• Teemu Kärnä
  • Nina Uusi-Mäkelä
  • Aino Mattila

Sukupuolen moninaisuus– lähestymistapa sukupuoleen muuttumassa?

Ihmiset saattavat kokea ja hahmottaa sukupuolensa dikotomista nais–mies-jaottelua monipuolisemmin. Sukupuolen moninaisuus sitä kuvaavana terminä on vasta vakiintumassa.

Henkilön vakaata ja jäsentynyttä kokemusta sukupuolestaan ja yhteenkuuluvuudesta tiettyyn sukupuoleen nimitetään sukupuoli-identiteetiksi.

Tavanomaisen tai tavallisesta eroavan sukupuoli-identiteetin muotoutumista ei tarkasti tunneta.

Ihmisoikeuksien näkökulmasta pidetään tärkeänä, että ihminen saa itse määrittää sosiaalisen ja juridisen sukupuolensa.

Sukupuolen moninaisuus– lähestymistapa sukupuoleen muuttumassa? Kuva 1 / 2
   

Useimmilla ihmisillä kromosomiston ja sukupuolielinten fyysisen rakenteen mukainen sukupuoli ja toisaalta käsitys kuulumisesta tähän sukupuoleen eli sukupuoli-identiteetti muodostavat yhteensopivan ja ristiriidattoman kokonaisuuden. Näistä ihmisistä käytetään joissakin yhteyksissä termiä cis-sukupuolinen. Termiä ei ole virallisesti lääketieteellisesti määritelty, mutta sitä käytetään laajalti esimerkiksi sukupuolen tutkimuksessa ja sosiologiassa (11 Schilt K, Westbrook L. Doing gender, doing heteronormativity: ’gender normals,’ transgender people, and the social maintenance of heterosexuality. Gender & Society 2009;23:440–4.).

Aina kokonaisuus ei kuitenkaan ole samanlainen. Intersukupuolisuudeksi kutsutaan tilannetta, jossa syntyvän lapsen sukupuolielinten kehitys on yksilöllinen ja hänen sukupuolensa määrittely fyysisen rakenteen perusteella on siksi haastavaa tai ei onnistu (22 Roen K. Intersex/DSD. Kirjassa Richards C, Barker MJ, toim.The Palgrave handbook of the psychology of sexuality and gender. Lontoo: Palgrave-Macmillan 2015;183–97.). Joissakin yhteyksissä myös intersukupuolisuus hahmotetaan osaksi sukupuolen moninaisuutta. Intersukupuolisuutta huomattavasti tavallisempaa on kuitenkin, että ihminen eroaa cis-sukupuolisesta yksilöllisen identiteettikokemuksensa perusteella. Tässä katsauksessa kuvataan aikuisten ihmisten sukupuoli-identiteettien monimuotoisuutta. Aihepiirin keskeiset käsitteet on koottu taulukkoon (taulukko 1 ) (33 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sukupuolten tasa-arvo, sukupuolisanasto. Siteerattu 17.4.2018. https://thl.fi/fi/web/sukupuolten-tasa-arvo/sukupuoli/sanasto).

Sukupuolen moninaisuuteen voi liittyämyös sukupuoliristiriitaa.

Ihmiskunnan historiassa on lukuisia esimerkkejä yksilöllisistä sukupuoli-identiteeteistä, ja onkin esitetty, että sukupuolen moninaisuus on ilmiönä yhtä vanha kuin ihminen (44 Meyer-Bahlburg HF. From mental disorder to iatrogenic hypogonadism: dilemmas in conceptualizing gender identity variants as psychiatric conditions. Arch Sex Behav 2010;39:461–76.). Myös suhtautuminen sukupuolen moninaisuuteen on vaihdellut; esimerkiksi Pohjois-Amerikan intiaanikulttuureissa sukupuoleltaan epätyypilliset henkilöt ovat saaneet osakseen suurtakin arvostusta ja kunnioitusta (55 Hemmilä A. Ancestors of two-spirits: representations of native american third-gender males in historical documentation. Pro gradu -tutkielma. Jyväskylän yliopisto 2005.).

Toisaalta sukupuolen moninaisuuteen voi liittyä myös sukupuoliristiriitaa, sukupuoli-identiteetin ja fyysisen sukupuolen yhteensopimattomuutta. Äärimuodoissaan sukupuoliristiriita voi aiheuttaa henkilölle kärsimystä, dysforiaa, joka tavallisesti kohdistuu kehoon ja nimenomaan kehon vääränlaisiksi koettuihin sukupuolielimiin tai sekundaarisiin sukupuoliominaisuuksiin. Osa ihmisistä toivoo kehodysforiansa lievittämiseen kehoa muokkaavia lääketieteellisiä hoitoja eli sukupuolenkorjaushoitoja. Näiden hoitojen tarkoitus on tavallisimmin auttaa henkilöä elämään oikeaksi kokemassaan sukupuoliroolissa eli oikeaksi kokemansa sukupuolen edustajana yhteiskunnassa.

