Sappiteiden diagnostiset ja hoidolliset tähystykset

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on vakiintunut 1990-luvulta lähtien laajaan käyttöön sappi- ja haimasairauksien diagnostiikassa ja hoidossa. Siinä taipuisa tähystin (duodenoskooppi) viedään suun kautta pohjukaissuoleen. Sieltä edetään sappi- tai haimatiehyeen ohuin instrumentein pohjukaissuolinystyn kautta (papilla Vateri). Samalla suoritetaan varjoainekuvaus (kolangiografia) sekä tehdään tarvittavat diagnostiset tai hoitotoimet (kuvat 1–4).

ERCP:tä pidetään yhtenä vaativimmista tähystystoimenpiteistä, ja siihen liittyy sekä pitkähkö oppimiskäyrä että vakavien komplikaatioiden riski (1,2,3). Toimenpiteen siedettävyys ja turvallisuus, kuten myös mahdollisuudet erilaisiin hoitotoimenpiteisiin ja tarkkaan näytteenottoon, ovat kehittyneet huomattavasti viime vuosina.

ERCP on ensisijaisesti hoitotoimenpide, ja siihen on päätetty edetä edeltävien kuvantamis- ja muiden tutkimusten perusteella. Tyypillisimmät toimenpiteet ovat sappitukoksen eli obstruktiivisen ikteruksen laukaisu ja sappitiekivien poisto (kuva 2). Tukoksen laukaisussa ERCP:n avulla asetettu stentti (kuvat 3 ja 4) on ensisijainen menetelmä verrattuna radiologiseen perkutaaniseen transhepaattiseen toimenpiteeseen (PTC), jossa sappitiehen edetään ihon ja maksan läpi (4). Sappitiekivien poistossa ERCP:n vaihtoehtona on kivien poisto sappirakon laparoskooppisen poistoleikkauksen yhteydessä. Diagnostisessa mielessä ERCP:ssä otetaan kasvain- tai sappitieahtaumatilanteissa läpivalaisuohjauksessa harjairtosolunäytteitä tai koepaloja. Sappitietähystyksessä (SpyGlass DS -kolangioskopia) duodenoskoopin kanavan läpi viedään sappitiehen ohuempi ohjattava, erillistä endoskopiakuvaa tuottava pienoistähystin (5).

Osa haiman pään kasvaimista ja sappitieahtaumista leikataan suoraan ilman edeltävää endoskopiaa, sappitukoksen laukaisua tai näytteenottoa. Eräiden sappitiesairauksien, kuten sappitiesakan ja papilla Vaterin tai haiman kasvainten diagnostiikassa ERCP:n yhteydessä voi olla aiheellista tehdä myös kaikuendoskopia (6). ERCP:n käyttöä haimasairauksissa on käsitelty Lääkärilehdessä aiemmin (7).

Tyypillisesti sappitietukoksen tai -laajentuman selvittelyissä on huomioitava kasvaimen mahdollisuus, jolloin päätökset tehdään moniammatillisessa kokouksessa viimeistään sitten, kun obstruktiivinen ikterus on ERCP:lla laukaistu ja näytteet sappitieahtaumasta on saatu. Kivitaudissa potilaalle annetaan usein toimenpideaika suoraan lähetteen perusteella.

ERCP-toimenpiteitä tehdään Suomessa 4 000–5 000 vuodessa. HUS Meilahdessa on Pohjoismaiden suurin ERCP-yksikkö: siellä tehdään vuodessa noin 1 500 ERCP:tä. Muissa yliopistosairaaloissa toimenpiteitä on tyypillisesti noin 500 vuodessa ja lisäksi useimmissa keskussairaaloissa 100–200 vuodessa. Toimenpiteitä tehdään arviolta keskimäärin 80–100/100 000 ihmistä vuodessa.

Tietyt toimenpiteet, kuten lasten ERCP:t ja sklerosoivan kolangiitin takia tehtävät toimenpiteet, on keskitetty yliopistosairaaloihin.

