Katsausartikkeli Suom Lääkäril 2022; 77 : e31728 www.laakarilehti.fi/e31728 (Julkaistu 12.4.2022)

Kun lapsi puhuu vain kotona: valikoivan puhumattomuuden hoito

• Valikoiva puhumattomuus lapsuusiässä on etiologialtaan monitekijäinen häiriö. Se kehittyy geneettisten, kehityksellisten sekä temperamentti- ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta.

• Uusissa tautiluokituksissa se määritellään ahdistuneisuushäiriöksi.

• Ensisijaisina hoitomuotoina pidetään kognitiivista psykoterapiaa ja kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Hoidon tuloksellisuudesta ei vielä ole kattavaa tutkimustietoa.

• Keskeistä on integroida hoito ympäristöön, jossa oire esiintyy.

• Varhainen tunnistaminen ja hoito voivat ehkäistä oirekuvan pitkittymistä ja komplisoitumista.

Terhi Punna

Valikoiva puhumattomuus on poikkeava käyttäytymisen muoto, jossa puhumaan oppinut lapsi puhuu joissakin tilanteissa ikätasoisesti mutta on johdonmukaisesti puhumatta tietyissä tilanteissa, kuten koulussa (1,2,3,4,5,6,7).

Häiriö alkaa yleensä ennen viiden vuoden ikää, mutta se todetaan usein vasta esikoulun tai koulun alkaessa, 6–9-vuotiaana (4,5,6,7,8,9). Puhumattomuuden on kestettävä yli neljä viikkoa, eikä se saa selittyä laaja-alaisella kehityshäiriöllä tai riittämättömällä kielitaidolla (ICD-10) (10).

Vaikka lapsella olisi kielenkehityksen viivästymää tai ääntämishäiriöitä, diagnoosi voidaan määrittää, jos kielelliset kyvyt riittävät vuorovaikutukseen ja kielen käytössä eri ympäristöissä vallitsee johdonmukainen epäsuhta.

Valikoiva puhumattomuus luokitellaan uusimmissa tautiluokituksissa (ICD-11, DSM-5) ahdistuneisuushäiriöksi, eikä sen ilmenemistä enää sidota vain lapsuus- ja nuoruusikään (10,11). Arviolta kolmasosalla oireet jatkuvatkin aikuisuuteen (9). Häiriö on tytöillä hieman yleisempi kuin pojilla (2,4,5,7,8,12). Esiintyvyydeksi on raportoitu 0,1–2,2 % (3). Kouluikäisiä lapsia koskevissa otoksissa pisteprevalenssi on 0,03–0,79 % (13).

Hoidosta ei ole toistaiseksi kertynyt kattavasti tutkimustietoa (5). Tutkimustulosten vertailua on vaikeuttanut se, että häiriön etiologiaa ei ole ymmärretty riittävästi (12), häiriötä on käsitteellistetty eri tavoin ja hoidon fokus sekä hoitomenetelmät ovat vaihdelleet (7).

Etiologiasta ja hoidosta on tehty joitakin katsausartikkeleita (2,3,4,5,6,7,14,13,12,11,10,9,8) ja yksittäinen valikoivan puhumattomuuden ja ahdistuneisuushäiriöiden suhdetta käsittelevä meta-analyysi (13). Psykososiaalisia interventiotutkimuksia kokoavia systemaattisia katsausartikkeleita on julkaistu tiettävästi kaksi: vuosilta 1990–2005 (2) ja vuosilta 2005–2015 (18).

Etiologia ja häiriötä ylläpitävät tekijät

Valikoiva puhumattomuus on etiologialtaan monitekijäinen häiriö, joka kehittyy monien geneettisten, kehityksellisten sekä temperamentti- ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta (2,3,4,5,6,7,8,12,13,19,20,21). Valikoivasti puhumattomilla lapsilla todetaan usein myös muita psyykkisiä tai kehityksellisiä ongelmia (3,5,6,12,15). Komorbidina häiriönä esiintyy yleisimmin jokin ahdistuneisuushäiriö, jopa 80 %:lla. Useimmiten kyseessä on sosiaalisten tilanteiden pelko. Sitä esiintyy 69 %:lla (13).

