Pandemiarajoitusten aikana niin mykoplasma- kuin muidenkin hengitystieinfektioiden ilmaantuvuus väheni useissa maissa (1).

Muut hengitystiepatogeenit palautuivat väestöön rajoitusten poistuttua, mutta mykoplasmainfektioiden ilmaantuvuus pysyi pienenä vielä kahden vuoden ajan. Kirjallisuudessa aavisteltiin tilanteen ennakoivan suurta epidemiaa, johon liittyisi paljon vaikeita tapauksia ja keuhkonulkoisia ilmentymiä. Voimakas epidemia alkoikin useissa maissa vuoden 2023 lopussa (1,2).

Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) tunnetaan ensisijaisesti lasten ja nuorten aikuisten hengitystieinfektioiden aiheuttajana. Bakteeri aiheuttaa myös monenlaisia keuhkojen ulkopuolisia oireita ja löydöksiä – joskus jopa ilman hengitystieinfektiota. Lisäksi se on joissakin tutkimuksissa assosioitunut kroonisiin sairauksiin, kuten astmaan ja autoimmuunitauteihin.

Kiinnostus ja tutkimusaktiivisuus M. pneumoniaeta kohtaan on lisääntynyt, kun diagnostiikassa on siirrytty nukleiinihappomääritykseen (PCR). Immunologisista vaikutuksista suuri osa on silti yhä epäselviä (3). Satunnaistettuja tutkimuksia patogeenin aiheuttamien kliinisten ongelmien hoidosta ei ole tehty.

Kirjallisuus ekstrapulmonaalisista ilmentymistä koostuu tapausselostuksista ja pääosin pienistä retrospektiivisistä potilassarjoista.

Yleistä mykoplasmainfektiosta

Mykoplasmaa esiintyy eniten talvikuukausina mutta jonkin verran myös ympäri vuoden (4). Epidemioita ilmaantuu muutaman vuoden välein. On esitetty, että laumaimmuniteetti niiden jälkeen kestää keskimäärin neljä vuotta (5).

Taudin voi sairastaa monta kertaa elämänsä aikana. Se tarttuu pisaratartuntana, ja itämisaika on pitkä, noin 2–4 viikkoa. Vain 3–13 % tartunnan saaneista kehittää oireita ja pieni osa heistä keuhkokuumeen. Muita mahdollisia hengitystieoireita ovat nielutulehdus ja keuhkoputkitulehdus.

Mykoplasman aiheuttamia infektioita voi esiintyä kaikenikäisillä, mutta ilmaantuvuus on suurin lapsilla ja alle 50-vuotiailla aikuisilla (kuvio 1). Vaikeita oireita ja keuhkonulkoisia ilmentymiä nähdään erityisesti lapsilla, nuorilla aikuisilla ja raskaana olevilla (6,7). Suurimmalla osalla potilaista ei ole perussairauksia.

M. pneumoniae on pienin itsenäisesti lisääntyvä bakteeri. Sen koko on vain noin 5 % tavallisen sauvabakteerin tilavuudesta. Mykoplasmalla ei ole lainkaan peptidoglykaaniseinämää, minkä vuoksi siihen eivät tehoa peptidoglykaanisynteesiin vaikuttavat beetalaktaamiantibiootit, kuten penisilliinit ja kefalosporiinit (5).

Mykoplasmainfektion erottaminen muista hengitystieinfektiosta tai keuhkokuumeesta kliinisesti tai radiologisesti ei ole helppoa, sillä mikään oire tai löydös ei ole sille spesifinen (8). Perinteisesti mykoplasmaa epäillään, jos keuhkokuumeessa ei saada vastetta beetalaktaamiantibiootille. Myös keuhkojen ulkoiset löydökset hengitystieinfektiopotilaalla voivat tukea mykoplasmaetiologiaa.

Mykoplasmainfektion laboratoriodiagnostiikka on haastavaa. Hengitystie-eritteen PCR:n herkkyys on suhteellisen hyvä, mutta testi voi pysyä taudin jälkeen positiivisena kuukausia.

