Meralgia paresthetica tunnetaan myös Bernhardt-Rothin oireyhtymän nimellä (1), sillä kyseiset herrat kuvasivat taudin toisistaan riippumatta miltei samanaikaisesti: saksalainen Martin Bernhardt 1878 ja venäläinen Vladimir Roth 1895. Taudin nimi juontuu kreikan sanoista reisi ("meros") ja kipu ("algos"). Jo vuonna 1885 Hager yhdisti reiden etu-ulkosyrjän kivuliaan tilan nervus cutaeus lateralis femoriksen vaurioon tai vammaan, mutta vasta paljon myöhemmin alettiin ymmärtää tautia kyseisen hermon mononeuropatiana. Lääketieteen historian ehkä kuuluisin meralgiapotilas on Sigmund Freud, joka kuvasi seitsemän vuotta kärsineensä "lantion seudun vaatteiden kiristyksestä" ja arveli "sen johtaneen reiden ulkoisen tuntohermon epänormaaliin asentoon" (2).

Yleisyys

Vaikka meralgia paresthetica on tunnettu pitkään, sen esiintyvyydestä tiedetään vähän. Rotterdamin alueella tehdyssä potilasrekisterianalyysissä arvioitiin meralgian insidenssiksi yleislääkärin vastaanotolla 4,3/10 000 potilasvuotta (3). Erityisryhmissä esiintyvyys voi olla suurempikin. Esimerkiksi yhdysvaltalaisen kiropraktikon vastaanotolla kuudella prosentilla potilaista oli meralgia (4) ja torakolumbaalisen selkärangan kirurgian jälkeen noin 20 %:lla potilaista todettiin meralgia (5,6). Meralgiaa on kuvattu myös lapsilla (7,8), mutta yleisin se lienee 30-65 vuotiailla, ylipainoisilla miehillä (9).

Oireet ja patofysiologia

Tyypillisimmät meralgiaoireet ovat polttava kipu ja parestesiat reiden etu-ulkosyrjällä, jota hermottaa n. cutaneus femoris lateralis (kuva 1). Käveleminen, seisominen, lonkan ekstensio, kyykistyminen, istuminen tai tiukan vyön pitäminen pahentavat kipua. Kivuliaan alueen toistuva hankaaminen saattaa johtaa karvoituksen vähenemiseen kyseisellä alueella. Selkäkipu ja motoriset oireet eivät sen sijaan kuulu meralgiaan (10,11). Mikäli vaiva jatkuu pitkään, keskushermoston herkistymiseen liittyviä oireita alkaa tulla mukaan: tällöin kevyt kosketuskin voi aiheuttaa merkittävää kipua (allodynia).

Meralgia paresthetican aiheuttaa ohimenevä vaurio tai vamma nervus cutaenus femoris lateraliksessa, joka saa alkunsa L2-L3-hermojuurista (kuva 2). Distaalisesti hermo jakautuu anterioriseen ja posterioriseen haaraan, jotka vastaavat reiden etu-ulkosyrjän ja taka-ulkosyrjän tunnosta polven yläpuolelle saakka (11). Yleisimmän syyn oireisiin on väitetty olevan hermon pinne tai ärsytys. Esimerkiksi tiukat vaatteet, kova fyysinen kuormitus tai vaikkapa selkärinkan tukinarut voivat ärsyttää hermoa ja johtaa tyypillisiin oireisiin (11,12,13). Selän ja lantion kirurgisissa toimenpiteissä hermo voi venyttyä tai vaurioitua leikkausasennon tai käsittelyn takia. Hermoon voi kasvaa myös neurinooma.

Leikkauksen aikana otetuissa hermoresekaateissa on vaikeimmissa tapauksissa nähty histologisesti endoneuriumin degeneratiivisia muutoksia, Schwannin solujen myelinisoitumista ja lipidijätettä sekä endoneuraalista ja subperineuraalista fibroosia (9). Valitettavasti meralgialle tyypillistä histopatologista kuvaa ei ole karakterisoitu, vaan mainitut löydökset liittyvät yleisesti hermovaurioon.

Yli 30 %:lla potilaista hermo kulkee poikkeavasti, mistä syystä myös voi ymmärtää, että pinnetila on yhdistetty yli 80 erilaiseen riskitekijään tai tautitilaan (1). Näitä syitä on koottu taulukkoon 1. Kun selkeää etiologista tekijää ei löydy, meralgiaa kutsutaan idiopaattiseksi. Molemminpuolinen meralgia on väitetty olevan jopa 8-12 %:lla potilaista (14).

Diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen. Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta hyperestesia ja toisinaan positiivinen Tinelin oire nivussiteen seudussa. Onnistunut hermon puudutus varmentaa diagnoosin (kuva 3). Ainakin silloin, kun oireet ovat vaikeat ja leikkaushoitoa harkitaan, tulisi tehdä ENMG-tutkimus (15). Nervus cutaneus femoris lateraliksen johtonopeusmittauksessa tyypillinen löydös on puuttuva tai vaimentunut vaste ja puoliero. Ylipainoisille neurofysiologinen tutkimus saattaa olla vaikea ja epäluotettava. Kvantitatiivisessa ihotuntotestauksessa todetaan epänormaalit kylmä- tai kuumakiputuntokynnykset ja tuntohäiriöt (16). Mikäli epäillään selkeää tuumorikompressiota, kohdennettu kaikututkimus tai magneettikuvaus voi selventää epäilyä. Lannerangan kuvantaminen tullee kyseeseen erotusdiagnostisessa mielessä välilevytyrän poissulkemiseksi. Meralgiassa ei ole liikehermon oireita. Erotusdiagnostiikkaan kuuluvat quadriceps-lihaksen insertiokipu, lannerangan välilevytyrä, L3-hermojuuren radikulopatia, femoraalihermon neuropatia ja trokanterin bursiitti.

