Depression lääkehoidon aloitus perustuu lääkärin haastattelussa tekemään depressiodiagnoosiin. Sitä ei voi asettaa pelkän oirekyselyn (esimerkiksi PHQ-9 tai Beckin depressioasteikko, BDI) perusteella (1). Diagnostisen kynnyksen alle jäävien lievien depressio-oireiden ylihoitamista tulee välttää. Mikäli lääkäri on epävarma diagnoosista, hänen kannattaa arvioida tilanne uudelleen 1–2 viikon kuluttua.

Hoitomuodot valitaan yksilöllisesti, yhdessä potilaan kanssa keskustellen ja käytettävissä olevat vaihtoehdot huomioiden. Lääkehoito on sitä keskeisempää, mitä vaikea-asteisempi depressio on. Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan masennuksen vaikeassa tai psykoottisessa muodossa on aina syytä käyttää lääkehoitoa; keskivaikeassa depressiossa masennuslääke on yleensä tarpeen, lievässäkin yleensä hyödyksi. Lievässä ja keskivaikeassa depressiossa psykoterapiaa voidaan käyttää joko lääkehoidon sijasta tai sen rinnalla. Niiden yhdistäminen on yksittäisten hoitomuotojen käyttöä tehokkaampaa (1). Yksilölliseen hoitosuunnitelmaan vaikuttavat myös potilaan monihäiriöisyys, toimintakyky, itsetuhoisuus ja toiveet oman hoitonsa suhteen.

Keskitymme tässä katsauksessamme aikuisten depression tavanomaiseen lääkehoitoon. 

Masennuslääkkeiden tehosta on hyvä näyttö

Masennuslääkehoidon teho depressiossa on hyvin dokumentoitu. Laajin toistaiseksi julkaistu meta-analyysi (2) käsitti 522 satunnaistettua, kaksoissokkoutettua ja lumekontrolloitua tai masennuslääkkeitä toisiinsa vertailevaa kliinistä tutkimusta, joihin osallistui yhteensä 116 477 potilasta. Kliinisissä hoitotutkimuksissa 4–12 viikon aikana hoitovasteen saaneiden potilaiden osuus on hoitoaiemenetelmällä laskettuna yleensä masennuslääkeryhmässä 50–60 %, lumeryhmässä 35–40 % (2,3). Lääkehoitoa hoitokokeen aikana keskeytyksettä käyttäneiden potilaiden joukossa hoitovasteen saaneiden potilaiden osuus on ollut 60–70 %:n luokkaa (3). Toipumisen jälkeen jatkohoitovaiheessa puolen vuoden ajan jatkettu masennuslääkehoito suojaa depression uusiutumiselta selvästi paremmin kuin lumelääke (4,5). Uusiutuvan depression ylläpitohoito on selvästi lumehoitoa tehokkaampaa depressiojaksojen uusiutumisen ehkäisyssä (4,5).

Masennuslääkkeiden teho oireiden lievittäjänä vastaa lyhytpsykoterapioiden tehoa (6,7). Lääkkeiden etuja ovat halpa hinta, hyvä saatavuus, hoidon toteutuksen helppous ja aloituksen viiveettömyys sekä mahdollisuus siirtyä nopeasti uuteen hoitovalintaan, mikäli aiempi ei ole siedetty tai tuloksellinen. Masennuslääkkeet tehoavat myös vaikea-asteisessa depressiossa, silloinkin kun potilas ei pysty psykoterapiaan (3,8). Rajoituksia ovat haittavaikutukset ja lopettamisvaiheen oireet sekä vasteen ja haittojen arvioinnin edellyttämät toistuvat potilaskäynnit.

Minkä masennuslääkkeen valitsen?

Depression hoitoa aloittaessa on tärkeää avoimesti keskustella potilaan kanssa hoitotoiveista. Masennuslääkehoitoa aloitettaessa tulisi käydä läpi eri lääkkeiden mahdolliset tai odotetut haitat ja potilaan suhtautuminen niihin. Taulukossa 1 on esitetty Suomessa markkinoilla olevat masennuslääkkeet, niiden farmakologiset vaikutusmekanismit, aloitus- ja hoitoannokset ja tavallisimmat haittavaikutukset.

Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat myös potilaan psykiatrinen monihäiriöisyys, esimerkiksi samanaikainen ahdistuneisuushäiriö (jolloin yleensä SSRI-lääke on suositeltava), somaattiset sairaudet sekä mahdollinen muu lääkehoito (1,9). Mahdolliset aiemmat hoitokokemukset tulee käydä läpi; hoitovasteet ovat yksilöllisiä, ja aiemmat hoitovasteet ennakoivat hyötyjä ja haittoja (10). Lääkkeen hinnalla voi myös olla merkitystä. Jos potilaan CYP2C19- tai CYP2D6-geenien testitulokset ovat tiedossa, ne tulee ottaa huomioon lääkevalinnassa ja/tai annostelussa. Aihetta käsitellään toisessa artikkelissa tässä lehdessä (11).

Psykoedukaatio, keskustelu hoitosuunnitelmasta ja potilaan psykoterapeuttinen tukeminen kuuluvat aina depression hoidon aloitukseen. Lääkehoitoa ei voi toteuttaa ilman potilaan motivaatiota hoitoon. On tärkeää selvittää potilaan aiempia kokemuksia lääkkeiden hyödyistä ja haitoista, ennakkoasenteita, toiveita ja pelkoja. Potilaalle tulee kertoa lääkevasteen kehittymisestä vähitellen usean viikon aikana, valitun lääkkeen mahdollisista haitoista sekä masennuslääkehoidon äkillisen lopettamisen aiheuttamista ongelmista.

Hoitovasteen ja haittojen seuranta

Depressiopotilaan vointia tulisi seurata koko akuuttivaiheen ajan 1–3 viikon välein. Hoidon tehon seurannassa suositellaan käytettäväksi joko kyselylomakkeita (esimerkiksi BDI tai PHQ-9) tai tarvittaessa ammattilaisen täyttämiä arviointiasteikkoja (esimerkiksi Montgomery–Åsbergin depressioasteikko). Akuuttihoidon tavoitteena on mahdollisimman täydellinen oireettomuus. 

Masennuslääkeannos tulee nostaa aloitusannoksesta hoitoannokseen, mikäli potilas sietää lääkehoidon hyvin. Mikäli neljän viikon kuluessa ei ilmene alkavaakaan hoitovastetta (oirepistemäärän < 20 %:n lasku), kannattaa yleensä vaihtaa toiseen lääkkeeseen, mikäli ongelma ei johdu hoitomyöntyvyydestä. Iäkkäillä hoitovasteen saavuttaminen voi kestää kauemmin (9). 

Jos hoitoannosta on käytetty 6–8 viikkoa ilman edes osittaista hoitovastetta (oirepistemäärän 20–50 %:n lasku), lääke tulee vaihtaa. Osittaisen hoitovasteen tilanteessa seuranta-ajan jatkaminen 8–12 viikkoon voi olla aiheellista. Selvän hoitovasteen (oirepistemäärän > 50 %:n lasku) tulisi ilmetä viimeistään 12. hoitoviikkoon mennessä. Mikäli sitä ei ole tullut, on tehotonta monoterapiaa turha jatkaa (1).

Lääkevasteen ohella on tärkeää arvioida mahdollisia lääkehaittoja. Monet alun lievät haittavaikutukset ovat ohimeneviä, esimerkiksi SSRI-lääkkeisiin liittyvä pahoinvointi tai sedatiivinen antihistamiinivaikutus. Painonnousu tai seksuaalihaitat taas usein nousevat esiin myöhemmin. Mikäli potilas hyväksyy haitat todennäköisesti väliaikaisina, voidaan sopia tilanteen seuraamisesta ja optimiannoksen etsimisestä. Jos haitat ovat voimakkaita, lääkehoito lopetetaan. Tällöin voidaan vaihtaa lääke toisentyyppiseen masennuslääkkeeseen, jolla ei todennäköisesti tällaisia haittoja ole (taulukko 1).

