Noin 20 % lapsista ja nuorista ilmoittaa haastattelututkimuksissa kärsivänsä pitkäaikaissairaudesta tai oireesta, joka on kestänyt vähintään 6 kuukautta. Lasten lihavuuden, tulehduksellisten suolistosairauksien, diabeteksen, nivelreuman, elinsiirtojen, sydänleikkauksella hoidettujen ja syövästä toipuneiden määrä on viime vuosina suhteellisesti kasvanut (1).

Yhä suurempi osa lapsista, joilla on vaikeasti hoidettava synnynnäinen tai hankinnainen sairaus, saavuttaa aikuisiän hoitojen kehittymisen ansiosta. Esimerkiksi lapsuusiän syövästä selviytyneistä osa elää yli 60-vuotiaiksi, mutta heillä on myös myöhemmällä iällä enemmän sairaalahoitoa vaativia sairauksia kuin muulla väestöllä (2). Pitkäaikaissairauksien ja niiden hoidon tiedetään vaikuttavan lapsen yleiseen somaattiseen ja psykososiaaliseen kehitykseen. Ei siis oikeastaan ole ihme, että niillä on vaikutusta myös suun terveydentilaan ja siitä huolehtimiseen.

Lapsuuden hyvä suun terveys on erinomainen pohja sille, että tilanne säilyy hyvänä myös sairauden hoidon aikana ja myöhemmin aikuisena. Aikuisiässä suun terveydellä on merkittäviä vaikutuksia yleiseen terveydentilaan. Hoitamattomien hammassairauksien on osoitettu olevan yhteydessä mm. sepelvaltimotautiin, diabetekseen ja lihavuuteen (3,4).

Lasten suun sairauksista yleisin on edelleen hammaskaries. Se on krooninen infektiosairaus, joka aiheuttaa eriasteisia hampaan kovakudosvaurioita eli reikiä (kuva 1). Keskeisiä mikrobeja ovat hampaan pinnan biofilmissä asustavat happoa tuottavat Streptococcus mutans -bakteerit, eräät laktobasillilajit sekä Actinomyces-lajit, jotka kaikki kykenevät liuottamaan hampaan pinnan mineraaleja ja sietävät itse hapanta elinympäristöä.

Reikiintymisen etenemiseen vaikuttavat mm. ruokavalio, ruokailun tiheys, biofilmin mekaaninen häirintä hammasharjalla, syljen puolustustekijät, hampaan kovakudosten ominaisuudet ja fluorin käyttö. Kansainvälisessä vertailussa suomalaisten suut ovat keskimäärin hyvässä kunnossa, mutta karieksen jakautuminen on hyvin polarisoitunutta ja ikäluokissa osalla on runsaasti hammashoidon tarvetta (5).

Muita suun sairauksia ovat mm. ientulehdus (gingiviitti), hampaan kiinnityskudossairaus (parodontiitti), hampaan kiilteen tai dentiinin kehitykselliset sairaudet (esim. amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta), hammaspuutokset, halkiot, purentavirheet ja suun limakalvosairaudet. Sekä pitkäaikaissairaudet itsessään että niiden hoidot vaikuttavat suun sairauksien esiintyvyyteen.

Pitkäaikaissairaiden lasten on monissa maissa havaittu pääsevän hammashoitoon vaikeammin kuin terveet lapset (6). Myös Suomessa erityislapset ovat vaarassa pudota lapsille suunniteltujen ehkäisy- tai seurantahoitomallien ulkopuolelle, vaikka he usein tarvitsisivat tiheämmin hoitokäyntejä. Lasten hammashoidon erityisosaamista on saatavilla kaikkien yliopistosairaaloiden suu- ja leukasairauksien yksiköissä. Joidenkin erityisryhmien lasten hammashoitoa on kansallisesti keskitetty yliopistosairaaloiden suusairauksien yksiköihin (mm. elinsiirron saaneet lapset, lapsisyöpäpotilaat ja vakavaa sydänsairautta sairastavat). Joistakin harvinaisista sairauksista laadituissa hoitosuosituksissa on otettu kantaa suun terveydenhuollon järjestämiseen (esim. tuberoosiskleroosi) (7).