Suomessa ja muissa Pohjoismaissa ERCP-toimenpiteitä tekevät pääosin kirurgit. Esimerkiksi Keski-Euroopassa on useimmiten gastroenterologitaustaisia endoskopisteja.

Suomessa ei ole ERCP-toimenpiteitä koskevaa kansallista rekisteriä (8), mutta esimerkiksi TAYS:ssa ja HUS Meilahdessa on ollut jo vuosia yksityiskohtaiset paikalliset ERCP-laaturekisterit. Yksittäisissä aineistoissa toimenpiteen aiheiden ja tulosten on raportoitu olevan pitkälti vastaavia kuin muissa Pohjoismaissa (9,10,11).

Aiheet

Yleisin ERCP:n aihe on sappitietukos (obstruktiivinen ikterus), joka johtuu kasvaimesta tai kivestä (taulukko 1), yli puolessa toimenpiteistä. Sappitieahtaumaa pidetään kasvainepäilynä, kunnes toisin on esimerkiksi laajoin kuvantamisin ja toistetuin näytteenotoin osoitettu.

Esimerkiksi magneettikuvin osoitettu sappitiekivi on toinen tavallinen ERCP-toimenpiteeseen johtava aihe. Hyvänlaatuiset sappitieahtaumat ovat suhteellisen harvinaisia; näissä syynä on useimmiten pitkäaikainen haimatulehdus, autoimmuunitauti tai leikkauksen jälkitila. Harvinaisempia aiheita ovat sklerosoiva kolangiitti, leikkauksenjälkeinen sappivuoto tai sappitiehen juuttuneen stentin poisto.

Lisäksi vastaavalla ERCP-välineistöllä voidaan tehdä haimatoimenpiteitä haimatiehyen laajentuman tai ahtauman diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi sekä pseudokystien tai haimatiekivien hoidossa. Eri toimenpidetyyppien osuudet vaihtelevat yksiköittäin potilasaineiston erojen ja hoidon porrastuksen vuoski.

Olennaista ERCP:n perusteita punnittaessa on, että toimenpiteellä saadaan sellaista hoitolinjaa muuttavaa diagnostista tietoa, jota muut kajoamattomat tutkimukset eivät tuo (esim. kudosnäytteet). Lisäksi kuvantamistutkimusten pitää olla riittävät, tyypillisesti tietokonetomografia tai magneettikolangiografia, jotta toimenpiteeseen liittyvät riskit ovat hyväksyttävissä.

Esimerkiksi sappitiekivien hoidossa ERCP:n aihe on useimmiten selvä, samoin akuutissa obstruktiivisessa ikteruksessa. Toisaalta kasvain- tai sappitilaajentumaa epäiltäessä ERCP:n aiheellisuus arvioidaan tarvittaessa moniammatillisesti sappi- ja haimakirurgiaa tekevässä sairaalassa. Samalla arvioidaan toimenpidettä edeltävien diagnostisten kuvantamis- ja laborotoriotutkimusten riittävyys ja teetetään tarvittavat lisäselvitykset.

Valmistelut

Toimenpidelääkärin ja sedaatiosta vastaavan lääkärin ja hoitajan tulee tietää tarkalleen potilaan sairaudet ja yleistila pystyäkseen arvioimaan, onko toimenpiteen riski liian suuri. Potilasta ERCP-yksikköön lähetettäessä on tärkeää kirjata tietoja kattavasti (taulukko 2). Koska ERCP-toimenpiteessä käytetään läpivalaisua, on raskauden mahdollisuus suljettava pois. Erityistä huomiota sädeturvallisuuteen tulee kiinnittää lapsia tai raskaana olevia hoidettaessa.

