Lihavuuden hoidon tavoite on parantaa potilaan kokonaishyvinvointia, terveydentilaa ja elämänlaatua. Lääkehoito edistää tavoitetta helpottamalla painonpudotusta ja vaikuttamalla sairauksien ennusteeseen tai riskitekijöihin.   

Lääkitystä voidaan harkita, kun painoindeksi (body mass index, BMI) on yli 30 kg/m² tai yli 27 kg/m², jos potilaalla on lihavuuteen liittyviä liitännäissairauksia eivätkä elintapamuutokset ole tuottaneet riittävää tulosta (1).

Usein potilas on yrittänyt laihduttaa omatoimisesti lukuisia kertoja ennen kuin hakeutuu lääkärin vastaanotolle. Painonhallinnan haasteet saattavat liittyä nälän ja kylläisyyden säätelyn häiriöön, joka ylläpitää ylipainoa. Näissä tilanteissa lääkitys voi olla tarpeellinen osa laajempaa, pitkäaikaiseen elintapamuutokseen ja painonhallintaan tähtäävää hoitostrategiaa.

Lähes kaikki lihavuuslääkkeet vähentävät ruokahalua, parantavat kylläisyyttä ja laannuttavat mielitekoja. Lääkkeen aloituksen yhteydessä on hyvä käynnistää tehostettu kokonaisvaltainen elintapahoito, jossa huomioidaan yksilöllisesti ruokatottumukset, liikunta, uni ja psykologiset tekijät.

Ennen lääkkeen aloitusta tulee tehdä huolellinen alkuarvio. Aloituksen jälkeen terveydenhuollon ammattilaiset tekevät seurantakäyntejä, joissa arvioidaan hoidon tehoa ja haittavaikutuksia, säädellään lääkitystä ja tuetaan elintapamuutoksissa (kuvio 1).

Vaste lääkitykseen on yksilöllinen. Lääke keskeytetään, jos siitä ei ole hyötyä, kuten jos sillä ei ole vaikutusta ruokahaluun, paino ei putoa tai liitännäissairaudet eivät lievenny. Toimivan lääkityksen tulee olla pitkäaikaista.

Lääkkeiden vaikutusmekanismit ja käyttö

Lihavuusindikaatio on myönnetty seuraaville lääkkeille: naltreksonin ja bupropionin yhdistelmävalmiste (Mysimba), liraglutidi 3,0 mg (Saxenda), semaglutidi 2,4 mg (Wegovy), tirtsepatidi (Mounjaro), fentermiinin ja topiramaatin yhdistelmävalmiste (Qsiva) sekä orlistaatti (Orlistat Stada resepti- ja Orlistat Sandoz itsehoitovalmisteena).

Naltreksoni-bupropioni, liraglutidi, semaglutidi, tirtsepatidi ja fentermiini-topiramaatti hillitsevät ruokahalua, kun taas orlistaatti estää ruoan rasvojen imeytymistä. Tässä artikkelissa keskitytään vain ruokahalua vähentäviin lääkkeisiin annoksilla, joilla on lihavuusindikaatio.

Diabetekseen tarkoitettuja valmisteita on liraglutidista (Victoza) ja semaglutidista (Ozempic ja Rybelsus). Mounjarolla on sekä lihavuus- että diabetesindikaatio.

Naltreksoni-bupropioni

Naltreksoni-bupropioni vähentää ruokahalua sekä ruoan aiheuttamaa palkkion ja mielihyvän kokemista. Vaikutusmekanismi perustuu dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estoon. Lisäksi bupropioni aktivoi hypotalamuksen pro-opiomelanokortiinia (POMC) ilmentäviä soluja. Naltreksoni vahvistaa aktivaatiota, koska opioidiantagonistina se estää POMC:n autoinhibitorisen säätelyn (2).

Yhdessä tabletissa on 8 mg naltreksonia ja 90 mg bupropionia. Annosta suurennetaan vähitellen 1–2 viikon välein vastetta seuraten. Maksimiannos on 4 tablettia päivässä.