Oireetonta kantajuuttakin tavataan. Kirjallisuudessa on esitetty, että lapsilla kantajuus on hyvinkin tavallista (9). Se voi kuitenkin vaihdella epidemiatilanteen mukaan.

Suomalaisessa valikoitumattomassa hengitystieinfektiolasten aineistossa mykoplasma-PCR oli positiivinen vain noin 1 %:lla (10). Jos PCR-tutkimus ei ole saatavissa, voidaan käyttää seerumin IgM-määritystä. Se muuttuu positiiviseksi noin viikon kuluttua oireiden alusta ja pysyy positiivisena kuukausia tai jopa vuosia.

IgG-pitoisuus alkaa kasvaa noin kahden viikon kuluttua oireista, ja arvo pysyy positiivisena vuosien ajan. Diagnostiikan kultaisena standardina onkin pidetty IgG-pitoisuuden nelinkertaistumista pariseeruminäytteiden välissä, mutta ongelmana on diagnoosin viivästyminen. Kaikkiaan väärien positiivisten osuus on jopa 60–80 % (11,12).

Suurin osa mykoplasmainfektioista paranee ilman antibioottia. Randomoituja hoitotutkimuksia ei ole tehty edes mykoplasmakeuhkokuumeesta (13).

Mykoplasmakeuhkokuumeen hoidossa käytetään doksisykliiniä tai makrolideja ja toissijaisesti fluorokinoloneja. Makrolidiresistenssiä esiintyy erityisesti maissa, joissa makrolideja käytetään paljon.

Keuhkonulkoiset ilmentymät

Mykoplasmainfektio voi ilmetä keuhkojen ulkopuolella lähes missä tahansa elimistön osassa, tavallisimmin ihossa, limakalvoilla tai keskushermostossa. Jokin keuhkojen ulkopuolinen ilmentymä esiintyy noin 25 %:lla lapsipotilaista (14). Joskus ilmentymiä esiintyy myös ilman selvää hengitystieinfektiota (15).

Atopian ja seerumin korkean IgE-tason on ehdotettu lisäävän jonkin verran sekä vaikean mykoplasmainfektion että ekstrapulmonaalisten komplikaatioiden riskiä (16,17,18,19). Myös hoidon viivästymisen on esitetty lisäävän keuhkonulkoisten ilmentymien riskiä (20).

On esitetty, että ilmentymät syntyisivät kolmella patomekanismilla: 1) bakteerin suora vaikutus ja sen aiheuttama sytokiinieritys, 2) epäsuora vaikutus, jolloin bakteeria ei löydy ilmentymän alueelta vaan oireet ja löydökset johtuvat esimerkiksi infektion seurauksena muodostuvien immuunikompleksien vaikutuksesta, 3) verenvirtauksen tukkeutuminen joko suoraan tai epäsuorasti bakteerin aiheuttamana (21,22).

Taulukossa 1 on eritelty ilmentymiä patogeneesin mukaan.

Iho- ja limakalvomuutokset

Mukokutaaniset eli iho- tai limakalvo-oireet ovat tavallisimpia mykoplasman ekstrapulmonaalisia ilmentymiä. Niitä tavataan noin 20 %:lla mykoplasman aiheuttamaa keuhkokuumetta sairastavista (14,23,24). Ihoreaktiot vaihtelevat lievästä eksanteemasta ja nokkosihottumasta kyhmyruusuun, kokardileesioihin ja rakkulointiin. Iho-oireisiin voi liittyä muutoksia suun, silmien ja joskus myös genitaalien limakalvoissa (kuva 1 a ja b). Limakalvoreaktioita voi esiintyä ilman ihomuutoksia, erityisesti lapsilla (25).

Vuonna 1967 Alan Lyell kumppaneineen kuvasi 13 potilasta, joilla M. pneumoniae -infektioon liittyi erythema multiforme -tyyppisiä iho- ja limakalvo-oireita. Siitä lähtien tautikokonaisuudesta on usein käytetty termiä Lyellin oireyhtymä. Lyell myös eristi vaikeimmin oireilevien potilaiden ihorakkuloista M. pneumoniae -bakteerin (26).

