Miten kuolemansyyn selvitystapa valitaan?
Kun kuolema on todettu, tulee käynnistää kuolemansyynselvitys.
Lääketieteellinen kuolemansyynselvitys tehdään, jos ei ole aihetta epäillä muuta kuin sairaudestajohtuvaa kuolemaa.
Oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen käynnistää poliisi. Tarvittaessa poliisi määrääruumiinavauksen.
Oikeuslääkärin konsultaatiopuhelimesta saa apua ongelmatilanteissa.
Lisäksi vuosittain pieni määrä kuolemansyitä selvitetään muulla perusteella (mm. ulkomaisen kuolintodistuksen perusteella tai kuolintodistus puuttuu, v. 2015 yhteensä 389 tapausta).
Suomessa kuolee vuosittain noin 50 000 ihmistä (1). Jokaisesta kuolemantapauksesta täytyy tehdä laissa määritelty kuolemansyynselvitys. Siinä varmistetaan vainajan henkilöllisyys, määritetään kuoleman luokka ja kuolemansyyt.
Taustatiedot ja kuoleman olosuhteet määrittävät, suoritetaanko lääketieteellinen vai oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys. Noin 80 %:ssa kuolemantapauksista tehdään lääketieteellinen ja lopuissa oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys. Ruumiinavauksen tarve arvioidaan, kun kuolemansyyn selvittämisen tapa on päätetty (2).
Miten kuolemansyynselvitys käynnistyy?
Kun lääkäri on todennut kuoleman, kuolemansyynselvitys aloitetaan viipymättä, tavallisesti kuitenkin virka-aikana. Vainajaa elinaikana hoitaneen lääkärin tai muun lääkärin täytyy selvittää, voidaanko tehdä lääketieteellinen kuolemansyynselvitys vai onko aihetta oikeuslääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen. Päätös tehdään tarvittaessa yhteistyössä oikeuslääkärin ja poliisin kanssa.
Tämän jälkeen on arvioitava, voidaanko kuolintodistus laatia elinaikaisten sairaustietojen perusteella vai tarvitaanko ruumiinavaus.
Poliisiin on otettava yhteyttä, jos ilmenee seikkoja, joiden vuoksi on syytä harkita oikeuslääketieteellistä kuolemansyynselvitystä. Niitä voi tulla esille sairauskertomustiedoissa (esim. työperäinen asbestialtistuminen, hoitokomplikaatio, joka on saattanut johtaa kuolemaan, hoitovirhe-epäily), poliisitutkinnassa (esim. kuolemaa edeltänyt päihteiden käyttö, kuoleman muut olosuhteet) tai vainajan ulkoisen tarkastuksen yhteydessä (esim. yllättävät vammat).
Poliisi määrää oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen usein suoraan tapauksissa, joissa on aihetta epäillä rikosta, itsemurhaa tai tapaturmaa, tai jos vainajaa ei voida tunnistaa.
Lääkärin tulee tarvittaessa tehdä lähete ruumiinavaukseen. Uudistettu lähete oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) verkkosivulla.
On kuitenkin huomattava, että lähetteen laatiminen ei käynnistä oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen prosessia, vaan prosessin käynnistää poliisi.
Lääketieteellinen kuolemansyynselvitys
Lääketieteellinen kuolemansyynselvitys tehdään, kun ei ole aihetta epäillä mitään muuta kuin sairaudesta johtuvaa kuolemaa. Lähtöoletuksena on, että vainajalla on elinaikana todettu vakavia pitkäaikaissairauksia, kuten verenpainetaudin aiheuttama pääte-elinsairaus, sepelvaltimotauti, aorttaläpän ahtauma tai muu sydänsairaus, diabetes, krooninen vaikea-asteinen keuhkosairaus, pahanlaatuinen kasvaintauti tai pitkälle edennyt muistisairaus.
Lääketieteellinen ruumiinavaus voidaan pyytää, jos kuolemansyy ei ole elinaikaisten sairaustietojen perusteella selvä, mutta kuoleman voidaan olettaa johtuneen sairaudesta. Ruumiinavaus on tarkoituksenmukainen tutkimus, kun tiedossa on vakavia pitkäaikaissairauksia, mutta kliinisten tietojen perusteella ei ole selvää, mikä niistä on peruskuolinsyy.
Ruumiinavauksesta voi olla hyötyä myös, kun diagnoosia ei ole ehditty tehdä vainajan eläessä tai halutaan varmistaa elinaikaisten diagnoosien osuvuutta tai saada lisätietoa sairauksista.
Lääketieteelliseen ruumiinavaukseen tarvitaan omaisen lupa. Jos sitä ei saada, kuolintodistus laaditaan käytettävissä olevien tietojen perusteella. Jos omaisia ei tavoiteta, lupa lääketieteelliseen ruumiinavaukseen voidaan pyytää THL:lta.
Lääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä kuolintodistuksen laatii aina hoitava lääkäri, myös silloin kun tehdään ruumiinavaus. Lääketieteellisestä ruumiinavauksesta laaditaan usein ennakkolausunto, joka lähetetään ruumiinavausta pyytäneelle lääkärille. Kuolintodistus laaditaan kuitenkin vasta, kun lopullinen lausunto ruumiinavauksesta on käytettävissä. Kuolintodistuksessa huomioidaan myös muut kliiniset tiedot.
Lääketieteellisen kuolemansyynselvityksen kustannuksista vastaa selvityksen tehneen sairaanhoitolaitoksen tai terveyskeskuksen ylläpitäjä, yleensä siis vainajan kotikunta.
Vuonna 2015 Suomessa selvitettiin lääketieteellisin perustein 43 358 kuolemaa (3) (kuvio 1). Ruumiinavaus tehtiin vain 2 480 tapauksessa (noin 6 %) (3).
Lääketieteelliset ruumiinavaukset ovat vähentyneet pitkään (3) (kuvio 1). Vaikka suuntaus on sama eri puolilla maailmaa, ns. yllätyslöydösten osuus on pysynyt verrattain stabiilina näissä ruumiinavauksissa. Keskimäärin jopa 6–10 %:ssa löytyy yllättävä löydös, jonka diagnosointi elinaikana olisi todennäköisesti vaikuttanut potilaan ennusteeseen (4,5). Kliinisten tietojen perusteella määritetyt kuolemansyyt ovat joidenkin tutkimusten mukaan vääriä jopa kolmasosassa tapauksista (6).
Oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys
Oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä vastaa poliisi. Laki määrää poliisin suorittamaan tutkinnan 1) kun kuoleman ei tiedetä johtuneen sairaudesta tai kun vainaja ei viimeisen sairautensa aikana ole ollut lääkärin hoidossa, 2) kun kuoleman on aiheuttanut rikos, tapaturma, itsemurha, myrkytys, ammattitauti tai hoitotoimenpide tai kun epäillään tällaista syytä sekä 3) kun kuolema muuten on tapahtunut yllättävästi (2).
Poliisin on tarvittaessa käytettävä lääkärin apua. Tämä tarkoittaa yleensä ruumiinavauksen määräämistä. Silloin kuolintodistuksen laatii oikeuslääkäri.
Joissakin tapauksissa oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys voidaan tehdä myös ilman ruumiinavausta. Tällöin kuolintodistuksen laatii hoitava lääkäri ilmoitettuaan asiasta poliisille. Lähinnä kyse on tapaturmakuolemista, joissa kuoleman aiheuttaneet vammat on elinaikana selvitetty, niiden syntyyn ei liity epäselvyyttä eikä ruumiinavauksella arvioida saatavan mitään olennaista lisätietoa.
Avausta ei pidä suorittaa myöskään jo elämän aikana ammattitaudeiksi hyväksytyissä keuhkosyöpä- ja mesotelioomatapauksissa. Jos kuoleman sen sijaan epäillään aiheutuneen ammattitaudiksi epäillystä tai hyväksytystä keuhkofibroosista (asbestoosi), asia täytyy tutkia oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa.
Käytännöt muuttuvat
Tulkinnanvaraisuutta aiheuttavat yhä eniten ns. muuten yllättävät kuolemat. Lainkohtaa on aiemmin tulkittu niin, että suurimmalle osalle sairaaloiden tai muiden hoitolaitosten ulkopuolella kuolleista on suoritettu oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Viime vuosina on pyritty siihen, että lääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen ohjautuisivat sellaiset vainajat, joiden kuolemaan liittyvät tapahtumatiedot eivät anna aihetta epäillä muuta kuin tautikuolemaa ja vainajalla on tiedossa olevia, merkittäviä pitkäaikaissairauksia (7). Asiaa koskeva lainuudistustyö on meneillään.
Oikeuslääketieteellinen ja lääketieteellinen ruumiinavaus eroavat teknisesti mm. siinä, että edellisessä otetaan oikeuskemiallisia näytteitä. Niitä voidaan ottaa myös varalle mahdollista myöhempää tarvetta varten.
Veri- ja virtsanäytteiden ottaminen ja säilyttäminen ei ole perinteisesti kuulunut lääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen. Tämä sulkee pois mahdollisuuden tutkia esimerkiksi lääkeaineiden tai alkoholin osuutta, jos sellainen nousee esille jälkikäteen. Vaikka oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on vähentynyt, yhä noin puolet tapauksista paljastuu luonnollisiksi tautikuolemiksi.