Suomessa sukupuoli-identiteetin arviointi ja sukupuolenkorjaushoitojen toteuttaminen on keskitetty kahteen yliopistosairaalaan, Helsinkiin ja Tampereelle (66 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sukupuolen muuttamiseen tähtäävän tutkimuksen ja hoidon järjestämisestä sekä lääketieteellisestä selvityksestä transseksuaalin sukupuolen vahvistamista varten. Suomen säädöskokoelma 3.12.2002/1053.http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/20021053). Hoidon keskittämisellä on pyritty takaamaan asiantunteva tutkimus ja hoito aiemmin vielä suhteellisen tuntemattoman aiheen piirissä. Näissä sairaaloissa sijaitsevien erityisyksiköiden selvitysten perusteella henkilöllä on myös laissa erikseen mainittavin edellytyksin mahdollisuus anoa juridisen sukupuolensa vahvistamista syntymässä (sukupuolielinten rakenteen perusteella) määritellyn sukupuolen suhteen vastakkaiseen sukupuoleen (77 Laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta 28.6.2002/563. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020563).

Diagnostiikan historia

Sukupuoli-identiteettiä lääketieteellisenä ilmiönä tarkasteli ensimmäisten joukossa saksalainen seksologi Magnus Hirschfeld 1900-luvun alussa. Hän hahmotti sukupuoli-identiteetin jatkumoksi, jonka ääripäissä olivat mies ja nainen. Näiden ääripäiden väliin hän sijoitti useita ryhmiä, mm. homoseksuaalit ja transvestiitit. Hän kuvasi ensimmäisen kerran myös ihmisiä, joiden sukupuoli-identiteetti oli fyysiseen sukupuoleen nähden vastakkainen; miehiä, jotka kokevat olevansa naisia ja päinvastoin. Hirschfeld kutsui näitä ihmisiä transseksuaaleiksi (sittemmin transsukupuolisuus) (88 Hirschfeld M. Die intersexuelle konstitution (The intersexual constitution.) Jahrbuch fur sexuelle Zwischenstufen 1923;23:3–27.).

Hirschfeldin työtä jatkoi Harry Benjamin, jonka tutkimukset ja julkaisut, mm. 1966 julkaistu The Transsexual Phenomen (99 Benjamin H. The Transsexual Phenomenon, 1. painos. New York: The Julian Press 1966.), vaikuttivat siihen, että transseksuaalisuus lisättiin Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) DSM-diagnoosijärjestelmään kolmannen version julkaisemisen yhteydessä 1980 (1010 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3. painos. Washington: American Psychiatric Association 1980.). Lisäksi luokitukseen lisättiin epätyypillinen sukupuoli-identiteetin häiriö, koska oli selvää, etteivät kaikki yksilöllisesti sukupuolensa kokevat henkilöt olleet diagnosoitavissa transseksuaaleksi.

Transseksuaalisuuden diagnostiset kriteerit edellyttivät pysyvää tunnetta oman anatomisen sukupuolen epäsopivuudesta tai sen aiheuttamasta epämukavuudesta ja pysyvää toivetta päästä eroon omista genitaaleista ja elää nimenomaan vastakkaisen sukupuolen jäsenenä. Pysyväksi kokemus määriteltiin, mikäli se kesti pidempään kuin kaksi vuotta. Lisäksi edellytettiin, ettei kokemus ole seurausta mielenterveyden häiriöistä, kuten skitsofreniasta, tai esiinny samanaikaisesti intersukupuolisuuden kanssa (1010 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3. painos. Washington: American Psychiatric Association 1980.).

Sukupuoli-identiteetin diagnostiikka pysyi melko muuttumattomana läpi DSM-III-R:n ja DSM-IV:n transsukupuolisuuden ydinajatuksen tukiessa dikotomista eli kaksinapaista mies–nais-lähestymistapaa sukupuoleen. Ainoastaan diagnoosin nimi uudistettiin DSM-IV:ssä sukupuoli-identiteetin häiriöksi (1111 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. painos. Washington: American Psychiatric Association 1994.). Länsimaisten yhteiskuntien muuttuessa suvaitsevaisemmiksi ja moniarvoisemmiksi yhä useampi on kuitenkin alkanut jälleen puhua myös dikotomiseen sukupuolikäsitykseen sopimattomista sukupuoli-identiteeteistä, joista arkikielessä käytetään yleisnimitystä muunsukupuolisuus.