Vaikeaoireista mukokutaanista oireyhtymää on kutsuttu sekä Stevens–Johnsonin oireyhtymäksi (SJS) että toksiseksi epidermaaliseksi nekrolyysiksi (TEN), ja nimitysten käyttö on ollut sekavaa. Mykoplasmainfektion aiheuttama mukokutaaninen oireyhtymä on yleensä selvästi lievempi kuin lääkeaineiden tai esimerkiksi herpes simplex -virusten aiheuttama. Sen vuoksi mykoplasmaan liittyvä iho- ja limakalvo-oireilu erotetaan nykyään omaksi entiteetikseen (Mycoplasma-induced rash and mucositis, MIRM) (27).

SJS-nimitystä suositellaan käyttämään pääosin lääkeainereaktiona ilmenevässä limakalvotulehduksessa. Erythema multiformen etiologiana taas pidetään yleisimmin herpesviruksia.

Canavanin ja kumppaneiden vuonna 2015 julkaisemassa systemaattisessa katsauksessa kuvataan 202 kirjallisuudesta löytynyttä potilasta, joilla oli M. pneumoniae -infektion aiheuttamia iho- ja limakalvo-oireita (27). Potilaiden iän keskiarvo oli 11,9 ± 8,8 vuotta, ja 66 % oli poikia tai miehiä. Tyypilliseen taudinkulkuun kuului yskä, väsymys ja kuume sekä noin viikon kuluttua ensi oireista alkavat iho- tai limakalvo-oireet (taulukko 2).

Mykoplasman aiheuttaman limakalvotulehduksen hoidossa on perinteisesti käytetty mykoplasmaan tehoavaa antibioottia, vaikeimmissa tapauksissa steroideja ja suonensisäistä immunoglobuliinia. Canavanin katsauksen potilaista 80 % sai mykoplasmaan tehoavaa antibioottia, pieni osa systeemistä steroidia ja muutama myös suonensisäistä immunoglobuliinia. Yksittäisten potilaiden kuvataan selvästi hyötyneen hoidoista.

Tässä potilassarjassa yhdeksän (4,4 %) joutui tehohoitoon ja kahta TEN-tyylistä reaktiota hoidettiin palovammayksikössä. Valtaosa toipui täysin, joskin yksittäisiä arpimuutoksia havaittiin (27).

Neurologiset ilmentymät

Keskushermoston tavallisimpia mykoplasmainfektioon liittyviä ilmentymiä ovat aivotulehdus, meningoenkefaliitti ja enkefalomyeliitti, Guillain–Barrén oireyhtymä ja kasvohermohalvaus. Harvinaisina esiintyy monia muita neurologisia oireita ja oireyhtymiä. Esimerkiksi näköhermotulehdusta on kuvattu kaikissa ikäryhmissä (28,29,30).

Mykoplasmaan liittyvän aivotulehduksen taudinkulkua, hoitoa ja ennustetta kuvataan tuoreessa kiinalaisessa potilassarjassa, jossa 87 lapsen selkäydinnestenäytteessä mykoplasma-IgM tai -PCR oli positiivinen (31). Tapauksia todettiin kaikenikäisillä lukuun ottamatta vastasyntyneitä.

Tavallisimmat oireet olivat kuume (97 %), päänsärky (87 %), alentunut tajunnantaso (90 %) ja kouristukset (76 %). Noin 94 %:lla oli hengitystieoireita. Lähes kaikilla EEG oli poikkeava, ja noin 45 %:lla pään magneettikuvauksessa oli aivotulehdukseen sopivia muutoksia. Noin 60 %:lla oli veressä leukosytoosia ja lähes kaikilla CRP koholla (31).

Kaikki potilaat saivat atsitromysiiniä suun kautta tai suonensisäisesti. Noin 60 % sai immunomodulatorista hoitoa, joko suonensisäistä immunoglobuliinia tai kortikosteroideja. Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 10 päivää, ja 83 % toipui oireettomaksi. Nopeimmin toipuivat ne, jotka saivat immunomodulatorista hoitoa atsitromysiinin lisäksi. Huono ennuste assosioitui vanhempaan ikään ja selkäydinnesteen suureen proteiinipitoisuuteen (31).