Kuolemansyynselvityksen käytäntöjen muuttuminen lisää poliisin, hoitavan lääkärin ja oikeuslääkärin keskinäisten konsultaatioiden tarvetta. Rajankäyntiä on myös lääketieteellisiä ruumiinavauksia suorittavien patologien ja oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia suorittavien oikeuslääkärien välillä. Oikeuslääkärin ammattitaitoon kuuluu mm. kuoleman ajankohdan määrittäminen. Oikeuslääketieteellistä kuolemansyynselvitystä voi puoltaa esimerkiksi se, että vainajan kuolemasta on saattanut kulua muutamaa vuorokautta pidempi aika.
THL:n oikeuslääkärien konsultaatiopuhelin (029 524 6074) palvelee virka-aikana. Puhelut ohjautuvat eri puolille Suomea. Apua saa myös kuolintodistuksia koskevissa asioissa.
Oikeuslääketieteellisten ja lääketieteellisten ruumiinavausten määrissä on aluekohtaisia eroja. Ne johtuvat osin erilaisesta väestörakenteesta, osin paikallisista käytännöistä. Jos käytäntöjen muutos johtaa siihen, että oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä vähenee eikä lääketieteellisten avausten määrä lisäänny, kuolinsyytilastot saattavat vinoutua niin, että sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet peruskuolinsyynä ylikorostuvat.
Kuolemansyynselvityksen ohjausta Suomessa pyritään yhä parantamaan. Siksi tarvitaan selvityksiä erityyppisten ruumiinavausten määristä ja materiaalista.
Ei sidonnaisuuksia.
- 1
- Tilastokeskus. Suomen virallinen tilasto (SVT). Kuolleet (verkkojulkaisu). ISSN=1798-2529. 2016 (siteerattu 10.5.2017). www.stat.fi/til/kuol/2016/kuol_2016_2017-04-28_tie_001_fi.html
- 2
- Laki kuolemansyyn selvittämisestä 1.6.1973/459. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1973/19730459
- 3
- Tilastokeskus. Suomen virallinen tilasto (SVT): Kuolemansyyt (verkkojulkaisu). ISSN=1799-5051 (siteerattu 10.5.2017). www.stat.fi/til/ksyyt/ksyyt_2006-10-26_uut_001.html
- 4
- Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman M. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA 2003;289:2849–56.
- 5
- van den Tweel JG, Wittekind C. The medical autopsy as quality assurance tool in clinical medicine: dreams and realities. Virchows Arch 2016;468:75–81.
- 6
- Roulson J, Benbow JE, Hasleton PS. Discrepancies between clinical and autopsy diagnosis and the value of post mortem histology; a meta-analysis and review. Histopathology 2005;47:551–9.
- 7
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Oikeuslääkinnän kehittämissuunnitelma vuosille 2010–2015. Helsinki 2011.
How the cause of death is established in Finland
According to Finnish legislation, after a death has been diagnosed, the cause of death needs to be established. The cause of death investigation is conducted either through a medical examination or in a forensic post-mortem examination, which is a police-instigated investigation and most often followed by a medico-legal autopsy.
The previous medical history and the circumstances of death determine whether a medical examination is sufficient for establishing the cause of death, e.g. in cases where there is no evidence to imply anything other than a natural cause of death. In about 80% of deaths, this means that a clinician signs the death certificate based upon previous medical history. If the cause of death is not clear, for example the deceased has had multiple serious diseases, a clinical autopsy can be performed. This requires permission from the deceased’s
next of kin.
A police investigation and a forensic post-mortem investigation need to be undertaken if there is reason to suspect a homicide, suicide, accidental death, an adverse effect of a medical/surgical treatment, an occupational disease, or if the death is otherwise sudden and unexpected. A medico-legal autopsy is usually performed as part of the forensic post-mortem investigation. The incidence of medico-legal autopsies increased in Finland during the period 1990–2010, but this has then been followed by a gradual decline. This change has been achieved by a better selection of cases for medical cause of death investigation, when there is no evidence to suggest anything other than a natural cause of death, and the death has not been sudden and unexpected. The incidence of clinical autopsies has decreased dramatically over the past decades in Finland, and these cases now account for only 6% of cases in which the cause of death has been established through a medical cause of death investigation. Nonetheless, according to the literature, in 6–10% of clinical autopsies, an unsuspected finding is detected that would have influenced medical treatment and possibly even the patient outcome during his/her lifetime. The value of clinical autopsy is also to ensure that Finnish mortality statistics are as accurateas possible.
Consultations between police, medical professionals and pathologists as well as specialists in forensic medicine are needed in order to better classify cases for medical and forensic post-mortem examination in the cause of death investigation. This requires that forensic medicine specialists are available to undertake a telephone consultation during office hours.