Käsittelemme tässä lasten muutamien pitkäaikaissairauksien vaikutuksia suun terveyteen.

Astma

Astma on lasten yleisin pitkäaikaissairaus, ja lisäksi suurella joukolla esiintyy astman kaltaisia oireita (8). Astma ei vaikuta suun alueelle suoraan, mutta välillisiä vaikutuksia esimerkiksi lääkityksestä on todettu.

Astmalääkkeiden vaikutusta syljen koostumukseen ja suun bakteereihin on tutkittu verrattain vähän. Tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että inhaloitavat β₂-agonistit vähentävät syljen eritystä (9,10).

Kaikki inhaloitavat lääkkeet (steroidit, β₂-agonistit ja kromonit) laskevat suun pH:ta (11). Ne sisältävät useasti myös laktoosia, jolloin tiheä käyttö lisää suun happohyökkäyskertoja ja sen myötä hampaiden reikiintymis- ja eroosioriskiä. Astmapotilailla sekä maito- että pysyvän hampaiston reikiintymisriski onkin noin kaksinkertainen terveiden riskiin verrattuna (12).

Inhaloitavien steroidien yleinen sivuvaikutus on suun ja nielun alueen kandidoosi (13). Sitä voi jonkin verran ehkäistä, kun huuhtelee suun vedellä inhalaatioiden jälkeen. Inhaloitavan steroidin ja pitkävaikutteisen β₂-agonistin yhdistelmä lisää hammasplakin muodostumista jo kuukauden käytön aikana (14). Ilman tehokasta suun perushoitoa tämä lisää ientulehduksen riskiä. Suun kautta hengittämisellä saattaa olla vaikutusta hampaiden reikiintymisriskiin, purennan kehitykseen ja kasvojen luuston kasvuun.

Astmaa sairastavilla on enemmän refluksitautia kuin muussa väestössä. Osittain tästä syystä astmalapsia voidaan pitää hampaiden eroosion riskipotilaina. Myös happamien juomien käyttö ja inhalaatiojauheiden matala pH (alle 5,5) edistää hampaiden eroosiota.

Potilasta on syytä opastaa huuhtelemaan suu vedellä välittömästi lääkkeenoton jälkeen ja ottamaan ksylitolipastillin tai -purukumin, joka lyhentää happohyökkäyksen kestoa. Myös hampaiden harjausta kannattaa suositella. Hampaiden harjaus fluorihammastahnalla välittömästi ennen kortikosteroidipohjaisten lääkkeiden ottamista voi vähentää hampaiden kiillepintaan kohdistuvan happohyökkäyksen vaikutusta.

Astmalasta pidetään sekä karieksen että ientulehduksen riskipotilaana. Yksilölliset, tihennetyt hoitovälit hammashoidossa ovat tarpeen. Hoitavan lääkärin lähete tihennettyihin hoitovälein toteutettavaan hammashoitoon saattaa auttaa vakiinnuttamaan tämän käytännön perusterveydenhuoltoon.

Diabetes

Diabetesta sairastavat lapset ja nuoret ovat alttiimpia monille suusairauksille, esimerkiksi krooniselle ientulehdukselle, hampaan kiinnityskudoksen sairauksille ja hampaiden menetyksille (15,16), kuin terveet. Erityisesti huono hoitotasapaino on yhteydessä lisääntyneeseen suusairauksien riskiin (17). Se selittää myös lisääntynyttä reikiintymistä, suun huonon omahoidon lisäksi (18).

Diabetesta sairastavan lapsen hampaiden lisääntynyttä reikiintymisriskiä selittävät mahdollinen syljenerityksen vähentyminen sekä syljen ja ientaskunesteen suurentunut glukoosipitoisuus. Säännölliset ruokailut ja ruokavalion noudattaminen pienentävät kariesriskiä. Voidaankin ajatella, että vain huonossa hoitotasapainossa olevan diabeetikkolapsen kariesriski on suurentunut (19).

Kun lapsella diagnosoidaan diabetes, hoitavan lääkärin tulisi ohjata potilas hammaslääkärin tutkimukseen ja hoitoon. Hyvässä hoitotasapainossa olevan diabeetikon hammashoito järjestetään perusterveydenhuollossa. Hammashoitolassa säännölliset, tihennetyin välein ohjelmoidut tarkastukset ja ehkäisevät hoidot ovat perusteltuja.