Muut

Mykoplasmainfektion aikana seerumin transaminaasitaso voi kohota ja infektio aiheuttaa hepatiitin tai haimatulehduksen (32,33). Myös hematologisia ongelmia, kuten trombosytopeniaa tai hemolyysia, voi esiintyä (34,35).

Tromboottisia komplikaatioita esimerkiksi aivoissa ja keuhkoissa on kuvattu kaikissa ikäryhmissä. Myös epätyypillisiä tromboottisia komplikaatioita, kuten pernainfarkteja, on havaittu. Tukoksia voi samallakin potilaalla olla sekä laskimoissa että valtimoissa (36,37).

Harvinaisina ilmentyminä on kuvattu niveltulehdusta, munuaiskerästulehdusta, rabdomyolyysia ja sydänkomplikaatioita (21). On mahdollista, että vaikea ja sairaalahoitoa edellyttävä mykoplasmainfektio lisää autoimmuunitautien, kuten lastenreuman ja autoimmuunin kilpirauhastulehduksen, riskiä lapsilla (38).

Hoito ja ennuste

Vertailevia tutkimuksia mykoplasman ekstrapulmonaalisten ilmentymien hoidosta ei ole. Hoito riippuu oireiden vakavuudesta ja ilmenemisalueesta.

Kun diagnoosi on varmistunut, aloitetaan mykoplasmaan kohdennettu antibiootti, tavallisimmin makrolidi, doksisykliini tai toissijaisesti fluorokinoloni. Yksittäisissä tapausselostuksissa antibiootin on esitetty nopeuttavan myös keuhkonulkoisten oireiden parantumista.

Immunomodulatorisia hoitoja käytetään vaikeammissa tapauksissa, vaikka näyttöä niiden tehosta ei oikeastaan ole. Eniten on käytetty suonensisäistä immunoglobuliinia ja kortikosteroideja (esimerkiksi prednisonia 1 mg/kg 5–10 vrk). Pienissä potilassarjoissa vastetta on saatu myös biologisilla lääkkeillä, kuten tuumorinekroositekijä alfan estäjillä. Lisäksi on käytetty siklosporiinia (39).

Nesteytys ja kivun hoitaminen sekä ihon ja limakalvojen paikalliset tukihoidot ovat keskeisiä. Iho- ja limakalvo-oireiden takia voidaan tarvita suonensisäinen nesteytys ja virtsakatetri, kunnes limakalvot parantuvat. Myös psyykkisen tuen tarve on merkittävä vaikeimmissa tilanteissa.

Ennuste on yleensä erittäin hyvä. Esimerkiksi lievät iho-oireet parantuvat ilman hoitoa. Vaikeissa oireissa sairaalassa annettavat tukihoidot, kuten kipulääkitys ja nesteytys, ovat kuitenkin usein tarpeen. Noin 4–5 % potilaista tarvitsee tehohoitoa esimerkiksi kouristusten tai hengitysvaikeuden vuoksi.

Vaikeista iho- ja limakalvoilmentymistä voi joskus jäädä arpia tai pigmenttimuutoksia. Neurologiset ja erityisesti tromboottiset komplikaatiot voivat jättää pysyviä vaurioita.

Kuolemantapauksia mykoplasman komplikaatioihin ei yleensä liity.

Lopuksi

Mycoplasma pneumoniae voi aiheuttaa monenlaisia ekstrapulmonaalisia oireita ja löydöksiä, joista tärkeimpinä iho- ja limakalvo- sekä neurologiset ilmentymät. Niiden oikea-aikainen diagnosointi ja asianmukainen hoito voivat vähentää komplikaatioiden riskiä ja edistää toipumista.

Aktiivinen mikrobidiagnostiikka hengitysteistä PCR-menetelmällä sekä keuhkonulkoisten oireiden ja löydösten tunnistaminen lisännevät tietoa myös ilmentymien yleisyydestä ja hoitomahdollisuuksista.