Noin puolella valikoivasti puhumattomista lapsista on kielenkehityksen häiriöitä tai viivettä (3,12,15). Myös autismikirjon häiriöt ovat yleisempiä kuin väestössä yleensä (12,15,16,22,23), mutta komorbiditeetista ei ole tarkkaa tietoa (12,15,16,22,23).

Valikoivaan puhumattomuuteen saattaa joissakin tapauksissa liittyä pakko-oireisuutta ja masennusta (7,15,16), kehityksellisiä häiriöitä tai auditorisen prosessoinnin puutteita (3,5,7,12) sekä dissosiaatiota (8). Traumaattinen tapahtuma on mahdollinen mutta harvinainen laukaiseva tekijä. Se saattaa esiintyä yhtäaikaisesti traumaperäisen stressihäiriön kanssa (4,7,16).

On esitetty, että valikoivassa puhumattomuudessa voitaisiin erottaa etiologialtaan erilaisia alatyyppejä (19,24,25,26,27). Kiistatonta näyttöä tai teoreettista konsensusta luokituksesta ei kuitenkaan toistaiseksi ole saavutettu (13).

Psyykkisten häiriöiden kehityspsykologista luonnetta korostava näkökulma kuvaa yksilön kehitystä prosessina, jonka vääristymistä voidaan ymmärtää vain ottamalla huomioon sekä yksilöön että ympäristöön liittyvät tekijät ja niiden vuorovaikutus (5,7,17). Häiriön syntyä voidaan siten ymmärtää alttius-stressimallin kautta (15,17).

Ahdistukselle altistavat temperamenttipiirteet ja emotionaalinen reaktiivisuus saattavat lisätä valikoivan puhumattomuuden kehittymisen riskiä varsinkin, jos lapsella on lisäksi puutoksia kielenkehityksessä tai sosiaalisissa taidoissa (17). Sosiaalisten tilanteiden herättämät pelkoajatukset voivat kaventaa tarkkaavuutta, ja tämä vaikeuttaa ahdistuksen säätelyä, johtaa estyneeseen käyttäytymiseen sekä epäonnistumisiin näissä tilanteissa (20,27,28). Kun lapsi on virittynyt havaitsemaan herkästi vaaraa eikä kykene ilmaisemaan emotionaalista hätäänsä sanallisesti, hän saattaa muita herkemmin turvautua toimimattomiin tunnesäätelykeinoihin, kuten puhumattomuuteen (5,15,17,20,29).

Käyttäytymisterapeuttisen näkemyksen mukaan puhumattomuus on opittua käyttäytymistä, jonka tarkoituksena on välttää ahdistusta tai saada huomiota (2,9). Välttämiskäyttäytymisestä seuraava helpotus lisää tällaisen käyttäytymisen todennäköisyyttä myöhemmin erityisesti, jos ympäristö tukee tai mallintaa sitä (7,15,17,19,20,29). Näin syntyvä noidankehä heijastuu siten negatiivisesti lapsen sosiaalisten ja tunnesäätelytaitojen kehitykseen (18).

Valikoivasti puhumattomien lasten perheissä saattaa olla keskimääräistä enemmän kommunikaatiohäiriöitä, masennusta, ahdistuneisuutta, ylisuojelevaa tai ylikontrolloivaa vanhemmuutta ja parisuhteen vaikeuksia (2,5,6,7,8,15,17,21). Lähisuvussa esiintyy usein valikoivaa puhumattomuutta tai vähäpuheisuutta (4,7,12,15,30). Yhteydet selittyvät todennäköisesti sekä geneettisistä että vuorovaikutuksellisista tekijöistä (5,12,15,17,31). Häiriöön yhdistyy myös siirtolaisuuteen liittyvä kaksikielisyys (3,7,15).