Muunsukupuolinen identiteettikokemus on yksilöllinen, ei nainen eikä mies, muttei myöskään transsukupuolinen. Muunsukupuolinen saattaa esimerkiksi kokea olevansa jotakin naisen ja miehen väliltä tai kokonaan tämän akselin ulkopuolelta, tai hän voi kokea sukupuolensa puuttuvan kokonaan (1212 Richards C, Bouman WP, Seal L ym. Non-binary or genderqueer genders. Int Rev Psychiatry 2016;28:95–102.).

Etiologia ja yleisyys

Cis-sukupuolisuudesta poikkeavat sukupuoli-identiteetit hahmotettiin aiemmin mielenterveyden häiriöiksi. Tieteellisen tiedon lisääntyessä on käynyt kuitenkin ilmeiseksi, ettei aikuisen ihmisen vakaa ja pysyvä sukupuoli-identiteetti ole psykiatrisin hoitomenetelmin muutettavissa eikä identiteettikokemus itsessään aiheuta kärsimystä tai toimintakyvyn heikkenemistä (1313 Drescher J, Schwarz A, Casoy F ym. The growing regulation of conversion therapy. J Med Regul 2016;102:7–12.). Tieteellisessä kirjallisuudessa puhutaankin nykyään yhä useammin sukupuoli-identiteetin variaatioista identiteettihäiriön sijaan (44 Meyer-Bahlburg HF. From mental disorder to iatrogenic hypogonadism: dilemmas in conceptualizing gender identity variants as psychiatric conditions. Arch Sex Behav 2010;39:461–76.). Tutkimuksia ja kirjallisuutta epätyypillisistä, ei-dikotomisista sukupuoli-identiteeteistä on kuitenkin sangen vähän (1212 Richards C, Bouman WP, Seal L ym. Non-binary or genderqueer genders. Int Rev Psychiatry 2016;28:95–102.). Tämä koskee myös näiden ilmiöiden etiologiaa.

Koska tutkimustietoa on toistaiseksi vähän, lienee turvallisinta todeta, ettei tyypillisestä – sen paremmin kuin epätyypillisestä – sukupuoli-identiteetin kehityksestä ole olemassa tyhjentävää teoriaa tai kaikenkattavaa neurobiologista mallia. On kuitenkin yhä enemmän tutkimustietoa siitä, että siihen, millainen sukupuoli-identiteetti ihmiselle kehittyy, vaikuttavat psykososiaalisten tekijöiden lisäksi erilaiset hormonaaliset ja neuroanatomiset tekijät, samoin kuin perimä (1414 Raij T, Tani P. Transsukupuolisen identiteetin neurobiologinen perusta. Duodecim 2015;131:365–6.). Tosin etenkin neurobiologisten tutkimusten löydökset ovat olleet paikoin ristiriitaisia ja tutkimustulosten yleistettävyyttä on haitannut mm. otosten pieni koko, vaikka suuntaa-antavia tuloksia on jo saatukin. Lisäksi tutkimukset ovat keskittyneet pääasiassa kaksinapaiseen transmies–transnais-jaotteluun eivätkä tulokset välttämättä selitä muiden sukupuolikokemusten taustaa (1515 Mueller S, De Cuypere G, T’Sjoen G. Transgender research in the 21st century: A selective critical review from a neurocognitive perspective. Am J Psychiatry 2017;174:1155–62.).

Viimeaikaisissa tutkimuksissa epätyypilliset, cis-sukupuolisuudesta poikkeavat sukupuoli-identiteetit ovat osoittautuneet huomattavasti yleisemmiksi kuin aiemmin luultiin. Vuonna 2014 tehdyssä laajassa hollantilaistutkimuksessa 4,6 % miehistä ja 3,2 % naisista raportoi identifioituvansa yhtä voimakkaasti kumpaankin sukupuoleen ja 1,1 % miehistä ja 0,8 % naisista kuvasi identifioituvansa voimakkaammin heille syntymässä määritellyn sukupuolen suhteen vastakkaiseen sukupuoleen kuin "omaan" sukupuoleensa (1616 Kuyper L, Wijsen C. Gender identities and gender dysphoria in Netherlands. Arch Sex Behav 2014;43:377–85.). Vuonna 2015 Belgiassa vastaavat luvut olivat miehillä 2,2 % ja 0,7 % ja naisilla 1,9 % ja 0,6 %. Seksuaalivähemmistöihin kuuluvien alaryhmässä syntymässä mieheksi määriteltyjen luvut olivat samankaltaisia kuin koko väestössä (1,8 % ja 0,9 %), mutta syntymässä naiseksi määritellyillä luvut olivat yli kaksinkertaiset (4,1 % ja 2,1 %) (1717 Van Caenegem E, Wierckx K,Elaut E ym. Prevalence of gender nonconformity in Flanders, Belgium. Arch Sex Behav 2015;44:1281–7.).