Mikäli diabetes on huonossa hoitotasapainossa tai odotettavissa on laajoja hampaiston toimenpiteitä (esim. laajalti reikiintyneiden hampaiden kokonaishoito tai tulehtuneen hampaan poisto), potilaan voi lähettää erikoissairaanhoitoon lasten hammashoidon erikoishammaslääkärille.

Lastenreuma

Lastenreumaan sairastuu Suomessa vuosittain noin 140 lasta. Osalla heistä sairaus iskee myös leukaniveleen. Yleinen kliininen oire tästä on kipu, suun avautumisen rajoittuminen tai suun asymmetrinen avautuminen. Hoitamattomana tilanne lisää vaikean avopurennan kehittymisen, alaleuan asymmetrisen kasvun, pienileukaisuuden ja lintumaisten kasvonpiirteiden riskiä (20).

Tuoreen tutkimuksen mukaan reumalapsilla on monissa päivittäisissä asioissa, kuten syömisessä, hygienian ylläpitämisessä ja pukemisessa, enemmän hankaluuksia kuin terveillä lapsilla (21). Ongelmat itsestä huolehtimisessa ovat myös hampaiden reikiintymisen riskitekijä. Yksiselitteistä tutkimusnäyttöä reumapotilaiden hampaiden erityisestä reikiintymisriskistä ei tosin ole julkaistu, mutta viitteitä suun puolustuksen erilaisuudesta ja huonosta suuhygieniasta on raportoitu (22).

Lastenreuman hoidossa yleisesti käytettävät immuunivastetta muuntavat lääkkeet, kuten TNF:n salpaajat, voivat altistaa potilasta infektioille (23). Siksi hammaslääkärin tekemä suun infektiotilanteen tutkimus ennen hoidon alkua sekä suun terveyden seuranta ja ylläpitäminen ovat ensiarvoisen tärkeitä.

Tulehdukselliset suolistosairaudet

Lasten ja nuorten tulehdukselliset suolistosairaudet (haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti) ovat nopeasti yleistyneet. Niihin voi liittyä oireettomia suun limakalvomuutoksia, kuten hetuloita, mukulakivimäisiä muutoksia ja limakalvon punoitusta (kuva 2). Yleisiä ovat myös kivuliaat suun haavaumat ja ikenen liikakasvu (kuva 3).

Suumuutoksista erityisesti haavaumat ja ikenen liikakasvu hankaloittavat merkittävästi hyvästä suuhygieniasta huolehtimista. Suuoireet hoidetaan hammaslääkärin ja lastenlääkärin (gastroenterologi) yhteistyönä yliopistosairaalan lastenklinikassa. Hoidossa käytetään yleisesti kortikosteroideja paikallishoitona ja laserhoitoa. Hoitoon kuuluu myös suunhoitotuotteiden valinnan ohjaus ja tavanomaisen hammashoidon toteutus ja koordinointi.

Aikuispotilailla tulehdukselliset suolistosairaudet ovat yhteydessä myös hampaan kiinnityskudossairauksiin sekä huonoon suuhygieniaan ja reikiintymiseen (24). Lapsilla ja nuorilla on havaittu samansuuntaisia löydöksiä (25). Tämän vuoksi säännölliset käynnit hammaslääkärissä joko avoterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa ovat tarpeen.

Synnynnäiset sydänviat

Suomessa syntyy vuosittain yli 400 lasta, joilla on synnynnäinen sydänvika, useimmiten jokin sydämen rakennepoikkeavuus. Nämä lapset kuuluvat hampaiden reikiintymisen riskiryhmään (26,27). Osalla heistä on myös hampaiden kovakudosten synnynnäisiä kehityshäiriöitä, jotka saattavat altistaa hampaita reikiintymiselle (28). Lapsen tarvitsema sydänlääkitys voi myös vähentää syljeneritystä ja lisätä siten reikiintymisen riskiä.

Sydänpotilaan suun terveydellä on vaikutusta myös sydämen terveyteen. Huonossa kunnossa olevat hampaat ja ikenet altistavat suuperäisille päivittäisille bakteremioille esimerkiksi syödessä ja hampaita harjatessa (29). Pitkäaikaisen tai toistuvan bakteremian on osoitettu voivan aiheuttaa etäinfektion, kuten endokardiitin (30).