Osalla valikoivasti puhumattomista lapsista esiintyy uhmakkuutta (5,7,19,24,25,29), mutta näillä lapsilla myös sosiaalinen ahdistuneisuus on voimakasta (19,29). Valikoivan puhumattomuuden ja diagnostisen uhmakkuuden välinen komorbiditeetti (6–10 %) on vain hieman suurempi kuin uhmakkuuden esiintyminen lapsiväestössä yleisesti (7). Kyseessä saattaakin olla ylitsepääsemättömään ahdistukseen liittyvä ja vastustavana käyttäytymisenä ilmenevä välttämiskäyttäytyminen, jonka ympäristö tulkitsee uhmakkuudeksi (5,7,12,14,17,19,29,32).

Arviointi

Valikoivasti puhumattoman lapsen arvioinnissa on keskeistä kerätä informaatiota useasta lähteestä, kuten lasten arvioinnissa yleensäkin (14,15). Lapsen yksilöllisen arvion lisäksi haastatellaan vanhempia ja opettajaa. Tarkka kehitysanamnestinen selvitys on olennainen muiden häiriöiden havaitsemiseksi ja kehityksellisten viiveiden poissulkemiseksi (3,7,12,15,26). Tietoa tarvitaan valikoivan puhumattomuuden kehittymisestä ja ilmenemisestä eri ympäristöissä sekä lapsen käyttämistä muista kommunikaatiokeinoista (1,7,15,32,33). Osana arviointia voidaan hyödyntää strukturoituja kyselyjä, kuten Selective Mutism Questionnaire (SMQ) -kyselyä (34,35,36).

Olennaista on arvioida perhesuhteita ja muita läheisiä vuorovaikutussuhteita, jotta havaittaisiin oireilua ylläpitäviä ja vahvistavia tekijöitä ja kohdennettaisiin interventiot oikein (14). Jos aikuisilla ei ole riittävää tai oikeaa tietoa, he voivat käyttää kyseenalaisia menetelmiä pyrkiessään lisäämään lapsen puhetta ja siten jopa pahentaa tilannetta (8,21,32,37). Vanhemmilla voi olla virheellisiä uskomuksia puhumattomuuden syistä, ja niihin liittyvät syyllisyyden tunteet saattavat usein ylläpitää lapsen oireilua (26).

Lapsen yksilöarviossa tulee välttää suoria kysymyksiä ja huomion fokusoimista häneen (32). Lapsen voi olla helpompi puhua hänelle mieluisasta aiheesta, josta hänellä on paljon tietoa (32). Tällaisten aihepiirien kartoitus on keskeistä intervention suunnittelussa. Arvioinnissa voidaan hyödyntää sekä niitä että visuaalisia ja toiminnallisia menetelmiä, kuten tunnelämpömittaria, sormella osoittamista sekä lapulle kirjoitettuja sanoja ja lauseita (1,26,32,38).

Valikoivaan puhumattomuuteen näyttäisivät yhdistyvän erityisesti sosiaalista uhkaa koskevat kognitiot (esim. pelko, että muut reagoivat kielteisesti omaan puheeseen), virheiden tekemiseen liittyvät negatiiviset kognitiot (esim. pelko, että sanoo jotain väärää tai outoa) sekä – harvemmin– myös kielelliseen ilmaisuun ja oman äänen kuulumiseen liittyvät negatiiviset kognitiot (esim. että oma ääni kuulostaa oudolta) (27,32).