Suomessa vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessa 6 % vastaajista ilmoitti joskus kokeneensa, että kuului toiseen sukupuoleen tai haluaisi toisen sukupuolen kehon (1818 Ålgars M, Santtila P, Sandnabba NK. Conflicted gender identity, body dissatisfaction, and disordered eating in adult men and women. Sex Roles 2010;63:118–25.).

Tutkimusten lukuja tarkasteltaessa on hyvä muistaa, että kyse on itse ilmoitetusta kokemuksesta. Kyse ei useinkaan ole sukupuolenkorjaushoitoja tai muita lääketieteellisiä interventioita vaativista tilanteista. Niihin hakeutuneiden määrä on edelleen länsimaissa useita kertaluokkia pienempi (1919 Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health 2017;8. https://doi.org/10.1072/SH17067).

Diagnostiikan muutokset

Useat kansalais- ja ihmisoikeusjärjestöt ovat arvostelleet voimakkaasti transsukupuolisuutta korostavaa sukupuoli-identiteetin lääketieteellistä diagnostiikkaa vanhentuneeksi ja yksilölliset kokemukset ohittavaksi. Ne ovat vaatineet sekä DSM-järjestelmän että WHO:n ylläpitämän ICD-järjestelmän päivityksiin useita rakenteellisia ja sisällöllisiä muutoksia (2020 Reed GM, Drescher J, Krueger RB ym. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016;15:205–21.). Tutkimustiedon lisääntymisen ohella yhteiskunnalliset, lainsäädännölliset ja ihmisoikeuksiin liittyvät käsitykset ovat muuttuneet, ja sukupuoli-identiteettidiagnoosien sijoittumisen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden joukkoon on esitetty leimaavan ja johtavan jopa syrjintään (2020 Reed GM, Drescher J, Krueger RB ym. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016;15:205–21.).

Vuonna 2015 julkaistussa DSM-5:ssä nähtiinkin useita muutoksia. DSM-IV:n sukupuoli-identiteetin häiriö muotoiltiin uudelleen sukupuolidysforiaksi (taulukko 2). Nimessä ei enää ollut mukana sanaa "häiriö", ja sen ajateltiin kuvaavan paremmin diagnoosin ydinongelmaa: kärsimystä, jonka sukupuoli-identiteetin ja syntymässä määritellyn sukupuolen ristiriita aiheuttaa. Diagnoosi myös siirrettiin kokonaan omaksi luokakseen, vaikka se toki edelleen säilyi psykiatristen diagnoosien yhteydessä, koska DSM-luokitus on nimenomaan psykiatrinen luokitusjärjestelmä. Diagnoosin poistaminen kokonaan olisi puolestaan saattanut vaarantaa hoitojen saatavuuden (2020 Reed GM, Drescher J, Krueger RB ym. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016;15:205–21.,2121 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painos. Washington: American Psychiatric Association 2013.).

Myös terminologiaa muutettiin DSM-5:een tarkoituksellisesti vähemmän dikotomiseksi. Sukupuoli-identiteetti ja sukupuolirooli kuvataan multikategoriaalisina ja jatkumollisina käsitteinä. Diagnoosin aikakriteeriä lyhennettiin transsukupuolisuudesta tutusta kahdesta vuodesta kuuteen kuukauteen (2121 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painos. Washington: American Psychiatric Association 2013.).

Kuluvan vuoden kesäkuussa julkaistu ICD-11 mukailee DSM-5:n linjauksia ja siinä esitettyä lähestymistavan muutosta. Diagnoosi on kuitenkin nimetty sukupuolen yhteensopimattomuudeksi (gender incongruence) DSM-5:n sukupuolidysforian sijaan. Toinen eroavaisuus on aikakriteerissä: DSM-5:n kuudesta kuukaudesta poiketen ICD-11-luokituksessa nuorten ja aikuisten diagnoosin aikakriteeri on useita kuukausia (several months). Kansalaisjärjestöjen, EU:n parlamentin ja useiden EU:n jäsenvaltioiden hallitusten palaute huomioon ottaen sukupuolen yhteensopimattomuus on siirretty uuteen lukuun numero 17; "Seksuaaliterveyteen liittyvät tilat" (Conditions related to sexual health), pois mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden luvusta (2222 World Health Organisation (WHO). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. Siteerattu 13.8.2018. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/90875286,2323 Euroopan parlamentti. Seksuaaliseen suuntautumiseen ja sukupuoli-identiteettiin liittyvien asioiden käsittely YK:n ihmisoikeusneuvostossa. Päätöslauselma 28.9.2011. http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//NONSGML+TA+P7-TA-2011-0427+0+DOC+PDF+V0//FI). Lapsuusiän sukupuolen yhteensopimattomuuden diagnoosi päädyttiin asiaa valmistelleessa työryhmässä säilyttämään poistovaatimuksista huolimatta. Lapsen katsottiin saattavan tarvita asiantuntevia terveyspalveluja (mm. valmiutta perheinterventioihin), vaikkei fyysisiä sukupuolenkorjaushoitoja heille tarjotakaan (2424 Drescher J, Cohen-Kettenis PT, Reed GM. Gender incongruence of childhood in the ICD-11: controversies, proposals, and rationale. Lancet Psychiatry 2016;3:297–302.).