Valtaosa sydänlapsista käy hammashoidossa perusterveydenhuollossa. Vakavasti sydänsairaiden lasten hammashoito on keskitetty yliopistosairaaloihin. Osa sydänlapsille hammashoidossa tehtävistä toimenpiteistä vaatii edelleen endokardiittiprofylaksian, erityisesti jos potilaalla on korjaamaton syanoottinen sydänvika tai läppäproteesi tai hän on sairastanut endokardiitin aiemmin (31).

Elinsiirrot

Vakavat munuais-, maksa- ja sydänsairaudet vaikuttavat usein suun terveyteen jo ennen elinsiirtoa. Esimerkiksi suomalaistyyppistä synnynnäistä nefroosia sairastavilla lapsilla on usein hampaan kiilteen kehityshäiriöitä (kuva 4) ja kiilteen nopeaa kulumista. Jos lapsi oksentelee tai vatsan sisältöä nousee muuten suuonteloon, suun hapan pH altistaa hampaita kiilteen liukenemiselle eli eroosiolle.

Lasten harvinaiset maksasairaudet, kuten sappitieatresia, voivat aiheuttaa kehittyvän hampaan värjäytymisen vihreäksi (32). Värimuutos on pysyvä ja esteettisesti hyvin häiritsevä (kuva 5).

Myös elinsiirron jälkeen ilmenee vaikutuksia suun terveyteen. Pysyvä immunosuppressiivinen lääkitys voi altistaa suun infektioille tai suuperäisille etäinfektioille ja pitää samalla infektion ulkoiset merkit vähäisinä. Osa elinsiirtopotilaan lääkkeistä, kuten siklosporiini A ja kalsiumkanavan salpaajat, voivat aiheuttaa ikenien liikakasvua. Liikakasvu hankaloittaa pysyvien hampaiden puhkeamista ja hampaiden päivittäistä puhdistamista. Näin se altistaa ientulehdukselle, kiinnityskudossairauksille, purentavirheille ja hampaiden reikiintymiselle.

Elinsiirtoa edeltäviin tutkimuksiin kuuluu hammaslääkärin tutkimus, ja suun infektiofokukset hoidetaan ennen siirtoa. Elinsiirron saaneet lapset käyvät vuosittain hammaslääkärin kontrollissa HYKS:n Lastenklinikassa sekä hoidossa ja seurannassa asuinpaikkansa mukaisessa yliopistosairaalan suusairauksien yksikössä. Moni potilaista saa osan tarvitsemastaan hoidosta myös perusterveydenhuollon hammashoitoloissa.

Syöpä

Lapsuusiässä syöpään sairastuu vuosittain Suomessa noin 150 lasta. Akuutti lymfoblastileukemia (ALL) on näistä sairauksista yleisin, ja sen ilmaantuvuus on suurin 2–5-vuotiailla (33,34). Syövän hoidon aikana lapsilla on yleisesti suun limakalvojen mukosiittia, joka aiheuttaa kipua ja mm. vaikeuttaa ruokailua ja suun puhdistamista sekä altistaa suuperäisille bakteremioille. Syövän hoidon aikana lapsen suun on oltava infektioton. Lymfoblastileukemian hoito kestää yleensä 2,5 vuotta, ja sen ajan lapsi käy hammashoidossa sairaalassa.

Tuoreen norjalaisen tutkimuksen mukaan lapsuudessa, alle 5-vuotiaana sairastettu akuutti lymfoblastileukemia ja hoidossa käytetty antrasykliinien määrä (yli 120 mg/m²) olivat yhteydessä aikuisiässä havaittuihin hammasongelmiin (pysyvien hampaiden puutokset, hampaiden pienikokoisuus, kiilteen kehityshäiriöt). Nämä muutokset tulevat esille vasta, kun hoitojen aikaan leukaluun sisällä kehittyneet hampaat puhkeavat (35).