Ahdistuneisuutta ja ajatusvääristymiä voidaan arvioida myös esimerkiksi strukturoiduilla kyselylomakkeilla, kuten Children's Automatic Thoughts Scale (Cats) -kyselyllä (39,40), Brief Fear of Negative Evaluation Scale (BFNE-S) -kyselyllä (41,42) ja Social Phobia Inventory (Spin) -kyselyllä (43,44). Tärkeää on myös arvioida äännetietoisuutta, kielen ymmärtämistä ja sanavarastoa (5,7).

Lue myös

Valikoivan puhumattomuuden hoito vaatii pitkäjänteisyyttä

Hoito

Valikoivan puhumattomuuden ensisijaisena hoitomuotona pidetään tähänastisen tutkimustiedon perusteella kognitiivista psykoterapiaa ja kognitiivista käyttäytymisterapiaa (KKT) yhdistettynä tiiviiseen työskentelyyn perheen ja sosiaalisen ympäristön kanssa (1,2,3,5,6,7,8,9,14,30,32,37,45). Lääkityksen hyödystä on toistaiseksi vähän tutkimustietoa, mutta SSRI-lääkityksestä saattaa olla apua (3,5,8,32,37,45).

Tehokkaimpia KKT-interventiot saattavat olla erityisesti ahdistuneisuuteen liittyvän puhumattomuuden hoidossa (14,19). Eniten näyttöä on asteittaisen altistuksen tehosta (3,9). Välttämiskäyttäytymistä (puhumattomuutta) pyritään purkamaan asteittaisen altistuksen avulla: puhumiskäyttäytymistä (suun avaaminen, äänen pitäminen, sanojen äänetön muodostaminen tms.) muokataan pikkuhiljaa kohti vaativampaa ilmaisua ja/tai lisäämällä sitä uusiin sosiaalisiin ympäristöihin (1,2,14,26,30,32,37,38,46,47,48,49,50).

Psykoedukaatio on keskeistä hoidon kaikissa vaiheissa kaikenikäisille lapsille ja heidän lähiympäristöilleen (1,2,8,21,26,27,30,32,37,47,49,50). Suuri osa raportoiduista interventioista keskittyy käyttäytymisterapeuttisiin strategioihin erityisesti hoidon alkuvaiheessa ja pieniä lapsia hoidettaessa (2,14,15,18,26,27,32,46). Kognitiivinen työskentely saattaa soveltua parhaiten vanhemmille lapsille ja nuorille (30,47).

Hoitoa voidaan rakentaa yksilöllisen ja etiologian monitekijäisyyden huomioivan tapauskäsitteellistyksen pohjalta (18,48,49). Kun valikoivasti puhumaton lapsi oppii hallitsemaan ahdistustaan esimerkiksi rentoutusharjoittelun, vaihtoehtoisten tulkintojen etsinnän (kognitiivinen uudelleenmuotoilu) ja altistusharjoittelun avulla, häntä kannustetaan yhä haastavampiin vuorovaikutustilanteisiin ja verbaaliseen vuorovaikutukseen (2,48). Keskeisimmät KKT-menetelmät esitetään taulukossa (taulukko 1).

Terapian tavoitteita asetettaessa on syytä olla realistinen. Tavoitteena ei ole muuttaa lasta ujosta ulospäinsuuntautuvaksi. Muutokset saattavat herättää lapsissa voimakasta ahdistusta etenkin hoidon alkuvaiheessa (32), ja he usein vastustavat niitä. Siksi käyttäytymistä täytyy muuttaa riittävän pienin askelin (taulukko 1).

Lopuksi

Valikoivaa puhumattomuutta on pidetty vaikeasti hoidettavana häiriönä etenkin, jos se on kestänyt pitkään ennen hoitoon hakeutumista (8,15). Heikot hoitotulokset saattavat selittyä puhumattomuuden automatisoitumisella ajan mittaan (32).

Häiriö onkin tärkeää tunnistaa varhain. Kun työntekijä kohtaa puhumattoman lapsen esimerkiksi lastenneuvolakäynnillä, hänen tulisi kysyä vanhemmalta lapsen puheenkäytöstä eri ympäristöissä, selvittää kielenkehitystä, kodin kieliympäristöä, ahdistus- tai käytösoireita sekä perheenjäsenten ahdistuneisuutta ja puhumattomuutta (3).