Suomen tilanne

Suomessa, samoin kuin muissa länsimaissa, sukupuoli-identiteetin selvityksiin hakeutuvien määrä on ollut viime vuodet voimakkaassa kasvussa. Diagnostiikan muutokset todennäköisesti lisäävät tutkimuksiin hakeutuvien määrää entisestään (1919 Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health 2017;8. https://doi.org/10.1072/SH17067).

Vuonna 2003, kun ns. transasetus (66 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sukupuolen muuttamiseen tähtäävän tutkimuksen ja hoidon järjestämisestä sekä lääketieteellisestä selvityksestä transseksuaalin sukupuolen vahvistamista varten. Suomen säädöskokoelma 3.12.2002/1053.http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/20021053) oli tullut voimaan, sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin hakeutui Suomessa yhteensä 47 henkilöä. Vuonna 2016 uusia tutkittavia tuli nuorisoikäiset mukaan lukien HYKS:n ja TAYS:n yksiköihin yhteensä 794, eli uusien tutkittavien määrä lähes 17-kertaistui 13 vuodessa. Kasvu jatkuu edelleen, eikä ainakaan toistaiseksi ole löytynyt mitään menetelmää pitkän aikavälin ennusteen tekemiseen. Tutkimusten keskittäminen kahteen Etelä-Suomessa sijaitsevaan yksikköön ei enää vaikuta perustellulta, koska hyvin pienen potilasmäärän peruste ei enää päde.

Tutkimuksiin hakeutuvien joukko on nuorentunut, ja etenkin nuorten syntymässään naiseksi määriteltyjen henkilöiden osuus on lisääntynyt (1919 Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health 2017;8. https://doi.org/10.1072/SH17067). Koska monilla tutkimuksiin hakeutuvilla sukupuoliristiriidan kokemus on ilmaantunut vasta murrosiässä, on esitetty, että tilannetta voisi verrata jopa epidemiaan, jossa nuoruusiän identiteettiongelmille tarjoutuu nykyään eri medioissa jatkuvasti esillä oleva selitys trans- tai muunsukupuolisuudesta; sosiaalisessa mediassa nuoret löytävät runsaasti identifioitumiskohteita ja vertaistukea ajatuksilleen (2525 Marchiano L. Outbreak: On transgender teens and psychic epidemics. Psychol Perspectives 2017;6:345–66.).

Samalla tutkimuksiin hakeutuvien joukko on myös monipuolistunut, ja osalla tutkimuksiin hakeutuvista on samanaikaisesti huomattavia psykiatrisia häiriöitä, jotka saattavat itsessään vaatia hoitointerventioita, ennen kuin sukupuoli-identiteetin tutkiminen on mahdollista. Hoitamattomina nämä häiriöt heikentävät sukupuolen korjaushoitojen tuloksellisuutta ja lisäävät riskiä, että ihminen myöhemmässä vaiheessa katuu hoitoratkaisujaan (1919 Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health 2017;8. https://doi.org/10.1072/SH17067).

Toinen haaste sukupuoliristiriidan hoidossa on, että nykyinen hoitoja ohjaava laki ja asetukset käsittelevät ainoastaan transseksuaalisuutta (nyk. transsukupuolisuus) ja jättävät näin osan sukupuoliristiriidasta kärsiviä ja hoitoja toivovia henkilöitä huomioimatta. Nyt kun ICD-11-tautiluokitus on poistamassa transsukupuolisuuden diagnostisena käsitteenä, Suomessakin sukupuoli-identiteettiin liittyvä lainsäädäntö kaipaa pikaista uudistamista. Myös hoidon priorisoinnin kysymyksistä on avattava läpinäkyvä keskustelu.