Valmistelussa tärkeintä on vielä kertaalleen myös kyseenalaistaa toimenpiteen aiheellisuus. Vaikka lähetettä käsiteltäessä aihe on hyväksytty toimenpidettä tekevässä yksikössä, potilaan tilanne ja mielipidekin toimenpiteen hyödyistä riskeihin nähden on voinut muuttua. Tavoite on, että lähettävä yksikkö pystyy etukäteen arvioimaan hyötyjä ja komplikaatioriskejä ja informoimaan potilasta niistä, jotta vältytään turhilta toimenpiteiltä esimerkiksi potilaan huonon yleistilan vuoksi.

Laboratorioturvakokeet (PVK, elektrolyytit, INR) ovat todennäköisesti tarpeettomia, jos potilas on perusterve (American Society of Anesthesiologists: luokka I–II) (12), mutta nämä rutiinikokeet otetaan kuitenkin useimmilta potilailta.

Antikoagulaatiohoito on syytä tauottaa ohjeiden mukaan. Tieto antikoagulaatiohoidon aiheesta ja siltahoidon tarpeesta on olennaisen tärkeä lähetteessä (taulukko 2). Mikäli potilaalla on minihepariinihoito pistoksina, edellisenä iltana pistoksen voi vielä ottaa.

Säännöllisesti käytössä olevat lääkkeet, kuten sydän- ja verenpainelääkitys, tulee ottaa lääkelistan mukaan aamulla pienen nesteen kera. Muutoin potilaan tulee olla ravinnotta 6 tuntia ennen toimenpiteen alkua.

Suojaava lääkitys

Profylaktinen antibioottihoito on eurooppalaisen ESGE-suosituksen (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) mukaan tarpeellinen ERCP-toimenpiteessä vain, mikäli sappiteiden dreneeraus ei onnistu täydellisesti tai haimatoimenpiteissä pseudokystadreneerauksessa, jossa pseudokystasta ei ole yhteyttä haimatiehyeen (13). Useissa yksiköissä antibioottia käytetään kuitenkin rutiininomaisesti, koska varsin suurella osalla ikteerisistä potilaista ajatellaan olevan kolangiitin riski toimenpiteen jälkeen sappitien epätäydellisen tyhjenemisen vuoksi. Ruotsissa kansallisen ERCP-rekisterin tietojen mukaan antibiootin rutiinikäyttö saattaa olla hyödyllistä, kun mukaan otetaan myös pienten toimenpidemäärien yksiköt (14).

Näyttöön perustuvan ESGE-suosituksen mukaisesti potilaille tulee antaa rektaalinen NSAID-tulehdukipulääkeannos (indometasiini tai diklofenaakki) ensikierron metabolian ohittamiseksi estämään ERCP:n jälkeistä haimatulehdusta (8). Ellei vasta-aiheita ole (allergia, vaikea munuaisten vajaatoiminta), halpaa ja suhteellisen turvallista estolääkettä suositellaan kaikille (15).

Tulehduskipulääkityksen on todettu vähentävän ERCP:n aiheuttamia haimatulehduksia jopa kolmasosaan (16). Toisaalta kotimaisen aineiston mukaan kokeneessa, suuren toimenpidemäärän yksikössä rutiininomainen NSAID-lääkitys ei niitä välttämättä vähennä (10).

Koska kansallista rekisteriä ei ole, NSAID-lääkityksen tai antibioottien käyttöä tai vaikutusta Suomessa ei tiedetä, mutta potentiaalisia hyötyjä pidetään haittoja suurempina.

Muuttunut ylävatsan anatomia

Ylävatsan anatomian muutokset (esim. mahalaukun osa- tai totaalipoisto, sappiteiden liitos ohutsuoleen, lihavuusleikkaus) aiheuttavat haastetta sappiteiden endoskopiassa. Tieto aiemmista ylävatsan leikkauksista on olennainen ERCP-yksikköön tehtävässä lähetteessä (taulukko 2). Muuttunut ylävatsan anatomia voidaan näin huomioida ja potilaan hoitopaikka ja -linja valitaan heti oikein.