Kun valikoivasti puhumaton lapsi on tunnistettu, hänet ohjataan lastenpsykiatriseen arvioon ja järjestetään asianmukainen hoito viipymättä. Hoito on oleellista integroida siihen ympäristöön, jossa oire esiintyy. Hoidossa ovat siten avainasemassa päiväkodin ja koulun psykososiaaliset työntekijät (1,18,46). Oikea-aikaisella KKT-interventiolla voidaan parhaassa tapauksessa välttyä oirekuvan pitkittymiseltä ja komplisoitumiselta sekä pitkäaikaiselta erikoissairaanhoidon tarpeelta (46).

Kirjoittaja

Terhi Punna PsL, kehitys- ja kasvatuspsykologian erikoispsykologi, kognitiivinen psykoterapeutti, perhepsykoterapeutti, johtava psykologi Tyks Psykiatria, yksityinen ammatinharjoittaja

Sidonnaisuudet

Terhi Punna: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta

1: Bergman R, Gonzalez A, Piacentini J, Keller M. Integrated behavior therapy for selective mutism: A randomized controlled pilot study. Behav Res Ther 2013;51:680–9.
2: Cohan SL, Chavira DA, Stein MB. Practitioner review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: a critical evaluation of the literature from 1990-2005. J Child Psych Psychiatry 2006;47:1085–97.
3: Hua A, Major N. Selective mutism. Curr Opin Pediatr 2016;28:114–20.
4: Lämsä T, Erkolahti R. Valikoiva puhumattomuus – haasteena lapsen vaikeneminen. Duodecim 2013;129:2641–66.
5: Muris P, Ollendick T. Children who are anxious in silence: a review on selective mutism, the new anxiety disorder in DSM-5. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:151–69.
6: Sarvanne M. Valikoiva puhumattomuus (selektiivinen mutismi). Lääkärin käsikirja, verkkojulkaisu. Kustannus oy Duodecim, 2018. https://www.terveysportti.fi/apps/ltk/ykt00813?search=mutismi (haettu 2.1.2020).
7: Viana A, Beidel D, Rabian B. Selective mutism: A rieview and integration of last 15 years. Clin Psychol Rev 2009;29:57–67.
8: Kumpulainen K. Phenomenology and treatment of selective mutism. CNS Drugs 2002;16:175–80.
9: Ströhle A, Gensichen J, Domschke K. The diagnosis and treatment of anxiety sdisorders. Deutsches Arzteblatt international 2018;155:611–20.
10: World Health Organization. ICD-10: International statistical classification of diseases and related health problems. Geneva, 1992.
11: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental health disorders (5. painos). Arlington, Virginia: American Psychiatric Association, 2013.
12: Kristensen H. Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:249–56.
13: Driessen J, Blom J, Muris P, Blashfield R, Molendijk M. Anxiety in children with selective mutism: A meta-analysis. Child Psychiatry Hum Dev 2020;51:330–41.
14: Connolly S, Suarez L, Sylvester C. Assessment and treatment of anxiety disorders in children and adolescents. Curr Psychiatry Rep 2011;13, 99–110.
15: Sharkey L, McNicholas F. More than 100 years of silence, elective mutism: a review of the literature. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;17:255–63.
16: Wong P. Selective mutism: a review of etiology, comorbidities, and treatment. Psychiatry (Edgemont) 2010;7:23–31.
17: Scott S, Beidel D. Selective mutism: an update and suggestions for future research. Curr Psychiatry Rep 2011;13:251–7.
18: Zakszeski B, DuPaul G. Reinforce, shape, expose, and fade: a review of treatments for selective mutism (2005–2015). School Mental Health 2017;9,1–15.
19: Cohan S, Chavira D, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Roesch SC, Stein MB. Refining the classification of children with selective mutism: a latent profile analysis. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:770–84.
20: Fox N, Henderson H, Marshall P, Nichols K, Ghera M. Behavioral inhibition: Linking biology and behavior within a developmental framework. Ann Rev Psychol 2005;56:234–62.
21: Westerinen H. Valikoiva puhumattomuus. Teoksessa: Kumpulainen K, Aronen E, Ebeling H ym., toim. Lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria, s. 237–42. Duodecim 2019.
22: Muris P, Monait N, Weijsters L, Ollendick TH. Symptoms of selective mutism in non-clinical 3- to 6-year-old children: Relations with social anxiety, autistic features, and behavioral inhibition. Front Psychol 2021;12:1–11.
23: Steffenburg H, Steffenburg S, Gillberg C, Billstedt E. Children with autism spectrum disorders and selective mutism. Neuropsychiatr Dis Treat 2018;14:1163–9.
24: Diliberto R, Kearney C. Anxiety and oppositional behavior profiles among youth with selective mutism. J Commun Disord 2015;59:16–23.
25: Diliberto R, Kearney C. Latent class symptom profiles of selective mutism: Identification and linkage to temperamental and social constructs. Child Psychiatry Hum Dev 2018;49:551–62.