Kansalaisjärjestöt ovat vaatineet "translain" uudistamista jo pitkään. Sisällöllisten puutteiden lisäksi siinä on muitakin ongelmia. Nykyinen "translaki" mm. edellyttää, että henkilö "esittää lääketieteellisen selvityksen siitä, että hän pysyvästi kokee kuuluvansa vastakkaiseen sukupuoleen ja että hän elää tämän mukaisessa sukupuoliroolissa", sekä siitä, että "hänet on steriloitu tai että hän muusta syystä on lisääntymiskyvytön" (77 Laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta 28.6.2002/563. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020563). Suomessa vakiintuneen hoitokäytännön mukaan lisääntymiskyvyttömyyden vaatimuksen on katsottu täyttyvän henkilön käyttäessä itselleen oikeaksi kokemia sukupuolihormoneja eikä varsinaisia sterilisointitoimenpiteitä ole tehty kuin muutamissa tapauksissa, joissa hormonihoito ei ole potilaan muun terveydentilan vuoksi ollut mahdollinen. Lisääntymiskyvyttömyyden vaatimus on silti ihmisoikeuksien ja lääkärin etiikan vastainen (2626 European Court of Human Rights: Judgement A.P, Garcon and Nicot v. France – change of entries concerning sex on birth certificates, Press Release – Chamber Judgements. 6.4.2017. https://hudoc.echr.coe.int/eng-press#{”itemid”:[”003-5677681-7200217”]}). Lisäksi itsellämmekään ei, vuosien perehtymisen jälkeenkään, ole tiedossa yleispätevää ja ajallisesti muuttumatonta määritelmää sukupuolirooleista; sukupuoliroolit vaihtelevat sekä eri aikakausina että eri kulttuureissa.

Euroopan ihmisoikeustuomioistuin on päätöksessään todennut lisääntymiskyvyttömyysvaatimuksen perusoikeuksia loukkaavaksi (2626 European Court of Human Rights: Judgement A.P, Garcon and Nicot v. France – change of entries concerning sex on birth certificates, Press Release – Chamber Judgements. 6.4.2017. https://hudoc.echr.coe.int/eng-press#{”itemid”:[”003-5677681-7200217”]}). Myös YK:n tekemässä Suomen ihmisoikeustilanteen arvioinnissa vuoden 2017 keväällä Suomi sai useita suosituksia sukupuolivähemmistöjen aseman parantamiseksi (2727 Ulkoasianministeriö. Suomi YK:n ihmisoikeustarkastelussa 2017. Siteerattu 18.12.2017.http://www.formin.fi/public/default.aspx?nodeid=50036&contentlan=1&culture=fi-FI). Poliittista tahtotilaa lain uudistamiselle ei silti ole löytynyt. Varsin runsaaseen yleiseen keskusteluun verrattuna aiheen lääketieteellinen käsittely on varsin vähäistä.

Selkeimmin sukupuolen käsitteeseen lienee otettu kantaa valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan ETENEn maaliskuussa 2016 intersukupuolisten lasten hoitokäytäntöihin liittyvässä kannanotossa. ETENE linjaa, ettei sukupuoli ole selväpiirteinen ominaisuus ja että sukupuolen moninaisuuteen kuuluu se, että ihminen voi tuntea olevansa myös muuta kuin pelkästään nainen tai mies, tyttö tai poika. ETENE toteaa lisäksi, että henkilöllä itsellään on tärkeää olla mahdollisuus määrittää sukupuoli-identiteettinsä ja sukupuolensa (2828 ETENE Intersukupuolisten lasten hoito 22.3.2016. http://etene.fi/documents/1429646/2056382/KANNANOTTO_intersukupuolisuus_pdf.pdf/c5d42cbd-5220-4314-a2e9-c61cf27ace9a).

Lopuksi

Tutkimustiedon lisääntyessä ja yhteiskuntaan ja ihmisoikeuksiin liittyvien käsitysten muuttuessa useat maat ovat uudistaneet sukupuolen vahvistamisen edellytyksiin liittyvää lainsäädäntöään. Lisääntymiskyvyttömyyden vaatimus on poistettu ja juridisen sukupuolen korjaaminen ja lääketieteelliset selvitykset on erotettu toisistaan. Esimerkiksi Norjassa ja Tanskassa juridinen sukupuoli voidaan korjata henkilön omasta anomuksesta, tarvittaessa harkinta-ajan jälkeen, ja lääketieteelliset tutkimukset toteutetaan ainoastaan fyysisiä sukupuolenkorjaushoitoja harkittaessa (2929 Transgender Europe. Tietopaketti: Juridinen sukupuolen vahvistaminen. Siteerattu 3.1.2018.https://tgeu.org/sites/default/files/AAA_Finnish_Factsheet.pdf). Suomen pitäisi tasa-arvoon ja ihmisoikeuksiin sitoutuneena maana liittyä tähän joukkoon. Diagnostisen järjestelmän muuttuessa on hoitoja ohjaavaa lainsäädäntöä luonnollisesti uudistettava.

