Lasten ja nuorten myokardiitti – mitä uutta?

Myokardiitti on sydänlihastulehdus, jonka tavallisimpia aiheuttajia ovat infektiot sekä autoimmuuni-, allergiset ja toksiset reaktiot (1,2). Tämä katsaus keskittyy virusmyokardiittiin, joka on kehittyneissä maissa lasten myokardiitin yleisin muoto.

Lasten myokardiitti on todennäköisesti alidiagnosoitu, sillä se voi olla täysin oireeton tai jäädä esimerkiksi akuutissa infektiossa huomaamatta muiden oireiden hallitessa. Toisaalta myokardiitti todetaan akuutin infektion vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla lapsilla vain harvoin (3), eikä sen seulonta lievissä virusinfektioissa olekaan aiheellista.

Myokardiitteja esiintyy kaikenikäisillä lapsilla ja nuorilla, mutta ilmaantuvuushuiput todetaan alle 1-vuotiailla ja teini-iässä (4). Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa lasten myokardiitin ilmaantuvuudeksi arvioitiin 1,95/100 000 henkilövuotta (5) ja sairaus alkoi yleistyä selvästi varhaisesta teini-iästä lähtien. Yli 75 % sairastuneista oli poikia. Poikien yliedustusta on selitetty mm. suuremmalla fyysisellä aktiivisuudella ja hormonaalisilla tekijöillä (5).

Koska myokardiittia aiheuttavat virukset ovat tavallisia ja infektoivat suurta osaa normaaliväestöstä, sairauden syntyyn tarvitaan geneettinen alttius ja siihen liittyvä immunologinen reaktiomalli (6). Myokardiittipotilaista 16–23 %:lla onkin todettu myös kardiomyopatioihin ja neuromuskulaarisiin sairauksiin liittyviä patogeenisia variantteja mm. sydänlihassolun sarkomeeri-, desmosomi- ja tukirangan proteiineja koodaavissa geeneissä (7,8). Näissä tapauksissa jo olemassa oleva, mahdollisesti latentti sydänlihasvika saattaa altistaa sydämen kardiotrooppisille virusinfektioille.

Patogeneesi

Tietämyksemme myokardiitin patogeneesista perustuu pääosin koe-eläinmalleissa tutkittuihin virusinfektioihin. Niissä myokardiitti voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen (9) (kuvio 1).

Ensimmäisessä vaiheessa sydänlihaksen virusinfektio aiheuttaa myosyyttituhoa ja aktivoi elimistön immuunivasteen. Tämä immunologinen reaktio on hyödyllinen, sillä se pyrkii estämään viruksen leviämistä ja eliminoimaan viruksen elimistöstä.

Jos immunologinen reaktio jatkuu, seuraa toinen vaihe, jossa toimijoina ovat mm. spesifiset T-solut, niiden tuottamat proinflammatoriset sytokiinit sekä aktivoituneiden B-solujen tuottamat vasta-aineet. Ensimmäinen vaihe voi olla oireeton ja toinenkin voi väistyä, jos virus eliminoidaan ja immunologinen reaktio sammuu.

Joskus sydänlihasvaurio etenee kolmanteen vaiheeseen, jolle tyypillisiä piirteitä ovat krooninen inflammaatio, arpimuodostus, sydämen supistumishäiriö ja lopulta kammiodilataatio ja sydämen vajaatoiminta. Tätä vaihetta voi edeltää kuukausien tai jopa vuosien oireeton vaihe (1,10,11).

Etiologia

Tavallisimpia akuutin myokardiitin aiheuttajia ovat entero- ja adenovirukset, herpesryhmän viruksista ihmisen herpesvirus 6 (HHV-6), sytomegalovirus ja Epstein–Barrin virus sekä ihmisen parvovirus B19 (12,13). Suomalaistutkimuksessa sytomegalovirus osoittautui yleisimmäksi fataalin myokardiitin aiheuttajaksi sekä lapsilla että aikuisilla (14).