26: Mulligan C, Christner R. Selective mutism: Cognitive-behavioral assessment and intervention. Teoksessa: Mennuti R, Christner R, Freeman A, toim. Cognitive-behavioral interventions in educational settings: A handbook for practice (s. 187–213). Routledge/Taylor & Francis Group, 2012.
27: Vogel F, Gensthaler A, Stahl J, Schwenck C. Fears and fear-related cognitions in children with selective mutism. Eur Child Adolesc Psychiatry 2019;28:1169–81.
28: Ranta K. Sosiaalisten tilanteiden pelon hoito. Teoksessa: Ranta K, Fredriksson J, Koskinen M, Tuomisto M, toim. Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat, s. 294–320. Kustannus Oy Duodecim, 2018.
29: Yeganeh R, Beidel D, Turner S, Pina A, Silverman W. Clinical distinctions between selective mutism and social phobia: An investigation of childhood psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1069–75.
30: Oerbeck B, Overgaard K, Stein M, Pripp A, Kristensen H. Treatment of selective mutism: a 5-year follow-up study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2018;27:997–1009.
31: Koskela M, Chudal R, Luntamo T, Suominen A, Steinhausen H-C, Sourander A. The impact of parental psychopathology and sociodemographic factors in selective mutism – a nationwide population-based study. BMC Psychiatry 2020;20:221.
32: Schum R. Clinical perspectives on the treatment of selective mutism. The Journal of Speech and Language Pathology – Applied Behavior Analysis 2006;1:149–63.
33: Bergman R. Treatment for children with selective mutism: An integrative behavioral approach. Oxford: Oxford University Press, 2013.
34: Bergman R. Treatment for children with selective mutism: Appendix B: Pretreatment materials. Oxford University Press, 2012.
35: Bergman R, Keller M, Piacentini J, Bergman A. The development and psychometric properties of the selective mutism questionnaire. J Clin Child Adolesc Psychol 2008;37:456–64.
36: Oerbeck B, Overgaard KR, Bergman RL, Pripp AH, Kristensen H. The selective mutism questionnaire: Data from typically developing children and children with selective mutism. Clin Child Psychol 2020;25:754–65.
37: Kehle T, Bray M, Byer‐Alcorace G, Theodore L, Kovac L. Augmented self-modeling as an intervention for selective mutism. Psychology in the Schools 2012;49:93–103.
38: Klein E, Armstrong S, Skira K, Gordon J. Social Communication Anxiety Treatment (S-CAT) for children and families with selective mutism: A pilot study. Clin Child Psychol Psychiatry 2017;22:90–108.
39: Schniering CA, Lyneham HJ. The children's automatic thoughts scale in clinical sample: psychometric properties and clinical utility. Behav Res Ther 2007;45:1931–40.
40: Schniering CA, Rapee RM. Development and validation of a measure children's automatic thoughts: the children's automatic thoughts scale. Behav Res Ther 2002;40:1091–1109.
41: Carleton RN, Collimore KC, McCabe RE, Antony MM. Addressing revisions to the Brief Fear of Negative Evaluation scale: Measuring fear of negative evaluation across anxiety and mood disorders. J Anxiety Disord 2011;25:822–8.
42: Rodebaugh TL, Woods CM, Thissen DM, Heimberg RG, Chambless DL, Rapee RM. More information from fewer questions: The factor structure and item properties of the original and brief fear of negative evaluation scale. Psychol Assess 2004;16:169–81.
43: Connor KM, Davidson JRT, Churchill LE, Sherwood A, Foa E, Weisler RH. Psychometric properties of the social phobia inventory (SPIN). British Journal of Psychiatry 2000;176:379–86.
44: Ranta K, Kaltiala-Heino R, Rantanen P, Tuomisto MT, Marttunen M. Screening social phobia in adolescents from general population: the validity of the Social Phobia Inventory (SPIN) against a clinical interview. Eur Psychiatry 2007;22:244–51.
45: Ostergaard K. Treatment of selective mutism based on cognitive behavioural therapy, psychopharmacology and combination therapy – a systematic review. Nordic J Psychiatry 2018;72:240–50.
46: Busse R, Downey J. Selective Mutism: A Three-Tiered Approach to Prevention and Intervention. Contemporary School Psychology 2011:15.
47: Oerbeck B, Stein M, Pripp A, Kristensen H. Selective mutism: follow-up study 1 year after end of treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015;24:757–66.
48: Woodcock E, Milic M, Johnson S. Treatment programs for children with selective mutism. Teoksessa: Einstein D, toim. Innovations and advances in cognitive behaviour therapy. Australian Academic Press, 2007.
49: Lang C, Nir Z, Gothelf A ym. The outcome of children with selective mutism following cognitive behavioral intervention: a follow-up study. Eur J Pediatrics 2016;175:481–7.
50: Johnson M, Wintgens A. The Selective Mutism Resource Manual (2. painos). Routledge, USA, 2017.

