.

Åhlstromin ym. (16) meta-analyysissä verrattiin TFCO-menetelmää ryhmähoitoon (group care) vaikeiden käytöshäiriöiden hoidossa (n = 633). Tutkimuksessa todettiin, että menetelmä vähensi rikosten määrää, rikollisten kavereiden määrää ja päihteiden käyttöä. Sillä oli myös myönteinen vaikutus psyykkiseen terveyteen (taulukko 1).

Gutterswijkin ym. (17) meta-analyysissä oli mukana lapsia ja nuoria (n = 16 943). Tässä verrattiin keskenään kolmen eri hoitovaihtoehdon vaikutusta käytösongelmiin: TFCO, laitoshoito ja kotona toteutettavat hoito-ohjelmat (esim. multidimensionaalinen perheterapia (MDFT) tai multisysteeminen terapia (MST)). Kotona toteutettavien ohjelmien tai TFCO-nuorten ryhmässä käytöshäiriöiden vähentyminen oli suurempaa kuin laitoshoidossa (taulukko 1).

Sijaisvanhemmille suunnatut terapeuttiset ohjelmat

Ohjelmien tavoitteena on, että aikuisilla olisi riittävästi tietoa ja taitoja toteuttaa sijaisvanhemmuuttaan. Kognitiivis- ja käyttäytymisterapeuttiset ohjelmat ovat taito-ohjelmia, jotka sisältävät tekniikoita kognitiivisesta psykoterapiasta tai perustuvat joko kognitiivisiin psykoterapioihin tai käyttäytymisterapioihin. Koska kognitiiviset käyttäytymisterapiat ovat tehokkaita monissa käytösongelmissa, on tutkittu, voisiko niihin pohjautuvilla ohjelmilla auttaa sijoitettujen lasten kasvattajia selviytymään paremmin lasten haastavasta käytöksestä ja muista käytösongelmista.

Turnerin ym. (18) meta-analyysissa (n = 463) tulosmittarit jaettiin neljään ryhmään: 1) sijoitettuja lapsia koskevat tulokset, 2) sijaisvanhempien/työntekijöiden taidot; 3) sijaisperheen toiminta ja 4) sijoituksen pysyvyys. Koulutuksen pituus vaihteli kahdesta tunnista viikossa 9 kuukauden ajan kolmeen 6-tuntiseen opintopäivään. Vaikka yksittäisissä tutkimusraporteissa löydettiin merkittäviä myönteisiä muutoksia lasten psyykkisessä voinnissa, käyttäytymisessä tai ihmissuhdetaitoissa, meta-analyysitasolla näyttö ohjelman tehosta jäi vähäiseksi (taulukko 1).

Tukihenkilötoiminta sijaishuollossa

Poonin ym. (19) meta-analyysissä arvioitiin sijaishuollossa toteutetun tukihenkilötoiminnan tehokkuutta ja sitä muokkaavia tekijöitä (n = 55 561). Tukihenkilöllä oli merkittävä vaikutus eksternalisoivissa (käytös- ja päihdeongelmat) ja internalisoivissa (masennus ja ahdistus) ongelmissa, sosiaalisten taitojen kehittymisessä, koulunkäynnissä ja palveluiden käytössä.

Meta-analyysissä havaittiin, että tukihenkilötoiminnalla oli yli kaksinkertainen vaikutus, jos nuorten tukihenkilöinä käytettiin heidän kanssaan lähes saman ikäisiä nuoria verrattuna selvästi eri-ikäisiin tukihenkilöihin (19). Toisaalta nuorille tukihenkilöille tarjottiin huomattavasti enemmän koulutusta ja ohjausta kuin vanhemmille tukihenkilöille, lisäksi ohjelmassa tarjottu tuki muokkasi myös itsenäisesti tukihenkilötoiminnan vaikuttavuutta. Ohjelmissa, joissa iso osa nuorista oli kokenut emotionaalista väkivaltaa, vaikutukset olivat pienempiä. Meta-analyysissä mukana olleet tutkimukset olivat heterogeenisiä, mutta viitteitä julkaisuharhasta ei havaittu (taulukko 1).

Perhesijoitus verrattuna laitossijoitukseen

Li ym. (20) vertasivat perheisiin ja laitoksiin sijoitettujen nuorten internalisoivia ja eksternalisoivia oireita (n = 13 630). Suurimmassa osassa tutkimuksia seuranta aika oli yli vuosi. Perhesijoituksessa olevilla nuorilla oli vähemmän internalisoivia ja eksternalisoivia oireita ja he kokivat sijaishuollon myönteisemmin (taulukko 1).

Sijaishuollon laitoshoidossa toteutetut interventiot

Strijboschin ym. (21) meta-analyysissä verrattiin 1) laitossijoitusta, jossa oli mukana näyttöön perustuva interventio, 2) laitossijoitusta ilman interventiota, 3) perhesijoitusta, jossa oli mukana näyttöön perustuva interventio ja 4) perhesijoitusta ilman interventiota (n = 15 526). Hoitomenetelmät perustuivat kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan, muihin käyttäytymisterapioihin tai taitoharjoitteluun.