Koronapandemian aikana olemme oppineet, että myös SARS-CoV2-virus ja COVID-19-infektiota vastaan kehitetyt rokotteet voivat aiheuttaa sydänlihasvaurion (15). Lapsilla ja nuorilla COVID-19-infektioon liittyvät myokardiitit ovat harvinaisia ja yleensä lieväoireisia, mutta osalla potilaista taudinkuva on ollut vaikea, jopa fataali (16,17,18).

Lapsilla on kuvattu myös COVID-19-infektioon liittyvä harvinainen hyperinflammatorinen oireyhtymä (multi-inflammatory syndrome in children, MIS-C), joka muistuttaa kliinisesti Kawasakin tautia (19,20). Sille on tyypillistä elimistön yleistynyt tulehdusreaktio sairastetun COVID-19-infektion jälkeen, mutta myös viruksen laukaisema akuutti hyperinflammatorinen reaktio on mahdollinen. Sydänmanifestaatioina on kuvattu mm. myo- ja perikardiittia, sydämen vajaatoimintaa sekä sepelvaltimoaneurysmia (20).

SARS-CoV-2-rokotteisiin liittyvät sydänlihastulehdukset ovat harvinaisia, ja suurentunut riski viikon kuluessa toisesta rokoteannoksesta on todettu lähinnä teini-ikäisillä pojilla ja nuorilla miehillä (21,22). Myokardiitin oireet ovat olleet lieviä, tavallisimmin rintakipua, kuumetta ja hengenahdistusta, ja sairaalahoidon kesto on ollut vain muutamia päiviä (21,22). Tuoreessa brittitutkimuksessa myokardiitin riski oli kahden rokoteannoksen jälkeen selvästi pienempi kuin COVID-19-infektioon liittyvä, eikä rokotetuilla esiintynyt perikardiittia tai rytmihäiriöitä (15). Rokotusten hyötyjen onkin katsottu ylittävän niiden potentiaaliset sydämeen kohdistuvat haitat (15,21,22).

Oireet

Myokardiitti voi olla oireeton. Toisaalta oireet voivat vaihdella pienen lapsen kuumeesta, hengitystieinfektio-oireista, syöttöongelmista ja oksentelusta leikki- tai kouluikäisen lapsen poikkeavaan väsymykseen, huonontuneeseen suorituskykyyn ja rasitushengenahdistukseen (9). Kouluikäisillä lapsilla ja nuorilla myös sydänperäiset oireet, kuten rintakipu ja rytmihäiriötuntemukset ovat tavallisia.

Oireet ovat sitä epäspesifisempiä, mitä nuorempi lapsi on. Vastasyntyneen akuutti myokardiitti on tyypillisesti osa yleisinfektiota ja muistuttaa taudinkuvaltaan bakteerisepsistä (23). Myokardiitti on myös merkittävä lasten ja nuorten äkkikuoleman syy (24). Osa sydänlihastulehduksista voi geneettisesti alttiilla yksilöillä johtaa sydämen vajaatoimintaan ja kroonisen sydänlihasvaurion, laajentavan kardiomyopatian syntyyn (12) (kuvio 1).

Diagnoosi

Yhteenveto myokardiitin diagnostisista tutkimuksista, tyypillisistä löydöksistä ja muista huomioon otettavista tekijöistä on esitetty liitetaulukossa (liitetaulukko 1). Akuuttiin myokardiittiin liittyviä EKG-muutoksia nähdään kuvassa (kuva 1).

Kuvantamistutkimuksista sydämen kaikututkimus on ensisijainen, mutta viime vuosina magneettikuvaus on saanut yhä enemmän jalansijaa aikuisten myokardiitin diagnostiikassa (25). Magneettikuvauksessa myokardiittiin viittaavat sydänlihassolujen ja soluvälitilan edeemaa kuvaavan T2-signaalin intensiteetin lisääntyminen sekä myosyyttinekroosiin ja fibroosiin liittyvä sydämen myöhäinen tehostuminen gadolinium-merkkiaineella tai T1-signaalilisällä mitattuna (kuva 2).

Seinämäliikehäiriöt ja perikardiumeffuusio tukevat diagnoosia. Magneettikuvauslöydöksiä voitaneen hyödyntää tulevaisuudessa myös lasten myokardiitin hoidon ja seurannan suunnittelussa ja sekä pitkäaikaisennusteen arvioinnissa (26,27,28).

Sydänlihasnäytteen mikroskooppitutkimuksessa todettavat myosyyttien degeneraatio ja nekroosi sekä samalla alueella todettava tulehdussolukertymä ovat olleet perinteisesti myokardiitin diagnostiikan kulmakivi (11). Koska endomyokardiaalibiopsia (EMB) on epäherkkä myokardiitin fokaalisen luonteen vuoksi ja siihen liittyy pienillä lapsilla merkittävä komplikaatioriski eikä siitä saatava informaatio aina vaikuta hoitoon, sen käyttö rajoittuu erikoistilanteisiin (29) (liitetaulukko 1).

Hoito

Jo myokardiittiepäily edellyttää sairaalaseurantaa. Akuutissa vaiheessa vuodelepo ja jatkuva EKG-monitorointi ovat aiheellisia suurentuneen rytmihäiriöriskin vuoksi. Lääkehoito on oireenmukaista kuumeen, kivun ja mahdollisten rytmihäiriöiden hoitoa; perikardiittia hoidetaan tulehduskipulääkkeillä. Lapsi, jolla ei ole sydämen pumpputoiminnan häiriötä, voi kotiutua, kun hän on oireeton ja EKG ja sydänlihasentsyymien pitoisuudet seerumissa ovat normaalistumassa.

Fulminanttiin virusmyokardiittiin, joka todetaan 20–30 %:ssa tapauksista, liittyy usein vaikea sydämen vajaatoiminta sekä rytmi- ja johtumishäiriöitä (30). Näiden potilaiden hoito ja seuranta toteutetaan aina yksilöllisesti tehovalvonnassa, jossa voidaan aloittaa suonensisäinen inotrooppi- ja hengitystukihoito sekä tarvittaessa sydämen tukipumppuhoito tai kehonulkoinen happeuttaminen (ECMO) (12). Myokardiitin spontaani paranemistaipumus on hyvä ottaa huomioon sydämensiirtoa harkittaessa.

Akuutin vaiheen jälkeen sydämen vajaatoimintaa hoidetaan ACE:n estäjillä, beetasalpaajilla ja spironolaktonilla. Takyarytmiat hoidetaan tavanomaisten periaatteiden mukaan. Hemodynaamisesti merkittävä bradykardia ja 2.–3. asteen eteis-kammiokatkos edellyttävät väliaikaista sydämen tahdistusta. Profylaktista antikoagulanttihoitoa harkitaan vaikeassa vasemman kammion systolisessa vajaatoiminnassa (12).

Sekä antiviraalisen, immunosuppressiivisen että immunomodulatorisen hoidon tehoa on ollut vaikea arvioida, koska tutkimusaineistot ovat olleet pieniä, heterogeenisiä ja kontrolloimattomia. Arviointia vaikeuttaa myös se, että suuri osa virusmyokardiiteista paranee spontaanisti. Oikea ajoitus, olipa se sitten viruksen replikaatio-, autoimmuuni- tai kroonisessa vaiheessa, näyttää olevan keskeinen hoidon onnistumisen kannalta (11).

Viruslääkkeiden tehosta myokardiitin hoidossa ei ole satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Interferonia voidaan harkita vaikeissa infektioissa ja virusspesifisiä lääkkeitä mm. herpesryhmän sekä entero-, adeno- ja influenssavirusinfektioissa (1,9,12).

Immunoglobuliineilla on soluviljelmissä sekä antiviraalisia, anti-inflammatorisia että antioksidatiivisia vaikutuksia (6). Niiden tehosta kliinisessä myokardiitissa ei kuitenkaan ole näyttöä (9,30,31). Siksi niitä ei suositella käytettäväksi lasten myokardiitin hoidossa muutoin kuin vakavassa, henkeä uhkaavassa tai muuhun hoitoon reagoimattomassa infektiossa erillisen harkinnan mukaan (9,12,31).