Lisää aiheesta

Lähestymistapa sukupuoleen on muuttumassa
Muunsukupuolisten hoidon vaikuttavuutta tutkitaan
Miksi muunsukupuoliset eivät saa hoitoa?

Kirjoittajat
Teemu Kärnä
LL, psykiatrian erikoislääkäri, lääketieteellinen johtaja
Psykiatrikonsultaatiot Hilla Oy
Nina Uusi-Mäkelä
LL, psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri
TAYS, Trans-poliklinikka
Aino Mattila
LT, dosentti, ylilääkäri, vastuualuejohtaja
TAYS, aikuispsykiatrian vastuualue
Sidonnaisuudet

Teemu Kärnä: Luentopalkkiot (Lundbeck, Orion, SEXPO ry, Suomen Psykiatriyhdistys), World Professional Association for Trangender Health (WPATH) ja European Professional Association for Trangender Health (EPATH) jäsen.

Nina Uusi-Mäkelä:
Ei sidonnaisuuksia.

Aino Mattila: Luentopalkkiot (Suomen Psykiatriyhdistys), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), jäsen World Professional Association for Trangender Health (WPATH) ja European Professional Association for Trangender Health (EPATH), pysyvä asiantuntijajäsen Transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta annetun lain uudistamisen työryhmä, STM.

Kirjallisuutta
1
Schilt K, Westbrook L. Doing gender, doing heteronormativity: ’gender normals,’ transgender people, and the social maintenance of heterosexuality. Gender & Society 2009;23:440–4.
2
Roen K. Intersex/DSD. Kirjassa Richards C, Barker MJ, toim.The Palgrave handbook of the psychology of sexuality and gender. Lontoo: Palgrave-Macmillan 2015;183–97.
3
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sukupuolten tasa-arvo, sukupuolisanasto. Siteerattu 17.4.2018. https://thl.fi/fi/web/sukupuolten-tasa-arvo/sukupuoli/sanasto
4
Meyer-Bahlburg HF. From mental disorder to iatrogenic hypogonadism: dilemmas in conceptualizing gender identity variants as psychiatric conditions. Arch Sex Behav 2010;39:461–76.
5
Hemmilä A. Ancestors of two-spirits: representations of native american third-gender males in historical documentation. Pro gradu -tutkielma. Jyväskylän yliopisto 2005.
6
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sukupuolen muuttamiseen tähtäävän tutkimuksen ja hoidon järjestämisestä sekä lääketieteellisestä selvityksestä transseksuaalin sukupuolen vahvistamista varten. Suomen säädöskokoelma 3.12.2002/1053.http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2002/20021053
7
Laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta 28.6.2002/563. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020563
8
Hirschfeld M. Die intersexuelle konstitution (The intersexual constitution.) Jahrbuch fur sexuelle Zwischenstufen 1923;23:3–27.
9
Benjamin H. The Transsexual Phenomenon, 1. painos. New York: The Julian Press 1966.
10
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3. painos. Washington: American Psychiatric Association 1980.
11
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. painos. Washington: American Psychiatric Association 1994.
12
Richards C, Bouman WP, Seal L ym. Non-binary or genderqueer genders. Int Rev Psychiatry 2016;28:95–102.
13
Drescher J, Schwarz A, Casoy F ym. The growing regulation of conversion therapy. J Med Regul 2016;102:7–12.
14
Raij T, Tani P. Transsukupuolisen identiteetin neurobiologinen perusta. Duodecim 2015;131:365–6.
15
Mueller S, De Cuypere G, T’Sjoen G. Transgender research in the 21st century: A selective critical review from a neurocognitive perspective. Am J Psychiatry 2017;174:1155–62.
16
Kuyper L, Wijsen C. Gender identities and gender dysphoria in Netherlands. Arch Sex Behav 2014;43:377–85.
17
Van Caenegem E, Wierckx K,Elaut E ym. Prevalence of gender nonconformity in Flanders, Belgium. Arch Sex Behav 2015;44:1281–7.
18
Ålgars M, Santtila P, Sandnabba NK. Conflicted gender identity, body dissatisfaction, and disordered eating in adult men and women. Sex Roles 2010;63:118–25.
19
Zucker KJ. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sexual Health 2017;8. https://doi.org/10.1072/SH17067
20
Reed GM, Drescher J, Krueger RB ym. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry 2016;15:205–21.
21
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painos. Washington: American Psychiatric Association 2013.
22
World Health Organisation (WHO). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. Siteerattu 13.8.2018. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/90875286
23
Euroopan parlamentti. Seksuaaliseen suuntautumiseen ja sukupuoli-identiteettiin liittyvien asioiden käsittely YK:n ihmisoikeusneuvostossa. Päätöslauselma 28.9.2011. http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//NONSGML+TA+P7-TA-2011-0427+0+DOC+PDF+V0//FI
24
Drescher J, Cohen-Kettenis PT, Reed GM. Gender incongruence of childhood in the ICD-11: controversies, proposals, and rationale. Lancet Psychiatry 2016;3:297–302.
25
Marchiano L. Outbreak: On transgender teens and psychic epidemics. Psychol Perspectives 2017;6:345–66.
26
European Court of Human Rights: Judgement A.P, Garcon and Nicot v. France – change of entries concerning sex on birth certificates, Press Release – Chamber Judgements. 6.4.2017. https://hudoc.echr.coe.int/eng-press#{”itemid”:[”003-5677681-7200217”]}
27
Ulkoasianministeriö. Suomi YK:n ihmisoikeustarkastelussa 2017. Siteerattu 18.12.2017.http://www.formin.fi/public/default.aspx?nodeid=50036&contentlan=1&culture=fi-FI
28
ETENE Intersukupuolisten lasten hoito 22.3.2016. http://etene.fi/documents/1429646/2056382/KANNANOTTO_intersukupuolisuus_pdf.pdf/c5d42cbd-5220-4314-a2e9-c61cf27ace9a
29
Transgender Europe. Tietopaketti: Juridinen sukupuolen vahvistaminen. Siteerattu 3.1.2018.https://tgeu.org/sites/default/files/AAA_Finnish_Factsheet.pdf
English summary