Tuloksia verrattiin internalisoivien ja eksternalisoivien oireiden, sosiaalisten ja kognitiivisten taitojen sekä rikollisuuden määrän suhteen. Tulokset olivat keskimäärin huonompia laitokseen sijoitetuilla nuorilla. Kun laitossijoituksessa käytettiin näyttöön perustuvia hoitomenetelmiä, niin eroa ei kuitenkaan havaittu. Tutkijat arvioivat, että julkaisuharhaa ei ollut. Vaikutuskoot vaihtelivat eri tutkimusten välillä huomattavasti (taulukko 1).

Sijoitus sukulaisperheeseen verrattuna muunlaiseen sijaishuoltoon

Winkourin ym. (22) meta-analyysissä yhdistettiin tiedot 102 kvasikokeellisesta tutkimuksesta. Meta-analyysissä verrattiin sukulaissijoituksessa ja muunlaisessa sijaishuollossa olevien lasten hyvinvointia. Rajoittavimmat sijoitusmuodot suljettiin pois analyysistä, sillä niihin päätyvät lapset ovat lähtökohtaisesti erilaisia kuin perhesijoitukseen päätyvät. Vertailu ei olisi mielekästä.

Sukulaisperheisiin sijoitetuilla lapsilla oli vähemmän sijoituspaikan vaihtoja. Muunlaisessa sijaishuollossa olevilla lapsilla oli suurempi todennäköisyys adoptioon, sukulaissijoituksessa olevilla oli suurempi todennäköisyys sukulaisten huoltajuuden laillistamiseen. Molemmissa ryhmissä oli yhtä suuri todennäköisyys siihen, että lapset palasivat alkuperäiseen perheeseensä.

Muussa kuin sukulaissijoituksessa olevilla lapsilla oli suurempi riski sairastua mielenterveyden häiriöön ja he käyttivät enemmän mielenterveyspalveluita. Sukulaissijoituksessa olevilla lapsilla oli vähemmän käytösongelmia ja parempi kyky joustavaan käyttäytymiseen. Ryhmien välillä ei ollut eroa lääkäripalveluiden käytössä tai sijoituksen pituudessa (taulukko 1).

Pohdinta

Sijoitetuille nuorille suunnatuista psykososiaalisista hoitomenetelmistä eniten näyttöä on TFC-menetelmistä. Näiden on todettu vähentävän rikollista käyttäytymistä ja sen seurauksia sekä psyykkisiä oireita. Keskeisenä haasteena sijaishuoltopaikoissa saattaa olla pula psykososiaalisiin hoitomenetelmiin perehtyneistä ammattilaisista (4,5). Olisikin tarpeen suunnitella sijaishuollon henkilöstörakenteita siten, että erilaisia näyttöön perustuvia psykososiaalisia hoitomenetelmiä voitaisiin toteuttaa sijaishuollon yhteydessä.

Sijaishuollon muodolla on merkitystä nuoren hyvinvointiin. Mahdollisuuksien mukaan tulisi suosia sijoittamista sukulaisperheisiin. Perhesijoitus saattaa näiden tutkimusten perusteella olla yleisemminkin suositeltava, jos se on lapsen edun näkökulmasta mahdollinen vaihtoehto. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kouluterveyskyselyn mukaan sijaisperheessä asuvat lapset ja nuoret olivat lastensuojelulaitoksiin sijoitettuja lapsia tyytyväisempiä elämään (23). On myös havaittu, että laitoksissa toteutettavien interventioiden myötä eroa ei välttämättä ole. Toisaalta tutkimuksissa jää usein huomioimatta se näkökulma, että nuoren ongelmat vaikuttavat siihen, millaiseen sijoituspaikkaan hän päättyy (17).

Nuorisopsykiatrinen hoito Suomessa on tullut taitekohtaan: tutkimusten ja hoitojen kysyntä on kohonnut räjähdysmäisesti ja nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan kasvaneeseen tarpeeseen (6). Sijoitetut nuoret ovat oma erityisryhmänsä apua tarvitsevien joukossa. Sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmää uudistettaessa olisi syytä suunnitella myös sijoitettujen nuorten mielenterveyspalvelujen järjestämistä vaikuttavasti, oikea-aikaisesti ja kustannustehokkaimmalla tavalla. Uudistuksen myötä koulutusvastuuta siirtyy hyvinvointialueille.

Osaamis- ja tukikeskukset voisivat olla suunnittelemassa alueellisesti mielekkäitä sijaishuollossa toteutettavien psykososiaalisten hoitomenetelmien koulutuksia, implementoimista ja työnohjausta.

Tarpeellista on myös tutkia sijoitettujen nuorten psykososiaalisten menetelmien toimivuutta ja vaikuttavuutta Suomessa sekä kehittää valtakunnallisia sijoitettujen nuorten hoitoa koskevia suosituksia.