Olkapään kiertäjäkalvosimeen (rotator cuff) liittyvät vaivat yleistyvät selvästi 40 ikävuoden jälkeen. Syyt voivat olla sisäisiä, erityisesti ikääntymiseen liittyvä jänteen rappeuma, tai ulkoisia, kuten tapaturmat. Jännevaivoille altistavat esimerkiksi jatkuvat olkavarren kohoasennot työssä tai harrastuksissa sekä ikääntyminen, lihavuus ja tupakointi.

Olkapään jännevaivojen Käypä hoito -suositus on vastikään päivitetty (1). Useimmiten vaivassa on kyse rappeumaperäisestä jännekivusta eli tendinopatiasta, johon voi liittyä myös jänteen ohentuma tai osittainen repeämä. Tässä katsauksessa keskitytään kuitenkin tilanteisiin, joissa on epäiltävissä tai todettu kiertäjäkalvosinjänteen läpäisevä repeämä.

Määritelmiä

Suurin osa jänteen muutoksista tapahtuu hitaasti, rappeuman seurauksena. Jänteen vaurio voikin usein olla havainnollisempi termi kuvaamaan tilannetta kuin repeämä, josta voi tulla mielleyhtymä, että taustalla olisi aina äkillinen tapaturma. Tässä jänteen läpäiseviä muutoksia käsittelevässä kirjoituksessa käytetään kuitenkin Käypä hoito -suosituksen (1) mukaisesti termiä repeämä.

Kiertäjäkalvosimen läpäisevässä repeämässä (läpirepeämä) jänteen vaurio käsittää koko jänteen paksuuden, yhdistäen nivelontelon ja olkalisäkkeen alaisen tilan toisiinsa. Yleisimmin repeämä sijaitsee ylemmän lapalihaksen (supraspinatus) kiinnityskohdassa, eli jänne irtoaa kohdasta, josta se kiinnittyy olkaluun isoon olkakyhmyyn. Myös muut kiertäjäkalvosimen jänteet – alempi lapalihas (infraspinatus) ja lavanaluslihas (subscapularis) – voivat vaurioitua. Jälkimmäiseen voi liittyä myös hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno.

Repeämä voi olla rappeumaperäinen tai tapaturmaperäinen. Rappeumaperäinen repeämä syntyy yleensä ilman tunnistettavaa syytä tai rasituksen, pienienergiaisen vamman tai raajan äkkiliikkeen yhteydessä. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan.

Lievempikin tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen ja tehdä aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Näin ollen tapaturmaperäisen repeämän sijaan voidaan puhua myös tapaturman jälkeen todetusta jännerepeämästä, koska aiemman rappeuman ja tuoreen tapaturman osuutta oireisiin ei voida tarkasti määrittää (1).

Yleisyys ja oireet

Kiertäjäkalvosimen läpirepeämät ovat yleisiä, mutta ne eivät läheskään aina aiheuta oireita. Läpäiseviä kiertäjäkalvosimen repeämiä on todettu 22 %:lla väestöstä, ja 65 % repeämistä oli oireettomia (2,3).

Repeämien esiintyvyys kasvaa iän myötä. Läpäiseviä repeämiä on väestössä todettu oireettomissa olkapäissä noin neljänneksellä yli 60-vuotiaista ja puolella 80-vuotiaista (4).

Tyypillisin oire on levossa tai rasituksessa tuntuva kipu, joka paikantuu olkapään tai olkavarren yläosan ulkosyrjän alueelle. Yösärky on yleistä. Rasituskipu ilmenee etenkin vaakatason yläpuolisissa liikkeissä. Lisäksi aktiivinen liikelaajuus voi rajoittua ja olkavarren nosto- ja kiertovoimat voivat heikentyä.

Rappeumaperäisessä repeämässä oireet alkavat vähitellen, ilman erityistä aiheuttajaa. Tapaturman jälkeen oireet alkavat äkillisesti.

Kiertäjäkalvosimen repeämä on todettavissa suurella osalla olkapäänsä tapaturmaisesti loukanneista, jotka eivät pysty loitontamaan aiemmin oireetonta yläraajaansa vaakatason yläpuolelle vamman jälkeen (kun röntgenkuvassa ei näy tapaturmaisia muutoksia) (5).

Kaatumisvamman tms. jälkeen liikelaajuus ja voima voivat rajoittua aluksi pelkästään kivun vuoksi, mutta jännerepeämän mahdollisuus on aina huomioitava, ellei raajan nostaminen onnistu muutaman viikon kuluessa. Etenkin vamman jälkeen on oleellista selvittää, onko ongelmana kipu vai huono toiminta vai molemmat.

Diagnostiikka

Kuten kaikkien tuki- ja liikuntaelinvaivojen, myös kiertäjäkalvosinjänteen repeämän diagnoosi perustuu anamneesiin, statukseen ja kuvantamistutkimuksiin. Anamneesissa hoitolinjan kannalta oleellista on oirekuvan lisäksi se, onko vaivan taustalla tapaturma.

Esitiedoissa huomioidaan potilaan työnkuva ja sen muutokset sekä mahdollinen kiputilan laukaissut poikkeava rasitus. Kliinisessä tutkimuksessa testataan aktiiviset ja passiiviset liikelaajuudet sekä voimat.

Kiertäjäkalvosinvaivojen diagnostiikkaan on lukuisia jännetestejä. Niiden teknistä suorittamista ja tulkintaa, kuten muutakin olkapään kliinistä tutkimista, on tarkemmin esitetty esimerkiksi Käypä hoito -suosituksessa ja sen liitteissä (1). Mikään yksittäinen jännetesti ei ole sellaisenaan diagnostinen. Näin ollen kliinisessä tutkimuksessa kannattaa omaksua muutaman jännetestin yhdistelmä, koska positiivinen löydös useammassa kliinisessä testissä vahvistaa diagnoosia.

Akuutti kipu hankaloittaa heti vamman jälkeen tehtävää tutkimusta, joten usein on hyödyllistä toistaa kliininen tutkimus myöhemmin.

Diagnostiikassa voi auttaa myös puudutetesti. Tilanne, jossa olkalisäkkeen alle pistetty puudutusaine (esim. 5 ml lidokaiinia) parantaa olkanivelen liikkeitä ja voimaa, viittaa enemmän tendinopatiaan kuin jänteen repeämään. Vastaavasti tilanne, jossa puudute ei vaikuta, viittaa enemmän jännerepeämään (tai johonkin muuhun, ei-jänneperäiseen vaivaan).

Kuvantamistutkimuksista ensisijainen on olkapään röntgenkuvaus. Se on syytä tehdä, jos olkavaiva on kestänyt useita kuukausia ja aina, kun taustalla on tapaturma. Röntgenkuvassa kiertäjäkalvosin ei näy, mutta kuva näyttää nivelrikon, avulsiofragmentin, muun luisen patologian, jännekalkin tai olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuman, joilla usein on merkitystä diagnostiikassa ja hoitolinjan valinnassa (kuvat 1 ja 2).

Kaikututkimus on perusterveydenhuollossa helposti saatavilla ja varsin edullinen. Kokeneen radiologin tekemänä se on hyvä menetelmä kiertäjäkalvosinjänteen repeämän toteamiseen. Koska siihen liittyy tekijään ja laitteistoon liittyviä epävarmuuksia, lausuntoon ei pidä luottaa diagnostiikassa sokeasti, vaan tulos tulee suhteuttaa kliinisiin oireisiin ja löydöksiin.

Magneettikuvaus on tarkin menetelmä kiertäjäkalvosimen, kuten muidenkin olkapään pehmytosien, kuvantamiseen. Sen saatavuus on perusterveydenhuollossakin parantunut, mutta tuloksen täytyy vaikuttaa merkittävästi hoitolinjan valintaan, joten lähete siihen on syytä jättää olkasairauksiin perehtyneen erikoislääkärin tehtäväksi.

Erotusdiagnostiikassa on huomioitava muut olkapään sairaudet (esim. jäätynyt olkapää, nivelrikko), sekä olkapään ulkopuoliset syyt (kaularanka, infektiot, kasvaimet, sisäelinperäiset syyt) (1,6).

Hoito

Kiertäjäkalvosinjänteen läpäisevän repeämän hoitolinjan valinnassa keskiössä ovat potilas (ikä ja toiminnalliset vaatimukset) ja oireet (toiminnanvajaus, kipu). Kuvantamislöydös ei sellaisenaan määrää hoitolinjaa, sillä esimerkiksi repeämän koko ja sen aiheuttamat oireet eivät läheskään aina korreloi keskenään. Jos kuitenkin repeämä ulottuu supraspinatuksen lisäksi infraspinatuksen tai subscapulariksen alueelle, oireisiin liittyy usein olkavarren kiertovoimien heikkeneminen, ja tämä voi puoltaa leikkaushoitoa.

Toimintakyvyn arviointi on ensisijainen leikkausta harkittaessa. Mikäli oireena on pelkkä kipu, sen laantumista voidaan odottaa pidempään ja pyrkiä hoitamaan sitä esimerkiksi kipulääkkeillä. Olkapään jännevaivojen hoitolinjoja esitetään taulukossa (taulukko 1).

Rappeumaperäinen repeämä

Rappeumaperäisen repeämän hoito on aina ensisijaisesti kuntoutus (7). Kivun hoidossa kylmä-ja lämpöhoidot, parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet ovat ensisijaisia menetelmiä. Potilasta kannustetaan käyttämään raajaansa kohtalaisesta kivusta huolimatta, koska jännerepeämää ei pysty omien liikkeiden avulla pahentamaan.

Fyysisesti kevyessä työssä potilas voi yleensä jatkaa, mutta raskaampaan työhön paluu edellyttää rajoitteiden huomioimista ja työterveyshuollon aktiivista roolia.

Potilas ohjataan fysioterapiaan. Siinä opastetaan aktiiviset harjoitteet, jotka kohdistuvat potilaalle merkityksellisiin ja hänen toimintakykyynsä vaikuttaviin yksilöllisiin tekijöihin. Ohjauksella ja neuvonnalla pyritään puuttumaan virheellisiin liikemalleihin, välttämiskäyttäytymiseen ja haitallisiin elintapatekijöihin.

Kuntoutuksen perusperiaatteisiin kuuluvat harjoitteiden riittävä progressio ja riittävän pitkä hoitojakso, johon potilasta kannustetaan alusta lähtien. Lavan asentoa ja hallintaa parannetaan lapaluun tukilihaksia harjoittamalla. Näitä harjoituksia potilas tekee useana päivänä viikossa kotona, kuntosalilla tai ohjatussa pienryhmässä.

Fysikaaliset laitehoidot (esim. ultraäänihoito, sähkö, laser) ovat tarpeettomia (1). Olkalisäkkeen alle annetulla kortisonipistoksella voidaan lievittää kipua, ja sitä voi kokeilla mahdollistamaan asianmukaisen kuntoutuksen onnistumista.

Potilas lähetetään leikkausarvioon, mikäli asianmukaisesta kuntoutuksesta huolimatta hankalat kivut ja toiminnanvajaus jatkuvat 3–6 kuukauden ajan.

Tapaturman jälkeen todettu repeämä

Tapaturmaan liittyvä jännerepeämä voi vaatia pikaisempia toimia. Akuutin vamman jälkeen kivun hoito ja 2–3 viikon seuranta usein parantavat toiminnallisuutta, joten tilanne on syytä kontrolloida uudelleen.

Mikäli akuutin kipuvaiheen jälkeen oireeksi jää voiman heikkeneminen, potilas on syytä lähettää leikkausarvioon.

Pienet, alle senttimetrin kokoiset ylemmän lapalihaksen (supraspinatus) jänteen repeämät toipuvat usein ajan ja kuntoutuksen myötä, joten näissä ei leikkaukseen tarvitse kiirehtiä. Sen sijaan jos olkavarren kiertoliikkeisiin liittyy tapaturman jälkeinen voiman heikkeneminen, kyseessä on usein lavanaluslihaksen (subscapularis) tai sekä ylemmän että alemman lapalihaksen (supraspinatus ja infraspinatus) jänteen vaurio. Näissä tapauksissa leikkaushoitoa harkitaan aktiivisemmin (1).

Leikkausmenetelmät ja jälkihoito

Mikäli revennyt jänne on hyväkuntoinen eikä ole vetäytynyt liian pitkälle ja potilaan lapalihakset ovat kunnossa magneettikuvassa, jänne voidaan kiinnittää takaisin luuhun. Leikkaus on rutiininomainen, mutta jälkihoito on vaativaa ja kestää pitkään.

Alkuvaiheessa on yleensä hankalaa kipua. Raajaa pidetään kantosidoksessa muutaman viikon ajan, jonka jälkeen liikelaajuuksia ryhdytään palauttamaan ohjatun kuntoutuksen avulla.

Fyysiseen, yläasentoja sisältävään työhön paluuseen menee yleensä ainakin kolme kuukautta. Työhön paluusta on kuitenkin syytä konsultoida työterveyshuoltoa jo varhaisessa vaiheessa, koska potilas saattaa kyetä kevennettyyn tai osa-aikaiseen työhön aiemmin.

Toipumisaika on pitkä: lopullinen tulos nähdään noin vuoden kuluttua leikkauksesta.

Jos jännerepeämää ei pystytä kiinnittämään, tähystysleikkausten hyödyt ovat hyvin rajalliset. Hauiksen jänteen katkaisusta voi joskus olla hyötyä kivun lievittämiseksi, mutta kiertäjäkalvosinjännettä korvaavien materiaalien käytöstä ei tutkimuksissa ole osoitettu olevan hyötyä.

Mikäli jännerepeämää ei pystytä korjaamaan (huonokuntoinen jänne, lapalihaksissa surkastumaa) ja pitkäkestoisesta kuntoutuksesta huolimatta olkapää on kipeä ja toimintakyky heikko, voi kyseeseen tulla käänteistekonivelleikkaus. Käänteistekonivelen avulla olkavarren nostoliikkeet mahdollistuvat hartialihaksen (deltoideus) avulla. Iäkkäillä tulokset ovat varsin hyviä (8), mutta nuoremmilla (erityisesti alle 60-vuotiailla miehillä) komplikaatioriskit ovat huomattavat (9).

Hoidon porrastus

Anamneesiin, statukseen, röntgenkuvaukseen ja mahdollisesti kaikututkimukseen perustuva diagnostiikka tehdään perusterveydenhuollossa. Myös konservatiivinen hoito toteutetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Se voidaan aloittaa myös fysioterapeutin suoravastaanotolla ilman edeltävää lääkärissäkäyntiä, jos potilaalla ei ole vakavan tai kiireellistä hoitoa vaativan sairauden merkkejä.

Erikoislääkäriä konsultoidaan, mikäli rappeumaperäisen jännerepeämän kuntoutus ei tuota tulosta muutaman kuukauden kuluessa tai jos jännerepeämän taustalla on tapaturma, jonka oireet eivät helpota akuuttivaiheen kivun laannuttua.

Lopuksi

Olkapään kiertäjäkalvosinvaivojen hoitolinjat ovat viime vuosina muuttuneet selvästi konservatiivisemmaksi, kuntoutuksen merkitystä korostaen. Tämä on seurausta rohkeasti suunniteltujen, kirurgista ja konservatiivista hoitoa vertailevien satunnaistettujen tutkimusten tuloksista. Näissä tutkimuksissa suomalaiset ovat olleet kansainvälisesti eturintamassa, mistä voimme olla ylpeitä (10,11,12,13).

Kirurgisella hoidolla on edelleen tietyissä tilanteissa perusteltu asemansa, mutta nähtäväksi jää, minkälainen asema sillä on tulevaisuudessa tutkimustiedon lisääntyessä.