Lääke annostellaan kahdesti päivässä aamuisin ja myöhään iltapäivällä tai alkuillasta. Jälkimmäisen annoksen ottoajankohdalla pyritään vähentämään lääkkeen aiheuttamaa nukahtamisvaikeutta ja lisäämään kylläisyyttä ilta-aikaan.

Lääke on vasta-aiheinen, jos potilaalla on kontrolloimaton verenpaine, epilepsia tai kaksisuuntainen mielialahäiriö (3). Lääkeinteraktioita mao-estäjien ja opioidien kanssa täytyy varoa. Verenpainetta tulee seurata aloituksen jälkeen. Annosta säädetään munuaisten vajaatoiminnassa.

Liraglutidi

Liraglutidi on glukagonin kaltaisen peptidi 1 (GLP-1) -inkretiinihormonin reseptoriagonisti, joka vaikuttaa suolistosta erittyvän endogeenisen GLP-1-hormonin tavoin. Se lisää haiman insuliinituotantoa sekä vähentää glukagonin eritystä ja maksan endogeenista glukoosintuotantoa, mikä pienentää veren glukoosipitoisuutta.

Lisäksi se vähentää ruokahalua hypotalamuksen ja aivorungon POMC/CART-hermosoluissa olevien GLP-1-reseptorien kautta (4). GLP-1-hormoni vaikuttaa aivojen mielihyvä- ja palkitsemisjärjestelmään. Se myös hidastaa mahalaukun tyhjenemistä.

Liraglutidia käytetään ihonalaisena injektiona päivittäin. Annosta suurennetaan 0,6 mg portaittain 1–2 viikon välein, kunnes saavutetaan maksimiannos 3,0 mg.

Valmistetta voidaan käyttää nuorille vähintään 12-vuotiaille potilaille, kun aikuisten BMI:tä vastaava BMI (ISO-BMI) on vähintään 30 kg/m² ja paino yli 60 kg (5).

GLP-1-lääkkeitä ei suositella, jos potilaalla on ollut haimatulehdus, gastropareesi, retinopatia, vaikea munuaisten vajaatoiminta tai jos suvussa esiintyy men2-oireyhtymää tai medullaarista kilpirauhassyöpää. Hypoglykemiaa aiheuttavien lääkkeiden kanssa noudatetaan varovaisuutta.

Semaglutidi

Semaglutidi on GLP-1-reseptorin agonisti, jota käytetään ihonalaisena injektiona viikoittain. Vaikutusmekanismi ja haittavaikutukset ovat samankaltaisia kuin liraglutidin.

Lihavuuden hoidossa semaglutidin annosta suurennetaan noin kuukauden välein kohti maksimiviikkoannosta (0,25–0,5–1,0–1,7–2,4 mg). Vastetta seurataan yksilöllisesti.

Myös semaglutidilla on indikaatio yli 12-vuotiaiden nuorten lihavuuden hoitoon.

Tirtsepatidi

Tirtsepatidi on kahden inkretiinihormonin, GLP-1:n ja glukoosiriippuvaisen insulinotrooppisen peptidin (GIP), reseptorien agonisti. Se alentaa veren glukoositasoa ja vähentää ruokahalua. GIP vaikuttaa myös suoraan rasvakudoksen aineenvaihduntaan (6). Vaikutukset ja haittavaikutukset ovat samankaltaisia kuin GLP-1-reseptoriagonisteilla.

Tirtsepatidia käytetään ihonalaisena injektiona viikoittain. Aloitusannos on 2,5 mg. Annosta suurennetaan kuukausittain yksilöllisen vasteen mukaan. Suositeltu ylläpitoannos on 5, 10 tai 15 mg.

Fentermiini-topiramaatti

Fentermiini-topiramaatti vähentää ruokahalua osittain tuntemattomien mekanismien kautta. Fentermiini lisää noradrenaliinin vapautumista. Topiramaatin vaikutus pohjautunee GABA-A-reseptorien aktivaatioon sekä hiilihappoanhydraasientsyymin ja glutamaattireseptorin vaimentamiseen.