Lääkkeen farmakologisesta profiilista voidaan päätellä mahdollisia haittoja: H₁-reseptoreita salpaavat lääkkeet voivat aiheuttaa väsymystä ja ruokahalun lisääntymistä, ja alfa₁-reseptorien salpaus voi puolestaan aiheuttaa huimausta. Osa haittavaikutuksista, esimerkiksi antikolinergisistä tai serotonergisistä haitoista, on annosriippuvaisia. Mikäli haitat ovat poikkeuksellisen voimakkaita tai tulevat jo pienellä annoksella, voidaan käyttää pitoisuusmittauksia ja harkita CYP2C19- tai CYP2D6-geenien testausta.  Farmakogeneettinen testaus on perusteltua lääkeresistentissä depressiossa mahdollisen poikkeavan lääkemetabolian tunnistamiseksi sekä lääkevalinnan ja annostelun tueksi (1). Pitoisuusmittaus auttaa selvittämään ajankohtaisen lääkehoidon tilaa, farmakogeneettinen testaus lääkeaineenvaihdunnan pysyviä yksilöllisiä piirteitä. Trisyklisiä lääkkeitä käytetään niiden haittavaikutusten ja yliannosten toksisuuden vuoksi enää vähän depression hoidossa, mutta niin tehtäessä lääkepitoisuus on syytä aina mitata.

On tärkeää keskustella potilaan kanssa haittavaikutuksista ja aktiivisesti kysyä esimerkiksi mahdollisista seksuaalisista haittavaikutuksista, eikä odottaa potilaan raportoivan niistä spontaanisti. Tarkka seuranta ja aktiivinen kuuntelu ovat olennaisia siksikin, että joskus lääkärin on vaikea arvioida, johtuuko oire lääkkeestä, sairaudesta vai muusta syystä. Lääketutkimuksissa lumeryhmän potilaista 40–50 % raportoi haittoja ja 4–5 % keskeyttää tutkimuksen vakavien haittojen vuoksi (12).

Jos ensimmäinen masennuslääke ei auta

Jos ensimmäisestä masennuslääkkeestä ei ole ollut hyötyä, kannattaa varmistaa diagnoosi ja muu samanaikaissairastavuus – onko potilaalla sittenkin kaksisuuntainen mielialahäiriö, samanaikainen päihdeongelma tai oireita aiheuttava somaattinen sairaus? Hoitovasteen puute ei itsessään näistä todista, mutta tarvittaessa on arvioitava hoitolinja uudelleen.

Masennuslääkkeen voi vaihtaa toiseen. Masennuslääkkeiden väliset tehoerot ovat pieniä, mutta vaihdettaessa kannattanee valita vaikutusmekanismiltaan erilainen masennuslääke kuin ensimmäinen (taulukko 1) (9,13). Masennuslääkkeen vaihtamisen käytännön ohjeita on julkaistu aiemmin tässä lehdessä (14). 

Lääkeresistentti depressio

Jos potilaalle on tehty kaksi peräkkäistä asianmukaista masennuslääkehoitoyritystä (hoitoannoksilla, vähintään 4–8 viikkoa) ilman selvää hoitovastetta (oirepistemäärän > 50 %:n lasku), on kyse lääkeresistentistä depressiosta. Sen hoidossa voidaan yhä vaihtaa entinen lääke uuteen, mutta yleensä tehokkainta on joko yhdistää kaksi erilaista masennuslääkettä tai tehostaa masennuslääkkeen vaikutusta sopivalla muulla lääkkeellä (augmentaatio) (15,16). Lääkeyhdistelmien käyttö edellyttää kuitenkin lääkärin perehtyneisyyttä ja tarvittaessa psykiatrin konsultaatiota.