Näissä tilanteissa sappiteiden tutkiminen on nykyään mahdollista suolikanavareittiä pitkin enteroskooppia käyttäen (17). Nykyisten enteroskooppien leveämpi toimenpidekanava auttaa instrumenttien käsittelyssä. Suomessa näitä toimenpiteitä tehdään vain Meilahden sairaalassa, jossa käytössä on 200 cm:n pituinen kaksoispalloenteroskooppi. Silloin instrumenttien pituus tulee olla vähintään 230 cm.

Yleisimpiä aiheita kaksoispallo-ERCP-tutkimukselle ovat sappi-suolianastomoosin ahtaus ja sappitiekivet. Diagnostisena tutkimus voidaan tehdä sklerosoivan kolangiitin osoittamiseksi.

Jos mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen potilaalla todetaan sappiteissä kiviä, hoitovaihtoehtoja on useita. Leikkaussalissa voidaan laparoskopia-avusteisesti asettaa troakaari mahalaukkuun ja sitä kautta tehdä tavallinen ERCP duodenoskoopilla ja poistaa sappitiekivet. Toisena vaihtoehtona voidaan kaksoispalloenteroskooppia käyttäen pyrkiä etenemään papillatasoon ja tehdä näin ERCP, joskin edettävä matka ohutsuolessa voi olla hyvin pitkä. Kolmas, usein suoraviivaisin vaihtoehto on tiehytkiven poisto sappirakon laparoskooppisen poiston aikana sappirakkotiehyen tai sapenjohtimen avauksesta, jolloin muuttuneen anatomian vaikeuttamaa endoskopiaa ei tarvita. Kokeneet toimenpideradiologit voivat työntää sappitiekiven pohjukaissuoleen ihon ja maksan läpi (PTC-teitse). Näitä tapoja vertailevia tutkimuksia ei ole, joten hoitopäätökset tehdään usein potilaskohtaisesti ja paikallisten valmiuksien mukaan.

Kenelle ERCP voidaan tehdä?

Nykyisin ERCP tehdään usein syvässä sedaatiossa (18). Tavallisimmin propofoliin perustuvasta sedaatiosta huolehtii usein anestesiaryhmä tai ERCP:n sedaatioon perehtynyt hoitaja.

Toimenpide on hyvin siedetty eikä hengitysteiden intubointia useimmiten tarvita, joten toimenpidelääkäri voi keskittyä rauhassa itse toimenpiteen tekemiseen. Jos potilaan yleiskunto on huono tai ilmatien ylläpidon tai happeutumisen turvaamisessa on odotettavissa ongelmia, toimenpide tehdään mieluiten tarkasti monitoroituna leikkaussaliolosuhteissa, tarvittaessa intubointia käyttäen yleisanestesiassa.

Tarkoin valvotuissa olosuhteissa ERCP voidaan tehdä hyvinkin huonokuntoiselle ja iäkkäille potilaalle (19). Toisaalta tällöin on erityisen tarpeellista arvioida potilaan saama hyöty riskeihin nähden (8). Kuitenkin esimerkiksi sappitietulehdus voi viedä potilaan hyvinkin nopeasti erittäin huonokuntoiseksi, ja sappitien kanavointi ERCP:ssä voi parantaa tilanteen dramaattisesti, jopa hengen pelastavana toimenpiteenä.

Käytännössä sappitiehytkivien poistoa suositellaan, jos potilaan tila sen sallii ja lähetteessä on yleistilasta tarvittavat tiedot (taulukko 2). Näin pyritään välttämään myöhempi akuutissa kolangiitissa päivystyksellisesti tehtävä toimenpide (20). Iäkkäiden ja monisairaiden sappitiekivipotilaiden sappirakko voitaneen myös turvallisesti jättää paikalleen, jos kivet saadaan poistettua ja sappitien suuta riittävästi avattua ERCP:ssä.