Tabletti otetaan kerran vuorokaudessa aamuisin. Aloitusannos on 3,75 mg/23 mg 14 vuorokauden ajan. Suositeltu ylläpitoannos on 7,5 mg/46 mg. Vahvempiin annoksiin 11,25 mg/69 mg ja 15 mg/92 mg siirrytään erikseen harkiten. Jos lääke lopetetaan annoksen ollessa suuri, annosta tulee pienentää asteittain kouristusriskin vuoksi.

Fentermiini-topiramaatti voi aiheuttaa haittaa sikiölle. Ennen lääkkeen aloittamista hedelmällisessä iässä olevalle naiselle tehdään raskaustesti ja häntä neuvotaan käyttämään erittäin tehokasta ehkäisymenetelmää (kierukka tai ehkäisypillerin lisäksi kondomi tai pessaari). Lääke saattaa vähentää etinyyliestrogeenipitoisen ehkäisypillerin tehoa.

Fentermiini-topiramaatilla on PKV-ZA-merkintä, eli se luokitellaan psykotrooppiseksi aineeksi.

Lääkettä ei suositella, jos potilaalla on masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoosi tai suuri sydän- ja verisuonitautien riski (7). Sykettä ja kreatiniinia tulee aloituksen jälkeen seurata. Annosta säädetään munuaisten vajaatoiminnassa.

Paljonko paino putoaa?

Noin vuoden kestäneissä tutkimuksissa lääke yhdistettiin elintapahoitoon eli kuukausittaisiin ravitsemusterapeutin käynteihin, joissa annettiin ravitsemus- ja liikuntaohjausta sekä psykologista tukea. Paino laski valmisteesta riippuen 6–21 % (kuvio 2a) (8,9,10,11,12,13,14,15,16). Lumelääkeryhmissä vastaavaa elintapahoitoa saaneiden paino laski 1–3 %.

Paino putosi enemmän, kun interventio sisälsi intensiivisen käyttäytymisterapian tai niukkaenergiaisen dieetin (17,18,19,20,21).

Alentunut paino pysyi pidemmissä seurannoissa: liraglutidia ja tirtsepatidia koskevassa tutkimuksessa seuranta kesti 3 vuotta, semaglutidia ja fentermiini-topiramaattia koskevassa 2 vuotta (kuvio 2b) ja semaglutidin sekä sydän- ja verisuoniterveyden yhteyttä tarkastelevassa 4 vuotta (22,23,24,25,26).

Päätetapahtumatutkimuksissa elintapahoito on usein sisältänyt vain kevyttä neuvontaa. Tämä selittänee, miksi painonlasku on ollut vähäisempää kuin varsinaisissa lihavuuden hoitoon tähtäävissä tutkimuksissa (26,27,28,29). Myös diabetestutkimuksissa paino on pudonnut vähemmän kuin terveillä toteutetuissa tutkimuksissa.

Vaikutus sairauksiin tai kuolleisuuteen

Semaglutidin on näytetty vähentävän sydän- ja verisuonipäätetapahtumia 20 % sekä semaglutidin ja tirtsepatidin sydämen vajaatoiminnan oireita (26,28,29).

Esidiabetes normalisoitui 66 %:lla liraglutidia, 81 %:lla semaglutidia ja 94 %:lla tirtsepatidia käyttävistä (10,23,30).

Liraglutidin ja tirtsepatidin on osoitettu lieventävän uniapneaa (31,32). Semaglutidi vähentää polven nivelrikkoon liittyvää kipua (33).

Tirtsepatidi paransi rasvamaksatulehdukseen liittyvää fibroosia faasin 2 tutkimuksessa (34). Tulossa on myös faasin 3 tutkimus semaglutidin vaikutuksesta rasvamaksatautiin.