Lapsuusiän syöpään sairastuneet lapset käyvät säännöllisesti yliopistosairaalan lastenhammaslääkärin seurannassa ja hoidossa taudin aktiivisen hoidon ajan. Hammassairauksia ehkäisevä hoito on aktiivista, sillä monesti energiansaannin turvaaminen muuttaa ruokavaliota hammassairauksien kannalta huonoon suuntaan. Taudista parantumisen jälkeen, noin vuoden kuluttua hoidonlopetustutkimuksista, suun terveyden seuranta ja hoito siirtyvät perusterveydenhuoltoon.

Autologiset ja allogeeniset hematologisten kantasolujen siirrot ovat osa monien syöpien ja muiden vaikeiden sairauksien hoitoa. Allogeenisen siirron esihoidot (suuriannoksiset solunsalpaajahoidot ja koko kehon sädehoito) vaikuttavat kehittyviin suun kudoksiin. Muutokset voivat olla pysyviä, kuten hampaiden kehittymättömyys, lyhytjuurisuus tai kovakudoksen kehityshäiriöt, tai pitkäaikaisia, kuten syljen laadun ja määrän muutokset (36).

Merkittävälle osalle (30–70 %) allogeenisen kantasolusiirron saaneista kehittyy krooninen käänteishyljintä (37). Käänteishyljinnän suumuutoksista yleisimpiä ovat haavaumat, lichenoidit muutokset, limakalvoatrofiat (kuva 6), sylkirauhasten toiminnan häiriöt ja suun avaamisen vaikeutuminen skleroottisten ihomuutosten vuoksi (38). Näillä muutoksilla on vaikutusta sekä suun puolustukseen että yksilön kykyyn huolehtia suuhygieniastaan. Krooniseen käänteishyljintään liittyy myös suurentunut suun syöpien riski (39). Suun terveyden säännöllinen arviointi ja hoito ovat siis erittäin tärkeitä näille potilaille.

Potilaat, joille suunnitellaan kantasolusiirtoa, käyvät yliopistosairaalan suusairauksien yksikössä hammaslääkärin tutkimuksissa ja hoidossa. Allogeenisen siirron saaneiden suun terveyden seuranta jatkuu koko lapsuusiän ajan yliopistosairaalassa. Autologisen siirron saaneiden potilaiden ehkäisevän hammashoidon käynnit toteutetaan perusterveydenhuollossa.

Miten lääkäri voi tukea suun terveyttä?

Huono suun terveys saattaa pahentaa perussairautta, joten suun hoito on osa perussairauden hoitoa. Lääkärin kannattaa ottaa rohkeasti puheeksi myös suun terveys ja selvittää, onko lapsella kontakti hammashoitoon.

Useimpien pitkäaikaissairaiden lasten hammashoito onnistuu oman alueen terveyskeskuksen hammashoitolassa. Lähetteen laatiminen hammashoitoa varten ohjaa lapsen hammaslääkärin vastaanotolle kokonaishoidon suunnittelua varten. Harvinaisten ja vakavien sairauksien yhteydessä oikeasta hoitopaikasta voi hyvin konsultoida yliopistosairaalan lastenhammaslääkäriä.

Tutkiessaan lapsen suuta ja nielua lääkärin kannattaa katsoa myös hampaiden pintoja, ikeniä ja suun limakalvoja. Mikäli näkyy viitteitä hampaiden reikiintymisestä tai muutoksia limakalvoilla, lapsi tulee ohjata hammaslääkärin tarkempaan tutkimukseen. Taaperoikäisillä hampaiden reikiintymisen merkit (hammasplakki, reiät) näkyvät helposti yläetuhampaista: ylähuulen nostaminen ja yläetuhampaiden katsominen siis kannattaa (kuva 7).

Lopuksi

Kaikkiin pitkäaikaissairauksiin tai niiden hoitoon liittyy piirteitä, jotka lisäävät suusairauksien riskiä ja hammashoitopelkoa. Ottamalla esille suun terveyden lasta tai nuorta hoitava lääkäri viestii asian tärkeästä merkityksestä yleiselle terveydentilalle ja vahvistaa potilaan ja perheen sitoutumista suunhoito-ohjeisiin. Jos tämän keskustelun yhteydessä käy ilmi, että lapsella ei ole säännöllistä kontaktia suun terveydenhuoltoon, lääkärin tulee tehdä lähete terveyskeskushammaslääkärille.