Komplikaatiot ja haittatapahtumat

ERCP:n laatukriteereistä on hiljattain julkaistu suositukset (13). Niiden mukaan sappitiekanylaatioista pitäisi onnistua vähintään 90 %. Alle 10 mm:n läpimittaiset sappitiekivet tulisi pystyä poistamaan 90 %:lta potilaista ja ekstrahepaattisten sappiteiden stenttauksista pitäisi onnistua yli 95 % (13).

Turvalliseen ERCP-toimintaan vaadittava vuosittainen toimenpidemäärä ei ole tiedossa, joskin vähäinen määrä lisää epäonnistuneiden toimenpiteiden osuutta (15). Haimatulehdusten ja toimenpiteen tekijän kokemuksen yhteys ei ole yksiselitteinen, sillä mm. vaikeimmat toimenpiteet keskitetään usein kokeneimmille endoskopisteille (8).

Komplikaatioriski on ERCP:ssä suhteellisen pieni, mutta toisaalta joskus komplikaatio voi johtaa kuolemaankin; kuolleisuus on 0,1–0,2 %:n luokkaa (2,3,9). Jos potilaalla on toimenpiteen jälkeen poikkeuksellista vatsakipua, kuumetta, meleenaa tai verenpaineen laskua, on syytä epäillä komplikaatiota. Tällöin potilas tulisi lähettää erikoissairaanhoidon päivystykseen. Potilaalle tulee antaa ERCP-yksiköstä selkeät ohjeet, mihin hakeutua, jos näitä oireita ilmenee.

Jos plasman amylaasipitoisuus on suurentunut, vatsakivun todennäköisin syy on haimatulehdus. Jos amylaasitaso on normaali tai jos vatsakipu on huolestuttavan voimakas, vatsan tietokonetomografia on usein tarpeen. Nykyisin tähystyksessä käytettävä hiilidioksidi poistuu suhteellisen nopeasti suolistosta, eikä se selitä vatsakipua enää esimerkiksi tuntien kuluttua toimenpiteestä.

Haimatulehdus on ERCP:n yleisin komplikaatio, sitä esiintyy 3–5 %:ssa toimenpiteistä (1,2,3). ESGE:n suosituksen mukaan haimatulehdusriskin pitäisi olla alle 10 %, ja kokeneissa keskuksissa tavoite on alle 5 %. Suurin osa haimatulehduksista on hoidettavissa muutamassa päivässä kipulääkityksellä ja nesteytyksellä. Joillekin kehittyy vaikea tautimuoto, joka voi johtaa kuolemaankin, onneksi harvoin.

Usein haimatulehduksen riski on kumulatiivinen: esimerkiksi nuorella naisella, jolla epäillään Oddin sulkijan dyskinesiaa, maksa-arvot ovat normaalit ja sappiteiden kanylaatio on vaikea, on suuri riski saada ERCP:n jälkeinen haimatulehdus (3). Toisaalta iäkkäillä potilailla haimatulehdus on varsin harvinainen ja muut, perussairauksiin liittyvät riskit korostuvat (19).

On olennaista, että potilas saa ERCP yksiköstä riittävän informaation toimenpiteen haitoista ja hyödyistä sekä vaihtoehtoisista toimintatavoista ja niiden turvallisuudesta. Riskeistä huolimatta terapeuttinen, asianmukaisella perusteella kokeneessa yksikössä suoritettu ERCP on useimmiten potilaalle turvallisempi ratkaisu kuin perkutaaninen transhepaattinen (PTC) dreneeraus, joka usein on vaihtoehtona, tai seurantalinjalle jääminen.

Muita komplikaatioita ovat verenvuoto, sappitietulehdus ja pohjukaissuolen tai sappitien puhkeama, joita ilmenee yhteensä noin 2 %:lla potilaista (1,3,9). Verenvuoto johtuu useimmiten papillan sulkijalihaksen aukaisusta, sfinkterotomiasta, ja se on yleensä hoidettavissa endoskooppisesti koaguloimalla. Jos potilaalla on koagulaatiohäiriö, toimenpiteen turvallisuudesta täytyy huolehtia erityisesti.