English summary

Conceptualization and Treatment of Selective Mutism

Selective mutism is currently classified as an anxiety disorder. It has been found to co-occur with other anxiety disorders (particularly social phobia) and with neurodevelopmental disorders. It is also reported to run in families. According to developmental psychopathology, selective mutism does not arise as a result of a single deterministic variable, but rather develops due to a set of risk and vulnerability factors that increase the probability of the psychiatric condition occurring. Children with the disorder usually have no difficulty speaking at home with family members or close friends, but do not speak in school or in unfamiliar social situations. Although social anxiety is typically a prominent feature of selective mutism, children with the disorder may present with a variety of clinical profiles. Clinicians should realize that, besides anxiety, other problems may occur that complicate the treatment of children with selective mutism. These include, for example, speech and language problems, developmental delay, and autism spectrum disorders. Cognitive behavioural therapy is the recommended approach especially for anxiety-based selective mutism, but prospective long-term outcome studies are still lacking. Clinicians should bear in mind to not only deploy interventions that target dysregulated emotional responses (in particular fear and anxiety) in social situations, but also have an eye open for deficits in social skills, social cognition, and social motivation, which need to be addressed in treatment as well. Working with and within the social environment is crucial.

Terhi Punna

Licentiate of Philosophy (Psychology), Specialist in Developmental and Educational Psychology, Cognitive Psychotherapist, Family Psychotherapist, Chief Psychologist

Turku University Hospital, Psychiatry, private practitioner