Asiaan perehtynyt perusterveydenhuollon lääkäri voi yhdistää eri masennuslääkkeitä. Laajassa, tuoreessa meta-analyysissä SSRI-, SNRI-lääkkeen tai trisyklisen masennuslääkkeen yhdistäminen alfa₂-autoreseptorin salpaajaan (mianseriini 30–60 mg/vrk, mirtatsapiini 15–45 mg/vrk tai tratsodoni 100 mg/vrk) tuotti tehokkaimpia lääkeyhdistelmiä, eikä niihin liittynyt enempää hoidon keskeyttämisiä kuin monoterapiaan (17). Eniten tutkimusnäyttöä on SSRI + mirtatsapiini (30–45 mg/vrk) / mianseriini (30 mg/vrk) -yhdistelmästä. On hyvä muistaa lääkkeiden harvinaiset haitat: mianseriinilla agranulosytoosi ja tratsodonilla priapismi. Perehtynyt lääkäri voi lisätä SSRI:n rinnalle myös pienen annoksen toisen polven psykoosilääkettä (aripipratsoli 5–15 mg/vrk, ketiapiini 50−300 mg/vrk tai risperidoni 0,5−2 mg/vrk) (1,15).

Psykiatrian erikoislääkäri voi myös yhdistää masennuslääkkeeseen litiumin, ja psykiatrisessa sairaalassa voidaan itsemurhavaarassa olevalle potilaalle antaa ketamiini-infuusioita (1,18). Nenän kautta annosteltavan esketamiini on myös tehokas (19), mutta hoidon käyttöä rajoittaa hinta. Muita hoitomuotoja, kuten psykoterapiaa, neuromodulaatiohoitoja tai sähköhoitoa, voidaan käyttää potilaan tilanteen mukaisesti (1).

Milloin ja miten masennuslääkehoito lopetetaan?

Masennuksen lääkehoitosuunnitelmaan kuuluu aina myös lääkehoidon lopettamisen suunnitelma. Jos lääke lopetetaan heti remission jälkeen, uusiutumisriski on suuri. Siksi masennuslääkitystä suositellaan jatkettavaksi samalla annoksella noin puolen vuoden ajan toipumisen jälkeen (1). Mikäli potilas on ollut tämän ajan oireeton, voidaan masennuslääke lopettaa asteittain viikkojen aikana (20,21).

SSRI- tai SNRI-lääkkeen äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa 1–7 vrk:n kuluessa ilmaantuvia lopetusoireita, kuten huimausta, unettomuutta, pahoinvointia, sähköiskumaisia tuntemuksia ja ahdistuneisuutta. Nämä oireet ovat tavallisempia lääkkeillä, joilla on lyhyt puoliintumisaika, kuten venlafaksiinilla ja paroksetiinilla. Oireet kestävät tavallisimmin 1–3 viikkoa, mutta joillakin potilailla ne voivat kestää pidempään. Masennuslääkkeiden lopettamista on käsitelty tarkemmin aiemmin tässä lehdessä (22).

Jos potilaalla on ollut kolme vähintään keskivaikean asteista depressiojaksoa tai kaksi depressiojaksoa, joihin on liittynyt esimerkiksi psykoottisuutta, vakavaa itsetuhoisuutta tai vaikeaa toimintakyvyn lamaantumista, pitkäkestoista ylläpitolääkehoitoa voidaan käyttää estämään uusia depressiojaksoja (1). Vuosia jatkuneen ylläpitohoidon lopettaminen toteutetaan asteittain ja varovasti usean kuukauden aikana.

Lopuksi

Depressio on usein vakava sairaus, johon liittyy myös merkittävä itsemurhakuolleisuus. Lääkehoito on osa depression kokonaishoitoa. Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistäminen on yksittäin käytettyjä hoitomuotoja tehokkaampaa. Lääkehoidon on tärkeää olla suunnitelmallista, ja lääkärin täytyy varautua sekä vasteen että haittojen seuraamiseen pitkäaikaisessa potilassuhteessa. Koska potilas päättää viime kädessä itse, käyttääkö masennuslääkettä vai ei, hoitopäätökset on tärkeää tehdä yhdessä potilaan kanssa hyödyistä, haitoista ja ongelmista avoimesti keskustellen. Tehtävä ei pääty siihen hetkeen, kun lääkäri kirjoittaa reseptin – se on vasta alku.