Tutkimustulokset immunosuppressiivisten lääkkeiden tehosta myokardiitin hoidossa ovat olleet ristiriitaisia. Kokeellisessa myokardiitissa immunosuppression on todettu olevan jopa haitallista aktiivisen virusinfektion aikana (6). Nykytietämyksen perusteella immunosuppressiivisia lääkkeitä ei suositella käytettäväksi lasten myokardiitin hoidossa (9,12). Toistaiseksi käyttöaiheina voidaan pitää ainoastaan jättisolumyokardiittia sekä sydämen autoimmuuni- tai yliherkkyysreaktioita (11,32).

COVID-19-infektioon ja SARS-CoV-2-rokotteisiin liittyvät myokardiitit hoidetaan edellä mainittujen periaatteiden mukaan. Tukosriskissä oleville COVID-19-myokardiittipotilaille suositellaan profylaktista antikoagulaatiota sairaalahoidon aikana (20). MIS-C:hen ja COVID-19-infektioon liittyvää hyperinflammaatiota – sydänlihas- tai sepelvaltimomuutoksista riippumatta – hoidetaan immunomodulatorisilla, immunosuppressiivisilla ja antitromboottisilla lääkkeillä (20).

Liikuntarajoitukset

Lievässä myokardiitissa, jossa sydämen kuvantamislöydökset ovat normaalit, liikuntarajoitukset voidaan purkaa yleensä 3 kuukauden kuluessa.

Mikäli akuutissa vaiheessa tehdyissä sydämen kaikututkimuksessa tai magneettikuvauksessa todetaan poikkeavuuksia, liikuntarajoituksia on syytä jatkaa jopa 3–6 kuukauden ajan (33,34). Ennen niiden purkamista suositellaan sydämen kuvantamista, kliinistä rasituskoetta ja EKG:n pitkäaikaisrekisteröintiä.

Koska myokardiittiin liittyy uusiutumisriski ja akuutti sydänlihastulehdus voi johtaa sydänlihaksen krooniseen inflammaatioon (12), myokardiitin sairastaneita lapsia ja nuoria on syytä seurata vähintään kahden vuoden ajan (34).

Ennuste

Lasten myokardiitin ennuste on yleensä hyvä vastasyntyneitä lukuun ottamatta (35). Valtaosa lapsista paranee ilman hoitoa (5), alle 10 % menehtyy tai päätyy sydämensiirtoon (4,36,37).

Sydämen pumppufunktion ja EKG:n normaalistuminen saattaa kuitenkin kestää kuukausia tai jopa vuosia (36). Osalle niistä, jotka näyttävät toipuvan akuutista vaiheesta, voi kehittyä vuosien oireettoman vaiheen jälkeen krooninen sydänlihassairaus (10) (kuvio 1).

Huonoon ennusteeseen viittaavat sydämen vajaatoiminta ja rytmihäiriöt sekä kuvantamistutkimuksissa todettavat vasemman kammion laajeneminen, toimintahäiriö ja fibroosi (10,36,37,38,39,40).

Lopuksi

Lasten myokardiitin diagnostiikka on edelleen haasteellista. Tärkeintä on muistaa epäillä myokardiittia silloin, kun usein epämääräiset oireet ja löydökset eivät selity tavallisemmilla sairauksilla.

On mahdollista, että rytmihäiriöitä ja äkkikuolemia voidaan estää pidättäytymällä liikunnasta aina akuuttien infektioiden aikana (12). Myöhäiskomplikaatioita pyritään estämään myös akuutin vaiheen jälkeisillä liikuntarajoituksilla (34).

Sydämen kuvantamistutkimuksia voidaan käyttää sydänlihasvaurion ja tulehdusreaktion asteen ja myokardiitin ennusteen arvioinnissa sekä yhä enemmän myös hoidon suunnittelussa. Myokardiitin vaiheittaisen patogeneesin ymmärtäminen saattaa tulevaisuudessa mahdollistaa yksilöllisesti räätälöidyn oikea-aikaisen hoidon.