The diversity of gender identities – Is the concept of gender changing?

Gender identity refers to an individual’s own experience of their gender and to the extent to which a person experiences themselves to be like others of a particular gender. In most cases gender identity and physical sex characteristics are congruent - the person is cis-gendered. However, throughout human history there are examples of gender identities which are incongruent with the person’s body. Gender identity started to attract medical interest at the beginning of the 20th century, and transsexualism was added to the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) in 1980, together with atypical gender identity disorder. However, an increasing number of people define their gender identity as non-binary, something other than cis- or transgender. Presently there is no conclusive theory or neurobiological model of the development of gender identity. The process is most likely multifactorial including genetics, neuroanatomy and hormonal factors. In recent epidemiological studies 2–6% of respondents report non-binary gender identity. The 5th edition of the DSM describes gender identity and gender role as multicategory concepts or spectrums. The previous diagnosis of transsexualism is replaced by gender dysphoria. Similar changes took place in ICD-11, where the diagnosis is called gender incongruence. There has been a rapid change in social attitudes towards gender and sexuality in many countries and strong demands were made to remove gender identity diagnoses from the “Mental and Behavioral Disorders” chapter, as their placement there was considered stigmatizing. In ICD-11 gender incongruence is placed in the chapter “Conditions Related to Sexual Health”. Some countries have revised their legislation, enabling a person to define their gender without medical evaluation or sterility requirements. We propose that Finland should join those countries and respect the individual’s autonomy when it comes to defining their gender.

Lisää aiheesta

Luetuimmat

Uusimmat | potilaanlaakarilehti.fi

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Erikoislääkärikoulutuksen uusi valintatapa alkaa valituilla aloilla

Erikoistumiskoulutuksen opiskelijavalintaa uudistetaan ensi vuonna vaiheittain.

Ajassa
Apulaisoikeuskansleri: Omakannan ikärajat eivät ole sopusoinnussa lapsen edun kanssa

Huoltaja ei näe Omakanta-palvelussa 10-vuotiaan ja sitä vanhemman lapsen reseptejä tai muita terveystietoja, vaikka lapsi näin haluaisi.

Ajassa
Erikoislääkärikoulutuksen uusi valintatapa alkaa valituilla aloilla

Erikoistumiskoulutuksen opiskelijavalintaa uudistetaan ensi vuonna vaiheittain.

Tieteessä
Lonkka- ja selkäsairauksilla on tiedettyä suurempi yhteys

Selkä–lantiolinjauksen mittaaminen on luotettavaa myös potilailla, joilla oman lonkkanivelen tilalla on tekonivel.

Tieteessä
Tutkijat selvittivät vauvaiän diabeteksen puhkeamismekanismin

Käytetyt menetelmät voivat auttaa myös muiden diabetesmuotojen tutkimisessa.

Ajassa
Pro Medico on päätetty lakkauttaa

Työ lääkärien täydennyskoulutuksen ja ammattillisen kehittymisen edistämiseksi jatkuu kuitenkin edelleen.

Ajassa
Genomilaki viivästyy

Lait Genomikeskuksesta ja genomitiedon käytöstä eivät etene eduskunnan käsittelyyn tänä vuonna.

Ajassa
Ensimmäiset matkalääkärin erityispätevyydet myönnetty

Vuoteen 2020 asti pätevyyden voi saada työkokemuksen perusteella.