Yleiset haittavaikutukset ja varotoimet

Kaikkiin mainittuihin lääkkeisiin on liitetty pahoinvointia, ummetusta, mahakipua, huimausta ja väsymystä sekä sykkeen nopeutumista yleisesti (≥ 1/100, < 1/10) tai hyvin yleisesti (≥ 1/10) (taulukko 1). Oireinen sykkeen nousu voi yksittäisillä potilailla aiheuttaa tarpeen pienentää annosta, vaikka yleisesti GLP-1-pohjaiset lääkkeet edistävät sydänterveyttä (26,28,29).

Kun lääkkeenä on fentermiini-topiramaatti, syke on tarpeen mitata seurannassa ja myös kreatiniiniarvoa on hyvä seurata. Naltreksoni-bupropionia käytettäessä suositellaan mittamaan verenpaine.

Naltreksoni-bupropioniin ja fentermiini-topiramaattiin liittyy psyykkisiä ja keskushermostohaittoja, kuten ahdistuneisuutta ja unettomuutta. Parestesiat ovat tyypillisiä fentermiini-topiramaatin käytössä.

Liraglutidiin ja semaglutidiin liittynyt sappikivitauti voi johtua osin painonlaskusta.

Lihavuuslääkkeitä ei saa käyttää raskauden tai imetyksen aikana. Ehkäisyyn tulee kiinnittää huomiota, koska painonlasku parantaa hedelmällisyyttä.

Jos kylläisyyttä lisäävien lääkkeiden annos on liian suuri, ruokahalu voi vähentyä liikaa ja syntyy ravitsemusvajeita. Haittavaikutusten ilmaannuttua on oleellista suurentaa annosta hitaammin tai pienentää annosta. Siedettävyys voi parantua ajan mittaan.

Lääkitys voidaan joutua keskeyttämään haittavaikutusten ehkäisytoimista huolimatta (35). Tällöin painonhallinta vaatii usein tehokasta elintapatukea.

Hoidon pituus

Lihavuus on pitkäaikaissairaus, joten hoidon lopettamisen jälkeen paino nousee herkästi takaisin.

Lihavuuslääketutkimuksissa on havaittu merkittävää painonnousua lääkityksen lopettamisen jälkeen sekä lääke- että lumeryhmässä ja lääkeryhmäläisten siirtyessä lumevalmisteeseen (13,36,37). Tämä viittaa siihen, että hoitoa on syytä jatkaa pitkään, mahdollisesti pysyvästi. Tehokkaimmissa lääkkeissä maksimaalinen vaste saavutetaan vasta noin vuoden kuluttua aloituksesta.

Mikäli hoidon lopettamista harkitaan, annosta on pienennettävä hitaasti. Samalla terästetään elintapahoitoa ja seurataan painonkehitystä. Tarpeen mukaan lääke voidaan aloittaa uudelleen. 

Naltreksoni-bupropioni ja liraglutidi ovat rajoitetusti peruskorvattavia lihavuuden hoitoon (liitetaulukko 1).

Lopuksi

Lääkitystä voidaan tapauskohtaisesti käyttää lihavuuden hoidossa tukemaan elintapamuutosta. Lääke voidaan aloittaa myös muilla tavoin toteutetun painonpudotuksen, kuten erittäin niukkaenergiaisen dieetin, jälkeen tukemaan painonlaskun pysyvyyttä. Mukaan liitetään aina elintapahoito, joka voidaan toteuttaa yksilöllisesti, ryhmässä, etänä tai verkossa.

Koska paino pyrkii nousemaan takaisin, lääkityksen tulee olla pitkäaikainen. Jos harkitaan lääkityksen lopettamista, annosta kannattaa pienentää hitaasti. Seurannan tulee olla tiivistä ja painonhallintaa tukea elintapaohjauksella.

Pitkäaikaissairauden tunnusmerkit täyttävä biologia on lihavuudelle luonteenomainen. Siksi hoitosuunnitelmaa pitää tarkistaa, jos paino alkaa uudelleen nousta. Pitkäaikaiskäytössä GLP-1-pohjaisilla lääkkeillä on näyttöä ennustetta parantavasta vaikutuksesta.

Lääkitys voidaan hyvin aloittaa sekä tehoa ja turvallisuutta seurata perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa.