Ryhmämuotoiset vanhemmuusohjelmat ovat tuloksellisia lasten käyttäytymisen ongelmien hoidossa

Vanhemmuuden tukeminen on tärkeää lasten käyttäytymisen ongelmien hoitamisessa. Tyypillisin lapsen käyttäytymisen ongelma on uhmakas käytös, jolla tarkoitetaan vastahakoista, aggressiivista tai säännöistä piittaamatonta käytöstä. Jopa 10 % lapsista kärsii lieväasteisesta uhmakkuushäiriöstä ja vähintään 2 % kouluikäisistä lapsista hankalampiasteisesta uhmakkuudesta (1). Pitkittyessään uhmakkuus voi johtaa käytöshäiriöön, joka puolestaan lisää mielenterveysongelmien, heikon koulumenestyksen, rikollisuuden ja syrjäytymisen riskiä (2,3,4,5,6).

Pysyvät käytösongelmat – nekin joiden perusteella ei vielä synny diagnoosia – vaarantavat lapsen kehitystä, ja niihin pitää tarjota hoitoa (7). Vanhemmuuden ohjaamisen on todettu olevan tehokkaimpia tapoja puuttua käyttäytymisen ongelmiin (6,8).

Vanhemmuusohjelmat ovat psykososiaalisia hoitomenetelmiä, joiden avulla lapsen käyttäytymisen ongelmiin pyritään vaikuttamaan ohjaamalla vanhempien käytöstä (9,10,11). Ryhmämuotoisissa ohjelmissa hoidettavana on monta perhettä yhtä aikaa, ja niissä opetellaan ja harjoitellaan vanhemmuuden taitoja yhden tai useamman koulutetun ohjaajan johdolla. Ohjelmien teho perustuu osittain muiden samassa tilanteessa olevien vanhempien tukeen.

Keskeisiä ryhmämuotoisten vanhemmuusohjelmien tekniikoita on kuvattu taulukossa (taulukko 1).

Ohjelmia tunnetaan maailmalla useita (taulukko 2). Niiden kesto vaihtelee 10 ja 20 viikon välillä, ja ne sisältävät tyypillisesti viikoittaisen tapaamisen ja tapaamisten välillä suoritettavia tehtäviä.

Tämän laadullisen katsauksen tavoitteena on selvittää ryhmämuotoisten vanhemmuusohjelmien tehokkuutta lasten käyttäytymisen ongelmien hoidossa. Karjalainen, Santalahti ja Sihvo (12) totesivat katsauksessaan vuonna 2016 vanhemmuusohjelmien olevan tuloksellisia käytöshäiriöiden ja -ongelmien hoidossa. He tarkastelivat alkuperäistutkimuksia, kun taas me keskitymme kansainvälisiin katsausartikkeleihin ja meta-analyyseihin. Karjalaisen ym. tutkimus arvioi vanhemmuusohjelmien suoraa vaikuttavuutta käyttäytymisen ongelmissa, mutta he eivät tutkineet tekijöitä, jotka saattavat heikentää tai parantaa ohjelmien tehoa. Tässä tutkimuksessa selvitetään, miten tehokkaasti ryhmämuotoiset vanhempainohjausohjelmat toimivat, mitkä tekijät muokkaavat niiden tehoa, ja millä tavalla kulttuurinen ympäristö vaikuttaa hoitotuloksiin.

Katsauksen toteutus

Katsaukseen valikoitiin kansainväliset ja kotimaiset vertaisarvioidut katsausartikkelit ja meta-analyysit vuosilta 2005–2020.

Altistemuuttujana tuli olla ryhmämuotoinen vanhemmuusohjelma, otoksena alle 18-vuotiaita henkilöitä ja vastemuuttujana lapsen käytöshäiriötä tai -ongelmaa ilmentävä standardoitu mittari (yhteensä 18 tutkimusta) (12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29).

Mukaan ottamisen muut kriteerit on esitetty liitteessä (Liitetaulukko 1), samoin tutkimusten otoskoot, tutkimusasetelmat ja keskeiset tulokset (Liitetaulukko 2).

Vaikuttavuus lapsen käyttäytymiseen

Meta-analyyseissä vanhemmuusohjelmien vaikuttavuuden koot vaihtelivat pienen ja suuren välillä (Cohenin d 0,20–0,80; Liitetaulukko 2). Lapsen käytösongelman astetta mitattiin useimmiten Eyberg Child Behavior Inventory -mittarilla (ECBI) tai Child Behavior Checklist -mittarilla (CBCL). CBCL-mittari on standardoitu ja validoitu vanhemmille osoitettu kysely, joka kartoittaa lapsen käyttäytymisen ja tunne-elämän ongelmia (30,31). ECBI on niin ikään vanhemmille osoitettu standardoitu ja validoitu kysely, joka mittaa lapsen käyttäytymisen ongelmien yleisyyttä (32). ECBI-mittarista on käytetty sen intensiteettiasteikkoa, jonka vaihteluväli on 36–252 ja kliinisenä raja-arvona pidetään 134 pistettä (33).

Kahdessa meta-analyysissä osoitettiin, että vanhemmuusohjelman läpikäyneissä perheissä lapsen oireet vähenivät keskimäärin 0,5 keskihajontaa enemmän kuin muissa perheissä (17,20). Laaja kansainvälinen yksilötason meta-analyysi osoitti, että kognitiivis-behavioraaliseen viitekehykseen perustuva Ihmeelliset vuodet -ohjelma (Incredible Years) vähensi käytösoireita ECBI-mittarin (17) kliinisen raja-arvon alittavalle tasolle (14).

Useimpien tutkimusten seuranta-ajat olivat verrattain lyhyitä. Yli vuoden kestäneissä seurantatutkimuksissa havaittiin tehon hiipuvan jonkin verran ajan myötä (20,34,35).

Kattavin meta-analyysi on tehty vuonna 2017 (19). Siinä hollantilaistutkijat tarkastelivat vanhemmuusohjelmien tehoa 1–36 kuukauden seurantajaksolla. He olettivat, että teho saattaa kadota kokonaan, pysyä samana tai parantua jälkikäteen. Tulokset osoittivat, että hoidon vaikuttavuus pysyi samana koko seuranta-ajan. Näyttää siis siltä, että perheet, jotka hyötyvät ohjelmasta välittömästi, hyötyvät siitä vielä kuukausien jälkeen, mutta mikäli tehoa ei heti havaita, on epätodennäköistä, että vaikutukset alkaisivat koskaan näkyä.

Suurin osa vanhemmuusohjelmista perustui kognitiivis-behavioraaliseen teoreettiseen viitekehykseen. Sisällöt olivat hyvin samankaltaisia: ne perustuivat kielteisten kasvatuskäytäntöjen vähentämiseen ja myönteisten käytäntöjen lisäämiseen. Barlow ym. (20), Furlong ym. (24) ja van Aar ym. (19) havaitsivat, että vanhemmuusohjelmat olivat yhtä vaikuttavia riippumatta ohjelman nimestä. Myös Buchanann-Pascall ym. (21) totesivat, että tutkimuksen korkea laatu oli vahvempi vaikuttavuuden ennustaja kuin ohjelman nimi. Niissä harvoissa tutkimuksissa, joissa oli mukana eri viitekehyksiin perustuvia ohjelmia, kognitiivis–behavioraaliseen viitekehykseen kuuluvat ohjelmat todettiin tehokkaimmiksi (25).

Tehoon vaikuttavat tekijät

Ryhmämuotoisen vanhemmuusohjelman tehokkuuteen voivat vaikuttaa itse ohjelmaan, lapseen tai perheeseen liittyvät tekijät.

Ohjelmaan liittyviä tekijöitä ovat esimerkiksi ohjelma kesto ja toteutustapa. Moni tutkimus totesi, ettei ohjelman pituudella ollut merkittäviä vaikutuksia (20,21), mutta Mentingin ym. katsauksessa suurempi tapaamisten määrä edisti ohjelman tehoa (28). Tutkijat olivat kuitenkin sitä mieltä, että ohjelmien optimaalisesta pituudesta tarvitaan vielä lisää tutkimuksia.

Ohjelmat, jotka sisälsivät paljon kotona suoritettavia käytännön harjoitteita, olivat tehokkaimpia (26). Erityisesti kannustamisen, kiittämisen ja johdonmukaisten seuraamusten harjoittelu kotona lapsen kanssa olivat tehokkaita tekniikoita (17,26).

Lapseen liittyviä tekijöitä ovat esimerkiksi lapsen kehitysaste ja käyttäytymisongelman vaikeusaste. Jotkut tutkijat ovat olettaneet, että ohjelmat olisivat tehokkaimpia kohdistettuina mahdollisimman varhaiseen elämänvaiheeseen. Gardner ym. tutkivat tätä oletusta laajasta otoksesta (yli 13 000 lasta). Tulokset eivät tukeneet oletusta (14). Tulos oli yhdenmukainen kahden muun katsausartikkelin kanssa, joiden mukaan ohjelmien teho ei riippunut lapsen iästä (27,28), joskin yhdessä tutkimuksessa teho oli parempi nuoremmilla lapsilla (23). Kaikkiaan tutkimuksista piirtyy kuva, että vanhemmuusohjelmat ovat tehokkaita myös perheissä, joissa lapset ovat ohittaneet pikkulapsi-iän.

Vaikuttavuus oli suurin vaikeasti oireilevilla lapsilla, joilla oli käytöshäiriödiagnoosi (13,17,28). Laajassa 154 tutkimusta käsittelevässä meta-analyysissä (17) vaikuttavuus oli voimakkain diagnoosin saaneilla lapsilla, seuraavaksi voimakkain riskiryhmän lapsilla (tunnistettu riski, mutta ei diagnoosia) ja pienin valikoimattoman kohderyhmän ohjelmissa, jolloin mukana on myös oireettomia lapsia. Selitykseksi tarjottiin sitä, että vaikeasti oireilevilla lapsilla on enemmän parantamisen varaa käyttäytymisessä. Toisaalta, vanhemmat saattavat olla motivoituneempia hoitamaan vaikeita ongelmia, koska ne aiheuttavat toiminnallista haittaa lapselle ja kuormitusta koko perheelle.

Perheeseen liittyvistä tekijöistä sosioekonominen tilanne, kuten vanhempien koulutustaso, tulotaso ja työllisyystilanne, oli yhteydessä vanhemmuusohjelmien tehoon muutamassa katsauksessa (15,27,29) mutta ei kaikissa (24). Tutkimuksissa, joissa sosioekonomisella tilanteella oli vaikutusta, heikompi sosioekonominen tilanne oli yhteydessä heikompaan ohjelman tehoon. Tulos viittaa siihen, että sosioekonomiset ongelmat saattavat estää perhettä hyötymästä ohjelmista. Reyno ym. totesivat, että vanhemman mielenterveysongelmalla oli yhteys ohjelman heikompaan tehoon (29).

Siirrettävyys eri kulttuureihin

Tuoreet tutkimukset ovat tarkastelleet vanhemmuusohjelmien tehoa, kun niitä siirretään toiseen maahan maasta, jossa ne on kehitetty. Lejten ym. sisällyttivät meta-analyysiinsä 129 tapaus-verrokkitutkimusta ja vertailivat ohjelmien tehokkuutta niiden lähtömaassa (Yhdysvallat tai Australia) ja muissa maissa (18). Ihmeelliset vuodet, Triple P ja Parent-Child Interation Therapy -ohjelmat olivat yhtä tehokkaita kotimaassaan (keskimääräinen Cohenin d –0,55) kuin muissa maissa (keskimääräinen Cohenin d –0,45) (18), eikä perheen etninen tausta vaikuttanut tehoon (13).

Päätelmänä oli, että hyvään tieteelliseen näyttöön perustuvia vanhemmuusohjelmia voidaan viedä länsimaista myös muualle tekemättä niihin merkittäviä muutoksia.

Ihmeelliset vuodet -ohjelma Suomessa

Ihmeelliset vuodet (Incredible Years) on näyttöön perustuva ryhmämuotoinen ohjelmaperhe, joka sisältää vanhemmuusohjelmat 3–12-vuotiaiden lasten käytösongelmien ja -häiriöiden hoitoon (36,37,38). Suomessa se luetaan vahvan näytön ohjelmiin (39) ja sitä toteutetaan systemaattisesti eri puolilla maata kuntien lapsi- ja perhepalveluissa sekä erikoissairaanhoidossa.

Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiö yhdessä Mieli ry:n kanssa levitti ja juurrutti ohjelmaa osana Lapsi ja perhepalveluiden muutosohjelmaa 2017–2019. Vuoden 2020 alussa ohjelman kotipesä siirtyi Turun yliopiston Lastenpsykiatrian tutkimuskeskukseen. Kotipesätoiminnan kautta kehitetään väestötason muutokseen pyrkiviä vanhemmuusohjelmia, juurrutetaan niitä sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja tehdään tieteellistä tutkimusta ohjelman vaikutuksista Suomen olosuhteissa.

Lopuksi

Ryhmämuotoiset vanhemmuusohjelmat ovat tämän katsauksen perusteella tuloksellinen tapa hoitaa lasten käyttäytymisen ongelmia ja häiriöitä. Tutkimukset osoittavat, että ohjelmat tehoavat erityisen hyvin perheissä, joissa lapsen käyttäytymisen ongelmat ovat vakavia. Perhekohtaisesti räätälöityjen ohjelmien kehittäminen, ohjelmien tehokkaampi kohdentaminen ja niistä saadun hyödyn selvittäminen ovat seuraava kehitysaskel.

Perheen heikko sosioekonominen tilanne tai mielenterveysongelmat saattavat heikentää vanhemmuusohjelmien tehoa, mutta asiasta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä. Teho ei ole riippuvainen perheen etnisestä tai kulttuurisesta taustasta, mikä viittaa siihen, että niitä voidaan käyttää menestyksellisesti erilaisissa ympäristöissä.

Ohjelmien vaikuttavuuden tutkimuksessa on kuitenkin useita avoimia kysymyksiä. Yksi tärkeimmistä kysymyksistä on, miten pitkäkestoisesti ohjelmat vaikuttavat lapsen kehitykseen. Toinen avoin kysymys on, millä tavalla ohjelmia tulisi räätälöidä, jotta ne vastaisivat perheiden yksilöllisiin tarpeisiin (22,25,29). Kolmas avoin kysymys on, ovatko ohjelmat yhtä tehokkaita digitaalisesti toteutettuina kuin kasvotusten toteutettuina. COVID-19-pandemian aikana tehdyistä kokeiluista kertynyttä tietoa on tärkeää hyödyntää jatkossa.

Liitetaulukko 1. Tutkimusten mukaanottokriteerit

Liitetaulukko 2. Katsauksessa käytetyt artikkelit, niiden asetelmat ja päätulokset