Perforaatioista suurin osa aiheutuu ohjainvaijerista tai sulkijalihaksen aukaisusta, jolloin yleensä hoidoksi riittää antibioottihoidon jatkaminen ja sairaalaseuranta. Harvinaisissa tilanteissa perforaatio voi johtaa päivystysleikkaukseen ja pitkään sairaalahoitoon (9).

Lopuksi

Suomessa ERCP-toimenpiteet tehdään varsin keskitetysti suurissa keskussairaaloissa ja yliopistosairaaloissa. Valikoiduissa tapauksissa ERCP:hen voidaan yhdistää kaikuendoskopia, ja sen saatavuus ja rooli todennäköisesti kehittyvät tulevaisuudessa.

ERCP:n avulla pystytään tekemään aikaisempaa huomattavasti vaativampia toimenpiteitä sappi- ja haimasairauksissa. Tavallisimmat ovat kivenpoisto ja obstruktiivisen ikteruksen laukaisu, joissa ERCP on ensisijainen menetelmä. Lisäksi ERCP mahdollistaa näytteenoton sappitieahtaumista kasvainta epäiltäessä, ellei hoitoa ohjaavaan diagnoosiin muuten päästä.

Nykyaikainen ERCP on muuttanut gastrokirurgiaa, mm. sappitiekivien hoidon kirurgisesta endoskooppiseksi. Kirurgiset sappitieohitukset (hepatikojejunostomia) ovat vähentyneet, kun hyvänlaatuiset ahtaumat voidaan hoitaa stentein. Toimenpide on moderneilla anestesiamenetelmillä hyvin siedetty ja turvallinen. Koska toimenpiteeseen liittyy komplikaatioriski, kuten haimatulehduksia, on aihe, riskit ja hyödyt arvioitava tarkkaan. Erityisesti sellaisissa kasvainepäilyissä ja sappitieahtaumissa, joissa leikkaus on mahdollinen, hoitolinja pitää arvioida moni-ammatillisesti sappi- ja haimakirurgiaa tekevässä yksikössä ennen ERCP-toimenpiteeseen ryhtymistä.

Perusterveydenhuollon ja lähettävän yksikön rooli on keskeinen, jotta ERCP-yksikössä on käytettävissä riittävät taustatiedot asianmukaista päätöksentekoa ja turvallista toimenpidettä varten. Obstruktiivinen ikterus pyritään laukaisemaan kiireellisesti, akuutissa kolangiitissa päivystystoimenpiteenä. Toisaalta sappitieahtaumassa epäillään aina kasvainta, kunnes poissulkututkimukset on tehty. Myös toimenpiteen komplikaatioiden tunnistaminen on päivystysolosuhteissa tärkeää. ERCP:n jälkeinen vatsakipu tai verenvuoto vaatii erikoissairaanhoidon arvion.

ESGE-suositusten noudattaminen vaatii todellista muutosta lähes jokaisen Suomen toimenpideyksikön toimintatapoihin. Edellytyksenä on oman toiminnan ja laadun kriittinen seuranta. Suuri ongelma Suomessa on, että yhtenäistä rekisteriä ERCP-toimenpiteiden onnistumisesta ja komplikaatioista ei ole, kuten ei useimmista muistakaan toimenpiteistä. Näin ollen tietoa toiminnan tuloksista, turvallisuudesta tai toimenpidekäytännöistä ei muutamia paikallisia laaturekistereitä lukuun ottamatta ole. Toiminnan kansallinen ohjaaminen on rekisteritiedon puuttuessa vaikeaa.

Kiitokset: Potilaan anestesiologista valmistelua koskevat osuudet (mm. taulukossa 2) perustuvat pääosin TAYS:n potilas- ja hoito-ohjeisiin, jotka on laatinut anestesiologian erikoislääkäri Samuli Jokinen.