Taudin kulku ja hoito

Meralgian luonnollista kulkua on kuvattu hyvin vähän. Kliininen kokemus viittaa kuitenkin hyvään luonnolliseen paranemistaipumukseen. Parin tuoreen raportin (5,6) mukaan selkäleikkauksen jälkeinen meralgia parani lähes täysin 2-3 kuukauden kuluessa ilman hoitoa. Toipumista hidasti ylipaino.

Hermoa ärsyttävät tekijät tulee luonnollisesti poistaa, mikäli mahdollista. Jos provosoivat tekijät (esim. ylipaino, puristava vyö) saadaan eliminoitua, ennuste on hyvä. Pinnetiloissa lyhytaikaiset tulehduskipulääkekuurit saattavat hyvin lievittää vaivaa. Lidokaiini (-prilokaiini) salva tai laastari on myös kokeilemisen arvoinen (17). Akuutissa vaiheessa myös kylmäpakkaukset voivat lievittää meralgiaa.

Lääkehoito

Pitempään jatkuneessa meralgiassa keskushermosto varmasti herkistyy ja neuropaattisen kivun hoitoon tarkoitetut lääkkeet, kuten trisykliset masennus- ja epilepsialääkkeet, ovat suositeltavia (18,19). Opioidien aloittaminen on syytä jättää kipupoliklinikan harkintaan. Valitettavasti tieteellistä näyttöä eri lääkkeiden tehosta meralgia paresthetican hoidossa ei ole.

Puudutus

Klassiseen hoitostrategiaan kuuluvat hermon toistuvat puudutukset. Puudutustekniikka (20) on esitetty kuvassa 3. Puudutteen (esim. 1-prosenttinen lidokaiini tai 0,25-prosenttinen bupivakaiini) lisäksi voidaan käyttää kortikosteroidia (esim. 40 mg metyylprednisolonia). Puudutus on sinänsä yksinkertainen toimenpide; sen osuvuutta parantaa hermostimulaattorin käyttö. Oikeaan paikkaan osuessaan puudutus poistaa kivun täysin. Puudutusta voi komplisoida hermon vaurio, tulehdus ja paikallinen hematooma sekä lyhytaikainen motorinen heikkous, mikäli käytetty puuduteannos on levinnyt liikehermoihin. Luonnollisesti puuduttajalla tulee olla valmius yleisten puudutereaktioiden hoitoon. Tekniikka hallitaan maamme anestesiayksiköiden kipuvastaanotoilla, jonne potilas toimenpidettä varten tulisikin ohjata. Injektio uusitaan 1-2 viikon välein muutamaan kertaan hoitovasteen mukaisesti. Yleensä hoitovaste on hyvä. Puudutusten tehokkuuden näyttö perustuu kliiniseen kokemukseen, eikä tutkimustietoa ole saatavilla injisoitavista lääkkeistä tai injektioiden lukumäärästä.

Leikkaushoito

Kolmas käytetty hoitolinja on kirurginen. Jo sadan vuoden ajan on reiden ulkosyrjän tuntohermoa vapautettu pinteestä, siirretty kulkemaan toiseen paikkaan ja katkaistu. Hermo voidaan myös suojata epigastrisella rasvakielekkeellä (21). Pinnetilassa kirurginen lähestymistapa onkin suositeltava, ja parhaimmillaan kivut ovat kaikonneet yli 40-73 %:lta potilaista leikkauksen jälkeen (22,23). Merkittävän kivun lievityksen kirurgian jälkeen on saanut 30-96 % potilaista, mutta seuranta-ajat ja -menetelmät ovat olleet vaihtelevia.

Hoitosuosituksia on vaikea antaa, sillä nykyvaatimusten mukaiset satunnaistetut hoitovertailut ja pitkäaikaiset hyvät seurannatkin puuttuvat. Laajimpiin seurantoihin kuuluvan Williamsin ja Trzilin katsauksen (1) mukaan 91 % potilaista voitiin menestyksekkäästi hoitaa konservatiivisesti (so. kipulääkkein ja puudutuksin). Pitkään kestäneessä ja invalidisoivassa meralgiassa kirurgin konsultaatio on varmasti aiheellinen.

Lopuksi

Meralgia paresthetica on tyypillisimmillään reiden ulkosyrjää hermottavan tuntohermon mononeuropatia, joka karakterisoitiin jo 1800-luvulla. Useat tekijät voivat aiheuttaa hermon pinteen, mutta myös idiopaattinen taudin muoto tunnetaan. Diagnoosi on kliininen, mutta se voidaan varmistaa neurofysiologisesti ja hermon puudutuksella. Ennuste on hyvä. Lievimmissä tapauksissa hoitoa voidaan tehostaa kipulääkkeillä, mutta vaikeampia tapauksia hoidetaan neuropaattisen kivun hoidon periaatteiden mukaisesti. Myös puudutteen ja kortikosteroidin yhdistelmäinjektioita käytetään hoidossa. Kun provosoivat tekijät on eliminoitu, oireiden jatkuessa pinnetilan hoito on kirurginen. Vaikeimmat tapaukset tulee arvioida monialaisessa kipuklinikassa.